淀粉的诊治课件

CompanyLOGO淀粉样变性的诊治淀粉样变性的诊治主要内容主要内容v淀粉样变性与淀粉样物质淀粉样变性与淀粉样物质v淀粉样变性的发病机制淀粉样变性的发病机制v淀粉样变性的临床病理特点淀粉样变性的临床病理特点v淀粉样变性的诊断及鉴别诊断淀粉样变性的诊断及鉴别诊断v淀粉样变性的预后特点淀粉样变性的预后特点v淀粉样变性的治疗进展淀粉样变性的治疗进展2编辑编辑版版ppt淀粉样变性概述淀粉样变性概述v淀粉样变性是一类以细胞外淀粉样蛋白沉积为特淀粉样变性是一类以细胞外淀粉样蛋白沉积为特点的一类疾病，淀粉样蛋白代表一类具有点的一类疾病，淀粉样蛋白代表一类具有-片层片层结构的蛋白结构的蛋白v因此类蛋白物质与碘接触后呈现与淀粉反应相似因此类蛋白物质与碘接触后呈现与淀粉反应相似的颜色，于的颜色，于1854年被年被Virchow命名为淀粉样物质，命名为淀粉样物质，后延用至今后延用至今v根据前体蛋白的不同，可分为根据前体蛋白的不同，可分为AL、AA、遗传性、遗传性淀粉样变性等多种类型淀粉样变性等多种类型3编辑编辑版版ppt淀粉样物质淀粉样物质v根据淀粉样蛋白沉积的部位可分为系统性淀粉样根据淀粉样蛋白沉积的部位可分为系统性淀粉样变性及局限性淀粉样变性变性及局限性淀粉样变性v目前至少有目前至少有25种淀粉样蛋白被发现，按照其前体种淀粉样蛋白被发现，按照其前体蛋白的不同大致可以分为免疫球蛋白轻链型、遗蛋白的不同大致可以分为免疫球蛋白轻链型、遗传性、继发性等多种类型传性、继发性等多种类型4编辑编辑版版ppt淀粉样纤维的类型淀粉样纤维的类型5编辑编辑版版ppt主要内容主要内容v淀粉样变性与淀粉样物质淀粉样变性与淀粉样物质v淀粉样变性的发病机制淀粉样变性的发病机制v淀粉样变性的临床病理特点淀粉样变性的临床病理特点v淀粉样变性的诊断及鉴别诊断淀粉样变性的诊断及鉴别诊断v淀粉样变性的预后特点淀粉样变性的预后特点v淀粉样变性的治疗进展淀粉样变性的治疗进展6编辑编辑版版ppt淀粉样纤维的形成淀粉样纤维的形成7编辑编辑版版pptAL淀粉样变性的致病机制淀粉样变性的致病机制8编辑编辑版版pptAA淀粉样变性的致病机制淀粉样变性的致病机制v主要由感染性或非感染性炎症性疾病诱发，主要由感染性或非感染性炎症性疾病诱发，原发疾病主要有类风湿性关节炎、局限性原发疾病主要有类风湿性关节炎、局限性结肠炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病、肿结肠炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病、肿瘤、结核、梅毒、关节型银屑病等，主要瘤、结核、梅毒、关节型银屑病等，主要侵犯肝、脾、肾、肾上腺等器官侵犯肝、脾、肾、肾上腺等器官9编辑编辑版版ppt主要内容主要内容v淀粉样变性与淀粉样物质淀粉样变性与淀粉样物质v淀粉样变性的发病机制淀粉样变性的发病机制v淀粉样变性的临床病理特点淀粉样变性的临床病理特点v淀粉样变性的诊断及鉴别诊断淀粉样变性的诊断及鉴别诊断v淀粉样变性的预后特点淀粉样变性的预后特点v淀粉样变性的治疗进展淀粉样变性的治疗进展10编辑编辑版版ppt系统性淀粉样变性的类型及临床表现系统性淀粉样变性的类型及临床表现类型类型临床表现临床表现AL型淀粉样变型淀粉样变性性肾病综合征（伴或不伴肾功能不全）肾病综合征（伴或不伴肾功能不全）心脏扩大、体位性低血压心脏扩大、体位性低血压自主或外周神经病变自主或外周神经病变胃肠道受累、肝脾大、凝血功能异常胃肠道受累、肝脾大、凝血功能异常AA型淀粉样变型淀粉样变性性肾、肝、脾受累为主，少数可累及心脏及肾上腺。肾脏表现为肾、肝、脾受累为主，少数可累及心脏及肾上腺。