病情观察与救护

104 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病情的突变突变的原因病症的观察危急的救护病情变化的观察与救护护理部2021.32021.3204 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法警惕突变的患者患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。请思考何为病情突变02病情突变的可能性03警惕突变的患者急诊入院信息受限高龄储藏能力受限严重的慢性疾病储藏能力受限，治疗观念受限严重的生理异常储藏能力受限，治疗耐受需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全304 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病情的突变突变的原因病症的观察危急的救护病情变化的观察与救护404 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病情突变的原因不少病情突变源于我们的疏忽一定要全面仔细分析病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊断和治疗。504 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病情突变的原因不少人和单位等待事故的发生【观点】少见事件似乎没有趋势 事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了1.观察不到位2.轻视病情3.麻痹4.麻木5.熟视无睹6.基本理论不牢7.人员配制不够8.等等追本溯源-可能存在的问题604 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3过失事故发生的瑞士奶酪理论从日常工作中梳理出病情突变的原因704 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3一些事件的组合引起了事故病情突变的原因804 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病情的突变突变的原因病症的观察危急的救护病情变化的观察与救护904 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病症的观察生命体征体温体温超过38.5；体温增高并伴有临床病症的皮温与中心温度差：正常值为3637，体温超过37称为发热，低于35称为低体温发热程度分类：中等热度：3839；高热：3940；超高热：40以上疲乏,不适感,肌肉酸痛,皮肤苍白,枯燥,无汗,畏寒等病症，心电监护可以观察到心率会加快体温增高的临床表现：哪些常见疾病易出现体温增高：炎症感染泌尿系统、呼吸系统、消化系统等、肿瘤、手术后、中枢系统什么时候处理：中心温度：食管、直肠、鼻咽、口腔皮肤温度或外周温度：指、趾皮温低于中心温度34，提示外周循环差或存在低心排血情况临床意义：检测皮温是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有效指标休克病人观察补足血容量后皮温仍低于32，考虑运用血管扩张剂011004 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病症的观察生命体征正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音脉率、脉律正常节律是跳动均匀、间隔时间相等、脉搏的强弱等脉搏02室早房颤节律不均匀：早搏等时间间隔不相等：房颤等1104 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病症的观察生命体征各类心电图：二联律房室传导阻滞室颤1204 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病症的观察生命体征呼吸03临床观察：注意呼吸机节律、频率、幅度，胸式或复试呼吸，呼吸困难和性质，以及体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻；注意神志变化，有无烦躁不安、注意意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表现；注意观察周围循环状态，皮肤色泽、无紫绀等哮喘性呼吸哮喘、肺气肿等蝉鸣性呼吸上呼吸道梗阻：吸气式呼吸困难鼾音性呼吸昏迷、咳嗽无力：大量分泌物潴积点头式呼吸垂死者潮式呼吸脑膜炎、颅内压增高肾衰等深呼吸正常值1428次/分、平稳1304 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3血压无创血压有创血压平均动脉压正常血压：90-120/60-90mmHg平均动脉压70mmHg平均动脉压舒张压1/3脉压差一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，那么称之为高血压。病症的观察生命体征04血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆观察对象：出血患者、术后患者、高血压患者、危重患者等1404 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3神志表现正常神志：清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分；异常神志表现：烦躁、紧张不安休克；模糊、嗜睡昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。05格拉斯哥昏迷评分标准Glasgowcomascale,GCS1分2分3分4分5分6分不能睁眼疼痛刺激睁眼呼之能睁眼睁眼自动不能发音只能发音回答错误回答不切题语言回答回答切题对刺激无反应刺激后四肢强直刺激后四肢屈曲对疼痛能逃避对疼痛能定位运动反应按指示运动评分标准：15分正常低于8分：昏迷低于3分：脑死亡病症的观察生命体征1504 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3瞳孔正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；病症的观察生命体征瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成瞳孔散大并固定提示心跳停止06正常瞳孔瞳孔缩小瞳孔散大1604 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3尿量正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。