非酒精性脂肪肝课件

非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病1 1 非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝及由此演变而来的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatt2 2明确肝损害的因素：药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）、全胃肠外营养、甲状腺功能减退症、炎症性肠病、库欣综合征等可导致肝脂肪变的特殊疾病；排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、原发性血色病、1-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状核变性等引起的肝脂肪变。明确肝损害的因素：药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨3 3病因及发病机制 肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。肝细胞内脂质特别是甘油三酯沉积是形成NAFLD的一个先决条件。病因及发病机制 肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成4 4 导导致脂致脂质质沉沉积积的代的代谢谢异常机制可能与下列几个异常机制可能与下列几个环环节节有关：有关：n n脂脂质摄质摄入异常：高脂入异常：高脂饮饮食、高脂血症以及外周脂食、高脂血症以及外周脂肪肪组织动员组织动员增多，促使游离脂肪酸（增多，促使游离脂肪酸（FFAFFA）输输送送入肝入肝脏脏增多；增多；n n线线粒体功能障碍，粒体功能障碍，FFAFFA在肝在肝细细胞胞线线粒体内氧化磷粒体内氧化磷酸化和酸化和 氧化减少，氧化减少，转转化化为为甘油三甘油三酯酯增多；增多；n n肝肝细细胞合成胞合成FFAFFA和甘油三和甘油三酯酯增多；增多；n n极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）合成不足或分泌减少，）合成不足或分泌减少，导导致甘油三致甘油三酯酯运出肝运出肝细细胞减少。胞减少。导致脂质沉积的代谢异常机制可能与下列几个环节有关：5 5NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：第一次打击主要是胰岛素抵抗（IR），引起良性的肝细胞内脂质沉积。IR由脂肪组织分泌的多种脂肪细胞因子引起。脂肪组织可分泌瘦素、TNF、脂联素、抵抗素及IL-6等多种细胞因子，在IR的发生机制及多个病理过程中发挥作用。IR不仅可以加强周围组织脂肪的分解，也可形成高胰岛素血症。异常的肝细胞表面胰岛素受体减少且受体缺陷，使肝细胞对胰岛素的敏感性降低，加重IR。形成了IR与NAFLD之间的不良循环。NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：6 6 第二次打第二次打击击主要是氧主要是氧应应激和脂激和脂质过质过氧化，是疾病氧化，是疾病进进展的关展的关键键。氧。氧应应激状激状态态是指活性氧（是指活性氧（reactive reactive oxygen speciesoxygen species，ROSROS）及其代）及其代谢产谢产物的物的产产生生超超过对过对其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化物之物之间间的的动态动态平衡失平衡失调调。各种不同病因引起氧游。各种不同病因引起氧游离基或离基或ROSROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导导致致肝肝细细胞脂肪沉胞脂肪沉积积。持久大量的。持久大量的ROSROS产产生引起脂生引起脂质质过过氧化反氧化反应应，形成脂，形成脂质过质过氧化氧化产产物（物（1ipid 1ipid peroxideperoxide，LPOLPO），），导导致脂肪性肝病致脂肪性肝病发发生炎症、生炎症、坏死和坏死和纤维纤维化。化。第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键。7 7肠道菌群可能参与NAFLD发病已知肠道含有人体最大的贮菌库及内毒素池，其微生物总量达到10-100万亿。现有研究发现，肠道菌群结构和功能改变可以通过影响能量吸收、产生肥胖、促进IR、导致胆碱缺乏、干扰胆汁排泄、产生内源性乙醇等机制影响物质代谢，通过小肠细菌过度生长改变小肠动力及促进炎症因子生成，这些均与NAFLD发生或从单纯脂肪性肝病进展NASH有关。沈峰,范建高,非酒精性脂肪性肝病新进展.中华肝脏病杂志 2014年3月第22卷第3期.肠道菌群可能参与NAFLD发病8 8病理n nNAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。病理NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变9 9n n单纯单纯性脂肪性肝病：性脂肪性肝病：肝小叶内30的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。肝细胞无炎症、坏死。单纯性脂肪性肝病：肝小叶内30的肝细胞发生脂肪变，以大泡1010n n脂肪性肝炎：脂肪性肝炎：腺泡3带出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。腺泡3带出现窦周、细胞周纤维化，可扩展到门管区及周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。脂肪性肝炎：腺泡3带出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区1111n n脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。脂肪性肝硬化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完全消退。非酒精性脂肪肝课件1212临床表现 NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。临床表现 NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患1313检查n n血清学血清学检查检查：血清：血清转转氨氨酶酶和和GGTGGT水平正常或水平正常或轻轻、中度升高、中度升高（小于（小于5 5倍正常倍正常值值上限），通常以上限），通常以ALTALT升高升高为为主。主。n n影像学影像学检查检查：B B超超检查检查是重要而是重要而实实用的手段，其用的手段，其诊诊断脂肪断脂肪性肝病的准确率高达性肝病的准确率高达70708080左右。