静脉血栓(VTE)防治解读课件

静脉血栓防治（静脉血栓防治（VTE)的的诊治治从指南到从指南到实践践-ACCP9 解解读1.静脉血栓防治（VTE)的诊治从指南到实践-ACCP9 解深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT与与PTE：同一疾病在不同同一疾病在不同阶段、不同部位的表段、不同部位的表现2.深静脉血栓形成肺栓塞（需要整体理解概念）静脉血栓栓塞症 VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PTE)血血块在静脉内破裂及脱离，在静脉内破裂及脱离，经血液流血液流经心心脏再再进入肺部的血管中，会入肺部的血管中，会导致致肺栓塞肺栓塞。假如因而。假如因而导致肺部大部分面致肺部大部分面积阻塞，便有阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girard etal.,Chest1999VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血块VTE值得重得重视的的问题VTE是是临床多床多发病，国内病，国内“高高发而少而少见”DVT脱落是肺栓塞脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因的主要原因PTE导致致严重呼吸、循重呼吸、循环障碍障碍 严重重时，病死率可达，病死率可达25%-30%4.VTE值得重视的问题VTE是临床多发病，国内“高发而少见”致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVT所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到前得到诊断的不足一半断的不足一半 约约80%80%DVTDVT病例无病例无病例无病例无临临床表床表床表床表现现 VTE 经常得不到及常得不到及时诊断断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.5.致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例DVT所所带来的来的严重后果重后果肺栓塞肺栓塞肺肺动脉高脉高压静脉瓣的不可逆静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后血栓后综合征（合征（PTS）VTE复复发6.DVT所带来的严重后果肺栓塞6.远期并期并发症症深静脉血栓形成后深静脉血栓形成后综合征（合征（PTS）色素沉着色素沉着+静脉静脉溃疡 VTE的危害的危害7.远期并发症深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着+静脉溃疡VTE流行病学流行病学世界上最常世界上最常见心血管疾病心血管疾病第三位第三位，仅次于缺血性心次于缺血性心脏病和病和脑卒中卒中1在美国，在美国，导致致约 300,000 例死亡例死亡 2根据一根据一项欧盟欧盟6国有关国有关VTE 发生情况的研究生情况的研究显示，每年症状性示，每年症状性VTE 发生生总数估数估计超超过100 万万31.Hawkins D,Pharmacotherapy 2004;24:179S.2.Wakefield T et al.Art Thromb Vasc Biol.2008:28:387-391.3.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756764.事件数事件数(万人万人)欧盟欧盟VTE：静脉血栓栓塞症8.VTE流行病学世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏VTE是人是人类健康的健康的严重威重威胁Roger VL,et al.Circulation.2011;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P,et al.Ann Intern Med 1996;125:1-7.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人个人发生生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。9.VTE是人类健康的严重威胁Roger VL,et al.国内流行病学数据：国内流行病学数据：DVT高危人群高危人群发病率与欧美相当病率与欧美相当孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科 2005;1:44-48.10.