非小细胞肺癌的综合治疗课件

非小细胞肺癌的综合治疗非小细胞肺癌的综合治疗1概述概述 支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌 发病率逐年上升为本世纪最常见病之一发病率逐年上升为本世纪最常见病之一发病率逐年上升为本世纪最常见病之一发病率逐年上升为本世纪最常见病之一 2005 2005年我国年我国年我国年我国5050万新病例万新病例万新病例万新病例 男男男男 33 33万万万万 女女女女 17 17万万万万 今后今后今后今后3030年中成为我国居民的主要死因年中成为我国居民的主要死因年中成为我国居民的主要死因年中成为我国居民的主要死因 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）7580%7580%总总总总5 5年存活率（年存活率（年存活率（年存活率（8090200080902000年代年代年代年代1214 15%1214 15%）每每每每1010年中位存活提高年中位存活提高年中位存活提高年中位存活提高4 4个月个月个月个月概述 支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌9.813.817.7Stage Stage IIIIII疗效每十年提高四个月疗效每十年提高四个月9.813.817.7Stage III疗效每十年提高四个月非小细胞肺癌的综合治疗课件 手手 术术 放放 疗疗 化化 疗疗 靶向治疗靶向治疗综合治疗综合治疗综合治疗 肺癌的治疗原则肺癌的治疗原则 “根据病人的身心根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量大限度地改善病人的生活质量”。肺癌的治疗原则 “根据病人的身心状况病理分型病理分型 小细胞肺癌小细胞肺癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌TNMTNM分期分期不同的分期和病理分型决定不同的治疗模式。不同的分期和病理分型决定不同的治疗模式。病理分型 小细胞肺癌不同的分期和病理分型决定不同的治疗模式。病期分布病期分布 Krupnick 2005Krupnick 2005就诊时就诊时就诊时就诊时-12-20%12-20%A A16-25%16-25%B-B-36-62%36-62%病期分布 WHO1999病理分型病理分型n n1.2 1.2 浸润癌前病变浸润癌前病变浸润癌前病变浸润癌前病变 鳞状上皮不典型增生鳞状上皮不典型增生鳞状上皮不典型增生鳞状上皮不典型增生 /原位癌原位癌原位癌原位癌n n1.3 1.3 恶性恶性恶性恶性n n 鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌 30%30%n n小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌 18.2%18.2%n n腺癌腺癌腺癌腺癌 30.7%30.7%n n大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌 9.4%9.4%n n腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌 1.5%1.5%n n伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 0.11%0.11%n n类癌类癌类癌类癌 1.0%1.0%n n唾液腺型癌唾液腺型癌唾液腺型癌唾液腺型癌 0.09%0.09%n n不能分类的癌不能分类的癌不能分类的癌不能分类的癌 9%9%WHO1999病理分型1.2 浸润癌前病变 手术治疗手术治疗手术治疗 最适宜进行手术治疗的肺癌是最适宜进行手术治疗的肺癌是最适宜进行手术治疗的肺癌是最适宜进行手术治疗的肺癌是I I、II II期和部分经过选择的期和部分经过选择的期和部分经过选择的期和部分经过选择的IIIAIIIA期的期的期的期的非小细胞肺癌，影像学上已有明非小细胞肺癌，影像学上已有明非小细胞肺癌，影像学上已有明非小细胞肺癌，影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的确纵隔淋巴结转移的确纵隔淋巴结转移的确纵隔淋巴结转移的 N2 N2 病人不病人不病人不病人不宜马上进行手术切除。宜马上进行手术切除。宜马上进行手术切除。宜马上进行手术切除。最适宜进行手术治疗的肺癌是I、II期和部分经过选择的IIn n 完全切除完全切除n n 不完全切除不完全切除n n 不确定切除不确定切除n n 剖胸探查术剖胸探查术手手 术术手 术 所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管 周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6 6 组淋巴结，其中组淋巴结，其中组淋巴结，其中组淋巴结，其中3 3组来自肺内（叶、叶间或段）组来自肺内（叶、叶间或段）组来自肺内（叶、叶间或段）组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，和肺门淋巴结，和肺门淋巴结，和肺门淋巴结，3 3组来自包括隆突下淋巴结的组来自包括隆突下淋巴结的组来自包括隆突下淋巴结的组来自包括隆突下淋巴结的 纵隔淋巴结；纵隔淋巴结；纵隔淋巴结；纵隔淋巴结；分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋 巴结不能有结外侵犯；巴结不能有结外侵犯；巴结不能有结外侵犯；巴结不能有结外侵犯；最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。