院内获得性肺炎的诊疗策略课件

院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （）诊疗策略（）诊疗策略 宁德市医院宁德市医院谢宝辉谢宝辉院内获得性肺炎 宁德市医院1 的定义定义定义(院内获得性肺炎院内获得性肺炎)：入院后至少小时发生入院后至少小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少至：气管内插管后至少至小时发生的肺炎。小时发生的肺炎。下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的天内住院于急性病院过去的天内住院于急性病院 居住于养老院居住于养老院 过去的天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口过去的天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析.的定义定义.2流行病学流行病学常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 例例 入院入院机械通气者倍增加机械通气者倍增加占所有感染的占所有感染的 因此使用的抗菌药物占因此使用的抗菌药物占高罹患率和病死率高罹患率和病死率 归因病死率达归因病死率达常常多重感染常常多重感染杆菌主要杆菌主要 对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难,.,.()流行病学常见的医院获得性感染 ,.3流行病学流行病学死亡率死亡率(包括在内包括在内)中国中国 泰国泰国 印度印度 菲律宾菲律宾 巴基斯坦巴基斯坦 .;:.,.,.流行病学死亡率(包括在内).;:4流行病学(包括包括)的致病菌组成的致病菌组成致病菌致病菌印度印度中国中国韩国韩国泰国泰国台湾台湾假单胞菌假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠艾希氏菌大肠艾希氏菌肠杆菌科肠杆菌科 嗜麦芽窄食单孢嗜麦芽窄食单孢菌菌 流行病学(包括)的致病菌组成致病菌印度中国韩国泰国台湾假单胞5 指南指南引起、和的危险因素引起、和的危险因素l l先前内接受过抗菌药物先前内接受过抗菌药物先前内接受过抗菌药物先前内接受过抗菌药物l l住院住院住院住院l l当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药l l存在危险因素存在危险因素存在危险因素存在危险因素l l 最近内住院最近内住院最近内住院最近内住院次次次次l l 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构l l 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）l l 内长期透析治疗内长期透析治疗内长期透析治疗内长期透析治疗l l 家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理l l 家庭成员携带病原体家庭成员携带病原体家庭成员携带病原体家庭成员携带病原体l l免疫抑制性疾病和或治疗免疫抑制性疾病和或治疗免疫抑制性疾病和或治疗免疫抑制性疾病和或治疗 指南引起、和的危险因素先前内接受过抗菌药物6临床诊断临床诊断胸部线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性改变；肺实变体征和（或）湿性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；发热；或。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发 时线检查可以阴性。,.缺点缺点特异性差特异性差临床诊断,缺点特异性差7微生物学微生物学(侵袭性手段侵袭性手段)诊断诊断定量培养域值定量培养域值:支气管镜保护性毛刷标本支气管镜保护性毛刷标本()支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液()气管内吸引物气管内吸引物()抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率.,.微生物学(侵袭性手段)诊断定量培养域值:.8:早发性迟发性的区别患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的定义为患者入院后小时天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的定义为患者入院后天或天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率 :早发性迟发性的区别患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐9 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌 肺炎链球菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肺炎克雷伯菌,10抗生素起始不适当治疗抗生素起始不适当治疗重症或败血症患者的死亡率重症或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%,*,*,*起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括患者包括患者*血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者.死亡率,*抗生素起始不适当治疗重症或败血症患者的死亡率0%20%4011 年美国胸科学会（）美国感染病学会（）的医院获得性肺炎（）治疗指南对适当（）抗生素治疗做出了新定义 适当治疗应包括以下个方面：适当治疗应包括以下个方面：选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；使用最佳的抗生素剂量；使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；给药途径正确，确保药物渗透感染部位；必要时联合用药。必要时联合用药。只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。