肾脏表现为肾脏增大、蛋白尿、肾病综合征肾脏增大、蛋白尿、肾病综合征遗传性肾淀粉样遗传性肾淀粉样变性变性纤维蛋白原纤维蛋白原A淀粉样变性患者中，高血压、肾功能受损常见，不累淀粉样变性患者中，高血压、肾功能受损常见，不累及心脏，淀粉样物质主要沉积于肾小球，极少累及血管和间质及心脏，淀粉样物质主要沉积于肾小球，极少累及血管和间质ATTRATTR型外周和自主神经病变及心肌病变多见，且严重，肾脏淀粉样变型外周和自主神经病变及心肌病变多见，且严重，肾脏淀粉样变性少见，且较轻性少见，且较轻溶菌酶型常累及消化道，可发生肝破裂、出现及胃肠道出血，肾脏常溶菌酶型常累及消化道，可发生肝破裂、出现及胃肠道出血，肾脏常表现为高血压、蛋白尿、肾病综合征表现为高血压、蛋白尿、肾病综合征11编辑编辑版版pptv其中其中AL型占淀粉样变性的型占淀粉样变性的80%，是临床最常见的，是临床最常见的类型，其前体蛋白来源于免疫球蛋白轻链，主要类型，其前体蛋白来源于免疫球蛋白轻链，主要与浆细胞异常增殖有关，也是临床中最为关注的与浆细胞异常增殖有关，也是临床中最为关注的淀粉样变性类型淀粉样变性类型12编辑编辑版版ppt临床特点临床特点v发病率约发病率约8-10/百万人口百万人口/年年v临床表现为多器官受累，累及肾脏者占临床表现为多器官受累，累及肾脏者占70%，其次，其次为心脏、胃肠道、肝脏、外周神经等为心脏、胃肠道、肝脏、外周神经等v大部分患者可检测到大部分患者可检测到M蛋白及异常的游离轻链，伴蛋白及异常的游离轻链，伴有浆细胞比例升高及遗传学异常有浆细胞比例升高及遗传学异常13编辑编辑版版ppt肾脏表现肾脏表现v肾脏为肾脏为AL淀粉样变性最常见的受累器官，淀粉样变性最常见的受累器官，约约70%的患者可受累。其临床进程分为的患者可受累。其临床进程分为（1）临床前期：无症状，仅在病理检查时）临床前期：无症状，仅在病理检查时发现；（发现；（2）单纯蛋白尿期；（）单纯蛋白尿期；（3）肾病综）肾病综合征期；（合征期；（4）肾功能衰竭期）肾功能衰竭期v高血压、血尿少见高血压、血尿少见14编辑编辑版版ppt心脏表现心脏表现v心功能不全心功能不全:限制性心肌病最为常见限制性心肌病最为常见,多表现右多表现右心功能不全，若左室受累明显心功能不全，若左室受累明显,也可出现左心衰表也可出现左心衰表现现 v血压降低血压降低:以收缩压降低、脉压减小为主以收缩压降低、脉压减小为主,其中其中约有约有 10%患者可出现体位性低血压患者可出现体位性低血压,多系血管、多系血管、自主神经淀粉样变性所致自主神经淀粉样变性所致15编辑编辑版版ppt心脏表现心脏表现v心律失常心律失常:可表现为各种类型可表现为各种类型,常见房颤、束支常见房颤、束支传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性静传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性静止。此外还可发生阵发性室上性心动过速、频发止。此外还可发生阵发性室上性心动过速、频发室早室早,甚至室速及室颤甚至室速及室颤(恶性心律失常者可猝死恶性心律失常者可猝死)v心绞痛心绞痛:当累及冠脉时可致冠脉供血不足当累及冠脉时可致冠脉供血不足,储备储备下降下降,心肌缺血而出现心绞痛心肌缺血而出现心绞痛16编辑编辑版版ppt其他系统表现其他系统表现v消化系统：表现为巨舌、肝脾肿大、腹泻与便秘消化系统：表现为巨舌、肝脾肿大、腹泻与便秘交替等交替等v皮肤：典型的皮肤改变为紫癜与瘀斑，眼眶易出皮肤：典型的皮肤改变为紫癜与瘀斑，眼眶易出现。现。v自主神经受累表现为体位性低血压、胃肠功能紊自主神经受累表现为体位性低血压、胃肠功能紊乱、性功能障碍等乱、性功能障碍等v其他系统（除外其他系统（除外CNS）均可累及）均可累及17编辑编辑版版ppt淀粉样蛋白的共同特点淀粉样蛋白的共同特点v尽管淀粉样蛋白的生化成分和来源不同，但有许尽管淀粉样蛋白的生化成分和来源不同，但有许多共同特性：多共同特性：v刚果红染色呈砖红色，偏光显微镜下为苹果绿刚果红染色呈砖红色，偏光显微镜下为苹果绿色双折光；色双折光；v苏木精染色呈浅粉色均质物，而甲基紫染色变苏木精染色呈浅粉色均质物，而甲基紫染色变成红色反应；成红色反应；vx x线衍射呈线衍射呈片层结构；片层结构；v 电镜下为直径电镜下为直径8 810nm10nm不分支的纤维样结构，不分支的纤维样结构，无规则排列，有时呈束状。无规则排列，有时呈束状。18编辑编辑版版ppt肾脏病理特点肾脏病理特点v光镜下系膜区可见无结构的淀粉样物质沉积，光镜下系膜区可见无结构的淀粉样物质沉积，PAS淡染，不嗜银，嗜亮绿。肾小管基底膜、肾淡染，不嗜银，嗜亮绿。