革兰氏阳性菌感染的经验性治疗课件

临床常见革兰阳性菌临床常见革兰阳性菌n革兰阳性球菌n葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等n链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳n肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄n革兰氏阳性杆菌n无芽孢革兰氏阳性菌n李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌n产芽孢革兰氏阳性菌n芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属临床常见革兰阳性菌革兰阳性球菌1革兰氏阳性球菌感染的变迁革兰氏阳性球菌感染的变迁n抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。n第一次变迁：上世纪70年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。n第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。革兰氏阳性球菌感染的变迁抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为2革兰氏阳性球菌感染的变迁革兰氏阳性球菌感染的变迁2011年发表IDSA成人及儿童MRSA指南作为指导临床的重要指针2012年开始，国外学者就糖肽类药物“MICcreep”进行激烈的讨论临床对MRSA认识到基因分型层面，未来或可绘制出MRSA基因谱2014年亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识重磅出炉既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发2014年喹诺酮类抗生素的应用会增加MRSA感染风险，“经验用药”同样需谨慎2013年MRSA定植被推到风口浪尖，作为患者感染的重要风险因素，重症患者的筛查尤为重要分子学诊断得到推广，快速、精准锁定MRSA1907年发现磺胺药1929年青霉素类40-50年代氯霉素类、大环内酯类、四环素及化学合成药物60年代庆大霉素、磷霉素等问世半合成青霉素发展70年代一、二代头孢迅速发展克拉维酸、甲硝唑使用80年代三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类90年代四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等2000年及以后噁唑烷胺类(利奈唑胺)、酮内酯类及新型药物革兰氏阳性球菌感染的变迁2011年发表IDSA成人及儿童MR3革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌1313年变化趋势年变化趋势革兰氏阳性菌13年变化趋势4 和检出率和检出率1313年变迁年变迁 和检出率13年变迁5肺部感染经验性治疗的基石肺部感染经验性治疗的基石治疗方案病原学判断（症状、基础疾病，影像学）药物选择（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD）致病菌耐药性（高危因素、临床表现）肺部感染经验性治疗的基石治疗方案病原学判断（症状、基础疾病，6如何识别革兰氏阳性球菌感染如何识别革兰氏阳性球菌感染n临床表现n发热特点：如稽留热n痰液颜色：如金黄色n喘憋、胸痛等n影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液n基础疾病：糖尿病、免疫抑制n发病场合n社区获得性n医院获得性（易耐药）n流行病学（，本地或本院资料）如何识别革兰氏阳性球菌感染临床表现720172017年革兰氏阳性菌分离情况年革兰氏阳性菌分离情况2017年革兰氏阳性菌分离情况820172017年呼吸道标本分离菌种分布情况年呼吸道标本分离菌种分布情况2017年呼吸道标本分离菌种分布情况920172017年血液标本分离菌种分布情况年血液标本分离菌种分布情况2017年血液标本分离菌种分布情况10菌感染的基础疾病和症状菌感染的基础疾病和症状n混合感染与单一肺链感染比较n吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。n基础疾病、咳痰多n咳嗽、发热、呼吸困难相对少,2012菌感染的基础疾病和症状混合感染与单一肺链感染比较 11肺炎链球菌肺炎表现肺炎链球菌肺炎表现n常见病变n实变n毛玻璃样影n支气管壁增厚n小叶中心结节,2012肺炎链球菌肺炎表现常见病变 12金葡菌肺炎表现金葡菌肺炎表现n四大影像征象n肺浸润n肺脓肿n肺气囊肿n脓胸或脓气胸n病变呈迁徙性n当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈金葡菌肺炎表现四大影像征象13重点关注耐药情况重点关注耐药情况:;重点关注耐药情况:;14如何早期识别球菌耐药如何早期识别球菌耐药n高危因素n基础疾病和症状n影像学特点n耐药流行病学特点如何早期识别球菌耐药高危因素15耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况16耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况17耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况18耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况19耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况20耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况21耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况22耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况耐药菌流行病学情况23感染的危险因素感染的危险因素n多变量模型测试中与相关的危险因素：n入住长期医疗照护机构n通过医院药房处方抗生素类药物治疗n年龄55岁n年龄15-54岁n计算的抗生素用量:AB,.201426;9(2)89579.多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与定植/感染相关的风险因素。感染的危险因素多变量模型测试中与相关的危险因素：24肺炎感染的危险因素肺炎感染的危险因素n有手术史n过去12个月内有住院史n长期住院n使用抗菌药物n使用左氧氟沙星n使用大环内酯类药物n肠道喂养n发生前的机械通气时间n入住时评分高n胸腔积液n有感染病史n从疗养院转入n晚发性感染n鼻咽部发现n慢性阻塞性肺病（）病史10J,.2014;204:19-36.2014年2月临床微生物与感染杂志：欧洲十年应用利奈唑胺治疗肺炎十年的启示肺炎感染的危险因素有手术史 25鼻部定植是未来发生感染重要危险因素鼻部定植是未来发生感染重要危险因素n项回顾性队列研究，其目的是评估住院患者1年内的感染风险。分组情况：n1组：鼻部样本检测阳性，且培养也呈阳性n2组：鼻部样本检测阳性，但培养呈阴性n3组：鼻部样本检测阴性10J,.2014;204:19-36.1年内发生临床培养感染的风险为：1组8%，2组3%，3组0.6%。