消化系统与腹膜腔--课件

1 肝脏、胆系、胰腺、脾脏肝脏、胆系、胰腺、脾脏2一、肝脏3n（一）、检查技术（一）、检查技术n1 1、X X线线n 平片：意义不大；平片：意义不大；n 肝血管造影：肝动脉造影肝血管造影：肝动脉造影 门静脉造影门静脉造影5n2 2、CTCT检查：检查：n（1 1）平平扫扫：常常规规扫扫描描。能能发发现现多多数数病病变变，囊囊肿肿、脂脂肪肪肝肝、肝硬化、出血等。肝硬化、出血等。n（2 2）增增强强：三三期期：A A期期、V V期期、平平衡衡期期（25s25s、60s60s、110s110s）n延迟扫描：延迟扫描：5-75-7”n发现小病灶或等密度病灶，病灶血供情况。发现小病灶或等密度病灶，病灶血供情况。6肝脏三期扫描Artery phasePortal vein phaseBalance phase7A A期：主要看肝期：主要看肝CaCa的血供或发现早期小的血供或发现早期小 转移灶。转移灶。8门脉血栓门脉血栓9n3 3、MRMRn（1 1）平扫：）平扫：T1WIT1WI、T2WIT2WI、脂肪抑制、脂肪抑制n（2 2）增强：）增强：A A期、期、V V期、平衡期、延迟期期、平衡期、延迟期10VIBEVIBE高分辨屏气扫描高分辨屏气扫描11（二）正常影像表现（二）正常影像表现n1 1、肝脏的位置与形态肝脏的位置与形态n2 2、肝脏的大小、肝脏的大小n3 3、肝叶、肝段划分、肝叶、肝段划分n4 4、肝实质、肝实质n5 5、肝血管、肝血管腹部正常影像解剖Normal abdominal imaging anatomy肝脏的解剖肝脏的解剖18(三三)基本病变表现基本病变表现1 1肝的大小与形态异常肝的大小与形态异常增增大大：全全肝肝增增大大见见于于肝肝炎炎、多多种种血血液液病病及及自自身身免免疫疫性性疾疾病病；局限性增大见于肝内占位性病变。局限性增大见于肝内占位性病变。缩小：缩小：肝叶缩小，变形，比例失调，见于肝硬化。肝叶缩小，变形，比例失调，见于肝硬化。19n2 2肝的边缘与轮廓异常肝的边缘与轮廓异常 n肝肝轮轮廓廓凹凹凸凸不不平平，边边缘缘呈呈锯锯齿齿状状或或波波浪浪状状。肝肝硬硬化化再再生生结结节或占位性病变可致。节或占位性病变可致。20n3 3肝的弥漫性病变肝的弥漫性病变 n 全肝密度增高：肝血色素沉积症。全肝密度增高：肝血色素沉积症。n 全肝密度减低：脂肪肝。全肝密度减低：脂肪肝。nMRIMRI脂脂肪肪浸浸润润，T2WIT2WI、T1WIT1WI呈呈高高信信号号，脂脂肪肪抑抑制制序序列列则则表表现低信号。现低信号。n如果肝有含铁血黄素沉着，则如果肝有含铁血黄素沉着，则T1WIT1WI和和T2WIT2WI都表现低信号。都表现低信号。21n 4 4肝的局灶性病变或占位性病变肝的局灶性病变或占位性病变 n平平扫扫：病病灶灶形形态态、大大小小、数数目目（CTCT：低低密密度度、等等密密度度、高高密密度度、混混杂杂密密度度；MRIMRI：低低、等等、高高、混混杂杂信信号号）、边边界界可可清清楚或模糊。楚或模糊。n增强增强：不强化，环状强化，不同程度实质强化，血管改变。：不强化，环状强化，不同程度实质强化，血管改变。22n密度异常密度异常n 密度增高密度增高n钙化：结核、寄生虫、转移瘤等；钙化：结核、寄生虫、转移瘤等；n出血：血肿，外伤或肿瘤所致。出血：血肿，外伤或肿瘤所致。n 密度减低密度减低n良恶性肿瘤及肿瘤样变；炎性病变等；良恶性肿瘤及肿瘤样变；炎性病变等；n 混杂密度：由多种成分组成的病变。混杂密度：由多种成分组成的病变。23n 增强表现异常：增强表现异常：n 原发性肝癌病灶增强呈原发性肝癌病灶增强呈“快进快出快进快出”n 肝血管瘤增强呈肝血管瘤增强呈“快快进慢出进慢出”表现表现n 肝脓肿可形成双重密度的肝脓肿可形成双重密度的环状强化环状强化n 肝囊肿则肝囊肿则无增强无增强，病灶显示更明确，病灶显示更明确n 门脉瘤栓者见门脉瘤栓者见门脉低密度充盈缺损门脉低密度充盈缺损。24n5 5、肝血管异常、肝血管异常 n 1.1.肝血管位置及走向异常。肝血管位置及走向异常。n 2.2.肝血管增粗、扭曲，最常见为硬化。肝血管增粗、扭曲，最常见为硬化。n 3.3.肝血管腔异常：表现为肝血管狭窄、阻塞或充盈缺损。肝血管腔异常：表现为肝血管狭窄、阻塞或充盈缺损。n 4.4.病理血管病理血管：常见于恶性肿瘤。常见于恶性肿瘤。n 5.5.静脉早显：多见于动静脉瘘。静脉早显：多见于动静脉瘘。25n（四）、疾病诊断（四）、疾病诊断n肝脏常见的疾病：肝脏常见的疾病：n弥漫性病变：肝硬化、脂肪肝；弥漫性病变：肝硬化、脂肪肝；n占位性病变：肝癌、血管瘤、肝脓肿、转占位性病变：肝癌、血管瘤、肝脓肿、转 移瘤等。移瘤等。大部分肝脏疾病通过超声、大部分肝脏疾病通过超声、CTCT、MRIMRI可作出影像学诊断。可作出影像学诊断。26n1 1、肝脓肿、肝脓肿n【临床与病理临床与病理】n肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症，肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症，n分细菌性和阿米巴性肝脓肿分细菌性和阿米巴性肝脓肿。27n临床：肝大、肝区疼痛、触痛。临床：肝大、肝区疼痛、触痛。n细菌性：寒战、高热、白细胞增高等急性细菌性：寒战、高热、白细胞增高等急性 感染表现。感染表现。n阿米巴性：长期发热，白细胞不高，粪便阿米巴性：长期发热，白细胞不高，粪便 可找到阿米巴滋养体。可找到阿米巴滋养体。28n 【CTCT表现】表现】n平扫：显示肝实质圆形或类圆形低密度肿块平扫：显示肝实质圆形或类圆形低密度肿块.n脓腔：位于中央，密度均匀或不均匀，脓腔：位于中央，密度均匀或不均匀，CTCT值值 n 高于水而低于肝。高于水而低于肝。n脓肿壁：脓肿壁：环绕脓腔环绕脓腔,密度低于肝而高于脓腔。密度低于肝而高于脓腔。n水肿带：急性期脓肿壁外周环状影。水肿带：急性期脓肿壁外周环状影。29n增强增强CTCT：脓肿壁呈环形明显强化，多可见双环征。：脓肿壁呈环形明显强化，多可见双环征。“环征环征”和脓肿内的和脓肿内的小气泡小气泡为肝脓肿的特征性表现。