难治性肺炎支原体肺炎诊治策略课件

难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎支原体肺炎的诊治策略的诊治策略难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎支原体肺炎概述概述 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎(Mycoplasma PneumoniaePneumonia,MPP)(Mycoplasma PneumoniaePneumonia,MPP)是由肺炎支原体是由肺炎支原体(myeoplasma pneumoniae,MP(myeoplasma pneumoniae,MP）所引起。）所引起。近年来近年来,小儿小儿MPMP发病率在逐年增加。已成为儿童呼吸道感染发病率在逐年增加。已成为儿童呼吸道感染,尤其是社区获得性肺炎尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一。的常见病原体之一。MP MP全球感染率达全球感染率达9.69.6-66.7-66.7。20072007年年MPPMPP的发生率已是的发生率已是19991999年的年的1010倍。倍。近几年难治性肺炎支原体肺炎（近几年难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma Pneumoniae pneumoniarefractory Mycoplasma Pneumoniae pneumonia，RMPPRMPP）病例有逐年增加的倾向。）病例有逐年增加的倾向。概述概述 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎(MycoplasmaMPMP感染的概念感染的概念根据根据MPMP感染后检测滴度结果可分为以下类型感染后检测滴度结果可分为以下类型隐性感染隐性感染初次感染初次感染,近期感染近期感染既往感染既往感染再感染再感染(持续感染持续感染,或称反复感染或称反复感染)混合感染混合感染(二重感染二重感染)MP感染的概念根据感染的概念根据MP感染后检测滴度结果可分为以下类型感染后检测滴度结果可分为以下类型难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的定义）的定义 大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1 周左右，患儿病情仍未见好转；患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）；病程较长（3-4 周),甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。日本学者最近提出了RMPP 的定义为应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重。难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的定义）的定义 MPP发病机制发病机制呼吸道上皮吸附作用：呼吸道上皮吸附作用：MP MP被呼吸道吸入后，通常存在于纤毛上皮被呼吸道吸入后，通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动、破坏上皮细胞。纤毛活动、破坏上皮细胞。免疫学发病机制：免疫调节异常免疫学发病机制：免疫调节异常MPMP与人体某些组织存在部分共同抗原，感染后可与人体某些组织存在部分共同抗原，感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统免疫损害。形成相应组织的自身抗体，导致多系统免疫损害。MPP发病机制呼吸道上皮吸附作用：发病机制呼吸道上皮吸附作用：RMPP病因与发病机制病因与发病机制1 1、患儿对大环内酯类抗生素耐药、患儿对大环内酯类抗生素耐药2 2、免疫机制、免疫机制3 3、混合感染、混合感染4 4、误诊误治、误诊误治5 5、黏液纤毛系统、黏液纤毛系统(MC)(MC)损害损害RMPP病因与发病机制病因与发病机制1、患儿对大环内酯类抗生素耐药、患儿对大环内酯类抗生素耐药RMPP病因与发病机制病因与发病机制耐药机制耐药机制1 1、靶位改变这主要是由于基因突变或甲基化所致。、靶位改变这主要是由于基因突变或甲基化所致。