国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当孙葵葵,VTE发病率逐年上升病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE发生率(每100000人）11.VTE发病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-2006VTE的的发病率与年病率与年龄密切相关密切相关男性男性女性女性年年龄(岁)每每10万人万人发病率病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4I-8VTE的的发病率随年病率随年龄变化呈指数增化呈指数增长，在年，在年龄80岁的患者中的患者中VTE发病率高达病率高达500/10万万12.VTE的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病VTE患者死亡患者死亡风险增高增高欧洲每年欧洲每年VTE死亡患者数量巨大死亡患者数量巨大1欧洲欧洲VTE死亡人数死亡人数(万万)在美国，在美国，术后后VTE患者患者死亡率死亡率较非非VTE患者患者增增加加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:18681874死亡人数之和死亡人数之和VTE死亡患者死亡患者艾滋病艾滋病 乳腺癌乳腺癌 前列腺癌前列腺癌交通意外交通意外 2113.VTE患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲V血流淤滞血流淤滞高凝状高凝状态血管壁血管壁损伤Rudolf Virchow(1821-1902)血栓形成：血栓形成：Virchows 三要素三要素静脉血栓形成静脉血栓形成发病机制病机制14.血流淤滞高凝状态血管壁损伤Rudolf Virchow(1DVT常常见原因原因与与与与 VIRCHOW VIRCHOW 三角有关的三角有关的三角有关的三角有关的临临床因素床因素床因素床因素卧床卧床卧床卧床产产后后后后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖肥胖肥胖肥胖手手手手术术后后后后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血高凝状高凝状高凝状高凝状态态感染感染感染感染创伤创伤、烧伤烧伤癌症癌症癌症癌症肾肾病病病病综综合症合症合症合症口服避孕口服避孕口服避孕口服避孕药药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手手手手术术后后后后阶阶段段段段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常遗传遗传性凝血蛋白性凝血蛋白性凝血蛋白性凝血蛋白质质缺陷缺陷缺陷缺陷静脉曲静脉曲静脉曲静脉曲张张败败血症血症血症血症下肢手下肢手下肢手下肢手术术烧伤烧伤创伤创伤血管壁血管壁血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病15.DVT常见原因与 VIRCHOW 三角有关的临床因素卧床产后VTE的的预防至关重要！防至关重要！VTE是医院内非是医院内非预期死亡的重要原因之一期死亡的重要原因之一（10%）；）；VTE是是围手手术期死亡的重要原因之一；期死亡的重要原因之一；经过预防可防可显著降低由于著降低由于VTE所所导致的死致的死亡事件。亡事件。16.VTE的预防至关重要！VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一VTE的一的一级预防防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未病而防：未病而防q有危有危险因素的人群，因素的人群，给予一定予一定预防措施，防止防措施，防止VTE的的发生生预防措施防止防止VTE发生生血栓形成17.VTE的一级预防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未VTE的治的治疗及二及二级预防防DVTx：已病而治q已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发18.VTE的治疗及二级预防DVTx：已病而治危险因素持续存在治疗VTEVTE一一级预防措施防措施物理物理预防防药物物预防防19.VTE一级预防措施物理预防19.物理物理预防方法防方法物理方法包括三种物理方法包括三种逐逐级加加压弹力袜力袜(GCS)间歇充气加歇充气加压装置装置(IPC)足底静脉足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs20.物理预防方法物理方法包括三种GCSIPCVFPs20.间歇充气加歇充气加压装置装置21.间歇充气加压装置21.梯度梯度压力力弹力袜力袜22.梯度压力弹力袜22.