非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识课件

消化道出血的部位与原因上消化道出血上消化道出血 -食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出血非食管静脉曲张出血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消消化化道道出出血血消化道出血的部位与原因上消化道出血下消化道出血中消化道出血消消化道出血的部位与原因上消化道出血下消化道出血中消化道出血消1急性非静脉曲张性上消化道出血：l屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血l包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血l年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-42 2急性非静脉曲急性非静脉曲张张性上消化道出血：急性非静脉曲性上消化道出血：急性非静脉曲张张性上消化道出血的性上消化道出血的21.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903 胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因13 31.邹邹多武等多武等.中中华华消化消化杂杂志志;2010;30(12):3上消化道出血的治疗上消化道出血的治上消化道出血的治疗疗4治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞治治疗疗方法方法药药物治物治疗疗5药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物药药物治物治疗补疗补充血容量充血容量6对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：l评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗l早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法l升高胃内pH并维持6是止血的关键l积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊治要点11.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：347 7对对非静脉曲非静脉曲张张性上消化道出血治性上消化道出血治疗疗需要注意：非静脉曲需要注意：非静脉曲张张性上消化道性上消化道7高剂量PPI组 对照组共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：在急诊确诊EVL和非EVL非常困难，部分EVL病人没有肝病史，以出血为首发症状。*：收缩压100mmHg，心率100次/分；证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；0 止血反应正常-周末、节假日、地缘因素0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；Sreedharan A,.受经济因素影响，该试验提前终止内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；可减少心血管不良事件发生率2000,20（1）：15-17区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者80%的再出血发生在3天内急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出急性上消化道出血的患者，病因明确之前，可以经验性联合用药，联合用药方案为静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂（PPI）。在急诊确诊EVL和非EVL非常困难，部分EVL病人没有肝病史，以出血为首发症状。中国医师协会急诊医师分会 2011.01高高剂剂量量PPI组组 对对照照组组8非食管静脉曲张出血的预防和治疗非食管静脉曲非食管静脉曲张张出血出血 的的预预防和治防和治疗疗9非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强非食管静脉曲非食管静脉曲张张出血出血发发生关生关键键10概述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”适当修改以适应亚太地区国家/地区的特殊性；12个国家/地区的18位专家参与制定；内容共12条共识意见中使用的某些指标共识意见中使用的某些指标同意率：同意率：参加会议的专家对某项共识的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。证据等级：证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低概概 述述2010年制定了年制定了“非曲非曲张张静脉出血静脉出血处处理的国理的国际际共共识识（I11共识意见1-7共识意见内容同意率证据等级共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 86.60%中共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI86.70%低共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率共共识识意意见见1-7共共识识意意见见内容同意率内容同意率证证据等据等级级共共识识意意见见1内内镜检查镜检查12共识意见1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）共共识识意意见见 1内内镜检查镜检查前的前的预预后量表后量表评评分有助于分有助于预测预测患者患者是否需是否需13“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford评分为评分为0分者可不行内镜治疗分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小“共共识识意意见见-1”的的说说明内明内镜检查镜检查前的前的预预后后评评分系分系统统(Rockal14内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2009.48(10):891-4.1515表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性 女性120129100119100100119100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克806079100mmHg，17共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用（同意率：100%；证据等级：中-低）共共识识意意见见 