颅内高压症和颅脑损伤课件

颅内高内高压症和症和颅脑损伤颅内高压症和颅脑损伤颅内高压症和颅脑损伤颅内高压症和颅脑损伤颅内压增高颅内压增高颅内压颅内压 指颅内容物对颅腔壁上产生的压力。正常颅内压正常颅内压 成人:70200 mmH2O 儿童：50100 mmH2O颅内压测定颅内压测定 侧卧位腰穿侧卧位腰穿 直接脑窒穿刺直接脑窒穿刺 通过颅内压监测装置通过颅内压监测装置2颅内压增高颅内压2颅内压的调节颅内压的调节颅腔内容物 脑组织：脑组织：不可变 脑脊液：脑脊液：10 血液：血液：210 正常的颅内压正常的颅内压自身调节是自身调节是通过改变颅腔内脑脊液和血液的体积脑脊液和血液的体积 颅内压颅内压代偿主要依靠脑脊液量的变化代偿主要依靠脑脊液量的变化 3颅内压的调节颅腔内容物 脑颅内压增高颅内压增高 是神经外科常见临床病理生理综合征。指颅腔内容物体积增加超过正常颅内压的调节代偿范围，颅内压力持续超过200mmH2O 以上，从而引起一系列临床表现。是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。4颅内压增高 是神经外科常见临床病理生理综合征。4影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素1.年龄2.病变扩张的速度3.病变部位4.伴发脑水肿的程度5影响颅内压增高的因素年龄5颅内压增高的后果颅内压增高的后果1.脑血流量减小2.脑移位和脑疝3.脑水肿4.库兴(Cushing)反应5.应激性溃疡6.神经源性肺水肿6颅内压增高的后果脑血流量减小6颅内高压的类型l1.1.弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高 颅内各部位及各分腔之间压力均匀升高。如：脑缺氧、脑膜脑炎、交通性脑积水。l2.2.局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高 颅内有局限性扩张病变，造成颅内各腔隙间有压力差。如：脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿等。按病情发展的快慢不同，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类。7颅内高压的类型1.弥漫性颅内压增高 引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染性疾病4.脑寄生虫病5.脑血管疾病6.脑积水8引起颅内压增高的疾病颅脑损伤89910101111颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现1 头痛 最早出现和最常见的症状2 呕吐 典型的呈喷射性3 视乳头水肿 最重要的客观体征 以上为颅内压增高的颅内压增高的“三主征三主征”4 4 意识障碍意识障碍 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷5 5 其他其他 12颅内压增高的临床表现1 头痛 最早出现和最常见的症状1正常视乳头视乳头水肿13正常视乳头视乳头水肿13诊 断1 病史和体征 有“三主征三主征”基本可以确基本可以确定定2 2 辅助检查辅助检查 腰椎穿剌腰椎穿剌 头颅头颅X X线摄片线摄片 计算机计算机X X线断层扫描线断层扫描(CT)(CT)磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)14诊 断1 病史和体征 有“三主征”基本可以确定14151516161717处理原则1 一般处理 观察神志 瞳孔 生命体征，纠正低氧血症，保持呼吸道通畅，气管切开，限制补液量，注意电解质和酸碱平衡。2 病因治疗 颅内肿瘤-手术切除肿瘤 外伤或脑出血-清除血肿 脑积水-引流脑脊液18处理原则1 一般处理183 降低颅内压的保守治疗 脱水治疗:20%甘露醇，复方甘油液，速尿，血浆或白蛋白。激素:地塞米松，氢化可的松 巴比妥治疗:硫喷妥钠，戊巴比妥 过度换气:降温治疗:32-35亚低温治疗193 降低颅内压的保守治疗19急性脑疝急性脑疝脑疝脑疝 颅内病变使颅内各分腔存在压力差，脑组织从高压力区向低压力区移位，并通过一些解剖上的裂隙，压迫邻近的脑干，颅神经和血管引起一系列症状和体征。分类 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）大脑镰下疝（扣带回疝）20急性脑疝脑疝2021212222临床表现和诊断临床表现和诊断1.