颅脑创伤麻醉参考课件

神经外科麻醉神经外科麻醉颅脑外伤麻醉颅脑外伤麻醉黔南州人民医院麻醉科黔南州人民医院麻醉科何锴何锴1 2024/7/4神经外科麻醉黔南州人民医院麻醉科1 大纲大纲概述概述颅脑外伤定义和分类颅脑外伤定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉管理颅脑外伤的麻醉管理总结总结123452 2024/7/4大纲概述颅脑外伤定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉管一、概述一、概述颅颅脑脑外外伤伤，又又称称创创伤伤性性脑脑损损伤伤（TBITBI），约约占占全全身身创创伤伤的的20%20%，其其死死亡亡率率（25%25%）和致残率在各种类型的创伤中位居首位。和致残率在各种类型的创伤中位居首位。3 2024/7/4一、概述颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（TBI），约占全身创伤二、颅脑外伤定义和分类二、颅脑外伤定义和分类定定义义：指指外外界界暴暴力力直直接接或或间间接接作作用用于于头头部部造造成的损伤。成的损伤。分类：分类：1.1.原发性颅脑外伤原发性颅脑外伤 机械撞击、加速、减速、挤压机械撞击、加速、减速、挤压2.2.继发性颅脑外伤继发性颅脑外伤全全身身情情况况：低低氧氧血血症症、高高碳碳酸酸血血症症或或低低血血压压；形形成成硬硬膜膜外外、硬硬膜膜下下、脑脑内内血血肿肿或或血血肿肿增增大大；持续的颅内高压症状。持续的颅内高压症状。4 2024/7/4二、颅脑外伤定义和分类定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造三、颅脑外伤的病理生理三、颅脑外伤的病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧中枢系统：脑组织缺血缺氧循环系统循环系统创伤创伤ICPICPCBF CMROCBF CMRO2 2脑组织缺血脑组织缺血CBFCBF自主调节减弱自主调节减弱血脑屏障破坏血脑屏障破坏血管源性脑水肿血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿CBF CBF 低血压低血压CPPCPPICPICP显著增高显著增高脑组织缺血缺氧加重脑组织缺血缺氧加重脑疝脑疝5 2024/7/4三、颅脑外伤的病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧创伤ICPCB三、颅脑外伤的病理生理三、颅脑外伤的病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧中枢系统：脑组织缺血缺氧循环系统循环系统：库欣反射：库欣反射l呼呼吸吸系系统统：低低氧氧血血症症、异异常常呼呼吸吸、返返流、误吸、神经源性肺水肿流、误吸、神经源性肺水肿l体温：升高体温：升高加重脑损伤。加重脑损伤。6 2024/7/4三、颅脑外伤的病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧：库欣反射呼吸四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理管管理理要要点点：快快速速全全面面的的评评估估，维维持持脑脑灌灌注注压压和和氧氧供供，防防止止和和减减轻轻继继发发性性神神经经损损伤伤，改善颅脑外伤患者的预后。改善颅脑外伤患者的预后。我我们们不不能能阻阻止止颅颅脑脑外外伤伤的的发发生生，不不能能保保证证每每一一例例颅颅脑脑外外伤伤患患者者治治愈愈，但但我我们们要要保保证证不加重其颅脑损害。不加重其颅脑损害。其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。7 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（一）术前评估：（一）术前评估：1.1.神神经经系系统统评评估估：GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法。瞳瞳孔孔（大大小小、光光反反射射）反反应应和和四四肢肢运运动动功功能的检查等。能的检查等。2.2.其其他他器器官官损损伤伤的的评评估估：是是否否合合并并多多器器官官系系统的损伤。统的损伤。3.3.全全身身状状况况评评估估：BPBP、R R、出出血血情情况况、电电解解质质、血糖、酸碱平衡、体温等。血糖、酸碱平衡、体温等。4.4.气道评估气道评估8 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（一）术前评估：其他器官损伤的评估：是四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：1.1.气气道道管管理理和和机机械械通通气气：GCSGCS评评分分8 8的的重重度度TBITBI患患者者必必须须立立即即行行气气管管插插管管和和机机械械通通气气，从而有效控制气道和从而有效控制气道和ICPICP。（1 1）气气道道评评估估：TBITBI患患者者可可能能存存在在饱饱胃胃、颈颈椎椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。（2 2）气道建立）气道建立（3 3）机械通气）机械通气9 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（1）气道评估：TBI四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理（二）术中管理：（3 3）机械通气）机械通气目标：目标：PaCOPaCO2 2在在4.54.55.0kPa5.0kPa，PaO PaO2 29595mmHg(13.0kPa)mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：其中，氧合最低限度为：PaOPaO2 260mmHg(8.0kPa)60mmHg(8.0kPa)。TBITBICBFCBF过度通气（过度通气（PaCO2 PaCO225mmHg25mmHg）加重脑缺血缺氧程度加重脑缺血缺氧程度：不主张在：不主张在TBITBI患者中采用过度通气患者中采用过度通气对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂短暂的过度的过度通气治疗是通气治疗是相对安全和有效相对安全和有效的。的。10 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（3）机械通气目标：P四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：2.2.监监测测（1 1）一一般般监监测测：包包括括呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳（PETCOPETCO2 2）、脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度（SpOSpO2 2）、有有创创动动脉脉血血压压、中中心心静静脉脉压压、体体温温、尿尿量量和和肌肌松松监监测测。定定期期动动脉脉血血气气分分析析、血血细细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。（2 2）神经功能监测）神经功能监测ICPICP监测、脑氧监测、脑血流监测、监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑温度监测电生理监测、脑温度监测11 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（1）一般监测：包括呼四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：3.3.控制循环稳定控制循环稳定提示：血压下降幅度提示：血压下降幅度越大，低血压持续时越大，低血压持续时间越长，死亡率越高；间越长，死亡率越高；合并低氧血症患者预合并低氧血症患者预后较差。后较差。迅速恢复有效循环血迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提量和脏器的灌注是提高治愈率、减少死亡高治愈率、减少死亡率和致残率的关键因率和致残率的关键因素。素。12 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：提示：血压下降幅度越大四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：3.3.