2 2、主动外排、主动外排 M M 表型耐药表型耐药:mef:mef 基因编码针对基因编码针对1414、1515元环大环内元环大环内酯类药物耐药酯类药物耐药,但对但对16 16 元环大环内酯类及链阳霉素仍敏感；元环大环内酯类及链阳霉素仍敏感；MS MS 表型耐药表型耐药:而而msr msr 基因编码针对基因编码针对1414、15 15 元环大环元环大环内酯类及链阳霉素耐药，内酯类及链阳霉素耐药，对对16 16 元环大环内酯类及林可霉元环大环内酯类及林可霉素仍敏感。素仍敏感。耐药机制主要为基因编码一种特殊的细菌膜蛋白耐药机制主要为基因编码一种特殊的细菌膜蛋白,该该膜蛋白通过耗能过程将药物排出体外从而阻止药物作用于膜蛋白通过耗能过程将药物排出体外从而阻止药物作用于靶位点，靶位点，以此降低药物的抑以此降低药物的抑3 3、药物灭活、药物灭活RMPP病因与发病机制耐药机制病因与发病机制耐药机制RMPP病因与发病机制病因与发病机制免疫应答反应异常免疫应答反应异常免疫应答免疫应答 RMPP MPP CD4+T细胞细胞 CD8+T细胞细胞 CD4T/CD8+T CD3/HLA-DR CD3/CD25 IL-2 sIL-2R IL-5、IL-6、IL-8、IL-12、IFN-血清血清NO 和和TNF-RMPP病因与发病机制免疫应答反应异常病因与发病机制免疫应答反应异常RMPP病因与发病机制病因与发病机制合并其他病原体感染合并其他病原体感染 同时混合有细菌、病毒的感染同时混合有细菌、病毒的感染 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合感染。感染。MP感染时亦可直接影响患儿的细胞免疫功能，感染时亦可直接影响患儿的细胞免疫功能，患儿机体的抗感染能力下降，一些条件致病菌亦患儿机体的抗感染能力下降，一些条件致病菌亦会乘虚而入。会乘虚而入。RMPP病因与发病机制合并其他病原体感染病因与发病机制合并其他病原体感染RMPP病因病因 诊断治疗不及时诊断治疗不及时 医生对医生对MPMP肺炎的流行病学、临床症状和体征肺炎的流行病学、临床症状和体征缺乏清醒的认识缺乏清醒的认识,按一般抗感染治疗疗效欠佳时不按一般抗感染治疗疗效欠佳时不能及时调整诊断及治疗思路能及时调整诊断及治疗思路,使病情延误。使病情延误。临床上也常见有的医生对临床上也常见有的医生对MPMP肺炎了解不够肺炎了解不够,不不了解正确采血时间了解正确采血时间,常常于自然病程的常常于自然病程的7d7d以内采血以内采血检查检查MPMP抗体抗体,结果是阴性时就想当然的认为一定不结果是阴性时就想当然的认为一定不是是MPMP肺炎肺炎,单纯应用青霉素类和头孢类或抗生素不单纯应用青霉素类和头孢类或抗生素不断升级断升级,导致病情延误。导致病情延误。RMPP病因病因 诊断治疗不及时诊断治疗不及时RMPP病因与发病机制病因与发病机制误诊误治误诊误治 易发生误诊误治原因：易发生误诊误治原因：早期临床表现常不典型，早期临床表现常不典型，X 线胸片也可无特征性改变，线胸片也可无特征性改变，外周血白细胞计数正常范围或略高于正常，外周血白细胞计数正常范围或略高于正常，血清血清MP-IgM 抗体检测的最佳阳性时间为抗体检测的最佳阳性时间为1周左右，不适合周左右，不适合早期诊断，早期诊断，部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤的部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤的表现为首发症状。表现为首发症状。RMPP病因与发病机制误诊误治病因与发病机制误诊误治RMPP病因与发病机制病因与发病机制 黏液纤毛系统黏液纤毛系统(MC)(MC)损害损害 临床可以观察到临床可以观察到,难治性难治性MPMP肺炎患儿后期痰液黏稠肺炎患儿后期痰液黏稠,不不易咳出易咳出,影像学上易出现肺不张影像学上易出现肺不张,我们分析与黏液我们分析与黏液2 2纤毛系纤毛系统功能损害有关。难治性统功能损害有关。难治性MPMP肺炎患儿支气管镜下可见腺体肺炎患儿支气管镜下可见腺体增生增生,形成黏膜突起形成黏膜突起,有黏液栓壅塞有黏液栓壅塞,提示腺体分泌亢进提示腺体分泌亢进,加加之支原体感染可引起支气管上皮细胞脱落之支原体感染可引起支气管上皮细胞脱落,纤毛破坏纤毛破坏,造成造成MCMC损害损害,导致分泌物增多导致分泌物增多,排除障碍排除障碍,形成肺不张形成肺不张RMPP病因与发病机制病因与发病机制 黏液纤毛系统黏液纤毛系统(MC)损害损害临床表现临床表现 一般一般MPPMPP 大多起病缓慢，潜伏期大多起病缓慢，潜伏期1 13 3周，周，发热、热型不规则、热程发热、热型不规则、热程2 23 3周。