为肝脓肿的特征性表现。303132【MRI MRI表现】表现】n脓腔：长脓腔：长T1T1、长、长T2T2信号。信号。n脓脓肿肿壁壁：T1WIT1WI高高于于脓脓腔腔而而低低于于肝肝实实质质的的圆圆环状稍高信号区，称晕环征。环状稍高信号区，称晕环征。n水肿：晕环周围，水肿：晕环周围，T2WIT2WI呈明显高号。呈明显高号。nGd-DTPAGd-DTPA对比增强后，脓肿壁呈环形强化。对比增强后，脓肿壁呈环形强化。3334【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】n首选影像检查：首选影像检查：CTCT和和B B超。超。MRIMRI有助于肝脓肿鉴别诊断。有助于肝脓肿鉴别诊断。n诊诊断断要要点点：典典型型感感染染病病史史，肝肝内内厚厚壁壁囊囊性性病病灶灶，有有典典型型的的“环征环征”。病灶内出现气体或液平有确诊价值。病灶内出现气体或液平有确诊价值。35n鉴别诊断：鉴别诊断：n早期未液化时需与肝癌鉴别，结合临床。早期未液化时需与肝癌鉴别，结合临床。n囊性转移瘤：多发，较小，壁厚薄不均，无水肿带。囊性转移瘤：多发，较小，壁厚薄不均，无水肿带。36 2 2、肝海锦状血管瘤：、肝海锦状血管瘤：n【病理特点】【病理特点】n 绝大多数单发，少数为多发绝大多数单发，少数为多发n 其直径从其直径从2mm2mm到到20cm20cm不等不等n 瘤灶由扩张的异常血窦组成瘤灶由扩张的异常血窦组成n 其纤维间隔形成海绵状结构其纤维间隔形成海绵状结构37n【临床特点】【临床特点】n 最最常常见见的的肝肝脏脏良良性性肿肿瘤瘤，好好发发女女性性，可可无无任任何何症症状状，为为偶然发现，巨大者上腹部胀痛不适，破裂引起肝出血。偶然发现，巨大者上腹部胀痛不适，破裂引起肝出血。38n【CTCT】n 平平扫扫：为为单单发发或或多多发发类类圆圆形形低低密密度度，边边界界清清，密密度度均均匀匀，较较大时中心呈更低密度区。大时中心呈更低密度区。n 增增强强：A A期期病病灶灶边边缘缘呈呈结结节节状状强强化化，V V期期强强化化范范围围逐逐渐渐向向中中心心蔓延蔓延，延迟血管瘤被对比剂，延迟血管瘤被对比剂“填满填满”，与正常肝密度相同。，与正常肝密度相同。n（快进慢出）（快进慢出）394041n【MRMR】n 肿瘤肿瘤T1WIT1WI表现为均匀的低信号，表现为均匀的低信号，nT2WIT2WI表现为均匀的高信号，表现为均匀的高信号，“灯泡灯泡”征征；n增增强强后后行行动动态态扫扫描描，肿肿瘤瘤亦亦从从边边缘缘强强化化，逐逐渐渐向向中中央央扩扩展展最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块。最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块。4243n【诊断与鉴别诊断【诊断与鉴别诊断 】n诊断要点：典型的诊断要点：典型的CTCT和和MRIMRI特征，无明显临床症状特征，无明显临床症状 n鉴别：鉴别：n肝细胞癌：肝炎、肝硬化、肝细胞癌：肝炎、肝硬化、AFPAFP升高。升高。n肝肝转转移移瘤瘤：部部分分边边缘缘强强化化，延延迟迟低低密密度度，“牛牛眼眼征征 ”n肝肝脓脓肿肿：界界限限不不清清、模模糊糊，周周围围低低密密度度晕晕环环靶靶环环征。征。44n3 3、肝细胞癌、肝细胞癌(HCC(HCC）n病理特点：病理特点：n 90%90%以上是肝细胞癌以上是肝细胞癌n 发病与乙型肝炎和肝硬化密切发病与乙型肝炎和肝硬化密切n 癌灶主要由癌灶主要由肝动脉供血肝动脉供血，血供丰富，血供丰富n 易侵犯门、肝静脉引起癌栓或转移易侵犯门、肝静脉引起癌栓或转移n 晚期可有肺、骨骼和肾等远处转移晚期可有肺、骨骼和肾等远处转移45n病理学上分三型：病理学上分三型：n 巨块型巨块型：5cm (5cm (最多见最多见)n 结节型结节型：5cm (5cm (较多见较多见)n 弥漫型弥漫型：弥漫小结节：弥漫小结节(少见少见)n小肝癌：单个结节最大直径小肝癌：单个结节最大直径3cm3cm，数目不超过，数目不超过2 2个。个。46n临床特点临床特点n 男性多见，好发于男性多见，好发于3030至至6060岁岁n 肝区疼痛，消瘦，腹部包块肝区疼痛，消瘦，腹部包块n 大多数患者大多数患者AFPAFP检查呈阳性检查呈阳性47CT表现n肝肝实实质质内内出出现现单单发发或或多多发发圆圆形形或或类类圆圆形形边边界界清清楚楚或或模模糊糊的的肿肿块块，平平扫扫为为低低密密度度或或混混杂杂密密度度，巨巨块块型型肝肝癌癌中中央央可可发发生生坏坏死死而而出出现现更更低低密密度度区区；部部分分周周围围可可见见更更低低密密度度的的线线状状影影，为肿瘤假包膜。对比增强扫描呈为肿瘤假包膜。对比增强扫描呈“快进快出快进快出”表现。表现。48n伴伴随随征征象象：病病灶灶处处肝肝体体积积增增大大，局局限限隆隆起起；肝肝门门或或肝肝裂裂受受压压移移位位；门门脉脉内内瘤瘤栓栓；邻邻近近器器官官受受压压推推移移或或直直接接侵犯；侵犯；淋巴结肿大或其它脏器转移；淋巴结肿大或其它脏器转移；肝硬化相关表现。肝硬化相关表现。495051MRIMRI：n 在在T1WIT1WI上上肿肿瘤瘤表表现现稍稍低低或或等等信信号号，肿肿瘤瘤出出血血或或脂脂肪肪性性变变表表现现为为高高信信号号，坏坏死死囊囊变变则则出出现现低低信信号号。T2WIT2WI上上肿肿瘤瘤表表现现为为稍稍高高信信号号，巨巨大大肿肿块块时时T2WIT2WI信信号号多多不不均均匀匀。假假包包膜膜在在T1WIT1WI上上表表现现环环绕绕肿肿瘤瘤周周围围的的低低信信号号环环。GdGdDTPADTPA对对比增强多期扫描，肿块增强表现与比增强多期扫描，肿块增强表现与CTCT相同。相同。5253门脉瘤栓5455n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n MRIMRI在在小小肝肝癌癌的的鉴鉴别别诊诊断断中中优优于于CTCT和和超超声声。部部分分不不典典型型的的肝肝癌癌常常需需与与血血管管瘤瘤、肝肝硬硬化化再再生生结结节节、炎炎性性假假瘤瘤、转转移性肝癌移性肝癌、肝腺瘤肝腺瘤、局灶性结节增生局灶性结节增生等鉴别。