非霍奇金淋巴瘤诊疗指南医学课件

非霍奇金淋巴瘤诊疗指南非霍奇金淋巴瘤诊疗指南非霍奇金淋巴瘤诊疗指南非霍奇金淋巴瘤诊疗指南1编辑版ppt非霍奇金淋巴瘤诊疗指南1编辑版pptNHLNHLNHLNHL发病率发病率发病率发病率SEER NHL incidence by age,19751977 and 19982000(male,all races)SEER NHL incidence by age,19751977 and 19982000(male,all races)Age at diagnosis(years)Age at diagnosis(years)0 02020404060608080100100120120140140 5 55959101410141519151920242024252925293034303435393539404440444549454950545054555955596064606465696569707470747579757980848084 858519982000199820001975197719751977No.perNo.per100,000100,000Ries LAG,et al.(eds).SEER Cancer Statistics Review,2003.NCI Web site.2编辑版pptNHL发病率SEER NHL incidence by ag概述概述概述概述lNHLNHL分类以形态学、自然病史、免疫表型和分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础分子标志为基础l最新的最新的WHOWHO分型结合了免疫表型和细胞遗传分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包括了近来确定的一些新的亚学特征，还包括了近来确定的一些新的亚型，是对国际工作分型的补充型，是对国际工作分型的补充3编辑版ppt概述NHL分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础3组织学分类组织学分类组织学分类组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对14031403例分类研究例分类研究lDLBCL 31DLBCL 31l滤泡性滤泡性 2222l小淋巴细胞（小淋巴细胞（CLLCLL型）型）6 6l套细胞型套细胞型 6 6l周围周围T T细胞细胞 6 6l边缘区边缘区B B细胞细胞MALTMALT型型 5 5l余下各亚型均余下各亚型均 2 24编辑版ppt组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究4编辑版NHLNHLNHLNHL的分类的分类的分类的分类工作分类工作分类低度恶性低度恶性 A 小淋巴细胞性小淋巴细胞性 B 滤泡型小裂细胞为主性滤泡型小裂细胞为主性 C 滤泡型小裂细胞和滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性大细胞混合性 中度恶性中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性滤泡型大细胞为主性 E 弥漫型小裂细胞性弥漫型小裂细胞性 F 弥漫型小和大细胞混合性弥漫型小和大细胞混合性 G 弥漫型大细胞性弥漫型大细胞性 高度恶性高度恶性 H 免疫母细胞性免疫母细胞性 I 淋巴母细胞性淋巴母细胞性 J 小无裂细胞性小无裂细胞性小淋巴细胞性+浆细胞样滤泡型（套细胞）弥漫大B WHO分类5编辑版pptNHL的分类工作分类小淋巴细胞性滤泡型（套细胞）弥漫大B 主要惰性主要惰性主要惰性主要惰性NHLNHLNHLNHL种类种类种类种类滤泡型淋巴瘤（滤泡型淋巴瘤（FLFL）小细胞淋巴瘤（小细胞淋巴瘤（SLLSLL）淋巴结边缘带淋巴瘤（淋巴结边缘带淋巴瘤（MZLMZL）结外边缘带淋巴瘤（结外边缘带淋巴瘤（MALTMALT）脾边缘带淋巴瘤（脾边缘带淋巴瘤（SMZLSMZL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPLLPL）6编辑版ppt主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤（FL）6编辑版ppt概述概述概述概述为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检活检NCCNNCCN临床治疗指南主要针对常见的临床治疗指南主要针对常见的NHLNHL组组织学类型织学类型间变性间变性T T细胞性、周围细胞性、周围T T细胞性淋巴瘤同细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大侵袭性弥漫大B B细胞淋巴瘤治疗方案细胞淋巴瘤治疗方案7编辑版ppt概述为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检7编辑版ppt慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLLCLL/SLL8编辑版ppt慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL8编辑版诊断诊断诊断诊断CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20 