小脑幕切迹疝病变部位:小脑幕上病变具有颅高压的一般表现:瞳孔改变:疝出组织压迫动眼神经锥体束征:中脑受压损伤锥体束意识障碍意识障碍:中脑受累致嗜睡嗜睡 昏迷昏迷生命体征紊乱:脑干生命中枢功能紊乱23临床表现和诊断1.小脑幕切迹疝232.枕骨大孔疝枕骨大孔疝 多见于后颅窝病变多见于后颅窝病变 具有颅高压的一般表现 常见颈项强直，强迫头位-剌激颈神经根 生命体征紊乱出现早-延髓受累 意识障碍意识障碍出现较晚，常见清醒病人突发呼吸骤停242.枕骨大孔疝24处理原则处理原则 脑疝是颅内压增高引起的严重后果，是神经外科临床紧急情况，必须急症处理。1.降低颅内压治疗:静脉快速滴注脱水剂2.侧脑室穿刺引流:常用穿刺侧脑室额角3.病因治疗:切除肿瘤，清除血肿，行脑室腹腔分流术。4.减压手术:去除骨瓣，切除部分 脑组织，开放硬脑膜。25处理原则 脑疝是颅内压增高引起的严重后果，是神经外科临颅脑损伤颅脑损伤(head injury)头皮损伤 头皮血肿 按解剖层次分为1.1.皮下血肿皮下血肿2.2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 3.3.骨膜下血肿骨膜下血肿 26颅脑损伤(head injury)头皮裂伤头皮裂伤 处理原则处理原则:检查伤口口 清清创 缝合合伤口口 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 完整带蒂、皮瓣血运好者一期清创缝合，有中、小缺损者可作植皮术。27头皮裂伤 颅骨骨折分类按部位分：颅盖骨折 颅底骨折按形态分：线形骨折 凹陷骨折按是否与外界相通分：开放性骨折 闭合性骨折颅盖线形骨折最常见一般不需要特殊处理28颅骨骨折分类28额骨、前颅窝骨折29额骨、前颅窝骨折29颅底骨折颅底骨折1.临床表现：迟发性皮肤粘膜淤血斑 颅神经损伤 耳鼻出血或脑脊液漏前颅窝底骨折：前颅窝底骨折：眼睑和球结膜下瘀血，熊猫眼征，鼻漏、嗅神经和视神经损伤。中颅窝底骨折：中颅窝底骨折：耳鼻漏、有-颅神经损害。后颅窝骨折：后颅窝骨折：乳突和枕下皮下瘀斑(Battie征)可有-颅神经损害。30颅底骨折1.临床表现：迟发性皮肤粘膜淤血斑30 2.2.颅底骨折诊断要点颅底骨折诊断要点 主要依靠临床表现，配合X线片，CT扫描，鼻漏液体的化验检查。3.颅底骨折处理原则颅底骨折处理原则 脑脊液漏的处理处理 手术手术 修补漏口修补漏口 视神经管减压视神经管减压 31 2.颅底骨折诊断要点 主要依靠临床表现，配合X线片，凹陷性骨折 见于颅盖骨折 切线位X线片，CT扫描可确诊。手术适应证：1.凹陷深度超过1cm2.有脑组织受压体征3.大面积凹陷骨折引起高颅压4.开放性骨折需要清创并关闭5.手术方法：32凹陷性骨折 见于颅盖骨折 切线位X线片示凹陷性骨折33切线位X线片示凹陷性骨折33脑损伤和颅内血肿 原发性脑损伤l指头部受暴力作用即刻发生的脑损伤 脑震荡脑震荡l伤后伤后有短暂的意识障碍，不超过半小时l有逆行性遗忘l可有头痛，头昏，恶心，呕吐l神经系统检查无阳性体征l脑脊液正常，CT扫描无异常34脑损伤和颅内血肿 弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 头部受撞击发生旋转运动，造成脑白质广泛性的轴索损伤损伤l 昏迷持续时间长昏迷持续时间长l 损伤部位有相应的定位体征损伤部位有相应的定位体征l CT CT和和MRMR见见多发散在点状出血灶35弥散性轴索损伤 头部受撞击发生旋转运动，脑挫裂伤脑挫裂伤 主要发生于大脑皮层的损伤 冲击点伤 对冲伤临床表现：l昏迷 多超过半小时，重者持续昏迷l局灶症状和体征，有血性脑脊液l颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝诊断：根据临床表现结合CT检查可明确36脑挫裂伤 主要发生于大脑皮层的损伤 3737原发性脑干损伤症状和体征在伤后立即出现伤后立即昏迷，程度深，时间长瞳孔大小多变，肌张力高，去脑强直生命体征不稳定CT，MR有助明确诊断38原发性脑干损伤症状和体征在伤后立即出现38颅内血肿伤后颅内出血达到一定体积形成成人幕上20ml以上，幕下10ml以上按出血的来源和部位分：l硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿l硬脑膜下血肿l脑内血肿脑内血肿39颅内血肿伤后颅内出血达到一定体积形成39硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿出血部位：颅骨与硬脑膜之间硬脑膜之间出血来源：硬脑膜动脉硬脑膜动脉 