颅脑损伤治疗课件

颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 颅脑损伤颅脑损伤craniocerebralinjury发病率占创伤的发病率占创伤的10102020,仅次于四肢仅次于四肢损伤居损伤居第第2 2位位，但死残率居，但死残率居第第1 1位位。颅脑损伤的颅脑损伤的中心问题中心问题是是脑损伤脑损伤。2颅脑损伤craniocerebral injury 发病率3/110分类分类颅脑颅脑损伤损伤headinjury头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外、下血肿，硬脑膜外、下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤33/110分类颅脑损伤head injury头皮血肿颅盖骨折4/110头皮解剖层次头皮解剖层次44/110头皮解剖层次 45/110头皮血肿头皮血肿(scalphematoma)病因病因:多因钝器伤所致。多因钝器伤所致。类型：类型：皮下血肿皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiostealhematoma)55/110头皮血肿(scalp hematoma)病因:多6/110头皮血肿临床特点头皮血肿临床特点血肿类型血肿类型临床特点临床特点皮下血肿皮下血肿(subcutaneoushematoma)产伤、碰伤。产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心硬，周围软，无波于损伤中央，中心硬，周围软，无波动感。动感。帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂导血管，斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下因帽状腱膜下层疏松，层疏松，血肿易扩展蔓延血肿易扩展蔓延全头全头，血肿血肿范围广，张力低，波动感明显范围广，张力低，波动感明显(波动帽波动帽子子)。易休克，小儿贫血。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiostealhematoma)血肿不超过颅缝，张力高，大者有波血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。动感，常伴有颅骨骨折。66/110头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿(subc7/11077/11078/110头皮血肿头皮血肿头皮血肿头皮血肿88/110头皮血肿89/110头皮血肿处理程序头皮血肿处理程序头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消毒包扎包扎 血肿一般较大血肿一般较大 触诊有波动感触诊有波动感 局部加压包扎局部加压包扎 头皮下血肿头皮下血肿不需特殊处理不需特殊处理 头皮血肿头皮血肿 帽状键膜下血肿帽状键膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 穿刺抽血穿刺抽血 99/110头皮血肿处理程序头皮擦伤剪发清创消毒包扎 10/110头皮血肿的处理头皮血肿的处理小血肿小血肿1-2周自行吸收。周自行吸收。较大的血肿较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺抽血加压迫包扎。穿穿刺刺无无效效,血血肿肿不不消消或或增增大大切切开开清清除除血血肿肿并并止血。止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对对合合并并颅颅骨骨骨骨折折的的骨骨膜膜下下血血肿肿，要要注注意意并并发发颅内血肿的可能。颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。凡已经感染的血肿均需切开引流。1010/110头皮血肿的处理小血肿1-2周自行吸收。10111112/110头皮裂伤头皮裂伤(scalplaceration）多多由由锐锐器器伤伤所所致致,裂裂口口大大小小、深深浅浅不不一一(与帽状腱膜层是否破裂有关与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。头皮撕裂伤。1212/110头皮裂伤(scalp laceration）多由13/110头皮裂伤处理头皮裂伤处理头皮裂伤头皮裂伤剪发剪发清创消毒清创消毒头皮头皮处理处理:急救止血急救止血:加压包扎。加压包扎。清创缝合清创缝合:可延长至可延长至24h内内,头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射抗感染、注射TAT。1313/110头皮裂伤处理头皮裂伤剪发清创消毒头皮1314/110头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalpavulsion)多多因因发发辨辨卷卷入入转转动动的的机机器器中中,使使头头皮皮部部分分或或整整块块自自帽帽状状腱腱膜膜下下层层或或骨骨膜膜下下撕撕脱脱，剧剧烈烈疼疼痛痛及及大大量量出出血血，易发生休克。易发生休克。处理处理:急救急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。克、保留撕脱头皮。争取争取6-86-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。芽生长后再植皮。抗感染、抗感染、TATTAT。