弱阳性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5+的B细胞肿瘤，cyclinD1-是鉴别它们的重要依据 为确定其系列和克隆来源：对有白血病细胞负荷的患者行包括/在内的流式细胞术对石蜡包埋标本行免疫组化检查9编辑版ppt诊断CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+诊断诊断诊断诊断有重要的预后价值 的标志：荧光素原位杂交(FISH)检测11q、13q、+12和17p(TP53)FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病 CD38和/或Zap70的表达提示存在突变 10编辑版ppt诊断有重要的预后价值 的标志：10编辑版ppt分期分期分期分期期期 累及累及1个淋巴结区个淋巴结区()或局限累及或局限累及1个结外器官或部位个结外器官或部位(E)。期期 累及横膈同侧累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区个或更多的淋巴结区()；或局限累及；或局限累及1个相关的结外个相关的结外器官或部位及其区域淋巴结（器官或部位及其区域淋巴结（S），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区），伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区受累受累(E)。注。注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如如3)。期期 累及横膈两侧的淋巴结区累及横膈两侧的淋巴结区()，伴随，伴随1个相关的结外器官或部位的局限个相关的结外器官或部位的局限受累受累(E)，脾脏受累，脾脏受累(S),二者皆有受累二者皆有受累(E+S)。期期 1个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结受累；或孤立结外器官受累伴远处受累；或孤立结外器官受累伴远处(非区域非区域)淋巴结受侵。淋巴结受侵。A A 无系统症状。无系统症状。B B 不能解释的发热不能解释的发热3838，盗汗，体重下降，盗汗，体重下降 10%10%Ann Arbor Ann Arbor 分期分期11编辑版ppt分期期 累及1个淋巴结区()或局限累及1个结外器官或部位分期分期分期分期 分期特点危险度0淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞增多，外周血1.5109，骨髓，骨髓40低危低危0期伴淋巴结增大期伴淋巴结增大中危中危0期伴脾和期伴脾和/或肝肿大或肝肿大中危中危0期伴贫血（期伴贫血（Hb110g/LHb110g/L，或，或HCT33HCT33）高危高危0期伴血小板减少（期伴血小板减少（PLT10010PLT1.5109，检查检查检查检查 免疫球蛋白定量测定免疫球蛋白定量测定骨髓活检骨髓活检ZapZap或或FISHFISH检测检测2 2微球蛋白微球蛋白CTCT扫描或者超声检查扫描或者超声检查网织红细胞计数、直接网织红细胞计数、直接CoombsCoombs试验试验13编辑版ppt检查 免疫球蛋白定量测定13编辑版ppt治疗治疗治疗治疗 局限期局限期(Ann Arbor(Ann Arbor分期分期期期)：局部照射：局部照射/观察观察进展期进展期(Ann Arbor(Ann Arbor分期分期期期)：治疗指征包括：治疗指征包括出现明显症状反复感染血细胞减少合并巨块重要脏器受累病情持续进展组织学类型转化患者有治疗的意象14编辑版ppt治疗 局限期(Ann Arbor分期期)：局部照射/观治疗治疗治疗治疗CLLCLL按按RaiRai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。一线治疗包括：一线治疗包括：嘌呤类似物嘌呤类似物美罗华：氟达拉宾美罗华：氟达拉宾美罗华美罗华 单用烷化剂：苯丁酸氮芥单用烷化剂：苯丁酸氮芥 以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）强的松和强的松和CVPCVP方案方案(包括环磷酰胺包括环磷酰胺+长春新碱长春新碱+强的松强的松)FCR(FCR(氟达拉氟达拉+宾环磷酰胺宾环磷酰胺美罗华美罗华)姑息性放射治疗姑息性放射治疗 15编辑版ppt治疗CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达治疗治疗治疗治疗二线治疗用于复发和难治的病例，包括：二线治疗用于复发和难治的病例，包括：阿仑单抗阿仑单抗喷司他丁喷司他丁+环磷酰胺环磷酰胺美罗华美罗华(PCR)(PCR)前述的化疗方案前述的化疗方案美罗华美罗华/阿仑单抗阿仑单抗静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者16编辑版ppt治疗二线治疗用于复发和难治的病例，包括：16编辑版ppt治疗治疗治疗治疗自身免疫性血细胞减少自身免疫性血细胞减少自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(AIHA)和免疫性血小板和免疫性血小板减少性紫癜减少性紫癜(ITP)(ITP)：1.1.甾体激素甾体激素2.2.免疫球蛋白免疫球蛋白3.3.美罗华美罗华4.4.