完全切除完全切除 所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管 完不完全切除不完全切除 切缘肿瘤残留；切缘肿瘤残留；纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴 结结外侵犯；结结外侵犯；淋巴结阳性，但不能切除；淋巴结阳性，但不能切除；胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不完全切除 切缘肿瘤残留；不确定切除不确定切除 不确定切除则是所有切缘镜下阴性但出现下述不确定切除则是所有切缘镜下阴性但出现下述不确定切除则是所有切缘镜下阴性但出现下述不确定切除则是所有切缘镜下阴性但出现下述4 4种情况之一者种情况之一者种情况之一者种情况之一者 淋巴结清扫没有达到上述要求；淋巴结清扫没有达到上述要求；淋巴结清扫没有达到上述要求；淋巴结清扫没有达到上述要求；最高纵隔淋巴结阳性，但已切除；最高纵隔淋巴结阳性，但已切除；最高纵隔淋巴结阳性，但已切除；最高纵隔淋巴结阳性，但已切除；支气管切缘为原位癌；支气管切缘为原位癌；支气管切缘为原位癌；支气管切缘为原位癌；胸膜冲洗液细胞学阳性。胸膜冲洗液细胞学阳性。胸膜冲洗液细胞学阳性。胸膜冲洗液细胞学阳性。不确定切除完全切除泰素/卡铂重复 1w 40Gy/4w泰素/卡铂 辅助化疗晚期NSCLC治疗的预后与性别、体能状态、体重指数等因素相关，但晚期NSCLC不同群体之间存在治疗差异。不完全切除425例放疗3060Gy152例有手术指征症状:同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短淋巴结清扫没有达到上述要求；CALGB 9633大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w 5f 休2wPCT+CBDCAwithout RTIALT/2003Different CDDP-based CT RTJBR 10/ANITAIIAB/II、IIIA健择联合顺铂一线化疗后健择维持化疗或最佳支持治疗在晚期非小细胞肺癌中作用III期试验DT20Gy产生永久性损伤3-year survival剖胸探剖胸探查术uu剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有切除或仅行活检的手术。切除或仅行活检的手术。切除或仅行活检的手术。切除或仅行活检的手术。纵隔淋巴结清扫不合标准是纵隔淋巴结纵隔淋巴结清扫不合标准是纵隔淋巴结的切除数目少于四站六个的切除数目少于四站六个,特别是没有包特别是没有包括第四站和第七站淋巴结括第四站和第七站淋巴结。完全切除剖胸探查术剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有切除或仅淋巴淋巴结分区分区淋巴结分区 手手术性性质，对进一步治一步治疗有至关有至关重要的作用重要的作用 手术性质，对进一步治疗有至关重要的作用放射治疗放射治疗放射治疗根治性放疗根治性放疗术前放疗术前放疗术后放疗术后放疗姑息放疗姑息放疗放放 疗根治性放疗放 疗对有手术禁忌和拒绝手对有手术禁忌和拒绝手术的术的I期肺癌，单纯放疗期肺癌，单纯放疗可作为根治性治疗手段可作为根治性治疗手段 对有手术禁忌和拒绝手术的I期肺癌，单纯放疗可作为根治性治疗手术前放疗仅限于肺上沟术前放疗仅限于肺上沟瘤，目前的临床证据不瘤，目前的临床证据不主张行单独的术前放射主张行单独的术前放射治疗。治疗。术前放疗仅限于肺上沟瘤，目前的临床证据不主张行单独的术前放射不能手不能手术的病例的病例术前放前放疗研究研究 Shields Shields 425 425例例例例放疗放疗放疗放疗3060Gy1523060Gy152例有手术指征例有手术指征例有手术指征例有手术指征 78 78例切除例切除例切除例切除55年存活年存活年存活年存活 8%8%探查术探查术探查术探查术 74 74例未切例未切例未切例未切55年存活年存活年存活年存活 6%6%结论术前放疗不能延长局部晚期者存活结论术前放疗不能延长局部晚期者存活结论术前放疗不能延长局部晚期者存活结论术前放疗不能延长局部晚期者存活不能手术的病例术前放疗研究 Shields术后放射治后放射治疗 适应症手术肿瘤有残存单纯探查肿瘤末切除手术医师不能肯定肿瘤是否切净A期病例 注意T13 N01根治性切除术后不放疗术后放射治疗 姑息性放射治姑息性放射治疗 适应症适应症n n不考虑远期效应减轻近期症状不考虑远期效应减轻近期症状n n局局部部晚晚期期肿肿瘤瘤或或远远地地转转移移灶灶己己出出现现或或极极可能出现临床症状病例可能出现临床症状病例 姑息性放射治疗 照射野的临床靶体积 影像学诊断可见的原发灶影像学诊断可见的原发灶 转移淋巴结转移淋巴结 手术后残留肿瘤手术后残留肿瘤 不做淋巴引流区的预防照射不做淋巴引流区的预防照射照射野的临床靶体积PTV（摆位误差）（摆位误差）ITV（4D器官运动）器官运动）CTV（1 or 2）GTV（BTV）靶区（3D-CRT）ITV+PTV统称为PTV大体靶区大体靶区=原发灶原发灶+淋巴结淋巴结临床靶区临床靶区=亚临床亚临床+预防区预防区计划靶区计划靶区=动度动度+摆位误差摆位误差PTV（摆位误差）ITV（4D器官运动）CTV（1 or 2GTVn n原发肿瘤转移淋巴结原发肿瘤转移淋巴结 Dales 1990 荟萃分析荟萃分析 CT诊断纵隔淋巴结诊断纵隔淋巴结敏感性敏感性79特异性特异性78准确性准确性79 Prenzel 2003 256例例 127例有淋巴结转移例有淋巴结转移 12%直径小于直径小于1cmn n诊断标准诊断标准:螺旋螺旋CT最小径最小径lcm隆突下隆突下1.2cmGTV原发肿瘤转移淋巴结 2 症状不影响活动 中度症状（剧咳 发热）需激素治疗剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有切除或仅行活检的手术。