1414/110头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发2024/7/415解解 剖剖 颅颅 盖盖颅颅 底底颅颅 骨骨借枕外粗隆借枕外粗隆-上项线上项线-乳突根部乳突根部-颞下线颞下线-眶上缘连线分眶上缘连线分152023/8/1215解 剖 16/110颅骨损伤颅骨损伤skullinjury颅骨骨折颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作是指受暴力作用所致颅骨结构改变用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身临床意义不在颅骨本身,而主要在于并发脑膜、而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。血管、脑和颅神经损伤。分类分类:按骨折部位按骨折部位:颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折，比例颅底骨折，比例4:1按骨折形态：线型骨折按骨折形态：线型骨折凹陷性骨折凹陷性骨折按骨折与外界是否相通：开放性按骨折与外界是否相通：开放性闭合性闭合性1616/110颅骨损伤skull injury 颅骨骨折(fr17/110颅盖骨折颅盖骨折(fractureofskullvault)线形骨折线形骨折:颅盖部发生率最高颅盖部发生率最高,单发或多发。单发或多发。局部压痛、肿胀。局部压痛、肿胀。X X线线摄片、摄片、CTCT确诊。确诊。应应警警惕惕脑脑损损伤伤或或颅颅内内血血肿肿，特特别别是是颅颅顶顶骨骨折折易易形形成硬脑膜外血肿。成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折凹陷骨折:可可触触知知凹凹陷陷区区，压压迫迫脑脑功功能能区区，可可出出现现偏偏瘫瘫、失失语、癫痫等定位病征。语、癫痫等定位病征。确诊常须确诊常须X X线摄片或线摄片或CTCT。1717/110颅盖骨折(fracture of skull v18/110凹陷骨折手术处理凹陷骨折手术处理原则是手术复位。原则是手术复位。手术指征手术指征:合并脑损伤或骨折直径合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折静静脉脉窦窦的的骨骨折折手手术术应应谨谨慎慎,作作好好大大出出血血输输血血准备准备1818/110凹陷骨折手术处理原则是手术复位。1819/110凹陷骨折的修复凹陷骨折的修复 手术操作手术操作:骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿婴幼儿“乒乓球样乒乓球样”凹陷骨折凹陷骨折,可用胎头吸可用胎头吸引器复位。引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。1919/110凹陷骨折的修复 手术操作:1920/110凹陷骨折的整复凹陷骨折的整复 骨片重叠处钻孔骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨咬除重叠处的骨缘缘用骨膜起子整复用骨膜起子整复 复位后复位后 骨瓣取骨瓣取下整复下整复2020/110凹陷骨折的整复 骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的21/110颅底骨折颅底骨折(fractureofskullbase)多间接暴力所致多间接暴力所致,常为线形骨折，个别凹陷。常为线形骨折，个别凹陷。硬硬脑脑膜膜与与颅颅骨骨贴贴附附紧紧密密，易易撕撕裂裂产产生生脑脑脊脊液液漏而成开放性骨折。漏而成开放性骨折。分为分为:颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折2121/110颅底骨折(fracture of skull b22/110颅前窝骨折颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦额窦或筛窦或筛窦)。眶周皮下淤血引起眶周皮下淤血引起“熊猫眼熊猫眼”征。征。球结膜下淤血球结膜下淤血“兔眼兔眼”征。征。颅神经损伤颅神经损伤(嗅神经、视神经嗅神经、视神经)。2222/110颅前窝骨折(fracture of anteri23/110颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)骨折累及眶顶和筛骨骨折累及眶顶和筛骨,可致鼻出血、可致鼻出血、“”、“兔眼兔眼”征征。脑脊液脑脊液鼻漏鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛额窦或筛窦窦)。颅神经损伤颅神经损伤 筛板骨折筛板骨折-损伤损伤嗅神经嗅神经 视神经管骨折视神经管骨折-损伤损伤视神经视神经熊猫眼熊猫眼2323/110颅前窝骨折(fracture of anteri24/1102424/11024272728/110颅中窝骨折颅中窝骨折脑脊液耳漏脑脊液耳漏(骨折累及颞骨岩部骨折累及颞骨岩部)。鼻出血或鼻出血或脑脊夜鼻漏脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨骨折累及蝶骨,经蝶窦经蝶窦)搏动性突眼搏动性突眼、颅内杂音（累及颈内动脉海绵、颅内杂音（累及颈内动脉海绵窦段，形成动静脉瘘）窦段，形成动静脉瘘）致命性鼻出血或耳出血致命性鼻出血或耳出血（破裂孔或颈内动脉（破裂孔或颈内动脉管处破裂）管处破裂）颅神经损伤颅神经损伤(-):(-):面、面、听常见听常见。2828/110颅中窝骨折脑脊液耳漏(骨折累及颞骨岩部)。2829/110颅后窝骨折颅后窝骨折乳突乳突（颞骨岩部骨折后（颞骨岩部骨折后1-2日日出现）出现）,咽后壁瘀血咽后壁瘀血枕下瘀血肿胀枕下瘀血肿胀（枕骨基底部骨折后数小（枕骨基底部骨折后数小时出现）时出现）枕骨大孔区骨折可出现后组颅神经损伤枕骨大孔区骨折可出现后组颅神经损伤(、)Battle征征2929/110颅后窝骨折乳突 31/110鉴别脑脊液与血液鉴别脑脊液与血液将血样液体滴于白色滤纸上将血样液体滴于白色滤纸上,血迹外周有月晕血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。进行血样液体进行血样液体RBC计数并与外周血计数并与外周血RBC比较。比较。脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。纸测定。颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。有腥味的液体。3131/110鉴别脑脊液与血液将血样液体滴于白色滤纸上,血迹外32/110颅神经损伤的机制颅神经损伤的机制骨折线通过颅底骨孔骨折线通过颅底骨孔,使孔内的神经产生挤压使孔内的神经产生挤压或断裂。或断裂。在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤。之间形成的损伤。外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。而发生功能障碍。3232/110颅神经损伤的机制骨折线通过颅底骨孔,使孔内的神经33/110诊断、治疗诊断、治疗临床表现确诊临床表现确诊,X线、线、CT协助诊断。协助诊断。治疗治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、损伤、CSF漏。漏。CSF漏漏1-2周自愈，周自愈，4周应手术修补硬脑膜。周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。3333/110诊断、治疗临床表现确诊,X线、CT协助诊断。3334/110原发性脑损伤原发性脑损伤(primarybraininjury)原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。发生的脑损伤。主要有主要有:脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤3434/110原发性脑损伤(primary brain inj35/110闭合性脑损伤闭合性脑损伤原因原因:多多为为交交通通事事故故,跌跌倒倒，坠坠落落等等意意外外伤伤及及产产伤伤所所致致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式方式:直接损伤直接损伤:加速损伤加速损伤减速损伤减速损伤挤压伤。挤压伤。间间接接损损伤伤:传传递递性性损损伤伤:如如坠坠落落时时以以臀臀部部或或双双足足着着地地，外外力力沿沿脊脊柱柱传传递递到到颅颅底底致致伤伤;甩甩鞭鞭式式损损伤伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理机理:由由于于颅颅骨骨变变形形、骨骨折折造造成成脑脑损损伤伤；由由于于脑脑组组织织在在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。3535/110闭合性脑损伤原因:3536/110开放性脑损伤开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类火器伤道形状分类1.切线伤切线伤2.盲管伤盲管伤3.颅内反跳伤颅内反跳伤4.颅外反跳伤颅外反跳伤5.贯通伤贯通伤3636/110开放性脑损伤 分火器伤与非火器伤两类。3637/110脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶前额受力所致的额颞叶伤灶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞颞部受力所致的对侧颞叶伤灶叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶枕部受力所致的额颞叶伤灶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶枕部受力所致的额颞叶伤灶伤灶5.顶盖部受力所致的颞枕顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶部叶内侧伤灶3737/110脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶伤灶3738/110脑震荡脑震荡(cerebralconcussion)脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。无肉眼可见的病理改变。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍短暂意识障碍,伤后立即昏迷伤后立即昏迷30min。醒后伴有醒后伴有逆行性遗忘逆行性遗忘retrogradeamnesia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。无阳性体征。CSF无红细胞、无红细胞、CT检查无异常发现。检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。3838/110脑震荡(cerebral concussion)39/110脑挫裂伤脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)软软脑脑膜膜保保持持完完整整为为脑脑挫挫伤伤。软软脑脑膜膜、血血管管、脑脑组组织织同时破裂为同时破裂为脑裂伤脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理病理:可单发可单发,或多发，好发额颞部。或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑脑挫挫裂裂伤伤血血管管源源性性脑脑水水肿肿细细胞胞毒毒性性脑脑水水肿肿。伤伤后后3-43-4天达高峰天达高峰颅内压增高或脑疝。颅内压增高或脑疝。后期胶质细胞增生形成脑膜脑疤痕，成为后期胶质细胞增生形成脑膜脑疤痕，成为癫痫癫痫灶。灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩。3939/110脑挫裂伤(cerebral contusion 40/110临床表现临床表现意识障碍意识障碍30分钟分钟,严重者持续长期昏迷。严重者持续长期昏迷。颅高压症状颅高压症状及及蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征局灶症状体征:失语、锥体束征、抽搐、偏瘫。