脾切除术脾切除术Q纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和抗胸腺细胞球蛋白）抗胸腺细胞球蛋白）17编辑版ppt治疗自身免疫性血细胞减少17编辑版ppt滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤Follicular LymphomaFollicular LymphomaFollicular LymphomaFollicular Lymphoma（FOLLFOLLFOLLFOLL）18编辑版ppt滤泡性淋巴瘤Follicular Lymphoma（FO诊断诊断诊断诊断 滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CD20、cyclinD1-和bcl-2+(90%)。罕见病例可能出现CD10 和bcl-2-90的病例有染色体移位t(14;18)，使得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列19编辑版ppt诊断 滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10+、CD检查检查检查检查 大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Groupe dEtude des Lymphomes Folliculaires)标准有助于决定治疗方式常规行胸、腹和盆腔的CT检查。对部分患者可行67Ga扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部位。正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜在的病变20编辑版ppt检查 大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨治疗治疗治疗治疗1 1、2 2期滤泡性淋巴瘤（期滤泡性淋巴瘤（WHOWHO分类）的治疗取分类）的治疗取决于确诊时病变的受累范围决于确诊时病变的受累范围3 3期滤泡性淋巴瘤期滤泡性淋巴瘤 (WHO/REAL(WHO/REAL分类分类)通常参照通常参照弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤的方案治疗细胞淋巴瘤的方案治疗21编辑版ppt治疗1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO分类）的治疗取决于确诊时病变治疗治疗治疗治疗未合并巨块的局限期未合并巨块的局限期(Ann Arbor(Ann Arbor分期分期)FOLL)FOLL局部照射（局部照射（303036Gy36Gy）Q化疗化疗Q扩大照射扩大照射 22编辑版ppt治疗未合并巨块的局限期(Ann Arbor分期)FOL治疗治疗治疗治疗合并腹部巨块的合并腹部巨块的期，期，、期期FOLLFOLL出现明显症状反复感染继发于淋巴瘤的血细胞减少重要脏器受累病情持续进展巨块压迫患者有治疗的意象治疗模式：治疗模式：Q局部照射局部照射Q单药或联合化疗单药或联合化疗Q临床试验临床试验23编辑版ppt治疗合并腹部巨块的期，、期FOLL出现明显症状反复感染治疗治疗治疗治疗一线治疗一线治疗美罗华美罗华苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥环磷酰胺环磷酰胺CVPRCVPRF R (F R (氟达拉宾氟达拉宾美罗华美罗华)FNDR(FNDR(氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松美罗华美罗华)CHOPRCHOPR（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松美罗华）美罗华）24编辑版ppt治疗一线治疗24编辑版ppt治疗治疗治疗治疗随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每现复发：第一年每3 3个月一次，以后每个月一次，以后每3 36 6个月个月一次一次当患者出现以下情况时要考虑复发当患者出现以下情况时要考虑复发：LDHLDH水平升高水平升高病变迅速增长病变迅速增长结外病变进展结外病变进展出现新的出现新的B B组症状组症状25编辑版ppt治疗随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每治疗治疗治疗治疗复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在当在GaGa聚集的部位取材聚集的部位取材若患者组织学类型转化为弥漫性大若患者组织学类型转化为弥漫性大B B细胞淋巴瘤且初细胞淋巴瘤且初始治疗强度较低可选择：始治疗强度较低可选择：含蒽环类药物的化疗含蒽环类药物的化疗放疗放疗化疗化疗美罗华美罗华大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植26编辑版ppt治疗复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在Ga聚集治疗治疗治疗治疗二线治疗：二线治疗：放射免疫治疗放射免疫治疗(90Y(90Y标记的替伊莫单抗标记的替伊莫单抗 /131131I I标记的标记的 托西莫单抗托西莫单抗)自体移植自体移植异体移植异体移植化疗化疗-免疫治疗免疫治疗27编辑版ppt治疗二线治疗：27编辑版ppt边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤Marginal Zone LymphomaMarginal Zone LymphomaMarginal