等鉴别。56n4 4、转移性肝癌、转移性肝癌n在在我我国国发发病病率率仅仅次次于于肝肝细细胞胞癌癌。病病理理呈呈肝肝内内多多发发结结节节，大大小从数毫米到小从数毫米到10cm10cm以上不等。易坏死、囊变、出血和钙化。以上不等。易坏死、囊变、出血和钙化。57转移至肝的途径：转移至肝的途径：n 邻近器官直接侵犯邻近器官直接侵犯n 经肝门部淋巴道转移经肝门部淋巴道转移n 经门静脉系统转移：消化道恶性肿瘤经门静脉系统转移：消化道恶性肿瘤n 经肝动脉转移：肺癌经肝动脉转移：肺癌58n肝肝为为转转移移瘤瘤好好发发部部位位，发发病病率率仅仅次次于于淋淋巴巴结结，多多来来自自门门脉脉引引流流的的脏脏器器（结结肠肠、胃胃、胰胰腺腺）其其次次可可有有乳乳腺腺癌癌、肺肺癌癌、肾癌、卵巢癌等，常多发。肾癌、卵巢癌等，常多发。59n临床特点临床特点n 原原发发性性肿肿瘤瘤的的症症状状和和肝肝恶恶性性肿肿瘤瘤的的表表现现原原恶恶性性肿肿瘤的基础上，肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水，瘤的基础上，肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水，AFPAFP多阴性。多阴性。60nCTCT：n小而多发类圆形低密度肿块，少数可单发；小而多发类圆形低密度肿块，少数可单发；n 肿块密度均匀，钙化或出血可有高密度灶；肿块密度均匀，钙化或出血可有高密度灶；n肿瘤液化坏死、囊变则瘤中央呈水样密度；肿瘤液化坏死、囊变则瘤中央呈水样密度；n动脉期边缘增强，门脉期整个瘤灶可增强；动脉期边缘增强，门脉期整个瘤灶可增强；n平衡期增强消退，部分肿瘤表现平衡期增强消退，部分肿瘤表现“牛眼征牛眼征”。616263nMRMR：n 单发或多发，边界清楚。单发或多发，边界清楚。n T1WI T1WI均匀稍低信号均匀稍低信号n T2WI T2WI则呈稍高信号则呈稍高信号n 环靶征：瘤中央小圆形长环靶征：瘤中央小圆形长T1T1、长、长T2T2信号。信号。n 晕征：瘤边缘的晕征：瘤边缘的T2WIT2WI高信号环。高信号环。n 不均匀或环形强化。不均匀或环形强化。64n诊断要点：诊断要点：n 原发病史，多发病灶，牛眼征，靶征，原发病史，多发病灶，牛眼征，靶征，AFP AFP阴性。阴性。n鉴别诊断：鉴别诊断：n 囊性转移需与肝脓肿、肝包虫病、肝癌囊性转移需与肝脓肿、肝包虫病、肝癌 鉴别鉴别65n5 5、肝囊肿、肝囊肿n病理特点病理特点n可能起源于小胆管丛的扩大融合。可能起源于小胆管丛的扩大融合。n单纯性肝囊肿：单发或多发，大小不等。单纯性肝囊肿：单发或多发，大小不等。n多多囊囊肝肝：为为常常染染色色体体显显性性遗遗传传性性病病变变，常常合合并并肾肾、胰胰、脾脾等等其他脏器囊肿。其他脏器囊肿。66n临床特点临床特点n 多见于多见于30503050岁，常为偶然发现岁，常为偶然发现 巨大囊肿可致肝大，上腹胀痛巨大囊肿可致肝大，上腹胀痛 偶有破裂出血合并感染。偶有破裂出血合并感染。67nCTCT：n单单个个或或多多个个类类圆圆形形低低密密度度区区，境境界界清清楚楚，密密度度均均匀匀，CTCT值值020HU020HU，壁壁薄薄而而不不显显示示，合合并并出出血血或或感感染染时时密密度度增增高高，增增强无强化。强无强化。nMRMR：圆形，边缘光滑、锐利：圆形，边缘光滑、锐利nT1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号，增强无强化。高信号，增强无强化。686970n诊断要点：诊断要点：n边缘光滑，薄壁，囊性占位性病变，增强无强化。边缘光滑，薄壁，囊性占位性病变，增强无强化。n临床症状不明显。临床症状不明显。71n6 6、肝硬化、肝硬化n【病理特点】【病理特点】n肝炎、酗酒、慢性胆道梗阻等肝炎、酗酒、慢性胆道梗阻等n肝肝细细胞胞弥弥漫漫性性变变性性、坏坏死死纤纤维维组组织织增增生生和和肝肝细细胞胞结结节节状状再再生生肝肝小小叶叶结结构构和和血血液液循循环环途途径径被被改改建建肝肝变变形形、变变硬硬肝叶萎缩或增大肝叶萎缩或增大门脉高压和肝功能损害。门脉高压和肝功能损害。72n按病变形态分类：按病变形态分类：n 小结节型、大结节型、混合型小结节型、大结节型、混合型 【临床特点】【临床特点】n早早期期多多无无症症状状，后后期期可可腹腹胀胀、腹腹痛痛、消消化化不不良良、消消瘦瘦、乏乏力力、贫血、黄疸；贫血、黄疸；n合合并并门门脉脉高高压压：腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张，上上消消化化道道出出血血、肝肝脾脾大大、腹腹水等。水等。血检查血清转氨酶升高，白血检查血清转氨酶升高，白/球蛋白倒置。球蛋白倒置。73n典典型型表表现现为为肝肝脏脏缩缩小小，结结节节状状或或锯锯齿齿状状轮轮廓廓。肝肝右右叶叶缩缩小小同同时时可可见见肝肝尾尾叶叶和和左左叶叶外外侧侧段段的的增增大大，肝肝叶叶比比例例失失调调。肝肝门门扩扩大大，肝肝裂裂隙隙增增宽宽。肝肝脏脏密密度度可可减减低低或或不不均均。肝肝实实质质内内可可见见轮轮廓廓不不规规则则的的再再生生结结节节。可可见见门门静静脉脉增增宽宽，门门静静脉脉系系统统侧侧支支血血管管建建立立、增增粗粗、迂迂曲曲，以以及及腹腹水水、脾脾大大等。等。CT：74MRMR：n伴脂肪变性或肝炎时肝实质信号不均匀；伴脂肪变性或肝炎时肝实质信号不均匀；n再再生生结结节节为为T1WIT1WI等等信信号号；T2WIT2WI低低信信号号，信信号号增增高高，提提示示恶恶变。变。n形态学表现同形态学表现同CTCT。n多方位成像对侧支循环观察优于多方位成像对侧支循环观察优于CTCT757677n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n早早期期肝肝硬硬化化影影像像学学表表现现缺缺乏乏特特异异性性。中中晚晚期期肝肝硬硬化化CTCT、超超声、声、MRIMRI一般都可作出诊断。一般都可作出诊断。78n30305050的的肝肝硬硬化化合合并并肝肝癌癌，诊诊断断中中必必须须提提高高警警惕惕。