2内内镜镜下低危病下低危病变变者，在排除其他共存危者，在排除其他共存危险险因素后，早因素后，早18溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血喷射状出血III 基底洁净基底洁净IIc 黑色基底黑色基底IIb 血痂黏附血痂黏附IIa 血管裸露血管裸露Ib 活动性渗血活动性渗血溃疡溃疡出血出血Forrest分分级级IaIbIIbIIaIIIIIcI19内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.2020Forrest分分级级内镜图片内镜图片定义定义内镜下表现内镜下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%内内镜镜下下Forrest 分分级级有利于判断有利于判断预预后及指后及指导临导临床治床治疗疗1，20队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996Forrest分级分级IIIcbab局部局部治疗后治疗后出院时间出院时间入院当天入院当天留观留观3天天留观留观3天天留观留观4天天留观留观3天天Lai KC.Gastrointest Endosc 1997Forrest 分级与出院时间分级与出院时间 国内多数在内镜诊断或干预后观察国内多数在内镜诊断或干预后观察3-5天出院天出院队队列研究：低危病列研究：低危病变变患者早期出院患者早期出院并不增加再出血并不增加再出血发发生率和死亡率生率和死亡率21内镜前的大剂量PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率；Am J Med 2001PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%险仍较高对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险埃索美拉唑治疗组再出血率均显著低于安慰剂组高剂量PPI组 对照组尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率对照组：安慰剂+PPI内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率有时粘附血块与裸露血管的鉴别会很困难；出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？在急诊确诊EVL和非EVL非常困难，部分EVL病人没有肝病史，以出血为首发症状。既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.中华内科杂志2005；内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗选择性COX-2抑制剂+PPI上消化道出血Rockall评分*：收缩压100mmHg，心率100mmHg，心率100mmHg，心率6pH6时时 活性完全丧失胃内胃内pH 4时时胃蛋白胃蛋白酶酶活性明活性明显显降低降低0204060801040升高胃内pH并维持6是上消化道出血止血的关键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：34Green FW,Kaplan MM,Curtis LE,et al.Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation.Gastroenterology.1978;74(1):38-43升高胃内升高胃内pH并并维维持持6是上消化道出血止血的关是上消化道出血止血的关键键所在李兆申所在李兆申.41不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响050100150200250234567pHGMBT（S）沙卫红,李瑜元，不同pH值对消化性溃疡并出血疗效的影响.胃肠病学和肝病学杂志,1998;7(3):262265pH6，胃粘膜出血时间明显减少不同不同pH对对胃粘膜出血胃粘膜出血时间时间(GMBT)的影响的影响05010015042第天平均第天平均pH时间百分比时间百分比注射后第小时平均pH 时间百分比JR Psegna,MB Sotek,JT Monyak Alim.Pharm.Ther.2008;27:483-490静脉埃索美拉唑静脉埃索美拉唑静脉埃索美拉唑静脉埃索美拉唑40mg40mg40mg40mg与静脉兰索拉唑与静脉兰索拉唑与静脉兰索拉唑与静脉兰索拉唑30303030mgmgmgmg相比相比相比相比对胃酸的控制更快更有效对胃酸的控制更快更有效对胃酸的控制更快更有效对胃酸的控制更快更有效注射后24小时平均pH 时间百分比第天平均第天平均pH时间时间百分比注射后第小百分比注射后第小时时平均平均pH 时间时间43静脉埃索美拉唑40mg比静脉泮托拉唑40mg维持胃内pH4的时间显著延长3-5小时p0.001p4的时间的时间(小时小时)061218248.38.313.913.95.35.39.09.01.71.70.6第第1天天04 小时小时第第1天天24 小时小时第第5天天24 小时小时*3.13.11.51.5第第5天天04小时小时*耐信耐信 静脉给药静脉给药40mg qd泮托拉唑静脉给药泮托拉唑静脉给药40 mg qd*Wilder-Smith CH,Rohss K,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1099-104静脉埃索美拉静脉埃索美拉唑唑40mg比静脉泮托拉比静脉泮托拉唑唑40mg维维持胃内持胃内pH44欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理；48(10):891-4.治疗后再出血率内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；血尿素氮(mmol/L)有两个最适pH，恢复阿司匹林使用的时间2008;27:483-490共识意见 5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用（同意率：86.