周。刺激性咳嗽为突出表现，多为阵发刺激性呛咳，有的刺激性咳嗽为突出表现，多为阵发刺激性呛咳，有的酷似百日咳。咳少量痰、可咳粘稠痰，甚至带血丝。酷似百日咳。咳少量痰、可咳粘稠痰，甚至带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸骨下痛，年长儿可诉咽痛、胸闷、胸骨下痛，婴幼儿则起病急，病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺婴幼儿则起病急，病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音突出。哮鸣音突出。部分患儿可多系统受累，部分患儿可多系统受累，可直接以肺外表现起病。可直接以肺外表现起病。二个不一致：咳嗽重而肺部体征轻；二个不一致：咳嗽重而肺部体征轻；体征轻而胸部影像改变重。体征轻而胸部影像改变重。临床表现临床表现 一般一般MPP临床表现临床表现 RMPP病情比一般病情比一般MP 肺炎进展迅速，可短时间内出肺炎进展迅速，可短时间内出现肺部大面积受累。现肺部大面积受累。中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等。胸等。严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合征身炎症反应综合征临床表现临床表现 R临床表现临床表现 体征体征体征肺部体征极轻微体征肺部体征极轻微,甚至全无甚至全无,少少数病儿于肺部可听到干、湿啰音数病儿于肺部可听到干、湿啰音,但多很快消失但多很快消失,临床体征与剧咳及临床体征与剧咳及高热等很不一致。大多数患儿肺部高热等很不一致。大多数患儿肺部病变经数周后吸收病变经数周后吸收,但也有因病情但也有因病情较重造成肺部病变迁延者。较重造成肺部病变迁延者。咽充血鼓膜炎症（大泡性鼓膜炎）、咽充血鼓膜炎症（大泡性鼓膜炎）、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿罗音或局部呼吸肺部有少量干、湿罗音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液音减低，亦可有胸腔积液临床表现临床表现 体征体征临床表现临床表现RMPPRMPP可累及多个肺外器官。可累及多个肺外器官。肺外损害发生率高达肺外损害发生率高达2525-50-50，血液系统血液系统 50 50 皮肤皮肤 25 25 胃肠道胃肠道 25 25 骨和关节肌肉骨和关节肌肉 14 14 中枢神经系统中枢神经系统 1 1-6.7-6.7 心血管系统心血管系统 1 1-8.5-8.5临床表现临床表现RMPP可累及多个肺外器官。可累及多个肺外器官。RMPPRMPP诊断诊断 1 1、临床表现：发热伴咳嗽（、临床表现：发热伴咳嗽（39-39-4040）1 1周以上，周以上，病情重或出现严重肺外并发症。病情重或出现严重肺外并发症。2 2、单用大环内酯类抗生素治疗、单用大环内酯类抗生素治疗1 1周无周无反应，反应，3 3、病程超过、病程超过1 1个月仍迁延不愈个月仍迁延不愈 4 4、符合儿科学制定的小儿重症、符合儿科学制定的小儿重症肺炎的诊断标肺炎的诊断标 准。准。5 5、各种实验室检查对该病早期明确、各种实验室检查对该病早期明确诊断意义。诊断意义。RMPP诊断诊断 1、临床表现：发热伴咳嗽（、临床表现：发热伴咳嗽（39-40）1重症支原体肺炎的诊断标准重症支原体肺炎的诊断标准 1 1、临床表现：发热伴咳嗽（、临床表现：发热伴咳嗽（39-39-4040）1 1周以上，周以上，病情重或出现严重肺外并发症。病情重或出现严重肺外并发症。2 2、有全身炎症反应综合征表现。、有全身炎症反应综合征表现。3 3、中枢神经系统损害，脑脊液、中枢神经系统损害，脑脊液MP-MP-IgMIgM阳性。阳性。4 4、符合儿科学制定的小儿重症、符合儿科学制定的小儿重症肺炎的诊断肺炎的诊断 标准。标准。5 5、单用大环内酯类抗生素治疗、单用大环内酯类抗生素治疗1 1周无周无反应，或病反应，或病 程超过程超过6 6周仍迁延不愈的为重症支周仍迁延不愈的为重症支原体肺炎。原体肺炎。