的治疗。年美国胸科学会（）美国感12关于治疗指南关于治疗指南的重要观点的重要观点最新指南将重点放在、和的流行病学、病原学和最新指南将重点放在、和的流行病学、病原学和可修正的危可修正的危险险因素上。因素上。病原学回病原学回顾顾的重点放在致病菌上的重点放在致病菌上提倡早期合理抗生素治提倡早期合理抗生素治疗疗，避免，避免过过度使用抗生素，度使用抗生素，根据培养根据培养结结果和病人果和病人临临床反床反应进应进行降行降阶阶梯治梯治疗疗抗生素抗生素疗疗程限制在最短有效程限制在最短有效疗疗程内程内 关于治疗指南的重要观点最新指南将重点放在、和的流行病学、病13初始抗生素经验治疗早发性或早发性或(病原体的风险低病原体的风险低)常见病原体：常见病原体：肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌()抗生素敏感的肠道杆菌抗生素敏感的肠道杆菌治疗：选用窄谱抗生素治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松头孢曲松氟喹诺酮氟喹诺酮氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦初始抗生素经验治疗早发性或(病原体的风险低)14初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗迟发性或迟发性或(病原体的风险高病原体的风险高)常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌()*不动杆菌属不动杆菌属 军团菌军团菌 治疗：选用广谱抗生素治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类 内酰胺类内酰胺类内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类初始抗生素经验治疗迟发性或(病原体的风险高)15早发性的抗生素推荐方案早发性的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 抗生素敏感的肠道杆菌抗生素敏感的肠道杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素*：第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素 或或或或氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮 或或或或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂或或或或碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素 或或或或第三代头孢菌素大环内酯类第三代头孢菌素大环内酯类第三代头孢菌素大环内酯类第三代头孢菌素大环内酯类或或或或 单胺菌素克林霉素单胺菌素克林霉素单胺菌素克林霉素单胺菌素克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。早发性的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素*：*抗生素16迟发性的的抗生素推荐方案迟发性的的抗生素推荐方案可能的病原体：可能的病原体：早发性表中所列的病原体和以及早发性表中所列的病原体和以及病原体病原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌()*()*不动杆菌属不动杆菌属*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 推荐抗生素：推荐抗生素：推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或或或抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类 或或或或内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类（头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮 或氟喹诺酮或氟喹诺酮或氟喹诺酮或氟喹诺酮 氨基糖苷类）氨基糖苷类）氨基糖苷类）氨基糖苷类）利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素阿奇霉素氟喹诺酮阿奇霉素氟喹诺酮阿奇霉素氟喹诺酮阿奇霉素氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。迟发性的的抗生素推荐方案可能的病原体：推荐抗生素：*抗生素的17 抗生素抗生素 剂量剂量(肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他定头孢他定碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 内酰胺内酰胺 内酰胺酶抑制剂类内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺 每每 每每 每每 或或 每每 每每 每每 每天每天 每天每天 每天每天 每天每天 每每 每每 每每 .指南指南起始经验性治疗的成人静脉用药剂量起始经验性治疗的成人静脉用药剂量 抗生素 剂量抗假单胞菌头孢菌素类.18非发酵菌感染非发酵菌感染 与对策与对策 非发酵菌感染 19年度年度卫生部全国细菌耐药监测（）结卫生部全国细菌耐药监测（）结 果果 我国的细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网（，）于年月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。