面积、剂量、分割120cm/DT40Gy、210cm/DT30Gy适形放疗:V2025%、DT 90.EGFRTKI用于维持治疗值得进一步探讨症状:同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短5Gy/1f/d 5d/w 5f 62.（干咳）影像改变 激素治疗 影像改变Strauss GM,et al.Probability腺鳞癌 1.CALGB 9633:无病生存结论术前放疗不能延长局部晚期者存活HR(90%CI)选择性淋巴结照射CTVDT20Gy产生永久性损伤5Gy/1f/d 5d/w 5f 62.放 疗CALGB 9633:无病生存晚期NSCLC治疗的预后与性别、体能状态、体重指数等因素相关，但晚期NSCLC不同群体之间存在治疗差异。缩野2.大体靶区=原发灶+淋巴结选择性淋巴性淋巴结照射照射CTVn n淋巴结引流区无肿大淋巴结淋巴结引流区无肿大淋巴结 不包淋巴结引流区不包淋巴结引流区n n单个淋巴结直径小于单个淋巴结直径小于lcm 仅包此淋巴结仅包此淋巴结n n多个直径小于多个直径小于lcm淋巴结或单个淋巴结或单个(多个多个)直径直径大于大于lcm的淋巴结的淋巴结 包淋巴结引流包淋巴结引流区2 症状不影响活动 中度症状（剧咳 发热）PTV 理想理想PTV/CTV=l ICRU第第50，62号报告未说明号报告未说明 临床经验和文献临床经验和文献 各种器官移位不同各种器官移位不同 膈肌的运动影响最大膈肌的运动影响最大 心脏心脏 主动脉主动脉 膈肌膈肌 呼吸运动呼吸运动+摆位误差摆位误差 慢速慢速CT或呼吸时向合成勾画或呼吸时向合成勾画(ITV)摆位摆位 误差误差=PTVPTV 理想PTV/CTV=l11位医位医师勾画勾画GTV Roel Roel 2005200511位医师勾画GTV PET统一靶区一靶区 Roel Roel 20052005PET统一靶区 时间计量分割量分割n n加速加速加速加速 2Gy/1f/d 7d/w 25f 50Gy/3.5w 2Gy/1f/d 7d/w 25f 50Gy/3.5wn n超分割超分割超分割超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w 60f 66Gy/6w 1.1Gy/2f/d 5d/w 60f 66Gy/6wn n加速超分割加速超分割加速超分割加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w 55f 66Gy/5.5w1.2Gy/2f/d 5d/w 55f 66Gy/5.5wn n 1.5Gy/3f/d 12d 1.5Gy/3f/d 12d 54Gy/12d54Gy/12dn n大分割大分割大分割大分割/分段分段分段分段 4Gy/1f/d 5d/w 5f 4Gy/1f/d 5d/w 5f 休休休休2w2wn n 重复重复重复重复 1w 1w 40Gy/4w40Gy/4wn n缩野加量缩野加量缩野加量缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w 25f 2Gy/1f/d 5d/w 25f n n 缩野缩野缩野缩野2.5Gy/1f/d 5d/w 5f 2.5Gy/1f/d 5d/w 5f 62.5Gy/6w62.5Gy/6w时间计量分割放放疗技技术常常规规放放疗疗技技术术立立体体定定向向放放疗疗SBRT三三维维适适形形放放疗疗 3DCRT调调强强放放疗疗技技术术 IMRI放疗技术常规放疗技术立体定向放疗SBRT三维适形放疗调强放疗非小细胞肺癌的综合治疗课件非小细胞肺癌的综合治疗课件非小细胞肺癌的综合治疗课件IMRTIMRT没有广泛应用没有广泛应用没有广泛应用没有广泛应用NSCLCNSCLC病人的日常放疗中的原因病人的日常放疗中的原因病人的日常放疗中的原因病人的日常放疗中的原因 脏器移动脏器移动脏器移动脏器移动;IMRTIMRT表现出在剂量分布上的优势，同时表现出在剂量分布上的优势，同时表现出在剂量分布上的优势，同时表现出在剂量分布上的优势，同时IMRTIMRT放疗的设计实施和验证需要花费更多放疗的设计实施和验证需要花费更多放疗的设计实施和验证需要花费更多放疗的设计实施和验证需要花费更多的时间和精力；的时间和精力；的时间和精力；的时间和精力；正常组织受低剂量的照射容积增加，可能正常组织受低剂量的照射容积增加，可能正常组织受低剂量的照射容积增加，可能正常组织受低剂量的照射容积增加，可能增加第二原发肿瘤的几率；增加第二原发肿瘤的几率；增加第二原发肿瘤的几率；增加第二原发肿瘤的几率；失败主要原因是远处转移。失败主要原因是远处转移。失败主要原因是远处转移。失败主要原因是远处转移。IMRT没有广泛应用NSCLC病人的日常放疗中的原因 脏器 对肺癌来讲，对肺癌来讲，5 个照射野，总共最个照射野，总共最大大 40 个子野的放疗计划对连续调强个子野的放疗计划对连续调强的的 IMRT 计划几乎是最适合的。