左右。CTCT平平扫扫肝肝脏脏密度密度普遍降低，肝普遍降低，肝/脾脾CTCT平平扫扫密度比密度比值值11可明确脂肪性肝病的可明确脂肪性肝病的诊诊断，根据肝断，根据肝/脾脾CTCT密度比密度比值值可判断脂肪性肝病的程度。可判断脂肪性肝病的程度。n n病理学病理学检查检查：肝穿刺活：肝穿刺活组织检查组织检查仍然是确仍然是确诊诊NAFLDNAFLD的主的主要方法，要方法，对鉴别对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝局灶性脂肪性肝病与肝肿肿瘤、某些少瘤、某些少见见疾疾病如血色病、胆固醇病如血色病、胆固醇酯贮积酯贮积病和糖原病和糖原贮积贮积病等有重要意病等有重要意义义，也是判断也是判断预预后的最敏感和特异的方法。后的最敏感和特异的方法。检查血清学检查：血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小1414非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（诊断标准）明确明确NAFLDNAFLD的的诊诊断需符合以下断需符合以下3 3项项条件：条件：（1 1）无）无饮饮酒史或酒史或饮饮酒折合乙醇量小于酒折合乙醇量小于140g/140g/周（女性周（女性 170-170-年年龄龄。n n建建议议1919：合并肥胖的脂肪性肝病患者，如果改：合并肥胖的脂肪性肝病患者，如果改变变生活方式生活方式6 61212个月体个月体质质量未能降低量未能降低5%5%以上，建以上，建议谨议谨慎慎选选用二甲双胍等用二甲双胍等药药物物辅辅助减肥和防治糖尿病。助减肥和防治糖尿病。脂肪性肝病诊疗规范化专家建议（选摘）建议17：合并超重肥胖1616n n建建议议2020：合并空腹血糖受：合并空腹血糖受损损糖耐量异常糖耐量异常2 2型型糖尿病的脂肪性肝病患者，建糖尿病的脂肪性肝病患者，建议议使用二甲双胍和使用二甲双胍和吡格列吡格列酮酮等胰等胰岛岛素增敏素增敏剂剂防治糖尿病。防治糖尿病。暂暂不推荐不推荐胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂用于用于NASHNASH患者肝患者肝损伤损伤和肝和肝纤维纤维化化的治的治疗疗。n n建建议议2121：改：改变变生活方式生活方式3 36 6个月以上，血清个月以上，血清LDL-CLDL-C仍大于仍大于4.14mmol/L4.14mmol/L时时，建，建议议使用他汀使用他汀类类药药物以减少心血管事件的物以减少心血管事件的发发生。至今尚无生。至今尚无证证据据显显示示调调脂脂药药物物对对NAFLDNAFLD和和NASHNASH患者的肝病有防治患者的肝病有防治作用。作用。n n建建议议2222：合并高血：合并高血压压患者，降患者，降压药压药物首物首选选ARBARB或或ARB+ARB+钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂治治疗疗；合并脂肪性肝硬化的；合并脂肪性肝硬化的高血高血压压病患者，建病患者，建议应议应用非用非选择选择性性 受体阻滞受体阻滞剂剂兼兼顾顾降低降低动动脉血脉血压压和和门门静脉静脉压压力。力。建议20：合并空腹血糖受损糖耐量异常2型糖尿病的脂肪性肝1717n n建建议议23:23:保肝抗炎保肝抗炎药药物作物作为辅为辅助治助治疗疗主要用于以主要用于以下情况：下情况：肝活肝活检检确确诊诊的的NASHNASH患者；患者；临临床特床特征、征、实验实验室指室指标标改改变变以及影像学以及影像学检查检查等提示可能等提示可能存在明存在明显显肝肝损伤损伤和（或）和（或）进进展性肝展性肝纤维纤维化者，例化者，例如血清如血清转转氨氨酶酶持持续续增高以及合并代增高以及合并代谢综谢综合征和合征和2 2型型糖尿病的糖尿病的NAFLDNAFLD患者；患者；拟拟用其他用其他药药物因有可能物因有可能诱发诱发肝肝损伤损伤而影响基而影响基础础治治疗疗方案方案实实施者，或基施者，或基础础治治疗过疗过程中出程中出现现血清血清转转氨氨酶酶增高者；增高者；中中-重度酒重度酒精性肝炎患者。合理精性肝炎患者。合理选选用多用多烯烯磷脂磷脂酰酰胆碱、水胆碱、水飞飞蓟蓟素（素（宾宾）、双）、双环环醇、醇、维维生素生素E E、熊去氧胆酸、甘、熊去氧胆酸、甘草酸制草酸制剂剂等中西等中西药药物，物，疗疗程常需程常需6 61212个月以上。个月以上。建议23:保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况：肝活检1818胰岛素增敏剂在NAFLD的应用n n二甲双胍n n噻唑烷二酮类 Ozturk ZA,Kadayifci A.Insulin sensitizers for the treatment Ozturk ZA,Kadayifci A.Insulin sensitizers for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease.World J Hepatol.2014 of non-alcoholic fatty liver disease.World J Hepatol.2014 Apr 27;6(4):199-206.Apr 27;6(4):199-206.胰岛素增敏剂在NAFLD的应用二甲双胍1919非酒精性脂肪肝课件2020Metformin improves insulin sensitivity and serum ALT and AST levels in the majority of subjects;however,it has no significant effect on liver histology.The precise dose and duration of treatment is unknown and the beneficial effects on serum ALT only continued during treatment.Metformin has no apparent increase in the risk of lactic acidosis and unlike the TZDs,it is not encumbered by weight gain or potential hepatotoxicity.According to current data,it cannot be suggested for the specific treatment of NAFLD or NASH but can be given in patients with both NAFLD/NASH and type 2 DM.Metformin improves insulin sen2121非酒精性脂肪肝课件2222p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写23感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX 24