Zone LymphomaMarginal Zone Lymphoma（MZLMZLMZLMZL）28编辑版ppt边缘区淋巴瘤Marginal Zone Lymphoma概述概述概述概述临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)(MZL)是一是一组异质性疾病，包括：组异质性疾病，包括：粘膜相关性淋巴样组织粘膜相关性淋巴样组织(MALT)(MALT)淋巴瘤：胃和非淋巴瘤：胃和非胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤结性边缘区淋巴瘤结性边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤结性结性MZLMZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似（参见滤泡性淋巴瘤）（参见滤泡性淋巴瘤）胃胃MALTMALT淋巴瘤与幽门螺杆菌淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)(H.pylori)感染有感染有关关29编辑版ppt概述临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一组异质性疾诊断诊断诊断诊断MZLMZL典型的免疫表型是典型的免疫表型是CD5-CD5-、CD10-CD10-、CD20 CD20+、CD23-/+CD23-/+、CD43-/+CD43-/+、cyclin D1-cyclin D1-、bcl-bcl-2 2 滤泡滤泡-胃胃MALTMALT淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位杂交的方法检测杂交的方法检测t(11;18)t(11;18)形成的形成的API2API2和和MALT1MALT1融合基因，后者与胃融合基因，后者与胃MALTMALT淋巴瘤的耐药有关淋巴瘤的耐药有关30编辑版ppt诊断MZL典型的免疫表型是CD5-、CD10-、CD20胃胃胃胃MALTMALTMALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 31编辑版ppt胃MALT淋巴瘤 31编辑版ppt检查检查检查检查内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染感染H.pyloriH.pylori影像学检查：影像学检查：包括胸、腹和盆腔的包括胸、腹和盆腔的CTCT检查检查骨髓活检骨髓活检超声内镜检查超声内镜检查 32编辑版ppt检查内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染H.pylor治疗治疗治疗治疗 EE期，期，H.pyloriH.pylori阳性：阳性：若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3 3个月后复查内镜个月后复查内镜如检测到如检测到t(11;18)t(11;18)染色体易位的证据抗染色体易位的证据抗H.pyloriH.pylori治疗可能无治疗可能无效，应行侵犯野照射效，应行侵犯野照射EE期，期，H.pyloriH.pylori阴性阴性 或或 期：期：经验性抗菌治疗，治疗后经验性抗菌治疗，治疗后3 3个月后复查内镜个月后复查内镜侵犯野照射侵犯野照射(3036Gy)(3036Gy)，尤其是检测到，尤其是检测到t(11;18)t(11;18)染色体异位染色体异位者者化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗手术切除：病变局限，对治疗无反应者手术切除：病变局限，对治疗无反应者33编辑版ppt治疗 E期，H.pylori阳性：33编辑版ppt抗菌治疗后内镜的复查抗菌治疗后内镜的复查抗菌治疗后内镜的复查抗菌治疗后内镜的复查 随访应在治疗结束后随访应在治疗结束后3 3个月复查内镜，出现微生个月复查内镜，出现微生物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察抗菌治疗后抗菌治疗后H.pyloriH.pylori阳性，淋巴瘤缩小或稳定阳性，淋巴瘤缩小或稳定者应以二线抗菌药物治疗者应以二线抗菌药物治疗抗菌治疗后抗菌治疗后H.pyloriH.pylori阴性，但淋巴瘤持续存在阴性，但淋巴瘤持续存在或复发者：或复发者：局部照射，未接受过放疗者局部照射，未接受过放疗者单药或联合化疗，放疗无效者单药或联合化疗，放疗无效者手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者34编辑版ppt抗菌治疗后内镜的复查 