失语、锥体束征、抽搐、偏瘫。脑疝脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。脑干损伤脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。4040/110临床表现意识障碍30分钟,严重者持续长期昏迷。41/110辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液:压力增高压力增高,有红细胞。有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度范围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位。有无脑室受压和中线结构移位。4141/110辅助检查脑脊液:4142/110脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗非手术为主非手术为主。一般治疗一般治疗:静卧、休息静卧、休息,头高头高15-30，保持呼吸，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持，抗感道通畅，必要时气管切开。营养支持，抗感染，对症。严密观察病情染，对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命意识、瞳孔、生命体征。体征。防治脑水肿防治脑水肿:脱水、激素、过度换气、吸氧、脱水、激素、过度换气、吸氧、限制入量、冬眠低温。限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复促进脑功能恢复:神经营养药。神经营养药。手术治疗手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。脑减压术、颅内血肿清除术。4242/110脑挫裂伤治疗非手术为主。4243/110弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)外力使脑扭曲变形外力使脑扭曲变形,产生剪切力或牵引作用，产生剪切力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，影像可见大脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，影像可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。室周围多个点状小片状出血。原发性脑干损伤原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)与弥散性脑损伤难区别与弥散性脑损伤难区别4343/110弥散性轴索损伤(diffuse axonal i44/110颅内血肿颅内血肿(intracranialhematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿直接压迫脑组织血肿血肿颅高压颅高压脑疝（主要致命因素）脑疝（主要致命因素）早期发现及时处理可改善预后早期发现及时处理可改善预后分类分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急急性性(3天天内内)、亚亚急急性性(3日日-3周周)、慢慢性性(3周以上周以上)4444/110颅内血肿(intracranial hemato45/110脑血管损伤机理脑血管损伤机理颅骨骨折时颅骨骨折时,硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发生硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发生破裂甚至断裂。破裂甚至断裂。粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩擦，使脑表面的血管撕破。擦，使脑表面的血管撕破。脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离,将脑表面的桥静脉拉断。将脑表面的桥静脉拉断。冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。4545/110脑血管损伤机理颅骨骨折时,硬脑膜动脉、静脉或静脉46/110颅内血肿分类颅内血肿分类 4646/110颅内血肿分类 4647/110硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epiduralhematoma,EDH)暴力作用部位暴力作用部位,颅盖骨折颅盖骨折(90(90)所致。所致。出出血血来来源源:脑脑膜膜中中动动、静静脉脉窦窦，板板障障静静脉脉或或导导血管。多见于颞部。血管。多见于颞部。表现与诊断表现与诊断:受受伤伤当当时时短短暂暂的的意意识识障障碍碍，随随即即清清醒醒或或好好转转，继继之之因因颅颅内内出出血血而而急急性性颅颅内内压压增增高高并并进进行行性性加加重重，出出现现再再次次昏昏迷迷。两两次次昏昏迷迷之之间间的的时时间间称称为为“中中间间清清醒醒期期”。幕幕上上血血肿肿20ml20ml、幕幕下下10ml10ml颅颅高压高压脑疝。脑疝。CTCT检查有双凸镜形密度增高影。检查有双凸镜形密度增高影。4747/110硬脑膜外血肿(epidural hematoma48/110硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH)颅内血肿中最常见。颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 血血肿肿多多位位于于额额颞颞部部,继继发发于于对对冲冲性性脑脑挫挫裂裂伤伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。出血来源为挫裂的脑实质血管。意意识识障障碍碍严严重重，中中间间清清醒醒期期不不明明显显，一一般般表表现现为为持持续续性性昏昏迷迷或或意意识识障障碍碍程程度度进进行行性性加加重重.CT CT见新月形高密度影。