肾小管基底膜、肾间质、肾小血管均可受累间质、肾小血管均可受累v刚果红阳性，高锰酸钾抵抗刚果红阳性，高锰酸钾抵抗v偏振光下呈苹果绿双折光现象偏振光下呈苹果绿双折光现象v轻链免疫荧光染色显示单克隆的轻链沉积轻链免疫荧光染色显示单克隆的轻链沉积v电镜下见无分支的细纤维丝样结构，直径电镜下见无分支的细纤维丝样结构，直径8-10nm，长度约，长度约30-100nm19编辑编辑版版ppt主要内容主要内容v淀粉样变性与淀粉样物质淀粉样变性与淀粉样物质v淀粉样变性的发病机制淀粉样变性的发病机制v淀粉样变性的临床病理特点淀粉样变性的临床病理特点v淀粉样变性的诊断及鉴别诊断淀粉样变性的诊断及鉴别诊断v淀粉样变性的预后特点淀粉样变性的预后特点v淀粉样变性的治疗进展淀粉样变性的治疗进展20编辑编辑版版ppt临床需怀疑淀粉样变性的情况临床需怀疑淀粉样变性的情况v非糖尿病的肾病综合征，并有如下特点：非糖尿病的肾病综合征，并有如下特点：(1)中老中老年患者；年患者；(2)大量非选择性蛋白尿；大量非选择性蛋白尿；(3)多无镜下血多无镜下血尿；尿；(4)多无高血压，且易出现低血压尤其是直立多无高血压，且易出现低血压尤其是直立性低血压；性低血压；(5)严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征；征；(6)肾脏体积增大，即使慢性肾衰终末期肾脏肾脏体积增大，即使慢性肾衰终末期肾脏体积也无缩小；体积也无缩小；(7)伴肾静脉血栓。伴肾静脉血栓。v非缺血性心肌病变：超声提示左室肥厚非缺血性心肌病变：超声提示左室肥厚v慢性炎症性脱髓鞘性多神经病慢性炎症性脱髓鞘性多神经病v不典型的骨髓瘤：血、尿轻链阳性，骨髓浆细胞不典型的骨髓瘤：血、尿轻链阳性，骨髓浆细胞30ml/minGFR30ml/min，胆红，胆红素素2.3mg/dl2.3mg/dl，体力状态评分，体力状态评分2 2分，心功能分，心功能-级，射血分数级，射血分数45%45%，无活动性感染，无活动性感染45编辑编辑版版ppt干细胞移植流程干细胞移植流程干细胞采集阶段干细胞采集阶段 4-5天恢复期恢复期 1-2周预处理及干细胞回输阶段预处理及干细胞回输阶段 20-25天G-CSFCD34+细胞计数细胞计数15ul，开始干细胞采集，采集要开始干细胞采集，采集要求求CD34+2 106/kg大剂量马法兰预处理：大剂量马法兰预处理：100、140、200mg/m2干细胞回输干细胞回输G-CSF46编辑编辑版版ppt疗效分析疗效分析血液学反应血液学反应47编辑编辑版版ppt疗效分析疗效分析器官反应器官反应器官反应器官反应 缓解例数缓解例数 缓解率缓解率缓解时间缓解时间肾脏肾脏2558.1%6（1-19）心脏心脏936%8（4-10）肝脏肝脏240%448编辑编辑版版ppt移植前后移植前后dFLC的变化的变化P=0.00649编辑编辑版版ppt移植前后尿蛋白变化移植前后尿蛋白变化P0.000150编辑编辑版版ppt移植前后白蛋白变化移植前后白蛋白变化P0.0001移植前后白蛋白变化51编辑编辑版版ppt本组患者生存曲线生存分析生存分析-总体生存率总体生存率1年生存率年生存率90%2年生存率年生存率86%1年生存率年生存率68%2年生存率年生存率52%本中心本中心245245例例ALAL患者总体生存曲线患者总体生存曲线52编辑编辑版版ppt心脏淀粉样变的处理心脏淀粉样变的处理v心脏淀粉样变性患者：心脏淀粉样变性患者：反复晕厥的患者安装永久性的心脏起搏器反复晕厥的患者安装永久性的心脏起搏器地高辛治疗对此类患者无益地高辛治疗对此类患者无益钙通道阻滞剂可以加重充血性心力衰竭，应避免使用钙通道阻滞剂可以加重充血性心力衰竭，应避免使用严重体位性低血压患者可给予米多君治疗，起始剂量严重体位性低血压患者可给予米多君治疗，起始剂量2.5mg，3/日，日间给药，避免卧位高血压，逐步增加日，日间给药，避免卧位高血压，逐步增加剂量，剂量，2.5mg/天，最大剂量天，最大剂量40mg每天，肾功能不全者每天，肾功能不全者需减量，主要的副作用有心动过速、烦躁不安和卧位需减量，主要的副作用有心动过速、烦躁不安和卧位高血压。高血压。53编辑编辑版版ppt谢谢 谢！谢！54编辑编辑版版ppt