警惕警惕VTE的早期表的早期表现下肢不下肢不对称性称性肿胀不明原因呼吸困不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因低血不明原因低血压/休克或心休克或心脏骤停停不明原因心悸、心不明原因心悸、心动过速速不明原因不明原因晕厥厥上述表上述表现与原基与原基础心、肺等疾病不相称心、肺等疾病不相称上述表上述表现发生在生在术后后长时间制制动后下地活后下地活动后后发生生23.警惕VTE的早期表现下肢不对称性肿胀23.诊断断DVT的常的常见辅助助检查 DVT不能不能仅根据根据临床表床表现做出明确做出明确诊断，断，还需要需要辅助助检查证实：lD 二聚体：敏感性高，有效的排除工具二聚体：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、准确性均彩超：敏感性、准确性均较高高l螺旋螺旋CT静脉成像：准确性高，可同静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位其他部位l磁共振静脉成像：主干静脉磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓示准确，小腿静脉血栓显影欠佳影欠佳l静脉造影静脉造影术：准确率高：准确率高2012中国深静脉血栓形成的中国深静脉血栓形成的诊断和治断和治疗指南（第指南（第2版）版）24.诊断DVT的常见辅助检查 DVT不能仅根据临床表现做出临床床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT25.临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT治治疗的手段的手段抗凝：抗凝：DVT的的标准治准治疗方案方案手手术取栓取栓导管溶栓管溶栓下腔静脉下腔静脉滤器器26.DVT治疗的手段抗凝：DVT的标准治疗方案26.n 2012年美国胸科医年美国胸科医师学院学院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(9th Edition)Chest2012;133:454-545n 2008年欧洲心年欧洲心脏协会（会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropeanHeartJournal 2008;29:22762315n 2010英国皇家医学会英国皇家医学会NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital JRSocMed,June1,2010;103(6):210-212.国国际上有影响力的指南上有影响力的指南27.2012年美国胸科医师学院(ACCP)国际上有影响力的指南美国胸科医美国胸科医师学会抗栓指南第学会抗栓指南第9版版(ACCP9)2012 Chest美国胸科医美国胸科医师师学会官方刊物学会官方刊物2012年年2月月颁颁布布刊登在刊登在 Chest2月月supplement28.美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9)201228.指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是DVT的基本治的基本治疗Kearon C,et al.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是抗凝是DVT的基本治的基本治疗2012 ACCP 第九版指南第九版指南2012中国深静脉血栓形成的中国深静脉血栓形成的诊断和治断和治疗指南（第指南（第2版）版）2012中国深静脉血栓形成的中国深静脉血栓形成的诊断和治断和治疗指南（第指南（第2版）版）29.指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗Kearon C,et a抗凝是抗凝是VTE治治疗的基石的基石1.1.血管内皮血管内皮细胞本身具有胞本身具有强大的抗血栓形成的能大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦力，当血栓事件一旦发生，会促生，会促发凝血瀑布；凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使机体在短及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝内恢复凝血、抗凝、血、抗凝、纤溶之溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；的平衡，防止血栓的蔓延；3.3.体外体外实验证实，抗凝，抗凝药物具有溶解微血栓的作物具有溶解微血栓的作用，可以促用，可以促进侧支循支循环的建立。的建立。30.抗凝是VTE治疗的基石1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形抗凝治抗凝治疗的目的的目的早期及早期及时的抗凝治的抗凝治疗 防止肺栓塞的防止肺栓塞的发生生防止血栓防止血栓扩展到大静脉展到大静脉后后续持持续的抗凝治的抗凝治疗 防止复防止复发 预防慢性并防慢性并发症症31.抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗31.2012年年ACCP抗栓治抗栓治疗和和预防指南的特点防指南的特点变化化:从血栓从血栓领域域专家到家到“循循证医学医学专家家”观点点:较少少“确确证”内容，故循内容，故循证级别有所下有所下降降更多内容是循更多内容是循证证据，据，较少少临床床经验指指导32.2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点变化:从血栓领域ACCP9 抗栓指南：循抗栓指南：循证级别1:推荐推荐(强烈烈):明确的明确的获益超益超过风险和和负担担2:建建议(弱推荐弱推荐):获益和益和风险、负担接近平衡担接近平衡A:高高质量量证据据B.中等中等质量量证据据C:较低低质量量证据据33.ACCP9 抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的IA级推荐明推荐明显减少减少1A20042008201212318229Hirsh J,Guyatt G,Lewis SZ.Chest.2008 Jun;133(6):1293-5.Guyatt GH.Chest.2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S.34.IA级推荐明显减少1A2004123Hirsh J,GuyACCP9-对手手术患者患者进行行Caprini VTE风险评分分Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.35.ACCP9-对手术患者进行Caprini VTE风险评分MiACCP9根据根据Caprini评分分对普外科普外科*、整形外科患者、整形外科患者进行行VTE风险分分层Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*普外科手普外科手术包括胃包括胃肠道手道手术、泌尿外科手、泌尿外科手术、血管手、血管手术、乳腺和甲状腺手、乳腺和甲状腺手术36.ACCP9根据Caprini评分对普外科*、整形外科患者进ACCP9 外科患者外科患者VTE预防策略防策略Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.普外科，普外科，妇产科大手科大手术预防防时程程*：推荐应用血栓预防措施直至出院直至出院如存在血栓高危因素，包括是包括是肿瘤和瘤和/或有或有VTE病史推荐可在出院后病史推荐可在出院后继续用用药，推荐出院后推荐出院后继续使用低分子肝素直至使用低分子肝素直至术后后28天天 37.ACCP9 外科患者VTE预防策略Michael K.GoACCP 9 指南明确指出指南明确指出低分子肝素低分子肝素为骨科大手骨科大手术后后VTE优选预防防药物物2B级级建建议议：低分子肝素低分子肝素优优于以下于以下药药物物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素对对行行HFS术术的患者的患者（无（无论论是否是否联联用用IPCD）2C级级建建议议：低分子肝素低分子肝素优优于以下于以下药药物物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林对对行行THA或或TKA术术的患者（无的患者（无论论是否是否联联用用IPCD）2B级级建建议议：低分子肝素低分子肝素优优于以下于以下药药物物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级级建建议议：低分子肝素低分子肝素优优于以下于以下药药物物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Chest 2012;141:e278S-e325S38.ACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后VTE优1.增加出血风险ACCP 9 指南也明确指出指南也明确指出VTE预防未首推其他防未首推其他药物的原因物的原因2.效能减低3.缺乏缺乏长长期安全性数据期安全性数据小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest 2012;141:e278S-e325S39.增加出血风险ACCP 9 指南也明确指出VTE预防未首推其非骨科手非骨科手术VTE 预防防无无1A1A级推荐推荐!40.非骨科手术VTE 预防无1A级推荐!40.