重症支原体肺炎的诊断标准重症支原体肺炎的诊断标准 1、临床表现：发热伴咳嗽（、临床表现：发热伴咳嗽（39实验室检查实验室检查 1 1、肺炎支原体培养：、肺炎支原体培养：金标准，金标准，标本：咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗标本：咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。液等。MP MP培养条件苛刻，需要含胆固醇的特殊培养条件苛刻，需要含胆固醇的特殊培养基，培养基，生长缓慢，一般需生长缓慢，一般需7-10d7-10d，作出正确判定需，作出正确判定需3-3-4 4 周，周，常用于科研，临床应用受到一定限制。常用于科研，临床应用受到一定限制。实验室检查实验室检查 1、肺炎支原体培养：、肺炎支原体培养：实验室检查实验室检查2 2、血清学检测、血清学检测 血清学检测依然是目前临床诊断和流行病学调查血清学检测依然是目前临床诊断和流行病学调查MPP MPP 的主要手段。的主要手段。血清特异性抗体的检测方法多种多样，常见的有以血清特异性抗体的检测方法多种多样，常见的有以下下4 4种：种：补体结合试验（补体结合试验（CFTCFT）酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA）冷凝集试验及间接凝集试验。冷凝集试验及间接凝集试验。ELISA ELISA 方法敏感性高、特异性强、且快速、经济，方法敏感性高、特异性强、且快速、经济，为目前诊断为目前诊断MP MP 感染的一种实用而可靠的血清学方法，感染的一种实用而可靠的血清学方法，已被各医院广泛采用。已被各医院广泛采用。实验室检查实验室检查2、血清学检测、血清学检测实验室检查实验室检查抗体抗体 MP-IgM MP-IgG MP-IgA MP-IgM MP-IgG MP-IgA 产生时间产生时间 7-10d 7-10d 稍后稍后 稍后稍后 高峰时间高峰时间 3-4 3-4周周 1 1月月消失时间消失时间 2-4 2-4月月 6 6月月 意义意义 早期诊断意义不大，早期诊断意义不大，持续时间持续时间长，长，但可用于回顾性诊断但可用于回顾性诊断 特特异性强，异性强，和流行病学调查；和流行病学调查；同时测定同时测定MP-IgAMP-IgA、MPIgMMPIgM可起到一定的互补作可起到一定的互补作 用，提高早期诊断的价值。用，提高早期诊断的价值。实验室检查抗体实验室检查抗体 MP-IgM 实验室检查实验室检查 双份血清定量检测双份血清定量检测MPMP抗体抗体 优点：优点：克服了克服了MPMP抗体高峰出现时间早晚不一的个体差异，抗体高峰出现时间早晚不一的个体差异，弥补了因患儿年龄小、免疫力低、病程短以及感染轻等因素的影弥补了因患儿年龄小、免疫力低、病程短以及感染轻等因素的影响，响，克服仅凭单份血清抗体检测可能漏诊的问题。克服仅凭单份血清抗体检测可能漏诊的问题。通过分析双份血清抗体的检测结果，可以根据通过分析双份血清抗体的检测结果，可以根据MP-IgG MP-IgG 和和IgM IgM 出现出现及增高的时间，推测可能受感染的病程。及增高的时间，推测可能受感染的病程。方法更为敏感，精确性、特异性高，在临床上具有较高的实用价方法更为敏感，精确性、特异性高，在临床上具有较高的实用价值。值。2007 2007 年中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑年中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中推荐确诊委员会制定的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中推荐确诊MPMP急急性感染应强调双份血清（间隔性感染应强调双份血清（间隔2 2 周）恢复期抗体滴度上升周）恢复期抗体滴度上升4 4 倍或下降倍或下降至原来的至原来的1/4 1/4 或或MP-IgM MP-IgM 抗体滴度持续抗体滴度持续1 1：160160实验室检查实验室检查 双份血清定量检测双份血清定量检测MP抗体抗体实验室检查实验室检查 血清血清P1P1蛋白抗体蛋白抗体 在在MPMP感染的急性期和恢复期均可测到感染的急性期和恢复期均可测到 MP MP通过其表面通过其表面P1P1蛋白黏附于宿主细胞蛋白黏附于宿主细胞而产生致病作用。而产生致病作用。MP MP的的170000170000多肽可能是多肽可能是MPMP主要致病物主要致病物质即为黏附因子质即为黏附因子P1P1蛋白，蛋白，MP-P1MP-P1蛋白黏附于蛋白黏附于呼吸道上皮细胞是呼吸道上皮细胞是MPMP繁殖和致病的先决条繁殖和致病的先决条件。件。