控制循环稳定控制循环稳定术中低血压的原因分析：术中低血压的原因分析：低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿；水利尿；术中切开硬脑膜减压：减压反射；术中切开硬脑膜减压：减压反射；麻醉药物影响；麻醉药物影响；脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。术中低血压的预防：术中低血压的预防：甘露醇使用要在血容量充足前提下；甘露醇使用要在血容量充足前提下；加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量；加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量；改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉后血压骤降；后血压骤降；硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压下降暂停手术下降暂停手术。13 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：术中低血压的原因分析：四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：3.3.控制循环稳定控制循环稳定（1 1）管理目标：维持脑灌注压（）管理目标：维持脑灌注压（CPPCPP）在）在50507070mmHgmmHg，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg（有说（有说MAPMAP）。）。（2 2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%0.9%氯化钠溶氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品（输入血液制品（1 1：1 1）；）；高渗盐水已被用于高渗盐水已被用于TBITBI患者的液体复苏。患者的液体复苏。4 4白蛋白可增加白蛋白可增加TBITBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功 能的不良预后密切相关，应当避免使用。能的不良预后密切相关，应当避免使用。14 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（1）管理目标：维持脑四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：3.3.控制循环稳定控制循环稳定 李力、刘中远等李力、刘中远等2004 2004 中国误诊学杂志中国误诊学杂志高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用方法：先予方法：先予3%Nacl3%Nacl注射液注射液250ml250ml，再予，再予5%NaHCO35%NaHCO3注射液注射液125ml125ml250ml250ml和低分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐500ml500ml15 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：李力、刘中远等20四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：3.3.控制循环稳定控制循环稳定（3 3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压维持收缩压90mmHg90mmHg。16 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（3）血管收缩剂和加压四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：4.4.血糖控制：血糖控制：推荐维持围手术期血糖在推荐维持围手术期血糖在110110180mg/dl(6180mg/dl(610mmol/L)10mmol/L)5.5.体温控制：体温控制：多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温TBITBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBITBI患者进行围患者进行围手术期低温治疗。手术期低温治疗。17 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：体温控制：17 四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：6.6.麻醉药物的选择：麻醉药物的选择：（1 1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管、增加血管、增加CBFCBF和和ICPICP、削弱、削弱CO2CO2反应的作用。建议卤代反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用吸入麻醉药的使用浓度低于浓度低于1MAC1MAC；（2 2）静脉麻醉药：全凭静脉（）静脉麻醉药：全凭静脉（TILVATILVA）麻醉（丙泊酚）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于瑞芬太尼）有利于TBITBI患者术后的快速神经功能评价；患者术后的快速神经功能评价；氯胺酮可收缩脑血管，升高氯胺酮可收缩脑血管，升高ICPICP，不推荐使用。，不推荐使用。（3 3）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICPICP升升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的发生。对于存在困难气道的TBITBI患者，琥珀胆碱仍是最患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。18 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（1）吸入麻醉药：高浓四、颅脑外伤的麻醉管理四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（二）术中管理：7.7.颅内压的控制：颅内压的控制：（1 1）过度通气：避免长时间的过度通气（）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCOPaCO2 2282833.5mmHg33.5mmHg，3.73.74.5kPa4.5kPa）时，并同时进行脑氧监测，）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生；以警惕脑缺血的发生；（2 2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.250.251g/kg1g/kg。高张盐水具有降低高张盐水具有降低ICPICP和液体复苏的治疗作用。和液体复苏的治疗作用。（3 3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。率，不推荐使用。（4 4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高头部抬高3030可改善静脉回流，降低可改善静脉回流，降低ICPICP。19 2024/7/4四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（1）过度通气：避免长五、总结五、总结 颅颅脑脑外外伤伤患患者者围围手手术术期期管管理理的的主主要要目目标标是是改改善善脑脑灌灌注注和和脑脑血血流流，预预防防继继发发性性脑脑损损害害。在在围围手手术术期期的的整整个个过过程程中中必必须须对对患患者者进进行行快快速速正正确确的的评评估估，选选择择合合适适的的麻麻醉醉药药物物和和方方式式，全全面面严严格格地地管管理理患患者者的的循循环环、呼呼吸吸、代代谢谢和和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。20 2024/7/4五、总结 颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌谢谢聆听！谢谢聆听！Thanks!Thanks!21 2024/7/4谢谢聆听！Thanks!21