随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现治疗治疗治疗治疗期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤部分）部分）治疗指征包括：治疗指征包括：出现症状（如早饱感）反复感染胃肠道出血巨块压迫重要脏器受累病情持续进展患者有治疗的意象35编辑版ppt治疗期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性非胃非胃非胃非胃MALTMALTMALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤(NGMLT)(NGMLT)(NGMLT)(NGMLT)36编辑版ppt非胃MALT淋巴瘤(NGMLT)36编辑版p非胃非胃MALTMALT淋巴瘤可累及许多部位，如皮淋巴瘤可累及许多部位，如皮肤、肺、唾液腺（包括腮腺）、结膜、肤、肺、唾液腺（包括腮腺）、结膜、前列腺、卵巢、小肠和结肠前列腺、卵巢、小肠和结肠37编辑版ppt37编辑版ppt治疗治疗治疗治疗EE期和期和期患者：期患者：局部照射（剂量为局部照射（剂量为202030Gy30Gy）Q手术切除：某些特定部位的病变（如肺、皮肤、甲手术切除：某些特定部位的病变（如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺）状腺、结肠、小肠和乳腺）Q对于原发于乳腺的淋巴瘤，常在术后行放疗对于原发于乳腺的淋巴瘤，常在术后行放疗Q对于进展期的患者，行局部照射或参照滤泡性淋巴对于进展期的患者，行局部照射或参照滤泡性淋巴瘤瘤QMALTMALT淋巴瘤合并大细胞淋巴瘤则是侵袭性的组织学淋巴瘤合并大细胞淋巴瘤则是侵袭性的组织学类型，应参见弥漫性大类型，应参见弥漫性大B B细胞淋巴瘤治疗细胞淋巴瘤治疗38编辑版ppt治疗E期和期患者：38编辑版ppt随访与复发随访与复发随访与复发随访与复发随访：随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复 发：第一年每发：第一年每3 3个月一次，以后每个月一次，以后每3 36 6个月一次个月一次局部复发：局部复发：放疗放疗按进展期的滤泡性淋巴瘤处理按进展期的滤泡性淋巴瘤处理全身复发：全身复发：按进展期的滤泡性淋巴瘤处理按进展期的滤泡性淋巴瘤处理39编辑版ppt随访与复发随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复 发脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤 40编辑版ppt脾边缘区淋巴瘤 40编辑版ppt诊断诊断诊断诊断 脾大脾大外周血流式细胞术检测出单克隆外周血流式细胞术检测出单克隆B B细胞群细胞群骨髓受累骨髓受累与与CLLCLL的鉴别主要在本组的鉴别主要在本组CD5 CD5、CD20 CD20 强阳强阳性、性、CD23-/+CD23-/+部分病例可在循环中发现绒毛状淋巴细胞部分病例可在循环中发现绒毛状淋巴细胞脾切除术对诊断有决定性的意义，也是治疗脾切除术对诊断有决定性的意义，也是治疗的方法的方法41编辑版ppt诊断 脾大41编辑版ppt治疗治疗治疗治疗对合并丙型肝炎者应当考虑抗病毒治疗对合并丙型肝炎者应当考虑抗病毒治疗对丙肝阴性或不适合抗病毒治疗的患者仅需对丙肝阴性或不适合抗病毒治疗的患者仅需观察观察若有全血细胞减少或出现消瘦、早饱感和腹若有全血细胞减少或出现消瘦、早饱感和腹痛的症状应行脾切除术痛的症状应行脾切除术若疾病进展，应参照进展期滤泡性淋巴瘤治若疾病进展，应参照进展期滤泡性淋巴瘤治疗疗42编辑版ppt治疗对合并丙型肝炎者应当考虑抗病毒治疗42编辑版ppt套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤Mantle Cell LymphomaMantle Cell LymphomaMantle Cell LymphomaMantle Cell Lymphoma（MANT)MANT)MANT)MANT)43编辑版ppt套细胞淋巴瘤Mantle Cell Lymphoma（M诊断诊断诊断诊断 依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特征是征是CD5+CD5+、CD10-/+CD10-/+、CD20+CD20+、CD23-CD23-/+/+（阳性罕见）、（阳性罕见）、CD43+CD43+和和cyclinD1+cyclinD1+FISHFISH检测检测t(11;14)t(11;14)：染色体易位使：染色体易位使cyclinD1cyclinD1位点与位点与IgHIgH位点相连位点相连几乎均表现系统性疾病几乎均表现系统性疾病 44编辑版ppt诊断 依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特征是CD5+、C检查检查检查检查外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及）外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及）应常规行胸、腹和盆腔应常规行胸、腹和盆腔CTCT扫描扫描结肠镜检查结肠镜检查上消化道内窥镜上消化道内窥镜PETPET扫描扫描母细胞样变型的患者应行腰穿，以了解脑脊母细胞样变型的患者应行腰穿，以了解脑脊液有无受累液有无受累 45编辑版ppt检查外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及）45编辑版ppt治疗治疗治疗治疗局限期局限期(Ann Arbor(Ann Arbor分期分期期期)，极罕见：，极罕见：参与临床试验参与临床试验联合治疗联合治疗放疗（放疗（303036Gy36Gy）进展期进展期(Ann Arbor(Ann Arbor分期分期期期)：参与临床试验参与临床试验化疗化疗美罗华美罗华46编辑版ppt治疗局限期(Ann