实验室检查实验室检查 血清血清P1蛋白抗体蛋白抗体实验室检查实验室检查 3 3、聚合酶链反应（、聚合酶链反应（PCRPCR）PCR PCR具有实验时间短、特异性（具有实验时间短、特异性（89.3 89.3）和敏感性）和敏感性高高(80.6(80.6)、无交叉反应等特点。需时、无交叉反应等特点。需时8-10 h8-10 h，可用于早，可用于早期诊断，但操作复杂，因而限制了临床使用。期诊断，但操作复杂，因而限制了临床使用。FQ-PCR FQ-PCR 则联合应用了则联合应用了PCR PCR 的的DNADNA高效扩增、高特异性高效扩增、高特异性的探针和定量分析的光谱技术，不仅可为早期诊断提供依的探针和定量分析的光谱技术，不仅可为早期诊断提供依据，还可用于判断疗效，据，还可用于判断疗效，但是它对实验室的条件要求较但是它对实验室的条件要求较高，一般医院实验室难以满足。所以各种高，一般医院实验室难以满足。所以各种PCR PCR 技术在我国技术在我国目前仍仅限于实验研究，尚不可能也不提倡在临床诊断中目前仍仅限于实验研究，尚不可能也不提倡在临床诊断中普遍应用。普遍应用。实验室检查实验室检查 3、聚合酶链反应（、聚合酶链反应（PCR）影像学检查影像学检查胸部胸部X X线改变线改变 表现呈多样性，病变以单侧为主，其中以下肺最多，右表现呈多样性，病变以单侧为主，其中以下肺最多，右侧多于左侧，甚至是大片的阴影，有一定的游走性。侧多于左侧，甚至是大片的阴影，有一定的游走性。主要有四种表现：主要有四种表现：以肺门阴影增重为主；以肺门阴影增重为主；支气管肺炎；多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野；支气管肺炎；多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野；间质性肺炎：纹理增粗及网织状影，呈段性分布；间质性肺炎：纹理增粗及网织状影，呈段性分布；均一的肺实变。一侧肺部边缘模糊的斑片状阴影；均一的肺实变。一侧肺部边缘模糊的斑片状阴影；另另20%20%有少量胸腔积液有少量胸腔积液 肺内病灶肺内病灶4 46 6周才完全吸收周才完全吸收MPPMPP肺部肺部X X线异常率明显高于肺部体征阳性率线异常率明显高于肺部体征阳性率影像学检查胸部影像学检查胸部X线改变线改变影像学检查影像学检查CTCT表现为斑片状或大片阴影，表现为斑片状或大片阴影，高分辨率高分辨率CTCT（HRCTHRCT）可见马赛克灌注征）可见马赛克灌注征象、单侧肺透亮度增加。象、单侧肺透亮度增加。RMPPRMPP的影像学改变比较明显，常表现为的影像学改变比较明显，常表现为大病灶肺炎和单侧或双侧胸腔积液等。大病灶肺炎和单侧或双侧胸腔积液等。影像学检查影像学检查纤维支气管镜纤维支气管镜病变部位的支气管黏膜充血水肿，还有多少不等病变部位的支气管黏膜充血水肿，还有多少不等的黏性分泌物附着，的黏性分泌物附着，部分支气管通气不畅，管壁黏膜小结节样突起，部分支气管通气不畅，管壁黏膜小结节样突起，管腔开口狭窄。管腔开口狭窄。纤维支气管镜病变部位的支气管黏膜充血水肿，还有多少不等的黏性纤维支气管镜病变部位的支气管黏膜充血水肿，还有多少不等的黏性治疗治疗大环内酯类抗生素：首选药物大环内酯类抗生素：首选药物 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 罗红霉素罗红霉素 克拉霉素等克拉霉素等 喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等，喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗 阿奇霉素阿奇霉素 对组织效果较好对组织效果较好 阿奇霉素续贯疗法阿奇霉素续贯疗法 红霉素红霉素 对血液效果较好对血液效果较好 胃肠道反应较重胃肠道反应较重 重症病例可加用激素重症病例可加用激素治疗大环内酯类抗生素：首选药物治疗大环内酯类抗生素：首选药物治疗治疗红霉素首选红霉素首选 对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除MPMP效果效果不理想，不能消除不理想，不能消除MPMP的寄居。的寄居。常用量一为常用量一为50mg/(kgd)50mg/(kgd)，轻者分次口服治疗即可，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药（重症可考虑静脉给药（30/(kgd 30/(kgd，分三次）。，分三次）。