见新月形高密度影。一经确诊尽早手术。一经确诊尽早手术。4848/110硬脑膜下血肿(subdural hematoma49/110慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma)好发好发50岁以上老人岁以上老人,有轻微外伤史。出血有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关出血缓慢出血缓慢慢性颅内压增高症状慢性颅内压增高症状智力下降、记忆力减退、精神失常智力下降、记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。身感觉障碍等。CT是主要诊断方法是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术。颅骨钻孔冲洗术。4949/110慢性硬膜下血肿(chronic subdural50/110脑内血肿脑内血肿(intracerebralhematoma,ICH)浅浅部部血血肿肿:出出血血来来自自脑脑挫挫裂裂伤伤灶灶,伴伴颅颅骨骨凹凹陷陷性骨折。好发于额叶和颞叶。性骨折。好发于额叶和颞叶。深深部部血血肿肿:老老年年人人，白白质质深深处处血血肿肿，脑脑表表面面无无明明显显挫挫伤伤。进进行行性性意意识识障障碍碍加加重重，可可有有脑脑功功能区受压病征。一般手术清除血肿。能区受压病征。一般手术清除血肿。脑脑室室内内出出血血与与血血肿肿:出出血血者者少少，血血肿肿形形成成者者多多见见。出出血血来来源源:脑脑室室邻邻近近的的脑脑内内血血肿肿破破入入脑脑室室内内;外外伤伤时时脑脑室室瞬瞬间间扩扩张张造造成成室室管管膜膜下下静静脉脉撕撕裂出血。裂出血。5050/110脑内血肿(intracerebral hemat51/110脑损伤的处理脑损伤的处理（一）病情观察（一）病情观察意意识识:传传统统分分意意识识清清楚楚、意意识识模模糊糊、浅浅昏昏迷迷、昏昏迷迷、深深昏昏迷迷。GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法世世界界通通用用。满分。满分1515分分,最低最低3 3分，分，5 5分以下昏迷。分以下昏迷。瞳孔瞳孔神经系统体征神经系统体征生命体征生命体征其他：其他：如躁动。如躁动。5151/110脑损伤的处理（一）病情观察5152/110脑损伤的处理脑损伤的处理（一）病情观察（一）病情观察意识意识:传统传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法:最高最高1515分分,最低最低3 3分。分。瞳孔瞳孔:变化由变化由动眼神经动眼神经、视神经及脑干损伤所致。、视神经及脑干损伤所致。生命体征生命体征:有无中枢高热、有无中枢高热、“两慢一高两慢一高”、突发呼吸、突发呼吸停止停止神经系统体征神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他其他:有无有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CTCT和和MRIMRI结果、颅内压监测结果、颅内压监测体征。复查体征。复查CTCT指征指征:病情进行性病情进行性加重、临床症状与加重、临床症状与CTCT表现不相符、病情一度好转而再表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况如血肿吸收情况)5252/110脑损伤的处理 53/110格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS评分评分)睁眼反应睁眼反应评分评分 言语反应言语反应评分评分 运动反应运动反应评分评分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵命动作遵命动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4定位动作定位动作5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1唯有声叹唯有声叹2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3无反应无反应1 1肢体过伸肢体过伸2 2无反应无反应1 15353/110格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)睁眼反应评分言语54/110急性脑损伤的临床分级急性脑损伤的临床分级轻型轻型(级级)主要指单纯脑震荡主要指单纯脑震荡中型中型(级级)轻型脑挫裂伤轻型脑挫裂伤,颅内小血肿颅内小血肿重型重型(级级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿指指 标标 级级(轻型轻型)级级 (中型中型)级级(重型重型)1(1(普重普重)2(2(特重型特重型)3(3(濒死型濒死型)GCSGCS昏迷昏迷13131515小于小于30m30m8 81212小于小于6h6h6 67 7大于大于6h6h4 45 53 3呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快增快/减慢减慢节节律律正正常常可可呈周期性呈周期性不规则不规则/停止停止循环循环正常正常可正常可正常明显紊乱明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小 正常正常正常正常 可不等大可不等大两两侧侧多多变变/不不等等散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应 