病症的观察生命体征07正常20003000ml；如果小于400ml称为尿少、小于100ml称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。1704 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3低氧血症HypoxemiaPaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg分级PaO2(mmHg)SaO2(%)正常8010095轻度低氧血症60799094中度低氧血症40597589重度低氧血症4075氧饱和度反响患者氧合以及心率情况急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾08病症的观察生命体征1804 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3休克092.皮肤色泽、温度和湿度：反映外周围血流灌注情况皮肤苍白、紫绀伴斑状收缩，微循环灌注缺乏。如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。3.颈静脉和外周静脉充盈情况静脉萎陷提示血容量缺乏，充盈过度提示心功能不全或输液过多。监测CVP)4.脉搏在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速、甚至摸不清。随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。5.尿量反映内脏灌流情况通常血压在10.6kPa80mmHg上下时，平均尿量为2030ml/h，尿量50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。1.意识和精神状态：反映中枢神经系统的血流量经初期的躁动后转为抑郁冷淡、甚至昏迷，说明神经细胞的反响性兴奋转抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至10.64/6.65kPa80/50mmHg左右时反响即可迟钝；而个别原体质良好者对缺氧的耐受性较高，但维持亦极短暂。病症的观察生命体征1904 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3糖尿病酮症酸中毒体内的胰岛素严重缺乏而引起的一种急性代谢并发症早期表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠病症进一步开展可表现为嗜睡、烦躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。严重脱水，表现为皮肤枯燥、弹性减低等周围循环衰竭病症。特征性：烂苹果味病症的观察生命体征10酮症酸中毒2004 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3糖尿病高渗性非酮症性昏迷老年2型糖尿病患者的急性并发症死亡率超过50%严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键糖尿病病症的观察生命体征10高渗性昏迷临床表现差异较大轻者表现为头昏，出汗，心跳加速，心慌；面色苍白，虚弱可以昏迷为首发表现，长期低血糖未及时纠正，可导致中枢神经系统不可逆损害低血糖危象降糖治疗，长期禁食，重症肝病2104 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3病情的突变突变的原因病症的观察危急的救护病情变化的观察与救护2204 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3过敏性休克病症：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统病症。可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻。起病突然，约半数患者在接受抗原5分钟内即出现病症，半小时后发生者占10。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。危急的救护2304 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3过敏性休克救护保持镇静、给氧立即停止使用过敏药物，但必须保存静脉通道立即皮下或肌肉注射01肾上腺素0.10.3mg，此剂量可每15-20分钟重复注射，肾上腺素稀释后亦可静注，剂量是1:1000肾上腺素即1ml含1mg0.01ml/kg肌肉注射，单次最大剂量为0.30.5ml，如需要可每515分钟重复一次。如出现低血压或对初始的肌肉注射肾上腺素无反响，可给予1:10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射；如持续存在低血压，可给予肾上腺素24g/kgmin持续静脉滴注维持。【1:1000肾上腺素不用于直接静脉推注治疗严重过敏反应肾上腺素不用于直接静脉推注治疗严重过敏反应】危急的救护2404 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3最根本的五项急救首要措施适用于任何急危重症体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液多项选择平衡盐液和糖水危急的救护2504 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3各种支持疗法与高级手段危急的救护循环支持肾功能支持肝功能支持脑功能支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常降颅压、亚低温人工肾、血液净化人工肝、保肝药物呼吸支持人工呼吸机、人工肺2604 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法病房抢救站位病床、医生、抢救车、呼吸机等2704 激励的理念/原则01 为什么需要激励02 激励的定义及原理03 激励的实用方法护理部2013.3救护时的站位抢救：心跳呼吸停止：胸外心脏按压、呼吸兴奋剂、强心剂心外按压注意：将气垫床放气、垂直手臂、下陷5cm以上