年度卫生部全国细菌耐药监测（）结 果 20细菌来源分布细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明细菌来源分布表明 我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿21革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 位分别是大肠埃希菌（）、铜位分别是大肠埃希菌（）、铜绿假单胞菌（）、肺炎克雷伯菌（）和鲍曼不动杆菌（）绿假单胞菌（）、肺炎克雷伯菌（）和鲍曼不动杆菌（）全国网全国网 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前 位分别是大肠埃希菌（）、铜绿假单胞菌22福建省年细菌耐药检测结果福建省年细菌耐药检测结果革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布共收集细菌株，其中革兰阳性菌株；革兰阴性菌株。共收集细菌株，其中革兰阳性菌株；革兰阴性菌株。革兰阴性菌中的主要的菌株是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性菌中的主要的菌株是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布福建省年细菌耐药检测结果革兰阴性菌分布共收集细菌株，其中革23临床非发酵菌感染增多的主要原因临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用第三代头孢菌素大量使用产株增多产株增多选择作用选择作用碳青酶烯类使用增多碳青酶烯类使用增多绿脓、不动等非发酵菌增多的比例绿脓、不动等非发酵菌增多的比例绿脓、不动等非发酵菌增多的比例绿脓、不动等非发酵菌增多的比例临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用选择作用24 .氟喹诺酮耐药的菌株氟喹诺酮耐药的菌株(),铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌年,革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌耐药铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药革兰阴性杆菌耐药革兰阴性杆菌氟喹诺酮使用量氟喹诺酮使用量氟喹诺酮的使用氟喹诺酮的使用()抗生素使用和耐药的关系抗生素使用和耐药的关系 氟喹诺酮氟喹诺酮 .氟喹诺酮耐药的菌株(),铜绿假单胞菌年25 碳青霉烯临床应用不当，是造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立危险因素。,.,:.碳青霉烯临床应用不当，是造成铜绿假单胞菌和不动26铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌27铜绿假铜绿假单胞菌耐单胞菌耐药机制药机制：代头孢无效代头孢无效,带酶抑制剂有效带酶抑制剂有效 低产：代头孢有效低产：代头孢有效高产：代头孢及酶抑制剂无效高产：代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低（膜通透性低（）：亚胺培南耐药美罗培南：亚胺培南耐药美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（）：美罗培南耐药主动外排系统（）：美罗培南耐药 亚胺培南亚胺培南 且多重耐药且多重耐药产产内内酰胺酶酰胺酶改变：泛耐改变：泛耐、：碳氢霉烯类无效、：碳氢霉烯类无效 铜绿假：代头孢无效,带酶抑制剂有效 低产：代头孢有效28院内感染危险因素回归分析院内感染危险因素回归分析 年龄年龄 支扩支扩 机械通气机械通气*多种致病菌多种致病菌氟喹喏酮氟喹喏酮亚胺培南美罗培南亚胺培南美罗培南*曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，()铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为。的死亡率为。院内感染危险因素回归分析曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，29我国铜绿假单胞菌耐药变迁图我国铜绿假单胞菌耐药变迁图：卫生部全国细菌耐药监测：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告革兰阴性杆菌耐药情况年度报告 我国铜绿假单胞菌耐药变迁图：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴30敏感率(%)美罗培美罗培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培亚胺培南南哌拉西林哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦头孢吡头孢吡肟肟环丙沙环丙沙星星阿米卡阿米卡星星汪复.中国抗感染与化疗杂志.；（）：.研究设计：中国所教学医院组成的耐药监测网，年月日至月日共收集株临床分离株，其中革兰阳性菌株，革兰阴性菌株。按统一方案、统一方法(法）和判断标准(版）进行细菌耐药性监测。年中国年中国 株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率敏美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟31年家医院株非年家医院株非发酵菌耐酵菌耐药率（）率（）抗菌抗菌药物物耐耐药率率敏感率敏感率 抗菌抗菌药物物耐耐药率率敏感率敏感率阿米卡星阿米卡星 头孢吡吡肟 庆大霉素大霉素 亚胺培南胺培南 哌拉西林拉西林 美美罗培南培南 哌拉西林三拉西林三唑巴坦巴坦 氨曲南氨曲南 替卡西林克拉替卡西林克拉维酸酸 环丙沙星丙沙星 头孢哌酮 米米诺环素素 头孢哌酮舒巴坦舒巴坦 复方新复方新诺明明 头孢他他啶 、中国细菌耐药性监测年监测中国细菌耐药性监测年监测中国细菌耐药性监测年监测中国细菌耐药性监测年监测中国细菌耐药性监测年监测中国细菌耐药性监测年监测年家医院株非发酵菌耐药率（）抗菌药物耐药率敏感率 32全国株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率全国株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟 全国株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培南头33院内获得性肺炎的诊疗策略课件34福建省年细菌耐药检测结果福建省年细菌耐药检测结果株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星头孢吡肟阿米卡星福建省年细菌耐药检测结果株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药35铜绿假单胞菌治疗原则铜绿假单胞菌治疗原则剂量足剂量足 疗程足疗程足 联合联合 内内酰酰胺胺类类 氨基糖苷氨基糖苷类类：协协同同内内酰酰胺胺类类 环环丙沙星丙沙星 ：无：无协协同同 后者后者组织浓组织浓度高度高铜绿假单胞菌治疗原则剂量足 内酰胺类 氨基糖苷类36铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素抗生素选择抗生素选择抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮碳青霉烯类碳青霉烯类比阿培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南比阿培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（或），内酰胺类（或），必要时阿奇霉素以溶解生物膜必要时阿奇霉素以溶解生物膜一般根据药一般根据药敏表型敏表型铜绿假单胞菌可选抗生素抗生素选择一般根据药敏表型37 不动杆菌属不动杆菌属 不动杆菌属38不动杆菌的院内感染不动杆菌的院内感染 呼吸道感染呼吸道感染采用纤维支气管镜防污染标本（）采用纤维支气管镜防污染标本（）中由不动杆菌引起中由不动杆菌引起菌血症菌血症脑膜炎脑膜炎泌尿系统感染泌尿系统感染 ,不动杆菌的院内感染 呼吸道感染 ,39耐药株传播的贮藏所耐药株传播的贮藏所临床感染临床感染定植病人定植病人污染的环境污染的环境耐药株传播的贮藏所临床感染定植病人40手机是传染源手机是传染源 以色列：位医护人员以色列：位医护人员医生人，护士人医生人，护士人不动杆菌分离率如下：不动杆菌分离率如下：内科内科外科外科儿科儿科手手手机手机.,手机是传染源 以色列：位医护人员.,41计算机键盘是传染源计算机键盘是传染源 美国，一家烧伤病房美国，一家烧伤病房年春天，不动杆菌分离率突然增加年春天，不动杆菌分离率突然增加医护人员手病房计算机键盘带手套护士医护人员手病房计算机键盘带手套护士被护理的病人被护理的病人措施：措施：带手套使用计算机，离开病房换手套带手套使用计算机，离开病房换手套计算机键盘清洁计算机键盘清洁.,.,:计算机键盘是传染源 美国，一家烧伤病房.,.,42我国株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物我国株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟 我国株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培南43 各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图 各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图44院内获得性肺炎的诊疗策略课件45福建省年细菌耐药检测结果福建省年细菌耐药检测结果株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢吡肟福建省年细菌耐药检测结果株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药46出现了鲍曼不动杆菌出现了鲍曼不动杆菌阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南环丙沙星环丙沙星 出现了鲍曼不动杆菌阿米卡星47多粘菌素多粘菌素 主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量功能不全者应减少剂量不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性性 多粘菌素 主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂48粘菌素治粘菌素治疗疗泛耐泛耐药药感染感染.,只用于 泛耐株粘菌素 ;肾衰者减量 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 .,;,粘菌素治疗泛耐药感染.,只用于 泛耐株粘49舒巴坦舒巴坦半合成的半合成的内酰胺酶抑制剂，化学结构、内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨基青霉素相似。药代动力学特性与氨基青霉素相似。能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的，中的，氨苄西林舒巴坦可以用于治疗亚胺培南氨苄西林舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。与氨基糖苷类联合用药。舒巴坦半合成的内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨50四环素类大多数分离株耐四环素大多数分离株耐四环素许多株对米诺和多西环素敏感许多株对米诺和多西环素敏感 ：逃离所有的泵出机制逃离所有的泵出机制*,*,四环素类大多数分离株耐四环素*,51不动杆菌属不动杆菌属推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素、多粘菌推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素、多粘菌素、替加环素及联合用药；素、替加环素及联合用药；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；部分推荐使用舒巴坦加莫西沙星，诺氟沙部分推荐使用舒巴坦加莫西沙星，诺氟沙星加米诺环素星加米诺环素、氯霉素或亚胺培南；、氯霉素或亚胺培南；尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的医院内的菌株对奈果欠佳，但是在泰国的医院内的菌株对奈替米星敏感。