非骨科手非骨科手术患者危患者危险分分层 级别 症状性症状性 VTE(%)VTE(%)OtherPatientsOtherPatients极低极低0.1-0.50.1-0.5门诊患者患者,当日出院当日出院低危低危0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱(非非肿瘤瘤)中危中危1.0-1.51.0-1.5妇科科(非非肿瘤瘤),),心外科心外科,大多数胸外大多数胸外,脊柱脊柱肿瘤瘤高危高危2.72.7 减肥减肥,妇科科肿瘤切除瘤切除术,颅骨切开骨切开术,脑外外伤,脊髓脊髓损伤重大重大创伤41.非骨科手术患者危险分层 级别 普外、胸外、血管外科手普外、胸外、血管外科手术VTEVTE预防防1.极低极低风险:机械机械预防和尽早期下床活防和尽早期下床活动(2C)2.低低风险:IPC(2C)3.中度中度风险:低出血低出血风险:低分子肝素低分子肝素,LDUH,或采用或采用 IPC;高出血高出血风险,IPC(2C)4.高度高度风险:低分子肝素低分子肝素 or LDUH(1B),伍用伍用IPC(2C)5.高度高度风险肿瘤患者瘤患者:低分子肝素低分子肝素 or LDUH,伍用伍用 IPC,出院后延出院后延长4周周(1B)42.普外、胸外、血管外科手术VTE预防1.极低风险:机械预防v不建不建议下肢超声下肢超声筛查(2C)v不建不建议常常规预防防IVC 滤器器(2C)心外科手心外科手术v术后恢复期短后恢复期短:IPC(2C)v术后恢复期后恢复期长:IPC 联合低分子肝素合低分子肝素 或者或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手普外、胸外、血管外科手术VTE预防防43.不建议下肢超声筛查(2C)普外、胸外、血管外科手术VTE预防胸外科手胸外科手术VTE预防防v中度中度风险:低分子肝素低分子肝素,LDUH,or IPC(2C)v高度高度风险:低分子肝素低分子肝素 or LDUH(1B)联合合 IPC(2C)v高出血高出血风险:IPC,当出血当出血风险减低加用低减低加用低 分子肝素分子肝素 或或 LDUH(2C)44.胸外科手术VTE预防中度风险:低分子肝素,LDUH,o开开颅术和脊柱手和脊柱手术VTE预防防v IPC 首首选(2C);极高极高风险患者患者,一旦出血一旦出血风险减低，加用低分子肝素减低，加用低分子肝素 或或 LDUH(2C)重大重大创伤,包括包括 CNS 外外伤v 低分子肝素低分子肝素 或或LDUH 联合合 IPC(2C)v不推荐常不推荐常规应用用IVC 或超声或超声筛查 45.开颅术和脊柱手术VTE预防 IPC 首选(2C);45.临床治床治疗方案：确定患者方案：确定患者临床分床分类1.1.低度低度风险2.2.中度中度风险3.3.高度高度风险(短期或者短期或者长期期)4.4.目前是否存在抗凝目前是否存在抗凝药物物绝对或相或相对禁忌禁忌46.临床治疗方案：确定患者临床分类1.低度风险46.临床方案：根据不同危床方案：根据不同危险分分层进行治行治疗1.1.低度低度风险IPC，LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.2.中度中度风险低分子肝素or安全剂量的新型抗凝口服药物3.3.高度高度风险(短期或者短期或者长期期)低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用IPC如果持续高危，院外继续应用4.4.抗凝抗凝药物物绝对或相或相对禁忌禁忌应用IPC;如较高风险应用可回收IVC滤器，后期回收;如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物47.临床方案：根据不同危险分层进行治疗1.低度风险47.ACCP9-常用抗凝常用抗凝剂推荐推荐抗凝治抗凝治疗是是DVT治治疗的关的关键采用抗凝采用抗凝剂进行行DVT治治疗的目的是防止血栓蔓延和的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成防血栓再形成急性急性DVT患者患者应在明确在明确诊断后立即断后立即进行抗凝治行抗凝治疗对于于临床高度床高度怀疑疑DVT的患者或是的患者或是诊断性断性检查无法立即无法立即进行的情况，行的情况，应在在检测前尽早开始治前尽早开始治疗Clive Kearon,et al.Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9-常用抗凝剂推荐抗凝治疗是DVT治疗的关键CliACCP9-急性急性DVT非口服非口服药物治物治疗的的选择 对于急性于急性DVT患者，推荐初始患者，推荐初始应用用非口服抗凝治非口服抗凝治疗（1B）。）。LMWH 磺达肝癸磺达肝癸钠 静脉注射静脉注射 UFH或皮下注射或皮下注射 UFH49.ACCP9-急性DVT非口服药物治疗的选择 对于急性DVT药物物选择的比的比较对于急性于急性DVT患者，建患者，建议:LMWH优于静脉注射于静脉注射 UFH（2C）LMWH也也优于皮下注射于皮下注射 UFH（2B)50.药物选择的比较对于急性DVT患者，建议:50.ACCP9 对于于怀疑急性疑急性DVTDVT患者非口服患者非口服药物的物的选择1.