颈椎病入院护理评估课件

颈椎病入院护理评估颈椎病入院护理评估1颈椎病分型神经根型1脊髓型2椎动脉型3交感神经型4颈椎病分型神经根型1脊髓型2椎动脉型3交感神经型42临床表现v1、神经根型颈椎病v(1)具有较典型的根性症状(麻木、疼痛),且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。v(2)压头试验或臂丛牵拉试验阳性。v(3)影像学所见与临床表现相符合。v(4)痛点封闭无显效。v(5)除外颈椎外病变如胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。v2、脊髓型颈椎病v(1)临床上出现颈脊髓损害的表现。v(2)X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。v(3)除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、多发性末梢神经炎等。临床表现1、神经根型颈椎病3临床表现v3、椎动脉型颈椎病v(1)曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。v(2)旋颈试验阳性。v(3)X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。v(4)多伴有交感神经症状。v(5)除外眼源性、耳源性眩晕。v(6)除外椎动脉I段(进入颈6横突孔往常的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内往常的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。v(7)手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。临床表现3、椎动脉型颈椎病4临床表现v4、交感神经型颈椎病v临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状,X线片颈椎有失稳或退变。椎动脉造影阴性。临床表现4、交感神经型颈椎病5v接待病人护士热情大方,自我介绍认真核对床号、姓名、诊断 护送病人至指定床位 安置体位主动介绍环境、相关制度,管床医生、护士长 护士热情大方,自我介绍6接待病人7v阅读资料实验室及功能检查结果 如X线、心电图、呼吸功能检查、血气分析等门诊病历既往出院小结阅读资料实验室及功能检查结果门诊病历既往出院小结8护士准备准备用物准备环境准备护士准备准备用物准备环境准备9用物准备:体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板弯盘、笔及记录单、(棉签、叩诊锤、皮尺)环境准备用物准备:环境准备10解释评估目的v交流观察 了解病人姓名、性别、年龄、职业、文化程度等现病史:起病原因、主要症状、患病过程及相关的治疗情况等 既往史:有无基础病及手术经历家族史:过敏史:五方面:饮食与营养,休息与睡眠、活动与锻炼、排泄、嗜好、生活能否自理 了解病人及家属对疾病的态度;疾病对病人的影响(情绪、性格、生活方式的改变)解释评估目的解释评估目的交流观察 了解病人姓名、性别、年龄、职业、文化程11身体评估2、头颈部望诊:面容、面色、舌苔 问诊:睡眠情况,头晕耳鸣情况 1、生命体征:T、P、R、BP身体评估2、头颈部1、生命体征:T、P、R、BP123、躯体和双上肢望诊:皮肤完整性及肤色问诊:有无疼痛,程度如何,出现的部位和持续 时间,是否影响日常工作和学习,有无肢体麻木,具体位置和程度触诊:脉象,肢体肤温、运动情况,双上肢肌 力评级身体评估3、躯体和双上肢身体评估13身体评估v4、双下肢及会阴望诊:皮肤完整性及肤色问诊:疼痛及麻木部位、性质、程度,持续时间,是否影响日常工作和学习,会阴部有无麻木,二便情况触诊:肢体肤温、运动情况,双下肢肌力评级身体评估4、双下肢及会阴14肌力分级0 级 肌肉完全麻痹,肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩,但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动,但不能抬起 级 肢体能抬离床面 ,但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力,但比正常者弱 级 正常肌力,运动自如肌力分级0 级 肌肉完全麻痹,肌肉完全无收缩力 15查体v(1)前屈旋颈试验 令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛,表明颈椎小关节有退行性变。v(2)椎间孔挤压试验(压顶试验)令患者头偏向患侧,检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背,则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小,有根性损害;对根性疼痛厉害者,检查者用双手重叠放于头顶、间下加压,即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。体格检查查体(1)前屈旋颈试验 令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。16v(3)臂丛牵拉试验 患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部,作相反方向推拉,看患者是否感到放射痛或麻木,这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作,则称为Eaten加强试验。v(4)上肢后伸试验 检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部,并使其逐渐向后、外呈伸展状,以增加对颈神经根牵拉,若患肢出现放射痛,表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。