白霉素（白霉素（leucomycinleucomycin）无明显毒副作用，比较安全，口服量为无明显毒副作用，比较安全，口服量为202040mg/(kgd)40mg/(kgd)，分，分4 4次服用；静滴量为次服用；静滴量为10-20mg/(kgd)10-20mg/(kgd)。疗程一般主张不少于疗程一般主张不少于2 23 3周，停药过早易于复发。周，停药过早易于复发。治疗治疗治疗治疗 阿奇霉素是一种半合成的氮杂阿奇霉素是一种半合成的氮杂1515元大环内酯类元大环内酯类抗生素抗生素,有良好的组织渗透性有良好的组织渗透性,组织浓度高组织浓度高,在细在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度的胞和组织内的浓度可超过血液浓度的1010100100倍倍,炎症部位较非炎症部位浓度高炎症部位较非炎症部位浓度高6 6倍倍 临床上应用阿奇霉素临床上应用阿奇霉素3d3d即可停药即可停药,但在细胞内但在细胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于和被释放出的阿奇霉素浓度于5 57d7d内仍超出常见内仍超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度敏感细菌的最小抑菌浓度,而继续保持抗菌活性。而继续保持抗菌活性。治疗治疗 阿奇霉素是一种半合成的氮杂阿奇霉素是一种半合成的氮杂15元大环内酯类抗生素元大环内酯类抗生素,治疗治疗阿奇霉素阿奇霉素3 3天疗法：天疗法：10mg/(kgd)10mg/(kgd)，每日，每日1 1次次,服服3d3d停停4d;4d;5 5天疗法：第天疗法：第1 1天口服天口服10mg/kg,10mg/kg,第第2 25d5d口服口服5mg/kg,5mg/kg,总剂量总剂量与与3 3天疗法相同天疗法相同中至重度支原体肺炎中至重度支原体肺炎,我们以静脉给药为主我们以静脉给药为主,可选择阿奇霉可选择阿奇霉素素,10mg/(kgd),10mg/(kgd),每日每日1 1次次,用用5d5d停停3d(3d(或用或用3d3d停停4d)4d)为为一个疗程一个疗程,总计总计2 23 3个疗程或更长。个疗程或更长。阿奇霉素在静脉滴注过程中引起患儿尖端扭转综合征阿奇霉素在静脉滴注过程中引起患儿尖端扭转综合征治疗阿奇霉素治疗阿奇霉素治疗及预防治疗及预防抗生素的合理应用抗生素的合理应用RMPPRMPP患儿往往对所用药物产生耐药而表现疗效不佳，并可患儿往往对所用药物产生耐药而表现疗效不佳，并可能存在混合感染，临床表现为持续发热，病情较重。在选能存在混合感染，临床表现为持续发热，病情较重。在选用抗生素时要考虑其发病原因、机制和肺炎支原体血症的用抗生素时要考虑其发病原因、机制和肺炎支原体血症的存在。存在。由于肺炎支原体血症患儿红霉素有效血浓度明显高于阿奇由于肺炎支原体血症患儿红霉素有效血浓度明显高于阿奇霉素，前者疗效优于后者，因此在肺炎支原体血症时选用霉素，前者疗效优于后者，因此在肺炎支原体血症时选用红霉素的理由较阿奇霉素更为充分。红霉素的理由较阿奇霉素更为充分。注意，由于注意，由于MP MP 抗体存在于感染后的多个时相，因此治疗抗体存在于感染后的多个时相，因此治疗的起始点应该为血清学检测滴度的起始点应该为血清学检测滴度 1 1：160160，而不能仅凭，而不能仅凭血清检测阴性或阳性来决定是否用药。血清检测阴性或阳性来决定是否用药。治疗及预防抗生素的合理应用治疗及预防抗生素的合理应用治疗及预防治疗及预防联合用药联合用药 RMPP RMPP患儿对常规使用的大环内酯类抗生素产患儿对常规使用的大环内酯类抗生素产生耐药和病情较重者。生耐药和病情较重者。大环内酯类药物大环内酯类药物+利福平治疗利福平治疗RMPPRMPP 对反复发热、咳嗽、病情迁延，合并肺外器官对反复发热、咳嗽、病情迁延，合并肺外器官损害时，小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单损害时，小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳，能缩短病程，且一应用红霉素或阿奇霉素为佳，能缩短病程，且未发现有明显的不良反应。未发现有明显的不良反应。RMPP RMPP是因混合感染所致时，需要考虑联合抗细是因混合感染所致时，需要考虑联合抗细菌、抗病毒和抗真菌药物一起应用。菌、抗病毒和抗真菌药物一起应用。