替米星敏感。.,不动杆菌属 .,52嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌53我国株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物我国株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟 我国株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培54年家医院株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（）年家医院株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感左氧氟沙星左氧氟沙星复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑米诺环素米诺环素年家医院株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（）抗菌药物耐药敏感左氧氟沙55福建省年细菌耐药检测结果福建省年细菌耐药检测结果株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶亚胺培南头孢吡肟环丙沙星阿米卡星福建省年细菌耐药检测结果株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的56嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林克拉维酸复方新诺明、米诺环素、替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟阿米卡星阿米卡星嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、左57头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 ()亚胺培南亚胺培南 ()环丙沙星环丙沙星 ()替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸 ()头孢吡肟头孢吡肟 ()哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦 ()头孢他啶头孢他啶 ()阿米卡星阿米卡星 ()复方复方 ()常用抗生素对非发酵菌总体敏感性常用抗生素对非发酵菌总体敏感性 头孢哌酮舒巴坦 ()常用抗生素对非发58碳青霉烯类与不动杆菌相关性碳青霉烯类与不动杆菌相关性巴西的一项病例对照研究，分析不动杆菌的危险因素巴西的一项病例对照研究，分析不动杆菌的危险因素,结果发结果发现现:发生不动杆菌感染的患者使用过碳青霉烯类发生不动杆菌感染的患者使用过碳青霉烯类,与非不动杆菌感与非不动杆菌感染患者具有显著性差异染患者具有显著性差异()另一项病例对照研究发现另一项病例对照研究发现:结论结论:碳青霉烯类药物是导致不动杆菌产生的危险因素碳青霉烯类药物是导致不动杆菌产生的危险因素 .().().使用过的抗菌使用过的抗菌药物药物病例组病例组()对照组对照组()值值碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类与不动杆菌相关性巴西的一项病例对照研究，分析不动杆59抗生素治疗时限抗生素治疗时限指南指南常规的抗生素治疗时间为天常规的抗生素治疗时间为天铜绿假单胞菌治疗时间为天；铜绿假单胞菌治疗时间为天；患者在接受正确的抗生素治疗的天内会出现明显的患者在接受正确的抗生素治疗的天内会出现明显的临床效果。临床效果。亚洲学组的共识亚洲学组的共识初始经验治疗时间为天；初始经验治疗时间为天；如果证实存在病原体，治疗时间可延长至天；如果证实存在病原体，治疗时间可延长至天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。况酌情减量。抗生素治疗时限指南60近年国外致病菌感染的分离率近年国外致病菌感染的分离率近年国外致病菌感染的分离率近年国外致病菌感染的分离率 院内菌血症中重要致病菌分离率（）院内菌血症中重要致病菌分离率（）院内菌血症中重要致病菌分离率（）院内菌血症中重要致病菌分离率（）致致致致 病病病病 菌菌菌菌 ()()()()()()()()()()()()凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 真菌真菌真菌真菌 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属 链球菌链球菌链球菌链球菌 全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；欧洲感染患病调查欧洲感染患病调查欧洲感染患病调查欧洲感染患病调查欧洲感染患病调查欧洲感染患病调查近年国外致病菌感染的分离率 院内菌血症中重要致61 年我国所医院监测结果（年）显示年我国所医院监测结果（年）显示 白色念珠菌临床分离率持续较高白色念珠菌临床分离率持续较高至年，我国所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。200120022003200420052006年46.7%46.7%(n=93)(n=93)60.1%60.1%(n=459)(n=459)54.2%54.2%(n=559)(n=559)62.0%62.0%(n=1938)(n=1938)59.4%59.4%(n=1711)(n=1711)57.9%57.9%(n=2202)(n=2202)57.7%57.7%(n=2004)(n=2004)2007临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)年我国所医院监测结果（年）显示至年，我国所医院对所分离62病病 例例男，岁，反复咳嗽、气促余年，加重天，神志不清半小时男，岁，反复咳嗽、气促余年，加重天，神志不清半小时 予气管插管机械通气及马斯平抗炎等，效果欠佳予气管插管机械通气及马斯平抗炎等，效果欠佳,连续两次痰涂片均发连续两次痰涂片均发现念珠菌，痰培养白色念珠菌现念珠菌，痰培养白色念珠菌氟康唑日约两周后患者咳嗽、咳痰及气促症状均开始减轻氟康唑日约两周后患者咳嗽、咳痰及气促症状均开始减轻病 例男，岁，反复咳嗽、气促余年，加重天，神志不清半小63院内获得性肺炎的诊疗策略课件64院内获得性肺炎的诊疗策略课件65谢谢!谢谢!谢谢!谢谢!66