再再生生结结节节有有时时需需与与早早期期肝肝癌癌鉴鉴别别，前前者者为为门门静静脉脉供供血血而而非非动动脉脉供供血血，动动脉脉期期的的CTCT扫扫描描结结节节没没有有强强化化，静静脉脉期期只只轻轻度度强强化，呈低密度，与肝癌对比增强表现不同。化，呈低密度，与肝癌对比增强表现不同。797、脂肪肝病理特点 肝脂肪含量5%为脂肪浸润 病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、妊娠等，甘油三酯和脂肪酸等在肝内聚积、浸润 根据脂肪浸润程度和范围分弥漫性和局灶性802 2、CTCT：n 肝实质弥漫性或局灶性密度降低肝实质弥漫性或局灶性密度降低 CT CT值低于正常，严重者为负值值低于正常，严重者为负值 肝肝/脾脾CTCT值之比值之比0.850.85则脂肪肝则脂肪肝n 肝血管密度相对增高而清楚显示肝血管密度相对增高而清楚显示 其走向、排列、大小、分支正常其走向、排列、大小、分支正常 81nMRIMRI：n 轻轻度度脂脂肪肪肝肝可可表表现现正正常常。明明显显的的脂脂肪肪肝肝T1WIT1WI和和T2WIT2WI可可出出现现肝肝实实质质信信号号增增高高，采采用用脂脂肪肪抑抑制制序序列列扫扫描描可可使使肝信号降低。肝信号降低。8283n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n 弥漫性脂肪肝超声或弥漫性脂肪肝超声或CTCT诊断诊断不难。不难。n局灶性脂肪肝有时需与肝占位病变鉴别。局灶性脂肪肝有时需与肝占位病变鉴别。84二、胆n 胆胆系系常常见见的的疾疾病病为为胆胆石石症症、胆胆囊囊炎炎、胆胆系系肿肿瘤瘤及及这这些些疾疾病病引引起起的的胆胆管管梗梗阻阻。影影像像学学检检查查的的主主要要价价值值就就是是确确定定有有否否胆胆系系结结石石、炎炎症症或或肿肿瘤瘤，并并明明确确其其部部位位、大大小小、范范围及其引起胆管梗阻的程度。围及其引起胆管梗阻的程度。8586（一）、检查技术（一）、检查技术 1 1、X X线：线：nPTCPTC：直直接接穿穿刺刺胆胆管管，注注入入对对比比剂剂显显示示胆胆管管。鉴鉴别别梗梗阻阻性性黄黄疸疸的的原原因因和和确确定定梗梗阻阻部部位位。治治疗疗：胆胆管管引引流流；有有创创性性，禁忌症、并发症多。禁忌症、并发症多。87nERCPERCP：是是在在透透视视下下首首先先插插入入内内镜镜到到达达十十二二指指肠肠降降部部，再再通通过过内内镜镜把把导导管管插插入入十十二二指指肠肠乳乳头头，注注入入对对比比剂剂造造影影显显示示胆胆胰管。胰管。诊断胰胆管梗阻性病变、胰腺疾病等。诊断胰胆管梗阻性病变、胰腺疾病等。治疗：胆总管取石、胆总管支架置入术。治疗：胆总管取石、胆总管支架置入术。88n2 2、超声检查：首选、超声检查：首选 。n3 3、CTCT：3-5mm3-5mm层层厚厚，胆胆管管扩扩张张、梗梗阻阻平平面面需需用用1-2mm1-2mm薄薄层重建。层重建。89n4 4、MRIMRI：（：（1 1）普通成象（同肝）普通成象（同肝）（2 2）MRMR胆胆胰胰管管造造影影 （MRCPMRCP）MRCPMRCP技技术术是是通通过过增增加加TETE时时间间扫扫描描，获获得得重重T2WIT2WI，突突出出显显示示胆胆胰胰管管内内静静态态水水的的信信号号，表表现现极极高高信信号号，与与肝肝实实质质低低信信号号背景形成鲜明对比而清晰显示胰胆管的背景形成鲜明对比而清晰显示胰胆管的MRIMRI图像。图像。90(二二)正常影像学表现正常影像学表现 1 1、X X线线检检查查：PTCPTC或或ERCPERCP显显示示正正常常胆胆管管显显影影密密度度均均匀匀，肝肝内内胆胆管管呈呈树树枝枝状状分分布布，走走形形自自然然，由由小小到到大大形形成成左左右右肝肝管管，汇汇合合成成肝肝总总管管。肝肝总总管管长长34cm34cm，内内径径0.40.6cm0.40.6cm，向向下下延延续续成成胆胆总总管管，与与胰胰管管汇汇合合，共共同同开开口口于于十十二二指指肠肠乳乳头头。胆胆总管长总管长48cm48cm，内径，内径0.60.8cm0.60.8cm。91n2 2、CTCT：n 平平扫扫：肝肝右右叶叶内内侧侧圆圆形形或或类类圆圆形形影影，直直径径约约4cm-4cm-5cm5cm，胆胆囊囊腔腔表表现现均均匀匀水水样样低低密密度度，CTCT值值为为约约0HU0HU20HU20HU。胆囊壁光滑锐利，厚度约胆囊壁光滑锐利，厚度约2mm2mm一一3mm3mm。n 对对比比增增强强：胆胆囊囊腔腔内内无无对对比比强强化化，胆胆囊囊壁壁表表现现均均匀匀一一致致的的强强化化。正正常常肝肝内内胆胆管管CTCT不不显显示示，肝肝外外胆胆管管可可显显示示，平扫表现为小圆形或管状低密度区，增强不强化。平扫表现为小圆形或管状低密度区，增强不强化。9293n3 3、MRIMRI：MRCPMRCP显示肝内、外胆道系统。显示肝内、外胆道系统。n 正正常常胆胆管管内内含含有有胆胆汁汁，胆胆囊囊内内信信号号均均匀匀，T1WIT1WI呈呈低低信信号号，T2WIT2WI呈呈高高信信号号，边边缘缘光光滑滑锐锐利利。MRCPMRCP表表现现为为极极高高信信号号，信信号号均均匀匀，边边缘缘光光滑滑。胆胆囊囊形形状状呈呈长长圆圆形形或或梨梨形形，分分为为底底部部、体体部、颈部并和胆囊管相连。部、颈部并和胆囊管相连。9495MRCP96(三三)基本病变表现基本病变表现n1 1、胆囊大小、形态、数目和位置异常、胆囊大小、形态、数目和位置异常n胆囊增大胆囊增大：CTCT横断面直径超过横断面直径超过5cm5cm；n胆胆囊囊缩缩小小则则常常常常并并有有胆胆囊囊壁壁增增厚厚，胆胆囊囊壁壁厚厚度度超超过过3mm3mm，可可表现环形或局限性增厚。表现环形或局限性增厚。97n单单纯纯胆胆囊囊壁壁增增厚厚常常见见于于胆胆囊囊炎炎，CTCT增增强强检检查查增增厚厚的的胆胆囊囊壁壁明明显显增增强强，边边缘缘轮轮廓廓不不规规则则，呈呈锯锯齿齿状状或或幕幕状状突突起起。局局限限性增厚见于肿瘤及肿瘤样变。性增厚见于肿瘤及肿瘤样变。n数目异常见于先天变异。数目异常见于先天变异。