治疗及预防联合用药治疗及预防联合用药治疗及预防治疗及预防 RMPP RMPP应用肾上腺糖皮质激素的适应症应用肾上腺糖皮质激素的适应症 急性期病情发展迅速严重急性期病情发展迅速严重 肺不张、肺不张、肺间质纤维化、肺间质纤维化、支气管扩张支气管扩张 肺外并发症肺外并发症RMPPRMPP应用肾上腺糖皮质激素机理应用肾上腺糖皮质激素机理 抑制抑制sICAM-1sICAM-1表达，从而阻断相关的免疫学发病机制。表达，从而阻断相关的免疫学发病机制。RMPPRMPP肾上腺糖皮质激素用法肾上腺糖皮质激素用法在有效抗生素使用时，激素用法为：在有效抗生素使用时，激素用法为：氢化可的松或琥珀酸氢化可的松氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5-10 mg/(kgd5-10 mg/(kgd）,静滴静滴;地塞米松地塞米松0.1-0.25 mg/0.1-0.25 mg/（kgdkgd）,静滴；静滴；泼尼松龙泼尼松龙1-2 mg/1-2 mg/（kgdkgd）,分次口服，分次口服，3 3 5 d 5 d 为为1 1 疗程疗程治疗及预防治疗及预防 RMPP应用肾上腺糖皮质激素的适应症应用肾上腺糖皮质激素的适应症纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用 纤维支气管镜灌洗治疗的优点:(1)可以明确肺炎的致病菌,为临床抗生素的选择提供可靠依据;(2)有效地清除下呼吸道黏稠分泌物及有害的病原微生物,改善气道阻塞,减少致病菌的侵害(3)直接观察到气管黏膜改变(4)直接局部给药,有利于炎症控制;(5)对肺不张疗效显著。纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用 纤维支气管镜灌洗治疗的优点纤维支气管镜灌洗治疗的优点:支持治疗和对症处理支持治疗和对症处理丙种球蛋白或细胞免疫调节剂丙种球蛋白或细胞免疫调节剂 RMPP RMPP 的发病机制有多种细胞因子参与机体损伤的发病机制有多种细胞因子参与机体损伤 较迅速且较严重。较迅速且较严重。除了对症处理外，除了对症处理外，还可以加用丙种球蛋白或细胞还可以加用丙种球蛋白或细胞免疫调节剂等支持治疗。免疫调节剂等支持治疗。支持治疗和对症处理丙种球蛋白或细胞免疫调节剂支持治疗和对症处理丙种球蛋白或细胞免疫调节剂什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？1 1 1 1 反复呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎），迁反复呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎），迁反复呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎），迁反复呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎），迁延难愈，病程超过延难愈，病程超过延难愈，病程超过延难愈，病程超过2 2 2 2周周周周 2 2 2 2 发热、呼吸道感染，使用发热、呼吸道感染，使用发热、呼吸道感染，使用发热、呼吸道感染，使用“青霉素青霉素青霉素青霉素”类和类和类和类和“头孢头孢头孢头孢”类抗菌素治疗类抗菌素治疗类抗菌素治疗类抗菌素治疗1 1 1 1周无效或效果不明显周无效或效果不明显周无效或效果不明显周无效或效果不明显 3 3 3 3 与确诊为与确诊为与确诊为与确诊为“肺炎支原体感染肺炎支原体感染肺炎支原体感染肺炎支原体感染”的患者有密切接触的患者有密切接触的患者有密切接触的患者有密切接触 4 4 4 4 发热咳嗽患儿，血常规中单核细胞的绝对数和比发热咳嗽患儿，血常规中单核细胞的绝对数和比发热咳嗽患儿，血常规中单核细胞的绝对数和比发热咳嗽患儿，血常规中单核细胞的绝对数和比例明显升高例明显升高例明显升高例明显升高 5 5 5 5 X X X X线胸片提示有线胸片提示有线胸片提示有线胸片提示有“非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎”或或或或“间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎”什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？什么情况需要作肺炎支原体的相关检查？1 反复呼吸道感反复呼吸道感 谢谢！谢谢！难治性肺炎支原体肺炎诊治策略课件难治性肺炎支原体肺炎诊治策略课件