建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI；Leontiadis G,Gastroenterology 2009对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率Ann Intern Med 2010再出血率有变化，但无统计学差异Lancet 2001大剂量PPI静脉使用研究地点研究地点 成本效益比成本效益比高剂量高剂量PPI组组 对照组对照组 香港香港HK$28,764 HK$36,992 美国美国US$9112US$11 819 加拿大加拿大CAN$3293CAN$4284荟萃分析结论：荟萃分析结论：可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率Leontiadis G,Gastroenterology 2009符合成本效益原则：符合成本效益原则：Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK.Gastrointest Endosc 2003欧美等国家周末欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日大死亡率高于工作日大剂剂量量PPI静脉使用静脉使用 45大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）大大剂剂量静脉使用量静脉使用PPI降低内降低内镜镜治治疗疗后再出血后再出血发发生率生率467272小时再出血率比较小时再出血率比较7 7天及天及3030天累积再出血率比较天累积再出血率比较大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）埃索美拉唑治疗组再出血率均显著低于安慰剂组72小小时时再出血率比再出血率比较较7天及天及30天累天累积积再出血率比再出血率比较较大大剂剂量静脉使量静脉使47静脉使用PPI后续用大剂量口服亚洲研究结论：亚洲研究结论：埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg Bid X5 天天,再出血率由再出血率由21%降降至至 7%埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg Qid X5 天天,再出血率下降再出血率下降50%Javid G.Am J Med 2001Kaviani MJ.Aliment Pharmacol Ther 2006ICON-UGIB：标准口服剂量：标准口服剂量*的的4倍倍 *标准口服剂量：标准口服剂量：20-40mg20-40mg，qd-bidqd-bid静脉使用静脉使用PPI后后续续用大用大剂剂量口服量口服亚亚洲研究洲研究结论结论：Javid G.48小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率小小剂剂量量PPI静脉使用研究静脉使用研究结结果不一致果不一致49共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择100%中-低共识意见9既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用86.60%中共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷100%中共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险81.25%中共识意见8-12共共识识意意见见内容同意率内容同意率证证据等据等级级共共识识意意见见8若内若内镜镜治治疗疗失失败败，血管栓，血管栓50共识意见 8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低）共共识识意意见见 8若内若内镜镜治治疗疗失失败败，血管栓塞介入治，血管栓塞介入治疗疗作可作可为为外科手外科手术术51血管栓塞Vs 外科手术n再出血率再出血率再手术率再手术率死亡率死亡率TAE组组31例例29%16.1%25.8%手术组手术组39例例23.1%30.8%20.5%P.05.05.05Ripoll.J Vas Interv Radiol 2004回顾性研究回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异弹簧圈为最常用的栓塞材料弹簧圈为最常用的栓塞材料血管栓塞血管栓塞 Vs 外科手外科手术术n再出血率再手再出血率再手术术率死亡率率死亡率TAE组组3152共识8 建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料共共识识8 建建议议内内镜镜治治疗疗失失败败的患者，若不能承受手的患者，若不能承受手术术，可考，可考虑虑血管栓血管栓53共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.9a.非选择性非选择性NSAID+PPINSAID+PPI或选择性或选择性COX-2COX-2抑抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高险仍较高 9b9b.选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂+PPI+PPI效果最佳效果最佳 共共识识意意见见 9 既往有既往有溃疡溃疡出血的关出血的关节节炎患者，需服用炎患者，需服用 NS54Chan FKL et al.N Engl J Med.2002;347:2104-2110.溃疡出血复发可能性溃疡出血复发可能性随访月数随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸双氯芬酸75mg BID+埃索美拉唑埃索美拉唑20mg BID塞来昔布塞来昔布200mg BIDP=.60塞来昔布塞来昔布:4.9%(95%CI,3.1-6.7)双氯芬酸双氯芬酸+埃索美拉唑组埃索美拉唑组:6.4%(95%CI,4.3-8.4)6个月的前瞻性、随机双盲研究个月的前瞻性、随机双盲研究,N=287非选择性NSAID+PPI vs 选择性COX-2抑制剂Chan FKL et al.N Engl J Med.55选择性COX-2抑制剂+PPI 再出血率（再出血率（N=273）塞来昔布塞来昔布+埃索美拉唑埃索美拉唑:0塞来昔布塞来昔布+安慰剂安慰剂:8.9%Chan FK.Lancet 2007选择选择性性COX-2抑制抑制剂剂+PPI 再出血率（再出血率（N=273）Cha56出血风险比较NSAIDs NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs出血出血风险风险比比较较57何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物何何为为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压压、58共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）共共识识意意见见 10服用阿司匹林的心服用阿司匹林的心脏脏栓塞高危患者，栓塞高危患者，溃疡溃疡出血出血经经成成59内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI再出血率有变化，但无统计学差异再出血率有变化，但无统计学差异内内镜镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.An60心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；心血管高危人群的阿司匹林使用心血管高危人群的阿司匹林使用 在在发发生出血后，生出血后，应应立即停止立即停止ASP61出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑脑血管等血管等62共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日；既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.