对于于临床高度床高度怀疑急性疑急性DVT的患者，在等待的患者，在等待诊断断检查结果果的的过程中，建程中，建议给予非口服抗凝治予非口服抗凝治疗作作为初始治初始治疗（2C）；）；2.对于于临床中度床中度怀疑急性疑急性DVT的患者，如果的患者，如果诊断断检查结果果预计在在4小小时后才能得知，建后才能得知，建议给予非口服抗凝治予非口服抗凝治疗（2C）；）；3.对于于临床低度床低度怀疑急性疑急性DVT的患者，如果的患者，如果诊断断检查结果能果能在在24小小时内得知，建内得知，建议在等待在等待结果的果的过程中程中暂时不不给予非口予非口服抗凝治服抗凝治疗（2C）。）。51.ACCP9 对于怀疑急性DVT患者非口服药物的选择1.对于临非口服抗凝非口服抗凝药物的物的应用用时间对于急性于急性DVT，推荐早期开始，推荐早期开始VKA治治疗（与（与非口服治非口服治疗同一天开始）同一天开始）优于推于推迟开始开始VKA治治疗，且非口服抗凝治，且非口服抗凝治疗连续给予至少予至少5天直至天直至INR维持至少持至少24小小时在在2.0-3.0之之间（1B）52.非口服抗凝药物的应用时间对于急性DVT，推荐早期开始VKA治53疾病分期疾病分期慢性期慢性期常常规抗凝治抗凝治疗的的类型和型和强度度UFH,LMWH,磺达肝素磺达肝素 推荐推荐长期治期治疗而不是起始治而不是起始治疗约1周后停周后停药 ACCP9：疾病分期及相：疾病分期及相应治治疗过渡期渡期起始治起始治疗,非非肠道途道途径抗凝治径抗凝治疗用用药3 个月个月/年年/长期期*长期期维持抗凝治持抗凝治疗/二二级预防防至少至少3 个月个月VKA INR 2.03.0 维持治持治疗早期早期/二二级预防防急性期急性期Clive Kearon,et al.Chest 2012;141;e419S-e494SVKA INR 2.03.0 整个治整个治疗过程中程中 VKA INR 2.03.0，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR 3.0-5.0)53.53疾病分期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWHDVT标准抗凝治准抗凝治疗方案方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定 VKA或其它或其它药物物#长期肠外抗凝外抗凝*初期（0-7天）（7天-3个月）（3个月以上）延长期抗凝治抗凝治疗分期分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素；#包括LMWH，达比加群，利伐沙班Chest 2012;141;e419S-e494SVKA：维生素生素K拮抗拮抗剂54.DVT标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定急性急性DVT治治疗-为何需要肝素何需要肝素类+VKA联合用合用药？v肝素肝素类药物：起效快，物：起效快，对急性患者提供及急性患者提供及时治治疗，但需要注射，但需要注射，长期使用不方便；期使用不方便；v华法林：口服方便，但起效慢；法林：口服方便，但起效慢；v需待需待华法林起效后停用肝素法林起效后停用肝素类注射用抗凝注射用抗凝剂。55.急性DVT治疗-为何需要肝素类+VKA联合用药？肝素类药ACCP9 急性急性VTE的初始治的初始治疗推荐推荐Kearon C et al.Chest 2012;141:419S494Si.v.静脉注射；静脉注射；s.c.皮下注射皮下注射ACCP9 急性VTE的初始治疗推荐Kearon C et ACCP9指南推荐：指南推荐：需要需要长期抗凝治期抗凝治疗、以防血栓复、以防血栓复发的情况的情况Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494SACCP9指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况KACCP9-急性急性DVT患者治患者治疗时程的推荐程的推荐 对于外科手于外科手术诱发的的DVT患者，建患者，建议为期期3个月的个月的抗凝治抗凝治疗优于于疗程更短（程更短（1B），），优于更于更长时间限期治限期治疗(6或或12个月个月)(1B)，优于延期治于延期治疗（1B),不不论是否存在是否存在出血出血风险。Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S58.ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐 对于ACCP9-急性急性DVT患者治患者治疗时程的推荐程的推荐对于非手于非手术性、性、暂时性因素性因素诱发DVT的患者，建的患者，建议为期期3个月的抗凝治个月的抗凝治疗优于于疗程更短（程更短（1B）；）；如果存在低或中等程度的出血如果存在低或中等程度的出血风险，建，建议为期期3个月的个月的抗凝治抗凝治疗优于延期治于延期治疗（2B）Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S59.ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐对于非手术性、暂时性ACCP9-急性急性DVT患者治患者治疗时程的推荐程的推荐 对于无明于无明显诱因的因的DVT患者，推荐抗凝治患者，推荐抗凝治疗3个月个月优于更短于更短疗程（程（1B）；）；在在3个月的抗凝治个月的抗凝治疗后，出后，出现无明无明显诱因因 DVT的患者的患者应接受延期治接受延期治疗的的风险效益效益评估。估。Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S60.ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐 对ACCP9-对于急性于急性DVT患者治患者治疗时程的推荐程的推荐 对于无于无诱因的下肢近端因的下肢近端DVT为首首发VTE，且出血，且出血风险为低或中度的患者，建低或中度的患者，建议延延长抗凝治抗凝治疗优于于仅3个个月的抗凝治月的抗凝治疗（2B级）。）。对于无于无诱因的下肢近端因的下肢近端DVT为首首发VTE，且出血，且出血风险为高度的患者，推荐高度的患者，推荐3个月的抗凝治个月的抗凝治疗，优于不延于不延长抗凝治抗凝治疗（1B级）。）。Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S61.ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐 ACCP9-对于急性于急性DVT患者治患者治疗时程的推荐程的推荐 对于无明于无明显诱因因PE为VTE首首发表表现，且存在低或，且存在低或中等程度出血中等程度出血风险的患者，建的患者，建议延（延（长）期抗凝治）期抗凝治疗优于于为期期3个月的抗凝治个月的抗凝治疗（2B级）。）。对于无明于无明显诱因因PE为VTE首首发表表现，且存在高度，且存在高度出血出血风险的患者，建的患者，建议抗凝治抗凝治疗3个月个月优于延期治于延期治疗（1B级）。）。Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S62.ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐 对于伴有活于伴有活动性癌症的性癌症的DVTDVT患者，患者，如果出血如果出血风险为低度或中度，推荐低度或中度，推荐长期抗凝治期抗凝治疗优于于为期期3 3个月的抗凝治个月的抗凝治疗（1B1B），如果出血），如果出血风险为高度，我高度，我们建建议延期抗凝治延期抗凝治疗（2B2B）说明：明：所有接受延所有接受延长抗凝治抗凝治疗的患者，在的患者，在继续治治疗的期的期间都都应该定期（如，每年）定期（如，每年）进行行评估。估。ACCP9-对于急性于急性DVT患者治患者治疗时程的推荐程的推荐Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S63.对于伴有活动性癌症的DVT患者，ACCP9-对于急性DVT患ACCP9:急性急性DVT时导管溶栓管溶栓v对于急性下肢近端于急性下肢近端DVT，建，建议单纯抗凝治抗凝治疗，优于于导管溶栓（管溶栓（CDT)治治疗。(Grade 2C)备注：有可能从注：有可能从CDT治治疗获益的患者，以及更在意益的患者，以及更在意预防血栓后防血栓后综合征，合征，而不在意治而不在意治疗操作、操作、费用、出血用、出血风险的患者，有可能的患者，有可能选择CDT优于抗凝于抗凝治治疗。Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S64.ACCP9:急性DVT时导管溶栓对于急性下肢近端DVT，建议ACCP8 抗栓和溶栓治抗栓和溶栓治疗的循的循证指南（指南（2008年年6月）月）v对于出血于出血风险小的大面小的大面积急性近端血栓急性近端血栓(例如：症状持例如：症状持续1年年)患者患者推荐推荐CDT治治疗，可以减，可以减轻急性期症状和血栓后急性期症状和血栓后综合症的合症的发生率生率(Grade 2B)v成功的成功的CDT治治疗后，推荐使用与未行后，推荐使用与未行CDT的患者相同的患者相同强度度和和疗程的程的抗凝治抗凝治疗(Grade 1C)v成功的成功的CDT治治疗后，后，对于部分患者可以于部分患者可以进行球囊行球囊扩张或支或支架治架治疗来来纠正潜在的静脉正潜在的静脉损伤(Grade 2C)急性急性DVT的的导管溶栓管溶栓(CDT)65.ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）对于出ACCP9:急性急性DVT时的静脉取栓的静脉取栓术v对于急性下肢近端于急性下肢近端DVT，建，建议单纯抗凝治抗凝治疗，优于静脉取栓于静脉取栓术。