计划几乎是最适合的。现无循证医学证据证明现无循证医学证据证明IMRT疗效优于疗效优于3D-CRT 对肺癌来讲，5 个照射野，总共最大 40 个子野的淋巴结清扫没有达到上述要求；同步放化疗存在较严重的食管炎等毒副作用，同步放化疗方式只适用行为状态评分较好的有很好耐受的病人群体。Dales 1990 荟萃分析 CT诊断纵隔淋巴结敏感性79特异性78准确性79治疗结束后46周发病，持续14月，个别病例疗中发生不包淋巴结引流区RTOG/EARTC:美国放射肿瘤研究组/欧洲癌症治疗研究中心淋巴结清扫没有达到上述要求；Probability对照健择联合顺铂一线化疗后健择维持化疗或最佳支持晚期NSCLC治疗的预后与性别、体能状态、体重指数等因素相关，但晚期NSCLC不同群体之间存在治疗差异。获益人群的最佳（优势）组合有望最先获得突破Follow-up until 4 yrs化 疗纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴注意化疗药物加重心脏损伤支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌Survival Time(years)靶靶剂量量3DCRTVs.IMRT3DCRTVs.IMRT等剂量曲线（由内向外）等剂量曲线（由内向外）等剂量曲线（由内向外）等剂量曲线（由内向外）95%80%60%30%95%80%60%30%Schwarz 2005淋巴结清扫没有达到上述要求；靶剂量 3DCRT Vs.I放射性肺放射性肺损伤病理机制病理机制n nDT20GyDT20Gy产生永久性损伤产生永久性损伤产生永久性损伤产生永久性损伤n nDT3040GyDT3040Gy3434周呈现急性渗出性炎症周呈现急性渗出性炎症周呈现急性渗出性炎症周呈现急性渗出性炎症n n病理病理病理病理:血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子n n 形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀n n大多数不产生症状大多数不产生症状大多数不产生症状大多数不产生症状n n反应强烈或有感染出现急性放射性肺炎反应强烈或有感染出现急性放射性肺炎反应强烈或有感染出现急性放射性肺炎反应强烈或有感染出现急性放射性肺炎n n照射结束后病理改变逐渐吸收、消散照射结束后病理改变逐渐吸收、消散照射结束后病理改变逐渐吸收、消散照射结束后病理改变逐渐吸收、消散n n形成不同程度进行性血管硬化，肺实质纤维变形成不同程度进行性血管硬化，肺实质纤维变形成不同程度进行性血管硬化，肺实质纤维变形成不同程度进行性血管硬化，肺实质纤维变n n6 6个月左右肺纤维化形成，一年最严重个月左右肺纤维化形成，一年最严重个月左右肺纤维化形成，一年最严重个月左右肺纤维化形成，一年最严重放射性肺损伤病理机制DT20Gy产生永久性损伤肺肺损伤临床床标准准级别级别级别级别 CTCAE RTOG/EARTC SWOG CTCAE RTOG/EARTC SWOG .1 1 无症状无症状无症状无症状 影像改变影像改变影像改变影像改变 无或轻度症状无或轻度症状无或轻度症状无或轻度症状 无或轻度症状不需无或轻度症状不需无或轻度症状不需无或轻度症状不需 （干咳）（干咳）（干咳）（干咳）影像改变影像改变影像改变影像改变 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 影像改变影像改变影像改变影像改变 2 2 症状不影响活动症状不影响活动症状不影响活动症状不影响活动 中度症状（剧咳中度症状（剧咳中度症状（剧咳中度症状（剧咳 发热）发热）发热）发热）需激素治疗需激素治疗需激素治疗需激素治疗 3 3 症状影响活动症状影响活动症状影响活动症状影响活动 严重症状严重症状严重症状严重症状 吸氧吸氧吸氧吸氧 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 需增加激素用量需增加激素用量需增加激素用量需增加激素用量 4 4 致命需辅助通气致命需辅助通气致命需辅助通气致命需辅助通气 严重呼吸功能不全严重呼吸功能不全严重呼吸功能不全严重呼吸功能不全 辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气 持续吸氧持续吸氧持续吸氧持续吸氧/辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气5 5 死亡死亡死亡死亡 死亡死亡死亡死亡 死亡死亡死亡死亡 .CTCAE:CTCAE:美国国立癌中心毒性标准美国国立癌中心毒性标准美国国立癌中心毒性标准美国国立癌中心毒性标准RTOG/EARTC:RTOG/EARTC:美国放射肿瘤研究组美国放射肿瘤研究组美国放射肿瘤研究组美国放射肿瘤研究组/欧洲癌症治疗研究中心欧洲癌症治疗研究中心欧洲癌症治疗研究中心欧洲癌症治疗研究中心SWOG:SWOG:美国西南肿瘤组美国西南肿瘤组美国西南肿瘤组美国西南肿瘤组肺损伤临床标准级别 CTCAE 相关因素、症状、体征、相关因素、症状、体征、诊断、治断、治疗n n治疗结束后治疗结束后治疗结束后治疗结束后4646周发病，持续周发病，持续周发病，持续周发病，持续1414月，个别病例疗中发生月，个别病例疗中发生月，个别病例疗中发生月，个别病例疗中发生n n面积、剂量、分割面积、剂量、分割面积、剂量、分割面积、剂量、分割120cm/DT40Gy 