98n2 2异常钙化灶胆囊钙化灶多为结石所致异常钙化灶胆囊钙化灶多为结石所致n CTCT检检查查：胆胆囊囊或或胆胆管管内内单单发发或或多多发发、密密度度均均匀匀或或不不均均匀的高密度影。匀的高密度影。n MRIMRI检检查查：T2WIT2WI及及MRCPMRCP表表现现高高信信号号的的胆胆汁汁中中圆圆形形或或类类圆形低信号圆形低信号充盈缺损充盈缺损。99100胆总管下端结石MRCP101n 3 3胆管扩张胆管扩张n 先先天天性性的的胆胆管管扩扩张张，表表现现单单发发或或多多发发的的局局部部胆胆管管梭梭形形或囊状扩大。或囊状扩大。n 后后天天性性的的胆胆管管扩扩张张，下下端端的的阻阻塞塞或或狭狭窄窄引引起起上上段段胆胆管管全程扩张，并可见全程扩张，并可见 “软藤征软藤征”或或“枯支征枯支征”。102nCTCT检检查查表表现现肝肝内内胆胆管管呈呈圆圆形形或或管管状状低低密密度度区区，直直径径超超过过5mm5mm，肝肝总总管管和和胆胆总总管管扩扩张张直直径径超超过过lcmlcm。壶壶腹腹部部周周围围的的病病变变除除引引起起胆胆管管扩扩张张，同同时时还还可可发发现现胰胰管管扩扩张张，出出现现所所谓谓“双管征双管征”，为为低位性胆管梗阻低位性胆管梗阻的重要征象。的重要征象。nMRIMRI检检查查扩扩张张的的胆胆管管TlWITlWI表表现现低低信信号号，T2WIT2WI表表现现高高信信号号，MRCPMRCP表现更加清晰。表现更加清晰。103n 4 4胆管狭窄或阻塞胆管狭窄或阻塞 n 炎炎症症、结结石石、肿肿瘤瘤是是最最常常见见引引起起胆胆管管狭狭窄窄及及阻阻塞塞的的原因，狭窄病变以上的胆管都出现扩张。原因，狭窄病变以上的胆管都出现扩张。n炎症：狭窄较长，鼠尾状或漏斗状，边光。炎症：狭窄较长，鼠尾状或漏斗状，边光。n结石、肿瘤：局限，偏心性或向心性狭窄。结石、肿瘤：局限，偏心性或向心性狭窄。104n 5 5充盈缺损充盈缺损 n 胆胆管管内内的的结结石石或或肿肿瘤瘤如如不不引引起起胆胆管管完完全全阻阻塞塞，表表现现为为胆胆管管内内圆圆形形、类类圆圆形形充充盈盈缺缺损损，如如发发生生完完全全阻阻塞塞，阻阻塞塞末末端端呈呈“倒倒杯杯口口”状状充充盈盈缺缺损损，结结石石充充盈盈缺缺损损边边缘缘光光滑滑，胆胆管癌管癌充盈缺损则边缘不规则。充盈缺损则边缘不规则。105nCTCT对对胆胆囊囊阳阳性性结结石石容容易易显显示示，对对阴阴性性结结石石无无法法显显示示。MRIMRI检检查查胆胆结结石石在在T2WIT2WI上上为为充充盈盈缺缺损损，MRCPMRCP图图像像上上，胆胆管管结结石石表表现现扩扩张张胆胆管管末末端端边边缘缘光光滑滑的的倒倒“杯杯口口”状状充充盈盈缺缺损损，胆胆管管肿瘤肿瘤的充盈缺损表现边缘的充盈缺损表现边缘不规则不规则。106107108（四）、疾病诊断n1 1、胆石症与胆囊炎、胆石症与胆囊炎n 1 1）临床病理：）临床病理：n结结石石形形成成与与胆胆系系感感染染、梗梗阻阻、寄寄生生虫虫有有关关。分分为为胆胆囊囊结结石石，肝外胆管结石，肝内胆管结石和复合结石。肝外胆管结石，肝内胆管结石和复合结石。n胆囊炎、胆管炎和胆石症往往是互为因果的疾病。胆囊炎、胆管炎和胆石症往往是互为因果的疾病。109n 病理特点病理特点n 根据胆结石化学成分不同分为根据胆结石化学成分不同分为n 胆固醇性胆固醇性 (胆固醇含量胆固醇含量70%70%以上以上n 色素性色素性 (胆固醇含量低于胆固醇含量低于25%)25%)n 混合性混合性 110n临床特点临床特点n 反复、发作性右上腹部绞痛反复、发作性右上腹部绞痛n 放射至后背及右肩胛下部放射至后背及右肩胛下部n 右上腹压痛，可扪及肿大胆囊右上腹压痛，可扪及肿大胆囊111n2 2）、）、X X线检查：线检查：n （1 1）平平片片可可发发现现胆胆囊囊阳阳性性结结石石，表表现现为为右右上上腹腹部部大大小小不不等等、边边缘缘高高密密度度，中中间间低低密密度度的的环环形形、菱菱形形、多多角角形形影影，在在胆胆囊囊内内聚聚集集成成堆堆时时形形似似石石榴榴子子。阴阴性性结结石石平平片片不不能能显示。显示。112n（2 2）CTCT：n 结石分为高密度、等密度、低密度结石分为高密度、等密度、低密度n 呈点状、圆形、多边形或泥沙状等呈点状、圆形、多边形或泥沙状等n 胆管结石多为高密度，伴胆道扩张胆管结石多为高密度，伴胆道扩张n 胆总管结石有胆总管结石有“环靶环靶”或或“半月半月”征征113114115116n（4 4）MRMR：n胆胆囊囊结结石石T1WIT1WI常常低低信信号号，部部分分高高信信号号或或混混杂杂信信号号、T2WIT2WI均均低信号低信号nT2T2高信号胆囊内显示低信号结石高信号胆囊内显示低信号结石nMRCPMRCP能显示低信号结石及上部胆管扩张。能显示低信号结石及上部胆管扩张。117结结 石石118n3 3）急性胆囊炎）急性胆囊炎n 病理特点病理特点 n 胆胆石石(蛔蛔虫虫、肿肿瘤瘤)胆胆囊囊管管阻阻塞塞胆胆汁汁淤淤滞滞胆胆囊囊内内压压高高压压迫迫胆胆囊囊壁壁血血管管和和淋淋巴巴管管胆胆囊囊血血供供障障碍碍、胰胰液液返返流流炎症炎症119临床特点临床特点n 发病年龄常见于发病年龄常见于4545岁以下岁以下n 右上腹痛，放射至右肩胛部右上腹痛，放射至右肩胛部n 呈持续性疼痛并阵发性绞痛呈持续性疼痛并阵发性绞痛n 伴畏寒、高热、呕吐、恶心伴畏寒、高热、呕吐、恶心n 右上腹有压痛，墨非征阳性右上腹有压痛，墨非征阳性n 白细胞计数、胆红素均增高白细胞计数、胆红素均增高120nCTCT：n 囊壁增厚，超过囊壁增厚，超过3mm3mm，明显均匀性增强；，明显均匀性增强；n 周围环形低密度带；周围环形低密度带；n 胆囊坏死穿孔可见胆囊窝含液平面的脓肿胆囊坏死穿孔可见胆囊窝含液平面的脓肿n 可合并胆囊结石。可合并胆囊结石。121nMRMR：n 形形态态学学与与CTCT相相似似，囊囊壁壁水水肿肿呈呈T1WIT1WI低低、T2WIT2WI高高信信号。号。1221232 2、胆囊癌胆囊癌 n病理特点病理特点 n 多发生在胆囊底部或颈部多发生在胆囊底部或颈部n 大多为腺癌，少数为鳞癌大多为腺癌，少数为鳞癌n 大多浸润性，少数乳头状大多浸润性，少数乳头状n 可侵犯肝、十二指肠、结肠可侵犯肝、十二指肠、结肠n 多合并胆囊结石。