(Grade 2C)Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S66.ACCP9:急性DVT时的静脉取栓术对于急性下肢近端DVT，ACCP9:急性急性DVT时的的滤器使用器使用下腔静脉下腔静脉滤器：器：IVCv不推荐在抗凝治不推荐在抗凝治疗的基的基础上常上常规使用下腔静脉使用下腔静脉滤器器(Grade 1B)v有出血的有出血的风险导致不能使用抗凝致不能使用抗凝时，推荐植入下腔，推荐植入下腔静脉静脉滤器器(Grade 1B)v在不能使用抗凝治在不能使用抗凝治疗的急性的急性DVT患者中，可采取植患者中，可采取植入下腔静脉入下腔静脉滤器，如出血器，如出血风险下降，推荐随后使用下降，推荐随后使用常常规疗程的抗凝治程的抗凝治疗(Grade 2B)Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S67.ACCP9:急性DVT时的滤器使用下腔静脉滤器：IVC不推荐ACCP8 抗栓和溶栓治抗栓和溶栓治疗的循的循证指南指南2008年年6月月急性急性 DVT时的的滤器使用器使用下腔静脉滤器：IVCv不推荐在抗凝治不推荐在抗凝治疗的基的基础上常上常规使用下腔静脉使用下腔静脉滤器器(Grade 1A)v有出血的有出血的风险导致不能使用抗凝致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉，可植入下腔静脉滤器器(Grade 1C)v在不能使用抗凝治在不能使用抗凝治疗的急性的急性DVT患者中，可采取植入下腔患者中，可采取植入下腔静脉静脉滤器，如器，如出血出血风险下降，推荐随后使用常下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝程的抗凝治治疗(Grade 1C)68.ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南急性 DVT时的滤器ACCP9：抗凝管理：抗凝管理v对于于VKA治治疗的患者，推荐的患者，推荐INR的治的治疗范范围维持在持在2.0到到3.0之之间（目（目标值2.5），而不是更低（），而不是更低（INR10，没有出血征象，没有出血征象，建建议口服口服维生素生素K。（2C)v对于于VKA相关大出血的患相关大出血的患者，建者，建议应用用4因子凝血因子凝血酶原复合物原复合物浓缩剂（PCC）来快速逆）来快速逆转出血，而不是出血，而不是应用用血血浆。（。（2C）v缓慢注射凝血因子后，建慢注射凝血因子后，建议联合合应用用维生素生素K5-10mg，而不是而不是单独独应用凝血用凝血因子。（因子。（2C）Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S70.ACCP9：抗凝管理对于口服VKA治疗的患者，INR在4.5ACCP9：抗凝的：抗凝的围手手术期管理期管理v对于需要在手于需要在手术前前暂时中断中断VKA治治疗的患者，推荐的患者，推荐在在术前前5天而不是更短开始停用天而不是更短开始停用VKA。(1C)v对于需要在手于需要在手术前前暂时中断中断VKA治治疗的患者，推荐的患者，推荐在手在手术后后约12-24小小时重新重新应用用VKA，此，此时止血已止血已充分，不用再推充分，不用再推迟重新开始重新开始VKA治治疗的的时间。(2C)v对于有高度血栓栓塞于有高度血栓栓塞风险的患者，建的患者，建议在在VKA治治疗中断期中断期间应用用桥接治接治疗（应用用LMWH桥接）。接）。（2C）Kearon C,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S71.ACCP9：抗凝的围手术期管理对于需要在手术前暂时中断VKA小小 结vVTE发病率高，是患者病率高，是患者围手手术期死亡的主要原因期死亡的主要原因之一；之一；v国内外指南均明确指出国内外指南均明确指出VTE重在重在预防，并推荐防，并推荐优先使用低分子肝素先使用低分子肝素进行行预防；防；v国内外指南均明确指出抗凝治国内外指南均明确指出抗凝治疗是是VTE的的标准治准治疗；v善用指南，善用指南，规范化、个体化治范化、个体化治疗，使患者达到最，使患者达到最佳治佳治疗效果和减少出血效果和减少出血风险。72.小 结VTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一；1986年，全球上市年，全球上市1987年，开始年，开始应用于用于预防普外科手防普外科手术的血栓栓塞症的血栓栓塞症1992年，开始年，开始应用于用于预防骨科手防骨科手术的血栓栓塞症的血栓栓塞症1995年，在中国上市年，在中国上市1963年，年，JeanChoay发明肝素明肝素钙1978年，年，取得第一个制造作取得第一个制造作为抗栓抗栓药物的物的LMWH的的专利利2013年，在中国超年，在中国超过18年的年的临床床应用用速碧林：在中国安全应用超过18年73.1986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血谢 谢！74.谢 谢！74.