120cm/DT40Gy、210cm/DT30Gy210cm/DT30Gy适适适适形放疗形放疗形放疗形放疗:V2025%:V2025%、DT 90.2Gy DT 90.2Gyn n个体差异、慢性肺病、化疗药物、吸烟个体差异、慢性肺病、化疗药物、吸烟个体差异、慢性肺病、化疗药物、吸烟个体差异、慢性肺病、化疗药物、吸烟n n症状症状症状症状:同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短同一般肺炎，咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短n n体征体征体征体征:罗音、紫绀、心速罗音、紫绀、心速罗音、紫绀、心速罗音、紫绀、心速n n诊断诊断诊断诊断 X X线片肺炎范围与照射野一致，野外罕见线片肺炎范围与照射野一致，野外罕见线片肺炎范围与照射野一致，野外罕见线片肺炎范围与照射野一致，野外罕见n n治疗治疗治疗治疗 足量肾上腺皮质激素和抗菌素续使用数周足量肾上腺皮质激素和抗菌素续使用数周足量肾上腺皮质激素和抗菌素续使用数周足量肾上腺皮质激素和抗菌素续使用数周n n提示提示提示提示 激素不能预防放射性肺炎发生激素不能预防放射性肺炎发生激素不能预防放射性肺炎发生激素不能预防放射性肺炎发生相关因素、症状、体征、诊断、治疗治疗结束后46周发病，持续1放射性食管并放射性食管并发症症 n n急性食管炎急性食管炎2030Gy1015次次23周周n n1级噎痛级噎痛、2级半流、级半流、3级全流、级全流、4级梗阻级梗阻n n并用化疗、大分割照射能提前发生且加重并用化疗、大分割照射能提前发生且加重n n症状吞咽痛、梗阻感症状吞咽痛、梗阻感,持续持续12周或至放疗周或至放疗结束结束n n治疗对症、继续放射、自行消失治疗对症、继续放射、自行消失n n晚期反应少见狭窄、溃疡、穿孔晚期反应少见狭窄、溃疡、穿孔放射性食管并发症 急性食管炎2030Gy1015次23周放射性食管炎放射性食管炎放射性食管炎放射性脊髓臂放射性脊髓臂丛N心心脏损伤n n 放射性脊髓损伤潜伏期放射性脊髓损伤潜伏期1717年年 截瘫截瘫 n n 长度长度10cm10cm脊髓受量低于脊髓受量低于DT45Gy/4DT45Gy/4周周n n 放射性臂丛神经损伤放射性臂丛神经损伤 DT60Gy DT60Gy以上时以上时3.2%3.2%n n 上肢感觉和运动障碍及肌上肢感觉和运动障碍及肌痿缩痿缩n n 心包心肌损伤心包心肌损伤DT45GyDT45Gy约约6.6%6.6%发生心包炎发生心包炎n n 疗后疗后6 6月至月至8 8年间发病，心肌损伤年间发病，心肌损伤少见少见n n治疗肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素n n注意化疗药物加重心脏损伤注意化疗药物加重心脏损伤放射性脊髓臂丛N心脏损伤 放射性脊髓损伤潜伏期17年 化化 疗疗化 疗NSCLC的化疗主要有的化疗主要有 新辅助化疗新辅助化疗 术后辅助化疗术后辅助化疗 同步化放疗同步化放疗 序贯放化疗序贯放化疗一线化疗一线化疗 维持化疗维持化疗 二线化疗二线化疗 NSCLC的化疗主要有n n新辅助化疗的目的降低临床分期。消灭新辅助化疗的目的降低临床分期。消灭微小转移。判定化疗疗效。微小转移。判定化疗疗效。n n术前化疗的地位尚未完全明确，有待进术前化疗的地位尚未完全明确，有待进一步临床随机对照研究。一步临床随机对照研究。新辅助化疗的目的降低临床分期。消灭微小转移。判定化疗疗效。非小细胞肺癌的综合治疗课件 IA IA期期期期NSCLCNSCLC完全性切除术后无需辅助化疗完全性切除术后无需辅助化疗完全性切除术后无需辅助化疗完全性切除术后无需辅助化疗 术后辅助化疗运用于术后辅助化疗运用于II、III期期NSCLC手手术后术后 术后辅助化疗对原发肿瘤大于术后辅助化疗对原发肿瘤大于4cm的的IB期期NSCLC是有益的是有益的 IA期NSCLC完全性切除术后无需辅助化疗 术后辅助化术后辅助化疗术后辅助化疗术后辅助化疗术后辅助化疗-ASCO 2003-2006ASCO 2003-2006IALT/IALT/20032003CALGB CALGB 9633 9633JBR 10/ANITAJBR 10/ANITA病例病例病例病例 (3533)(3533)18671867344344482/840482/840分期分期分期分期I,II and IIII,II and IIIIBIBIB and IIIB and II辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗Different CDDP-Different CDDP-based CT based CT RT RTPCT+CBDCAPCT+CBDCAwithout RTwithout RTNVB+CDDPNVB+CDDPwithout RTwithout RT5-Y 5-Y 无病生存无病生存无病生存无病生存39.4%vs 34.3%39.4%vs 34.3%61%vs 50%61%vs 50%Follow-up until 4 yrs Follow-up until 4 yrs 61%vs 48%61%vs 48%5-Y 5-Y 生存率生存率生存率生存率44.5%vs 40.4%44.5%vs 40.4%59%vs 57%59%vs 57%69%vs 54%69%vs 54%获益人群获益人群获益人群获益人群IIIIII期期期期/N2N2IBIB期期期期IIAB/IIIIAB/II、IIIAIIIA完全切除肺癌术后辅助化疗术后辅助化疗-ASCO 2003-2006IALT/CALGB 9633：总生存泰素泰素泰素泰素/卡铂卡铂卡铂卡铂 辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗对照对照对照对照P valueP valueHazard Ratio Hazard Ratio 95%CI95%CI人群人群人群人群173173171171任何原因死亡任何原因死亡任何原因死亡任何原因死亡6 64 4 (3737.0 0%)%)7373(4242.7 7%)%)0.0.1010 0.0.80800.0.6060 1 1.0707 1-year survival1-year survival9 94 4%(91%,97%)(91%,97%)94%94%(91%,97%(91%,97%)0.500.502-year survival2-year survival9 90 0%(86%,94%)(86%,94%)84%84%(79%,89%(79%,89%)0.050.053-year survival3-year survival7979%(74%,84%)(74%,84%)7171%(65%,77%(65%,77%)0.0430.0434-year survival4-year survival6969%(63%,75%)(63%,75%)6161%(55%,68%(55%,68%)0.0810.0815 5-year survival-year survival5959%(52%,66%)(52%,66%)5 57 7%(50%,64%(50%,64%)0.3750.375CALGB 9633：总生存泰素/卡铂 辅助化疗CALGB 9633:无病生存泰素泰素泰素泰素/卡铂卡铂卡铂卡铂 辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗对照对照对照对照P valueP valueHazard Ratio Hazard Ratio 95%CI95%CI人群人群人群人群173173171171复发或死亡复发或死亡复发或死亡复发或死亡7 74 4(4242.8 8%)%)8989(5 52.2.0 0%)%)0.030.030 00.0.74740.0.5757 0.9 0.96 6 1-year FFS1-year FFS8 85 5%8 81 1%0.160.162-year FFS2-year FFS75%75%6 69 9%0.120.123-year FFS3-year FFS6 66 6%5 57 7%0.0470.0474-year FFS4-year FFS61%61%5 52 2%0.070.075 5-year FFS-year FFS52%52%48%48%0.210.21Strauss GM,et al.42nd ASCO;June 2-6,2006;Atlanta,Georgia.Abstract 7007.CALGB 9633:无病生存泰素/卡铂 辅助1.00.00.20.40.60.8ProbabilitySurvival Time(years)泰素泰素/卡铂卡铂 对照对照medianmedian 95 months 52months 95 months 52months P valueP value0.0300.030HR(90%CI)HR(90%CI)0.74(0.57-0.98)0.74(0.57-0.98)对照 泰素/卡铂1235670489CALGB 9633:无病生存Strauss GM,et al.42nd ASCO;June 2-6,2006;Atlanta,Georgia.Abstract 7007.1.00.00.20.40.60.8ProbabilityS1.00.00.20.40.60.8ProbabilitySurvival Time(years)对照对照 泰素泰素/卡铂卡铂HR=0.62;90%CI:0.44-0.89;p=0.011235670489N=97N=99CALGB 9633 亚组分析：患者肿瘤 4.0cm无病生存1.00.00.20.40.60.8ProbabilityS1.00.00.20.40.60.8ProbabilitySurvival Time(years)对照对照 泰素泰素/卡铂卡铂HR=1.02;90%CI:0.57-1.55;p=0.51N=741235670489N=74CALGB 9633 亚组分析：患者肿瘤80共共99例例KPS80共共107例例健择联合顺铂一线化疗后健择维持化疗或最佳支持健择联合顺铂一线化疗后健择维持化疗或最佳支持治疗在晚期非小细胞肺癌中作用：治疗在晚期非小细胞肺癌中作用：III期试验期试验 风险比（95%CI）2.1（1.23.8）风险比（9结论结论n n健择联合顺铂一线化疗后，继以健择单药维持化疗健择联合顺铂一线化疗后，继以健择单药维持化疗健择联合顺铂一线化疗后，继以健择单药维持化疗健择联合顺铂一线化疗后，继以健择单药维持化疗可显著改善可显著改善可显著改善可显著改善TTPTTP。n n对于一般状况比较好的患者，健择单药维持化疗可对于一般状况比较好的患者，健择单药维持化疗可对于一般状况比较好的患者，健择单药维持化疗可对于一般状况比较好的患者，健择单药维持化疗可显著改善生存期。显著改善生存期。显著改善生存期。显著改善生存期。n nLCSSLCSS测定结果显示，维持治疗对患者的个体生活测定结果显示，维持治疗对患者的个体生活测定结果显示，维持治疗对患者的个体生活测定结果显示，维持治疗对患者的个体生活质量无负面影响。质量无负面影响。质量无负面影响。质量无负面影响。