多合并胆囊结石。124n临床特点临床特点n 易发生于中老年，以女性为多易发生于中老年，以女性为多n 进展期常为右上腹持续性疼痛进展期常为右上腹持续性疼痛n 黄疸、消瘦、肝大和上腹包块黄疸、消瘦、肝大和上腹包块n 合并胆囊炎可有发烧、呕吐等合并胆囊炎可有发烧、呕吐等125nCTCT：n 胆胆囊囊壁壁增增厚厚型型：胆胆囊囊壁壁呈呈不不规规则则或或结结节节状状增增厚厚；腔腔内内型型：胆胆囊囊腔腔单单发发或或多多发发结结节节影影突突向向腔腔内内；肿肿块块型型：软软组组织肿块可充满整个胆囊，累及周围肝实质。织肿块可充满整个胆囊，累及周围肝实质。126n增强：囊壁或肿块明显强化。增强：囊壁或肿块明显强化。n可合并结石。可合并结石。n胆道受压、梗阻；胆道受压、梗阻；n晚期肝门部、胰头区淋巴结肿大。晚期肝门部、胰头区淋巴结肿大。127128MRMR：形形态态学学与与CTCT表表现现相相似似，肿肿瘤瘤组组织织T1WIT1WI不不均均匀匀低低信信号，号，T2WIT2WI不均匀高信号。不均匀强化。不均匀高信号。不均匀强化。周围肝实质不规则周围肝实质不规则T2WIT2WI高信号带，提示肝脏受侵。高信号带，提示肝脏受侵。可显示淋巴结转移及胆管扩张。可显示淋巴结转移及胆管扩张。130诊断要点：诊断要点：n胆囊壁不规则增厚和胆囊壁不规则增厚和/或腔内肿块。或腔内肿块。n晚期可见周围浸润表现。晚期可见周围浸润表现。131n鉴别诊断：鉴别诊断：n良性病变多在良性病变多在1cm1cm以内，胆囊癌多超过以内，胆囊癌多超过1cm1cm。n累累及及肝肝的的肿肿块块型型胆胆囊囊癌癌与与肝肝癌癌：胆胆囊囊癌癌侵侵犯犯胆胆管管时时，扩扩张明显；肝癌扩张较轻，并易门脉侵犯和癌栓。张明显；肝癌扩张较轻，并易门脉侵犯和癌栓。n厚厚壁壁胆胆囊囊癌癌与与胆胆囊囊炎炎：胆胆囊囊癌癌囊囊壁壁明明显显不不规规则则增增厚厚，明明显显强强化化，胆胆管管明明显显扩扩张张，可可周周围围肝肝侵侵犯犯，肝肝内内转转移移，淋淋巴巴结肿大。结肿大。1323 3、胆管癌、胆管癌n病病理理：发发生生于于左左右右肝肝管管及及以以远远的的肝肝外外胆胆管管，大大多多数数为为腺腺癌癌，少少数数为为鳞鳞癌癌；分分结结节节型型、浸浸润润型型、乳乳头头型型；结结节节型型和和乳乳头头型生长于管内，形成肿块；浸润型引起胆管狭窄。型生长于管内，形成肿块；浸润型引起胆管狭窄。133临床临床 50 50岁以上男性多见；岁以上男性多见；早期症状右上腹隐痛或胀痛；早期症状右上腹隐痛或胀痛；n 继而进行性黄疸；继而进行性黄疸；n 晚期脂肪泻、陶土便等肠道梗阻表现；晚期脂肪泻、陶土便等肠道梗阻表现；n 上腹包块，胆囊大。上腹包块，胆囊大。134nCTCT：n近端胆管扩张，于梗阻部位突然中断或变窄；近端胆管扩张，于梗阻部位突然中断或变窄；n胆管腔内偏心性软组织肿块或管壁局限性增厚；胆管腔内偏心性软组织肿块或管壁局限性增厚；n增强肿块轻增强肿块轻中度强化；中度强化；n肝门淋巴结肿大提示淋巴结转移。肝门淋巴结肿大提示淋巴结转移。135nMRMR：n 胆管走行区内胆管走行区内T1WIT1WI稍低、稍低、T2WIT2WI不均匀稍高信号肿块。不均匀稍高信号肿块。n MRCPMRCP见见胆胆管管不不规规则则狭狭窄窄或或阻阻塞塞，肝肝内内胆胆管管扩扩张张呈呈“软藤状软藤状”。138n诊断要点：诊断要点：n扩扩张张的的胆胆管管远远端端发发现现胆胆管管突突然然中中断断、不不规规则则的的胆胆管管狭狭窄窄或或发发现现胆胆管管内内软软组组织织肿肿块块、胆胆管管壁壁增增厚厚等等征征象象，结结合合临临床床表表现可作出诊断。现可作出诊断。139n鉴别诊断主要有胆管结石和胆管炎。鉴别诊断主要有胆管结石和胆管炎。n于扩张胆总管末端见到阳性结石影则支持胆管结石诊断；于扩张胆总管末端见到阳性结石影则支持胆管结石诊断；n长长范范围围的的胆胆管管鼠鼠尾尾状状狭狭窄窄，末末端端既既不不显显示示结结石石影影，也也不不显显示软组织肿块，则一般为慢性胆管炎。示软组织肿块，则一般为慢性胆管炎。140三、胰141n胰胰腺腺横横卧卧于于上上腹腹部部腹腹膜膜后后区区，为为实实质质性性器器官官，体体积积小小，位位置深。诊断主要依靠超声、置深。诊断主要依靠超声、CTCT、MRIMRI等。等。142（一）、检查技术（一）、检查技术n1 1、X X线检查：线检查：ERCPERCP活检。活检。n2 2、CTCT：检检查查前前口口服服1.51.53.03.0的的泛泛影影匍匍胺胺800ml800ml充盈胃及十二指肠，用充盈胃及十二指肠，用4 46mm6mm层厚扫描。层厚扫描。n3 3、MRIMRI：常常规规冠冠状状、横横断断T1T1、T2T2，加加脂脂肪肪抑抑制制，用用MRCPMRCP观察胰管情况。观察胰管情况。143（二）、正常影像表现（二）、正常影像表现n1 1、X X线线nERCPERCP显显示示正正常常胰胰管管，自自胰胰头头向向尾尾部部斜斜行行，管管径径渐渐细细，最最大大5mm5mm。1442、CT:胰腺呈突向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐细小，胰实质密度均匀，脾静脉沿胰腺后缘走行，是识别胰腺的重要标志。145n（1 1）胰腺位置：）胰腺位置：n 胰腺位于脾动脉下方，脾静脉前方胰腺位于脾动脉下方，脾静脉前方n 胰头胰头前前为胃窦，为胃窦，外外为十二指肠降部为十二指肠降部n 胰头胰头后方后方有左肾静脉汇入下腔静脉有左肾静脉汇入下腔静脉n 胰头胰头向下向下延伸的部分是胰腺的钩突延伸的部分是胰腺的钩突n 146n（2 2）胰腺的形态：）胰腺的形态：n 呈带状或蝌蚪状，少数略呈哑铃状呈带状或蝌蚪状，少数略呈哑铃状n 肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构n 胰头至胰尾逐渐而连续的变细变薄胰头至胰尾逐渐而连续的变细变薄n（3 3）胰腺密度：）胰腺密度：n 胰腺实质密度均匀胰腺实质密度均匀n 低于肝脏接近血液低于肝脏接近血液1471483 3、MRIMRI：n T1T1、T2T2上上为为均均匀匀较较低低信信号号，与与肝肝相相似似，背背侧侧脾脾静静脉流空无信号，勾画出胰腺后缘轮廓。