正常正常正常正常正常正常/减弱减弱减弱减弱/消失消失消失固定消失固定5454/110急性脑损伤的临床分级轻型(级)主要指单纯脑震荡55/110颅脑损伤的急诊室处理颅脑损伤的急诊室处理重点、简明询问病史重点、简明询问病史重点体检和必要辅检重点体检和必要辅检,尽快作出正确诊断尽快作出正确诊断初步止血、包扎伤口初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作护送患者作CT检查检查通知神经外科及相关科室会诊，并作好术通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备前准备5555/110颅脑损伤的急诊室处理重点、简明询问病史5556/110昏迷病人的护理和治疗昏迷病人的护理和治疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅头位和体位头位和体位营养营养尿潴留尿潴留促苏醒促苏醒5656/110昏迷病人的护理和治疗保持呼吸道通畅5657/110脑水肿的治疗脑水肿的治疗脱脱水水剂剂:20%甘甘露露醇醇、甘甘油油果果糖糖、速速尿尿、人人血血白蛋白白蛋白激素激素过度换气过度换气亚低温治疗亚低温治疗氧气氧气巴比妥类巴比妥类5757/110脑水肿的治疗脱水剂:20%甘露醇、甘油果糖、速尿58/110开放性颅脑损伤的急救开放性颅脑损伤的急救 失血性休克失血性休克:迅速止血迅速止血,抗休克治疗。抗休克治疗。插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可冒然拔出，有条件时手术清创取出护，不可冒然拔出，有条件时手术清创取出迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。以免污染和增加损伤。急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。5858/110开放性颅脑损伤的急救 失血性休克:迅速止血,抗休59/110清创术原则与方法清创术原则与方法尽早清创缝合尽早清创缝合,6h,6h内，使用抗生素内，使用抗生素72h72h内。变内。变开放性为闭合性。开放性为闭合性。清创前作必要检查了解伤情，必要时备血。清创前作必要检查了解伤情，必要时备血。逐层深入清创，彻底清除异物、血肿、碎骨逐层深入清创，彻底清除异物、血肿、碎骨片、失活的脑组织，确切止血。对过深难以片、失活的脑组织，确切止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除。达到的金属物，不强求在一期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。5959/110清创术原则与方法尽早清创缝合,6h内，使用抗生素60/110颅内血肿的手术指征颅内血肿的手术指征血肿较大血肿较大(幕上幕上40ml,幕下幕下10ml)，中线，中线移位移位1cm以上，脑室脑池受压明显以上，脑室脑池受压明显意识障碍程度逐渐加深意识障碍程度逐渐加深颅内压监测在颅内压监测在273mmH2O以上，并呈进行性以上，并呈进行性升高升高有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征在非手术治疗过程中病情恶化者。在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿及硬膜外血肿手术指征放宽。颞叶血肿及硬膜外血肿手术指征放宽。6060/110颅内血肿的手术指征血肿较大(幕上40ml,幕下61/110重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征中线明显移位中线明显移位,脑室明显受压脑室明显受压意识障碍程度逐渐加深意识障碍程度逐渐加深脑疝表现脑疝表现脱水治疗过程中病情恶化者脱水治疗过程中病情恶化者6161/110重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征中线明显移位,脑室62/110常用手术方式常用手术方式开颅血肿清除术开颅血肿清除术去骨瓣减压术去骨瓣减压术钻孔探查钻孔探查脑室引流术脑室引流术钻孔引流术钻孔引流术6262/110常用手术方式开颅血肿清除术6263/110汇报我科几个典型的病例汇报我科几个典型的病例6363/110汇报我科几个典型的病例6364/1106464/1106465/1106565/1106566/1106666/1106667/1106767/1106768/1106868/1106869/1106969/1106970/1107070/1107071/1107171/1107172/1107272/1107273/1107373/1107374/1107474/1107475/1107575/1107576/1107676/1107677/1107777/1107778/1107878/1107879/1107979/1107980/1108080/1108081/1108181/1108182/1108282/1108283/1108383/1108384/1108484/1108485/1108585/1108586/1108686/1108687/1108787/1108788/1108888/1108889/1108989/1108990/1109090/1109091/1109191/1109192/1109292/1109293/1109393/1109394/1109494/1109495/1109595/1109596/1109696/1109697/1109797/1109798/1109898/1109899/1109999/11099100/110100100/110100101/110101101/110101102/110102102/110102103/110103103/110103104/110104104/110104105/110105105/110105106/110106106/110106107/110107107/110107108/110108108/110108109/110109109/110109110/110110110/110110111/110111111/110111112/110112112/110112113/110113113/110113114/110感谢聆听！感谢聆听！祝大家学习进步！祝大家学习进步！114114/110114