Brodowicz T.et al,Lung Cancer(2006)52,155163健择联合顺铂一线化疗后健择维持化疗或最佳支持健择联合顺铂一线化疗后健择维持化疗或最佳支持治疗在晚期非小细胞肺癌中作用：治疗在晚期非小细胞肺癌中作用：III期试验期试验结论健择联合顺铂一线化疗后，继以健择单药维持化疗可显著改善T吉非替尼用于吉非替尼用于III期期NSCLC同步放化同步放化疗、多西他赛巩固治疗后单药维持疗、多西他赛巩固治疗后单药维持治疗的治疗的III期研究期研究(SWOG0023)吉非替尼用于III期NSCLC同步放化疗、多西他赛巩固治疗后SWOG0023研究研究III期期NSCLC患者同步放化疗后，接受吉非替尼患患者同步放化疗后，接受吉非替尼患者的总生存显著劣于安慰剂，且并非药物毒性引者的总生存显著劣于安慰剂，且并非药物毒性引起，研究提早中止。起，研究提早中止。结论结论ASCO 2007 Kelly K et al.,Oral presentation.Abstract#7513SWOG0023研究III期NSCLC患者同步放化疗后，接受l特特罗凯联合合贝伐伐单抗抗维持治持治疗相比相比贝伐伐单抗提高了无抗提高了无进展展生存生存 PFS(HR 0.722,p=0.0012)l各各亚组均能均能获益（包括性益（包括性别，组织学学类型，年型，年龄和吸烟状和吸烟状态）lOS数据数据预计将在将在2009年下半年公布年下半年公布l没有没有发现新的安全性事件新的安全性事件ATLASATLAS研究研究特罗凯联合贝伐单抗维持治疗相比贝伐单抗提高了无进展生存 PFn n铂类为基础的治疗方案化疗后无进展患者铂类为基础的治疗方案化疗后无进展患者继续特罗凯维持治疗显示了有前景的治疗继续特罗凯维持治疗显示了有前景的治疗结果。结果。n n经特罗凯治疗疾病缓解、无吸烟史或过去经特罗凯治疗疾病缓解、无吸烟史或过去(5年年)吸烟或伴有吸烟或伴有23级皮疹的患者获得了级皮疹的患者获得了最长的疾病进展时间和总生存时间。最长的疾病进展时间和总生存时间。一一线线含含铂铂化化疗疗后后特特罗罗凯凯维维持持治治疗疗IIIB/IV期期NSCLC的的II期试验期试验结论结论M.Cobo.et al,J Clin Oncol 27:7s,2009(suppl;abstr .et al,J Clin Oncol 27:7s,2009(suppl;abstr e19013)e19013)铂类为基础的治疗方案化疗后无进展患者继续特罗凯维持治疗显示了在健择铂类一线化疗后，继以健择在健择铂类一线化疗后，继以健择在健择铂类一线化疗后，继以健择在健择铂类一线化疗后，继以健择/多西他赛单药多西他赛单药多西他赛单药多西他赛单药维持治疗，能显著改善患者的无疾病进展生存。维持治疗，能显著改善患者的无疾病进展生存。维持治疗，能显著改善患者的无疾病进展生存。维持治疗，能显著改善患者的无疾病进展生存。EGFRTKIEGFRTKI用于维持治疗值得进一步探讨用于维持治疗值得进一步探讨用于维持治疗值得进一步探讨用于维持治疗值得进一步探讨 在健择铂类一线化疗后，继以健择/多西他赛单药维持治疗，能显著 一线化疗失败患者，但PS仍为01患者，可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线化疗 在血液学毒性作用下，培美曲塞均明显优在血液学毒性作用下，培美曲塞均明显优于多西紫杉醇，其它毒副作用二者差不多。于多西紫杉醇，其它毒副作用二者差不多。一线化疗失败患者，但PS仍为01患者，可考虑多西紫杉力比泰泰索帝力比泰泰索帝非小细胞肺癌二线治疗有效率力比泰泰索帝力比泰泰索帝非小细胞肺癌二线治疗有效率力比泰泰索帝力比泰泰索帝非小细胞肺癌二线治疗总生存力比泰泰索帝力比泰泰索帝非小细胞肺癌二线治疗总生存力比泰泰索帝泰索帝力比泰非小细胞肺癌二线治疗中性粒细胞减少粒细胞减少性发热不伴3-4度中性粒细胞减少的感染ALT升高 脱发（所有分级的）有明显差异的CTC 3-4级的毒性反应毒性反应力比泰泰索帝泰索帝力比泰非小细胞肺癌二线治疗中性粒细胞减少有一线治疗失败病人不吸烟+女性+腺癌化学治疗yesPD其他的病人力比泰EGFR TKI“临床研究”治疗前评价多烯紫杉醇PD“临床研究”EGFR TKIPDPDPD一线治疗失败病人不吸烟+女性+腺癌化学治疗yesPD其他的病靶向治疗靶向治疗n n靶向治疗是今年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌靶向治疗是今年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌靶向治疗是今年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌靶向治疗是今年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌症发病机制的认识而发展起来的一种新的抗击癌症的有力症发病机制的认识而发展起来的一种新的抗击癌症的有力症发病机制的认识而发展起来的一种新的抗击癌症的有力症发病机制的认识而发展起来的一种新的抗击癌症的有力武器；武器；武器；武器；n n靶向治疗包含两层意思靶向治疗包含两层意思靶向治疗包含两层意思靶向治疗包含两层意思n n1 1 1 1）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这些靶点正常细胞不表达或很少表达。些靶点正常细胞不表达或很少表达。些靶点正常细胞不表达或很少表达。些靶点正常细胞不表达或很少表达。