脉流空无信号，勾画出胰腺后缘轮廓。149正常正常T1WI150正常正常T2WI151nCTCT是检查胰腺病变的首选方法之一，是检查胰腺病变的首选方法之一，MRMR可做为补充。可做为补充。152（三）基本病变表现（三）基本病变表现n1 1、大小形态异常、大小形态异常n弥漫性缩小：老年性改变；慢性胰腺炎。弥漫性缩小：老年性改变；慢性胰腺炎。n弥漫性增大：急性胰腺炎。弥漫性增大：急性胰腺炎。n局限性增大：占位，如良、恶肿瘤或局灶局限性增大：占位，如良、恶肿瘤或局灶 性慢性胰腺炎等。性慢性胰腺炎等。153n2 2、密度及、密度及信号信号异常异常n急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎n胰腺囊肿胰腺囊肿。n胰腺脓肿胰腺脓肿。n胰腺肿瘤或肿瘤样病变胰腺肿瘤或肿瘤样病变。154n3 3、胰管异常、胰管异常n1 1）狭狭窄窄或或闭闭塞塞：急急性性胰胰腺腺炎炎可可致致全全程程狭狭窄窄；占占位位可可致致局局限狭窄或闭塞。限狭窄或闭塞。n2 2）扩张）扩张n远远端端扩扩张张：近近端端狭狭窄窄、闭闭塞塞造造成成，如如胰胰腺腺癌癌、壶壶腹腹癌癌、胰胰管结石等。管结石等。n全程扩张：慢性胰腺炎、老年性改变等。全程扩张：慢性胰腺炎、老年性改变等。155n4 4、边缘及周围异常、边缘及周围异常n渗出：边缘模糊毛糙，或大量液性密度渗出：边缘模糊毛糙，或大量液性密度 影，多见于炎症。影，多见于炎症。浸润：侵犯、包绕周围结构，如血管。浸润：侵犯、包绕周围结构，如血管。156（四）、疾病诊断n1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎 【病因病因】n 胆源性：胆源性：结石、炎症、狭窄结石、炎症、狭窄 n 酒精性：酒精性：酗酒、暴饮、暴食酗酒、暴饮、暴食n 感染性：感染性：病毒、内、外毒素病毒、内、外毒素n 代谢性：代谢性：高脂、高钙、高糖高脂、高钙、高糖n 手术后：手术后：胃肠术、胆道术等胃肠术、胆道术等157n【临床特点】【临床特点】n 起病急骤，上腹部痛，多为持续性起病急骤，上腹部痛，多为持续性n 有发热，恶心、呕吐等胃肠道症状有发热，恶心、呕吐等胃肠道症状n 上腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张上腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张n 血白细胞计数、血和尿淀粉酶升高血白细胞计数、血和尿淀粉酶升高n 多见于成年人。多见于成年人。158n【CTCT】n 急性急性水肿型水肿型胰腺炎胰腺炎：n 少数轻型病人，可无阳性表现少数轻型病人，可无阳性表现n 多有不同程度的胰弥漫性增大多有不同程度的胰弥漫性增大n 胰密度可稍低，均匀或不均匀胰密度可稍低，均匀或不均匀n 胰腺轮廓可模糊、或少量渗液胰腺轮廓可模糊、或少量渗液n 胰腺可均匀增强，无坏死区域胰腺可均匀增强，无坏死区域159急性出血坏死性胰腺炎：急性出血坏死性胰腺炎：n 胰腺体积常有明显弥漫性增大胰腺体积常有明显弥漫性增大n 胰腺密度不均，增强胰腺密度不均，增强强化强化不均不均n 周围脂肪间隙消失，边界模糊周围脂肪间隙消失，边界模糊n 胰外积液，小网膜囊积液多见胰外积液，小网膜囊积液多见n 两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚n 160n【MRMR】n 病灶病灶T1WIT1WI低、低、T2WIT2WI稍高信号稍高信号n 积液积液T1WIT1WI低、低、T2WIT2WI高信号高信号n 囊肿囊肿T1WIT1WI低、低、T2WIT2WI高信号高信号n 出血出血T1WIT1WI高、高、T2WIT2WI均高信号均高信号1611621631642、慢性胰腺炎n【病因与病理病因与病理】n多多与与酗酗酒酒有有关关或或由由急急性性胰胰腺腺炎炎反反复复发发作作形形成成，广广泛泛纤纤维维化化，质质地地变变硬硬，腺腺泡泡及及胰胰岛岛不不同同程程度度萎萎缩缩消消失失，胰胰管管和和间间质质可可有钙化和结石形成。有钙化和结石形成。165【临床特点临床特点】n 上中腹部疼痛，饮酒和饱餐可诱发或加重上中腹部疼痛，饮酒和饱餐可诱发或加重n 体重减轻，体重减轻，n 胰腺功能不全：脂肪泻、糖尿病。胰腺功能不全：脂肪泻、糖尿病。166【影像学表现】【影像学表现】n1 1）X X线：线：平平片片胰胰腺腺走走行行区区偶偶见见致致密密多多发发小小结结石石或或钙钙化化。ERCPERCP敏感，表现胰管的不规则狭窄、扩张，胰管内结石影。敏感，表现胰管的不规则狭窄、扩张，胰管内结石影。167n2 2）CTCT：n 胰腺体积正常、缩小或增大。胰腺体积正常、缩小或增大。n胰管串珠状或管状扩张，部分伴胆总管扩张。胰管串珠状或管状扩张，部分伴胆总管扩张。n胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化。胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化。n假性囊肿形成，多在胰腺内。假性囊肿形成，多在胰腺内。n肾周筋膜增厚。肾周筋膜增厚。168n3 3）MRMR：T1WIT1WI信号信号减低减低n T2WI T2WI信号信号减低减低n钙化灶呈低信号或无信号区；钙化灶呈低信号或无信号区；n假性囊肿呈假性囊肿呈T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号。高信号。1691701713、胰腺癌n胰胰腺腺导导管管细细胞胞癌癌，简简称称胰胰腺腺癌癌，是是胰胰腺腺最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，约占全部胰腺恶性肿瘤的约占全部胰腺恶性肿瘤的9595.172【病理特点】【病理特点】n9090来源于胰腺导管上皮细胞，约来源于胰腺导管上皮细胞，约1010为腺泡细胞癌。为腺泡细胞癌。n7070癌癌肿肿发发生生在在胰胰头头，其其余余在在体体尾尾，少少数数呈呈弥弥漫漫生生长长或或多多灶分布。