*：收缩压100mmHg，心率100次/分；2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”：收缩压100次/分需在临床实践中检验与修正重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.高剂量PPI组 对照组0 以下 纤维蛋白血栓溶解弹簧圈为最常用的栓塞材料心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病治疗后再出血率有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳pH6，胃粘膜出血时间明显减少证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；建议内镜检查前所有患者使用高剂量PPI；中华内科杂志2005；1974;2:394-7.共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险0 止血反应正常恢复阿司匹林使用的时间80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Sung JJ.Ann Intern Med 2010Patrono C.N Engl J Med.2005共识建议：止血后共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用天恢复阿司匹林使用共共识识建建议议：出血后：出血后24h内内应应行内行内镜检查镜检查，包括周末及，包括周末及节节假日；恢复假日；恢复63心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否心血管高危人群与心血管高危人群与氯氯吡格雷吡格雷 氯氯吡格雷的停吡格雷的停药药与恢复使用情况与恢复使用情况类类似似64共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）共共识识意意见见 11溃疡溃疡出血高出血高风险风险患者，推荐低患者，推荐低剂剂量阿司匹林量阿司匹林联联用用P65有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷1Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months(%)*P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血有出血史的患者有出血史的患者,ASAPPI效果效果优优于于氯氯吡格雷吡格雷1Chan F66共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）共共识识意意见见 12 对对于接受双于接受双联联抗血小板治抗血小板治疗疗（氯氯吡格雷吡格雷+67阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率可减少心血管不良事件发生率Mehta SR.Lancet 2001胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由 0.7%升高至升高至 1.3%阿司匹林和阿司匹林和氯氯吡格雷吡格雷联联用可减少心血管不良事件用可减少心血管不良事件发发生率生率Mehta 68回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾PPIPPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率PPIPPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%50%Gaglia MA,Am J Cardiol 2010 Juurlink DN,CMAJ 2009 Huang CC,Am J Cardiol 2010Ray WA.Ann Intern Med 2010原因：原因：回顾性研究回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素回回顾顾性病例性病例对对照和照和队队列研究列研究结论结论相互矛盾相互矛盾 Gaglia MA,69COGENT 试验多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL.Transcatheter Cardiovascular Therapeutics(TCT)21st annual scientific symposium,2009,USA.COGENT 试验试验多中心、随机、双盲、多中心、随机、双盲、双模双模拟拟、安慰、安慰剂对剂对照照 70共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险共共识识意意见见 12 对对于接受双于接受双联联抗血小板治抗血小板治疗疗（氯氯吡格雷吡格雷+71共识意见概述共识意见内容同意率证据等级共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 86.60%中共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内）使用PPI86.70%低共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率共共识识意意见见概述共概述共识识意意见见内容同意率内容同意率证证据等据等级级共共识识意意见见1内内镜检查镜检查前前72共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择100%中-低共识意见9既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用86.60%中共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷100%中共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险81.25%中共识意见概述共共识识意意见见内容同意率内容同意率证证据等据等级级共共识识意意见见8若内若内镜镜治治疗疗失失败败，血管栓，血管栓73急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血亚太共识亚太共识意见（小结）意见（小结）基本与国际最新共识意见保持一致对个别条款做了更清楚的论述突出亚洲国家的特点为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据需在临床实践中检验与修正急性非静脉曲急性非静脉曲张张性上消化道出血性上消化道出血亚亚太共太共识识意意见见（小（小结结）基本与国）基本与国际际74谢谢 谢谢Thank you谢谢 谢谢75