(3)臂丛牵拉试验 患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手17临床实践v案例:患者,男,57岁,因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木两年,加重1月”于2014-02-05 09:00由门诊拟“项痹”“颈椎间盘突出症”收住入院,步入病房。入院时:患者神志清,精神欠佳,颈肩背部疼痛不适,右侧上肢麻木明显,右侧肱三头肌肌力级,其余肢体肌力正常,有“高血压病”10年,平素服用倍他乐克治疗,血压控制尚可,其余无基础病,既往无手术史临床实践案例:患者,男,57岁,因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木两18临床实践v一、自我介绍v请问您是3床王宏不,王大叔您好,我是今天的管床护士李周,您能够叫我小李。您刚刚差不多办过手续了,关于环境和物品使用您清楚了不,我们的病房您还满意不,还有什么需要和问题您能够跟我说,我尽量帮您解决。v二、解释评估目的v王大叔,我刚看了您的病历和资料,您的诊断是“颈椎间盘突出症”,您别紧张,这个病现在特别常见,我们有特别多病人都通过手术治疗康复出院了,相信临床实践一、自我介绍19v您通过治疗也一定能够接着原来的生活。为了更好的了解您的病情我想问您一些问题,待会再给您做个体格检查能够不？您放心,可不能耽搁您特别长时间。v三、安置合适体位,测量生命体征v您先躺下好不,如此会舒服点,我们的床都是硬板床,适合颈椎病患者使用v我先给您量下体温和血压好不,您刚刚没有剧烈活动和饮用热水吧。v测量:恩,您的体温是36、6,血压是120/71,都特别正常,看来您平常依然挺注意自己的血压的,我再给您搭个脉好不？(看表时前30秒数脉搏,后30秒数呼吸)您通过治疗也一定能够接着原来的生活。为了更好的了解您的病情我20v恩,您的脉搏是76次/分,呼吸是16次/分,都是正常的。v四、按从上到下顺序进行评估v王大叔,您的脸色不太好,是没睡好不,是不是颈椎病影响了您的睡眠？请伸下舌头让我看看,嗯,舌苔有点白,您最近是不是有点受凉？您说您的颈肩部疼痛,具体是哪儿,指给我看看好不,我这儿有个笑脸尺,依照上面刻度您看您是哪种疼痛。您的右手有些麻是不？具体在哪儿？还有其他地方麻不,我碰您您明白不？来,把手抬一抬,捏捏看我的手(评估肌力)恩,您的脉搏是76次/分,呼吸是16次/分,都是正常的。21v身上有什么地方感受到麻木或者其他不适不,有没有哪里觉得比较冷？会阴部觉得麻木不？大小便还正常不？两条腿有没有哪里麻或者疼痛的？来,把腿抬一抬,用脚踩我的手。v五、体格检查v嗯,请您坐起来好不,我想给您做些体格检查,放心,不疼的,有什么不舒服的话您及时跟我说(体格检查同前)身上有什么地方感受到麻木或者其他不适不,有没有哪里觉得比较冷22v注意:查体时严格诊间洗手,询问病人的感受、观察病人的反应！注意:查体时严格诊间洗手,询问病人的感受、观察病人的反应！23归纳v疼痛:与颈椎脊髓损伤有关v恐惧焦虑:与病程长,担心预后有关v生活自理缺陷:与躯体活动感知障碍有关护理问题诊断归纳护理问题诊断24护理措施v疼痛v1、对损伤引起的正常反应性疼痛采纳药物治疗等对症治疗v2、对一切能引起疼痛的治疗,护理工作注意动作准确轻柔,尽量幸免给患者造成痛苦护理措施疼痛25护理措施v恐惧焦虑v心理护理 由于颈椎和脊髓损伤导致肢体麻痛,病程较长,容易反复,病人常出现紧张,焦虑,恐惧多疑,担忧和绝望等心理变化,缺乏自信心。护士应耐心讲解疾病的性质、治疗方案及预后,给予安慰和鼓舞,嘱其保持良好的精神状态,帮助病人建立有效的支持系统,包括家庭成员,亲属,朋友,医务人员和同事等。护理措施恐惧焦虑26护理措施v自理缺陷v1、做好基础护理,协助其穿衣、起床、沐浴、入厕等v2、将常用物品置于患者健侧,便于取用v3、洗漱时水温适宜,幸免烫伤v4、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行各种功能锻炼护理措施自理缺陷27介绍疾病相关知识治疗护理方案饮食与活动的注意事项健康教育介绍疾病相关知识治疗护理方案饮食与活动的注意事项健康教育281、预防各种诱因的发生,幸免长时间伏案工作,保持正确姿势。2、增加颈部肌肉锻炼,注意保暖,防寒湿之邪侵袭。3、平卧时枕头不宜过高,侧卧时,枕头可与肩同高。4、愉情悦志,学会自我心理调节。5、饮食宜清淡、富有营养,保持大便通畅,多食壮筋骨、补肝肾之食品如鱼、虾、甲鱼、鸽子、枸杞等。6、坚持颈部的功能锻炼,常用的方法:1)左顾右盼2)伸颈拔背3)环绕颈项。健康教育内容健康教育内容29临床实践v一、介绍疾病知识v王大叔,我检查完了,关于您的问题我大概有了个了解,我看了您的资料,您是一位老师,需要经常伏案工作,长时间的不良坐姿是颈椎病的重要原因,再者,您的年纪也比较大,生理性的退变也是促发疾病生成的因素,颈椎的病变导致神经压迫因而产生各种病理现象,如疼痛、麻木等,视具体受压部位和程度而定临床实践一、介绍疾病知识30v二、治疗护理方案v您是不是因为颈椎病带来的不适导致您睡眠不太好呢,没关系,我们能够运用特别多方法来帮助您改善睡眠,如耳穴压豆等。我刚刚看了您的疼痛评分,依然在能够忍受的范围内,假如疼的厉害了一定要跟我们说,我们会帮您解决的。医生在开医嘱,待会有什么检查单我会给您,您依照上面的要求一项项去做,等报告出来了医生会结合您的病情给您制定治疗方案的二、治疗护理方案31v三、饮食与活动注意事项v王大叔,您有高血压,平常要清淡饮食,能够多吃粗纤维的蔬菜和新鲜瓜果,保持大便通畅,降压药也要定时服用,不能漏服或停服,平常不要长时间低头或用电脑,颈部也要注意保暖,没事能够做做颈部操,晚上睡觉时枕头不能太高,最好压下去跟肩膀同高,幸免颈部急扭转,必要时能够佩戴颈托制动。好了,我的体检结束了,您还有什么需要不,呼叫铃在这儿,有什么事您能够打铃,那我先去忙了,您先好好休息吧。三、饮食与活动注意事项32感谢您的聆听！感谢您的聆听！33