静脉窦静脉窦 颅骨板障板障临床表现和诊断l意识障碍原发昏迷中间清醒期继发性昏迷l局灶症状和体征 l颅内压增高和脑疝表现颅内压增高和脑疝表现CT检查：颅骨内板和脑表面双凸镜形高密度影 40硬脑膜外血肿出血部位：颅骨与硬脑膜之间40硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿41硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿41硬脑膜下血肿出血部位：硬脑膜和蛛网膜之间硬脑膜和蛛网膜之间出血来源：皮层动脉或静脉动脉或静脉 桥静脉桥静脉临床表现和诊断：原发昏迷持续时间长 意识障碍进行性加重少有中间清醒期很快出现脑受压和脑疝的很快出现脑受压和脑疝的症状和体征CT检查:颅骨内板和脑表面新月形高密度影42硬脑膜下血肿出血部位：硬脑膜和蛛网膜之间42硬脑膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿43硬脑膜下血肿硬膜下血肿43慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿好发于老年人和小儿数周或数月前有轻微头部外伤史血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间硬脑膜和蛛网膜之间有智能障碍，精神症状，有智能障碍，精神症状，局灶症状和体征CT检查:颅骨板下新月形低密度影治疗：钻孔引流术44慢性硬膜下血肿好发于老年人和小儿44慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿45慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿45脑内血肿脑内血肿出血来自脑挫裂伤病灶临床表现与脑挫裂伤相似有急性脑受压的有急性脑受压的症状和体征CT检查:脑内高密度血肿影，周围水肿常表现为迟发性血肿：指伤后首次CT或MR检查中无血肿，而在以后CT或MR检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿46脑内血肿出血来自脑挫裂伤病灶46脑内血肿脑内血肿47脑内血肿47脑内血肿脑内血肿48脑内血肿48伤后8小时伤后2小时迟发性血肿49伤后8小时伤后2小时迟发性血肿49脑损伤和颅内血肿的处理病情观察1.意识状态2.瞳孔3.神经系统定位体征4.生命体征5.其他50脑损伤和颅内血肿的处理病情观察50格拉斯哥昏迷记分法(Glosgow coma scale,GCS)(Glosgow coma scale,GCS)睁眼 计分 语言表现 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 能按吩咐运动 6呼唤睁眼 3 回答有误 4 对疼痛能定位 5疼痛睁眼 2 用词错乱 3 能够躲避疼痛 4不 睁 眼 1 语义不明 2 刺激时肢体屈曲 3 不能言语 1 刺激时肢体过伸 2 对刺激无反应 1 51格拉斯哥昏迷记分法(Glosgow coma scale保守治疗1.呼吸道2.脑水肿的治疗3.防治应激性溃疡4.营养5.控制高热6.神经源性肺水肿7.促进神经功能恢复的药物8.高压氧治疗52保守治疗呼吸道52手术治疗颅内血肿的手术指征：l意识障碍进行性加重，颅内压增高症状明显颅内压增高症状明显l血肿压迫出现局灶性脑损害体征l无明显明显意识障碍或颅内压增高症状，但颅内压增高症状，但CT检查血肿较大，或血肿虽不大但中线结构移位明显明显l颞叶血肿及硬脑膜外血肿颞叶血肿及硬脑膜外血肿手术指征应放宽53手术治疗颅内血肿的手术指征：53重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：1 在脱水，激素等治疗过程中病情恶化者2 意识障碍进行性加重或有脑疝表现3 CT检查发现中线结构移位明显，脑室明显受压明显，脑室明显受压主要的手术方式：l开颅血肿清除术l去骨瓣减压术l钻孔探查术54重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：1 在脱水，激素等治疗过程555556565757585859596060 谢 谢！61 谢 谢！61人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。62人有了知识，就会具备各种分析能力，62人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，