（p0.0001）鼻部定植是未来发生感染重要危险因素项回顾性队列研究，其目的是26菌感染的基础疾病及症状菌感染的基础疾病及症状n最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤S.:,85(2012),e168e175菌感染的基础疾病及症状最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤 27肺炎特点肺炎特点n70.6%发现胸腔积液n51.5%双侧病灶n70.6%实质异常呈外周分布n小叶中心结节树芽征高于 S.:,85(2012),e168e175肺炎特点70.6%发现胸腔积液 S.:28菌感染的经验性抗菌药物治疗菌感染的经验性抗菌药物治疗n依据对病原学的判断选择抗菌素n可能的致病菌n可能的耐药情况n是否混合感染n依据感染严重程度选择抗菌素n依据应用抗菌素n注意：对甲氧西林敏感的球菌感染，糖肽类等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素菌感染的经验性抗菌药物治疗依据对病原学的判断选择抗菌素29经验性选择抗菌药物经验性选择抗菌药物n内酰胺类n糖肽类n喹诺酮类n氨基苷类n四环素类n大环内酯类n林可霉素类n利福霉素类n恶唑烷酮类n氯霉素n磷霉素n夫西地酸n环脂肽类（达托霉素）n酮内酯类（泰利霉素）n链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）经验性选择抗菌药物内酰胺类氯霉素环脂肽类（达托霉素）30怀疑存在菌感染时经验治疗怀疑存在菌感染时经验治疗 n链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素n葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素n肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高n克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）n肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药n对溶血链球菌、葡萄球菌作用差n可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染n磷霉素n繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）n几乎不与其它药物产生交叉耐药n联合用药：内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类怀疑存在菌感染时经验治疗 链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素31参考指南建议参考指南建议中国社区获得性肺炎诊治指南中国社区获得性肺炎诊治指南20162016版版参考指南建议中国社区获得性肺炎诊治指南2016版32经验性治疗指证经验性治疗指证n对下列感染患者要高度怀疑感染，可以考虑进行经验性治疗n具有感染的危险因素n对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗n所在医疗机构中的流行率高n留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果n所在医疗机构中多数血流感染由引起n如果患者接受抗的经验治疗无效经验性治疗指证对下列感染患者要高度怀疑感染，可以考虑进行经验33和感染治疗药物选择和感染治疗药物选择n万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。n替考拉宁n对作用与万古霉素相似，但对部分作用不如万古霉素n利奈唑胺n替加环素n链阳霉素类(奎奴普丁/达福普丁复合制剂）n夫西地酸（褐霉素）n作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的。n(奥利万星)和感染治疗药物选择万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。34常用治疗抗菌素抗菌谱比较常用治疗抗菌素抗菌谱比较致病菌致病菌致病菌致病菌利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁+屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌()()()()+屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌()()()()+()粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌()()()()+粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌()()()()+常用治疗抗菌素抗菌谱比较致病菌利奈唑胺万古霉素替考拉宁+35早期应用利奈唑胺治疗显著提高感染的生存率早期应用利奈唑胺治疗显著提高感染的生存率a,.2013;208(1):75-82.9小时4小时1.5小时Voncolinezolid死亡率利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升早期应用利奈唑胺治疗显著提高感染的生存率 36利奈唑胺减少细菌毒素的释放利奈唑胺减少细菌毒素的释放金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素，因此治疗金葡菌感染：依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用减少金葡菌致病因子的释放012.5255090012.5255090 012.5255090 利奈唑胺(%MIC)利奈唑胺有效减少细菌外毒素的释放葡萄球菌肠毒素A葡萄球菌肠毒素BK.2004;48:546-55利奈唑胺减少细菌毒素的释放金葡菌释放的致病因子是引起感染症状37利奈唑胺抑制肺部炎症因子产生利奈唑胺抑制肺部炎症因子产生小鼠感染2h及6h后，测定肺部炎症因子水平。结果表明：利奈唑胺治疗可明显减少小鼠肺部炎症因子（6,12,）水平，而万古霉素组没有此现象。利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠肺炎，测定肺部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度利奈唑胺与培养液混合培养之后，将过滤的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判断此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的释放。,.2012,56(4):1744-1748利奈唑胺抑制肺部炎症因子产生小鼠感染2h及6h后，测定肺部炎38肺炎临床疗效对比肺炎临床疗效对比微生物学应答率(%)58.1%(97/167)47.1%(82/174)95%:.4,21.581.9%(149/182)60.6%(114/188)95%:12.3,30.261.4%(35/57)50.0%(26/52)82.6%(76/92)54.1%(59/109)68.3%56/8249.0%73/14948.2%55/11451.8%(59/114)51.0%(76/149)31.7%(26/82)36.1%(35/97)研究：利奈唑胺治疗肺炎的微生物学应答率利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素2012;54(5):6219.肺炎临床疗效对比微生物学应答率(%)58.1%47.1%9539肺炎临床疗效对比肺炎临床疗效对比研究：利奈唑胺治疗肺炎的临床应答率临床应答率(%)主要研究终点次要研究终点时人群时人群 时人群 时人群.04295%:.5,21.695%:.1,19.895%:4.9,22.095%:4.0,20.795/165102/186150/180161/20181/17492/205130/186145/214利奈唑胺万古霉素一项期、随机、双盲、多中心、国际对照研究，对比利奈唑胺与万古霉素治疗所致医院获得性肺炎()及健康护理相关性肺炎()的疗效、安全性和耐受性：研究终点；：治疗终点；人群：符合方案人群；人群：修正意向治疗人群2012;54(5):6219.肺炎临床疗效对比研究：利奈唑胺治疗肺炎的临床应答率临床应答率40总结总结n病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础n依据流行病学、高危因素及临床、影像学n依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考n可能是敏感菌还是耐药菌n相应的指南推荐和流行病学资料n抗菌药物应用要注意n用量、方法和n病情严重程度n对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传统抗菌药总结病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础41谢谢！医者仁心谢谢！医者仁心42