Arbor分期期)，极罕见：46编治疗治疗治疗治疗一线治疗：一线治疗：R-R-强化强化CVADCVAD（美罗华、环磷酰胺、长春新碱、阿霉（美罗华、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松），交替应用甲氨喋呤、阿糖胞苷素、地塞米松），交替应用甲氨喋呤、阿糖胞苷R-CHOPR-CHOPR-EPOCHR-EPOCH（美罗华（美罗华VP-16VP-16CHOPCHOP）一线巩固治疗：一线巩固治疗：自体干细胞移植自体干细胞移植参与临床试验后行移植（清髓或非清髓）参与临床试验后行移植（清髓或非清髓）47编辑版ppt治疗一线治疗：47编辑版ppt治疗治疗治疗治疗二线治疗二线治疗FCFC（氟达拉宾、环磷酰胺）（氟达拉宾、环磷酰胺）R R（美罗华）（美罗华）PCRPCR（喷司他丁、环磷酰胺、美罗华）（喷司他丁、环磷酰胺、美罗华）CladribineCladribineFCMRFCMR（氟达拉宾、环磷酰胺、米托蒽醌美罗华）（氟达拉宾、环磷酰胺、米托蒽醌美罗华）BortezomibBortezomib美罗华沙立度胺美罗华沙立度胺 48编辑版ppt治疗二线治疗48编辑版ppt弥漫性大弥漫性大弥漫性大弥漫性大B B B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Diffuse Large B-Cell Diffuse Large B-Cell Diffuse Large B-Cell Diffuse Large B-Cell LymphomaLymphomaLymphomaLymphoma（DLBCLDLBCLDLBCLDLBCL）49编辑版ppt弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuse Large B-Cel概述概述概述概述成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存有显著的异质性间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴瘤的治疗参照DLBCL的方案，但不包括应用利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照DLBCL的方案50编辑版ppt概述成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存50编辑诊断诊断诊断诊断典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-常用以下的免疫表型标记将DLBCL和其他的淋巴瘤鉴别开来：T细胞标记（外周T细胞淋巴瘤）CD30（间变性大细胞淋巴瘤）TdT和CD79a（淋巴母细胞淋巴瘤）51编辑版ppt诊断典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-51编辑检查检查检查检查Ga和PET扫描：有助于明确DLBCL分期和治疗后随访，以及鉴别纤维化的残留肿块和仍存活的病灶-2-微球蛋白以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞的患者）52编辑版ppt检查Ga和PET扫描：有助于明确DLBCL分期和治疗后随访，检查检查检查检查 判定预后的危险因素包括：年龄（60岁和60岁），疾病分期（临床分期-期和临床分期-），血清乳酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变的数目（1处和2处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI）国际预后指标（IPI）：低危低危0或或1低中危低中危2高中危高中危3高危高危4或或553编辑版ppt检查 判定预后的危险因素包括：年龄（60岁和60岁），疾检查检查检查检查经年龄效正的国际预后指标：60岁的患者：经年龄效正的国际预后指标：期期低危低危0血清血清LDH水平高于正常水平高于正常1倍倍低中危低中危1体能状态体能状态高中危高中危2高危高危354编辑版ppt检查经年龄效正的国际预后指标：60岁的患者：经年龄效正的国治疗治疗治疗治疗 无巨块的局限期患者：不合并危险因素（如LDH水平升高、期、年龄60岁、ECOG体能状况2级）：短疗程（34个疗程）的 CHOP R 侵犯野照射（3040Gy）Q合并以上提及的任一危险因素：68个疗程的CHOPR辅助照射治疗（3036Gy）合并巨块（10cm）或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（68个疗程）的CHOPR侵犯野照射治疗（3040Gy）55编辑版ppt治疗 无巨块的局限期患者：55编辑版ppt一线方案一线方案一线方案一线方案QCHOPCHOP美罗华美罗华QEPOCHEPOCH美罗华（美罗华（VP-16VP-16CHOPCHOP）56编辑版ppt一线方案56编辑版ppt重新评估重新评估重新评估重新评估接受诱导治疗的患者，在进行了接受诱导治疗的患者，在进行了3 34 4个个疗程的化疗后，应复查影像学检查。若疗程的化疗后，应复查影像学检查。