灶分布。n淋淋巴巴引引流流丰丰富富、胰胰周周缺缺乏乏包包膜膜，易易脏脏器器或或淋淋巴巴结结转转移移和和胰胰周结构侵犯。周结构侵犯。173n临床特点：临床特点：n 多发生于多发生于4040岁以上的中老年岁以上的中老年n 腹胀、腹痛、纳差、体重减轻腹胀、腹痛、纳差、体重减轻n 胰头癌可早期出现梗阻性黄疸胰头癌可早期出现梗阻性黄疸n 胰体、尾癌多因肿块就诊发现胰体、尾癌多因肿块就诊发现174nCTCT：n A.A.胰胰局局部部肿肿大大，其其内内常常有有低低密密度度区区，增增强强扫扫描描轻轻度略强化，与强化胰腺形成对比。度略强化，与强化胰腺形成对比。n B.B.胰胰导导管管阻阻塞塞，肿肿瘤瘤远远端端的的主主胰胰管管扩扩张张，甚甚至至形形成成潴潴留留性性囊囊肿肿；少少数数钩钩突突癌癌发发生生在在导导管管开开口口下下，无无主主胰胰管管扩张。扩张。175nC C胆总管阻塞胆总管阻塞 胰胰头头癌癌常常早早期期侵侵犯犯胆胆总总管管下下端端引引起起胆胆总总管管阻阻塞塞；梗梗阻阻近近端端胆胆总总管管、胆胆囊囊、及及肝肝胆胆管管均均可可见见扩扩张张；胰胰管管、胆胆总总管均受累则可见所谓的管均受累则可见所谓的“双管征双管征”。176D D侵犯胰周血管侵犯胰周血管n 胰腺与血管之间的脂肪间隙消失胰腺与血管之间的脂肪间隙消失n 肿块包绕血管，血管形态不规则肿块包绕血管，血管形态不规则n 血管内有癌栓形成甚至完全阻塞血管内有癌栓形成甚至完全阻塞177nE E肿瘤转移征象肿瘤转移征象n a.a.血行转移血行转移n b.b.淋巴转移淋巴转移178nMRMR：n形态学表现与形态学表现与CTCT相似相似 n肿瘤肿瘤T1WIT1WI低或等、低或等、T2WIT2WI等或稍高信号，强化不明显。等或稍高信号，强化不明显。n如有液化、出血、坏死，如有液化、出血、坏死，T2WIT2WI信号混杂不均信号混杂不均nMRCPMRCP可直观显示梗阻部位、形态、程度。可直观显示梗阻部位、形态、程度。179180181四、脾脏n（一）、检查技术（一）、检查技术nCTCT、MRIMRI检查同肝脏检查同肝脏n 182（二）、正常影像表现n 脾脏位于左上腹的后方脾脏位于左上腹的后方n 上为横膈，内侧为胃底上为横膈，内侧为胃底n 膈面及胸壁侧光滑圆隆膈面及胸壁侧光滑圆隆n 其脏侧面则为凹凸不平其脏侧面则为凹凸不平183n（1 1）脾脏大小）脾脏大小(CT)(CT)n 脾前后径不超过脾前后径不超过10cm10cm，宽不超过，宽不超过6.cm6.cm，上下径不超过上下径不超过15cm15cmn 脾断面其外缘累计不超过脾断面其外缘累计不超过5 5个个“肋单位肋单位”184n（2 2）脾脏密度：）脾脏密度：n 脾脾CTCT值约为值约为50HU50HU左右左右n CT CT值正常范围变化很大值正常范围变化很大n 脾的密度应稍低于肝密度脾的密度应稍低于肝密度185n 分析脾的形态大小及密度改变的同时分析脾的形态大小及密度改变的同时n 要注意肝脏的形态大小及密度的改变要注意肝脏的形态大小及密度的改变n 要注意门静脉及脾静脉等血管的改变要注意门静脉及脾静脉等血管的改变186（三）基本病变表现（三）基本病变表现n大小异常：增大，大小异常：增大，5 5个肋单位。个肋单位。n数目异常：增多，副脾和多脾；减少，无脾症。数目异常：增多，副脾和多脾；减少，无脾症。n位置异常：异位脾和游走脾。位置异常：异位脾和游走脾。n形态异常：占位病变，外伤等。形态异常：占位病变，外伤等。187n密度异常：密度异常：n 脾脏密度高于肝脏密度视为异常表现脾脏密度高于肝脏密度视为异常表现n 脾边缘部位的低密度多为脾梗塞表现脾边缘部位的低密度多为脾梗塞表现n 局限性低密度可见于原发或继发肿瘤局限性低密度可见于原发或继发肿瘤n 局限性高密度可见于错构瘤或结核等局限性高密度可见于错构瘤或结核等188（四）、疾病诊断n1 1、脾肿瘤、脾肿瘤n 临床与病理临床与病理n 原原发发于于脾脾的的肿肿瘤瘤极极为为少少见见。良良性性肿肿瘤瘤常常见见的的有有血血管管瘤瘤、错错构构瘤瘤以以及及淋淋巴巴管管瘤瘤，血血管管瘤瘤最最多多见见。恶恶性性肿肿瘤瘤分分原原发发恶恶性肿瘤、转移性肿瘤和淋巴瘤，以淋巴瘤多见。性肿瘤、转移性肿瘤和淋巴瘤，以淋巴瘤多见。189n影像学表现影像学表现 n(1)(1)海绵状血管瘤海绵状血管瘤n 1)CT1)CT检检查查：平平扫扫为为边边界界清清楚楚低低密密度度或或等等密密度度肿肿块块，可可有有少少许许钙钙化化，增增强强与与肝肝血血管管瘤瘤可可相相似似，也也可可呈呈不不均均匀匀轻轻度度强化。强化。190n 2)MRI2)MRI检检查查：灯灯泡泡征征，T1WIT1WI稍稍低低信信号号，T2WIT2WI上上呈呈明明显显均均匀匀高信号。高信号。GdGdDTPADTPA增强后大多数瘤灶明显强化。增强后大多数瘤灶明显强化。191n临床特点：临床特点：n 脾脓肿病人常表现为败血症症状脾脓肿病人常表现为败血症症状n 寒战、高热、恶心、呕吐和腹痛寒战、高热、恶心、呕吐和腹痛n 左上腹有触痛，白细胞计数升高左上腹有触痛，白细胞计数升高192nCTCT检查：检查：n 圆圆形形或或椭椭圆圆形形低低密密度度区区，单单发发或或多多发发，CTCT值值差差别别较较大大，一一般般30HU30HU，境境界界清清楚楚。增增强强后后脓脓肿肿壁壁发发生生环环状状增增强强，有时脓肿内密度不均或有气体存在。有时脓肿内密度不均或有气体存在。193nMRIMRI检查：检查：n 典典型型脾脾脓脓肿肿的的脓脓腔腔表表现现为为圆圆形形T1T1低低信信号号和和T2T2高高信信号号。GdGdDTPADTPA增增强强后后脓脓肿肿壁壁呈呈环环形形强强化化，壁壁厚厚、均均匀匀一一致致，边边界清楚，有时可见多房状强化。界清楚，有时可见多房状强化。n如如果果在在脓脓腔腔内内见见到到低低信信号号气气体体影影或或不不同同信信号号强强度度的的分分层层现现象，是脾脓肿的象，是脾脓肿的特征性特征性表现。表现。1943 3、脾梗死、脾梗死n病理特点：病理特点：n 脾内动脉分枝阻塞，局部组织发生缺血脾内动脉分枝阻塞，局部组织发生缺血n 阻塞原因有血栓、动脉粥样硬化，白血病等阻塞原因有血