n n2 2 2 2）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响很小很小很小很小靶向治疗靶向治疗是今年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌症肺癌靶向代表药物介绍肺癌靶向代表药物介绍n n易瑞沙易瑞沙（Iressa，吉非替尼吉非替尼吉非替尼吉非替尼）n n特罗凯（Tarceva,erlotinib）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗既往表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗既往表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗既往表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；已被已被已被已被非小细胞肺癌临床时间指南非小细胞肺癌临床时间指南非小细胞肺癌临床时间指南非小细胞肺癌临床时间指南和和和和临床诊疗指临床诊疗指临床诊疗指临床诊疗指南肿瘤分册南肿瘤分册南肿瘤分册南肿瘤分册推荐作为二，三线治疗；推荐作为二，三线治疗；推荐作为二，三线治疗；推荐作为二，三线治疗；肺癌靶向代表药物介绍易瑞沙（Iressa，吉非替尼）研究显示，吉非替尼对总体治疗人研究显示，吉非替尼对总体治疗人群没有生存优势，但东方人种群没有生存优势，但东方人种,不不吸烟吸烟,腺癌腺癌,女性的患者有生存获益。女性的患者有生存获益。BR10研究则显示，厄洛替尼可延研究则显示，厄洛替尼可延长所有患者的生存长所有患者的生存 研究显示，吉非替尼对总体治疗人群没有生存优势，但东方 吉非替尼和厄洛替尼可用于NSCLC的二线治疗。但EGFRTKI吉非替尼或厄洛替尼联合化疗的4项随机对照研究的结果均为阴性，未证实化疗联合EGFRTKI可改善生存。吉非替尼和厄洛替尼可用于NSCLC的二线治疗。但EGF 贝伐单抗是抗贝伐单抗是抗VEGF的单克隆抗的单克隆抗体，它与化疗联用取得疗效的提高。体，它与化疗联用取得疗效的提高。ECOG4599号随机研究显示贝伐号随机研究显示贝伐单抗加上单抗加上PC方案化疗后在非鳞癌方案化疗后在非鳞癌性性NSCLC中能够改善生存期，无中能够改善生存期，无进展生存期和有效率（进展生存期和有效率（6.4个月个月VS4.5个月，个月，p0.0001）贝伐单抗是抗VEGF的单克隆抗体，它与化疗联用取 美国美国FDA已批准贝伐单抗与紫已批准贝伐单抗与紫杉醇杉醇/卡铂联合应用一线治疗无卡铂联合应用一线治疗无脑转移，无出血史的晚期非鳞脑转移，无出血史的晚期非鳞性性NSCLC。美国FDA已批准贝伐单抗与紫杉醇/卡铂联合应用一线治 晚期晚期NSCLC治疗的预后与性治疗的预后与性别、体能状态、体重指数等因别、体能状态、体重指数等因素相关，但晚期素相关，但晚期NSCLC不同群不同群体之间存在治疗差异。体之间存在治疗差异。晚期NSCLC治疗的预后与性别、体能状态、体重指数等非小细胞肺癌的综合治疗课件 药理基因组学是在基因的基础上阐药理基因组学是在基因的基础上阐明个体之间对药物治疗产生不同结明个体之间对药物治疗产生不同结果的机制，并且利用基因信息对接果的机制，并且利用基因信息对接受药物治疗的不同个体进行安全性、受药物治疗的不同个体进行安全性、毒性和疗效的预测。毒性和疗效的预测。药理基因组学是在基因的基础上阐明个体之间对药物治疗产生非小细胞肺癌的综合治疗课件非小细胞肺癌的综合治疗课件 Rosell等报告GP方案化疗对核糖核苷还原酶M1（RRM1）mRNA低表达的晚期NSCLC患者的有效率高，并能延长总的生存期。Rosell等报告GP方案化疗对核糖核苷还原酶M1（Walgren,R.A.et al.J Clin Oncol;23:7342-7349 2005非小细胞肺癌非小细胞肺癌No Benefit+Toxicity+Benefit+Toxicity+BenefitN+No Toxicity o ToxicityNo BenefitNo Toxicity药物基因组学研究对药物基因组学研究对NSCLC治疗的启示治疗的启示+BenefitWalgren,R.A.et al.J Clin O非小细胞肺癌的综合治疗课件肺癌治疗展望传统医学（以经验医学为主）传统医学（以经验医学为主）传统医学（以经验医学为主）传统医学（以经验医学为主）个体经验、局部经验、偏倚（个体经验、局部经验、偏倚（个体经验、局部经验、偏倚（个体经验、局部经验、偏倚（Bias)Bias)循证医学循证医学循证医学循证医学 最新最可靠的科学研究证据最新最可靠的科学研究证据最新最可靠的科学研究证据最新最可靠的科学研究证据 术后辅助化疗术后辅助化疗术后辅助化疗术后辅助化疗 进展期进展期进展期进展期NSCLC NSCLC 铂类化疗优于铂类化疗优于铂类化疗优于铂类化疗优于BSCBSC、三代化疗、二线化疗、靶向治疗三代化疗、二线化疗、靶向治疗三代化疗、二线化疗、靶向治疗三代化疗、二线化疗、靶向治疗.个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗 (药物基因学药物基因学药物基因学药物基因学)（Pharmacogenomics Pharmacogenomics）获益人群的最佳（优势）组合有望最先获得突破获益人群的最佳（优势）组合有望最先获得突破获益人群的最佳（优势）组合有望最先获得突破获益人群的最佳（优势）组合有望最先获得突破 进展期进展期进展期进展期NSCLC1YNSCLC1Y2Y 2Y 3Y 3Y More.More.肺癌治疗展望传统医学（以经验医学为主）谢谢谢谢观看！谢谢观看！谢谢观看！