若诱导治疗完成后的功能成像（诱导治疗完成后的功能成像（GaGa或或PETPET扫描）提示仍有残留病灶存在，应再次扫描）提示仍有残留病灶存在，应再次活检活检57编辑版ppt重新评估接受诱导治疗的患者，在进行了34个疗程的化疗后，应重新评估重新评估重新评估重新评估对达到对达到CRCR或或CRuCRu的患者：的患者：-期期CRCR的患者，计划的治疗就已完成的患者，计划的治疗就已完成-期期CRCR的患者，应完成总共的患者，应完成总共6 68 8个疗程的个疗程的CHOPCHOP方案化疗方案化疗对达到对达到PRPR的患者：的患者：Q-期期PRPR的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后再接受大剂量（再接受大剂量（404045Gy45Gy）放疗）放疗Q-期期PRPR的患者，应完成总共的患者，应完成总共6 68 8个疗程的个疗程的CHOPCHOP方案化疗方案化疗Q对所有对所有PRPR的患者均适合参与临床试验的患者均适合参与临床试验如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗 58编辑版ppt重新评估对达到CR或CRu的患者：58编辑版ppt二线方案二线方案二线方案二线方案二线治疗：二线治疗：CR1CR1后复发或难治和准备进行大剂量化后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争取取CR2CR2ICERICER（异磷酰胺、卡铂、依托泊甙）（异磷酰胺、卡铂、依托泊甙）DHAPDHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）MINEMINE（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙）（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙）ESHAPESHAP（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂）（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂）miniBEAMminiBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑）（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑）取得取得CR2CR2的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗干细胞回输解救）干细胞回输解救）59编辑版ppt二线方案二线治疗：CR1后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，高度进展淋巴瘤高度进展淋巴瘤高度进展淋巴瘤高度进展淋巴瘤 High Aggressive High Aggressive High Aggressive High Aggressive LymphomasLymphomasLymphomasLymphomas60编辑版ppt高度进展淋巴瘤 High Aggressive Lymph概述概述概述概述BurkittBurkitts s淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具备急性淋巴细胞白血病的特征。备急性淋巴细胞白血病的特征。BurkittBurkitts s淋巴淋巴瘤是侵袭性瘤是侵袭性B B细胞肿瘤，有典型的结外病变细胞肿瘤，有典型的结外病变绝大多数（绝大多数（9090）的淋巴母细胞淋巴瘤是）的淋巴母细胞淋巴瘤是T T细胞恶细胞恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔 61编辑版ppt概述Burkitts淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长诊断诊断诊断诊断典型的典型的免疫分型如下：如下：BurkittBurkitts s：slg+slg+、CD10+CD10+、CD20+CD20+、TdT-TdT-、Ki67+(100%)Ki67+(100%)、bcl-2-bcl-2-淋巴母细胞性淋巴母细胞性B B细胞（细胞（LBL-B)LBL-B)：slg-slg-、CD10+CD10+、CD19+CD19+、CD20-/+CD20-/+、TdT+TdT+（除（除BLBL和和ALL-L3ALL-L3外）外）淋巴母细胞性淋巴母细胞性T T细胞细胞(LBL-T)(LBL-T)：slg-slg-、CD1a+/-CD1a+/-、CD2+CD2+、CD3-/+CD3-/+、CD4/8+/+CD4/8+/+、CD7+CD7+、CD19/20-CD19/20-、TdT+TdT+62编辑版ppt诊断典型的免疫分型如下：62编辑版ppt诊断诊断诊断诊断BurkittBurkitts s淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是累及累及8 8号染色体的易位：号染色体的易位：t t（8 8；2222）；）；t t（2 2；8 8），），t t（8 8；1414）淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变骨髓象活检，腰穿，骨髓象活检，腰穿，HIVHIV、LDHLDH63编辑版ppt诊断Burkitts淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是累及8号染高度进展恶性淋巴瘤治疗，高度进展恶性淋巴瘤治疗，CHOP不适宜不适宜CODOX-M/IVAC CTX+VCR+ADM+HDMTX/IFO+VP-16+HDAra-CHyperCVAD+MTX+Ara-C美罗华美罗华 （CTX+VCR+ADM+DXM)椎管内化疗椎管内化疗别嘌呤醇别嘌呤醇ALL方案，异体或自体干细胞移植方案，异体或自体干细胞移植64编辑版ppt高度进展恶性淋巴瘤治疗，CHOP不适宜64编辑版ppt65编辑版ppt谢谢！65编辑版ppt