阿尔马尔在肾内科的应用教材课件

阿尔马尔在肾内科的应用文档ppt阿尔马尔在肾内科的应用文档ppt1CKDCKD临床概念临床概念-涵盖范围广涵盖范围广 1期期-5期；期；原原发、继发；免疫异常；免疫异常；代代谢疾病；疾病；血管疾病；血管疾病；药物物损害；害；不明原因等。不明原因等。面临的问题多面临的问题多持持续蛋白尿、血尿；蛋白尿、血尿；高血高血高血高血压压；电解解质紊乱及酸碱失衡；紊乱及酸碱失衡；贫血；血；骨病；骨病；多系多系统代代谢异常；异常；CVDCVD；肾损害的不断害的不断进展；展；终末期末期肾脏病（病（ESRD）CKD临床概念-涵盖范围广 1期-5期；面临的问题2Ruilope LM,etal.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 事件/1000病人年P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡HOTHOT研究研究肾功能损伤导致心血管疾病危险升高肾功能损伤导致心血管疾病危险升高Ruilope LM,etal.J Am Soc Nep3From the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)prospective longitudinal cohort study of 15,792 subjects 45-64 yr old.ASCVD=atherosclerotic cardiovascular disease.GFR=glomerular filtration rate.ManjunathManjunath G et al.JACC.2003;41:47-55.15GFR59(mL/min/1.73 m2)n=44460GFR89(mL/min/1.73 m2)n=766590GFR150(mL/min/1.73 m2)n=7241p-value 0.001自基线起的时间自基线起的时间(天天)未发生动脉粥未发生动脉粥样硬化性心血样硬化性心血管疾病的比例管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96慢性肾病患者慢性肾病患者:心血管事件高危人群心血管事件高危人群肾功能减退,心血管事件发生率显著升高From the Atherosclerosis Risk 4高血高血压：肾脏损伤的关的关键因素之一因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是5慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 JASN 2001,12:2832高血压：高血压：是影响肾脏疾病预后的独立高危因素是影响肾脏疾病预后的独立高危因素慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关 6随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升CKD3-5期患者期患者50%-75%有高血有高血压K/DOQI guideline on HTN AJKD 43(5):S1-268,2004K/DOQI guideline on HTN AJKD 43(5):S1-268,2004随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升CKD3-5期患者50%7常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔GFR=glomerular filtration rate.支气管痉挛：诱发或加重支气管哮喘的急性发作非选择性竞争性阻断1、2肾上腺素能受体Manjunath G et al.5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高钾血症 Y N N非选择性竞争性阻断1、2肾上腺素能受体非选择性竞争性阻断1、2肾上腺素能受体非选择性（1/2）Y Y Y瘦素及不对称二甲基精氨酸(ADMA)的作用随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升阿罗洛尔联合非洛地平随机前瞻性研究降压效果拉贝洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg阿尔马尔与ARB药物均能够使尿蛋白降低，用药12周以后阿尔马尔与非洛地平联合用药组降幅为19%，阿尔马尔单用组降幅为13%，与ARB类药物无显著差异。J Am Soc Nephrol 14:3239-3244,2003MSNA(bursts/min)高血压：是影响肾脏疾病预后的独立高危因素1970s末期发现CRF患者血儿茶酚胺水平升高积极降极降压能能够有效延有效延缓肾功能的衰退功能的衰退Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压(mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔积极降压能够有效延缓肾8CKD 1-4期期u目标血压500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值q尿蛋白1g/d，BP130/80mmHgq尿蛋白1g/d，BP125/75mmHgCKD 5期期u透析前血压应该140/90mmHg，u透析后应12mm)、血清肌酐值1.10mg bid 9例阿尔马尔第3代受体阻滞剂支气管痉挛：诱发或加重支气管哮喘的急性发作受体阻滞剂的分类及特征亲脂性 Y Y 1/2瘦素及不对称二甲基精氨酸(ADMA)的作用Na+-K+-ATP酶活性肾功能损伤导致心血管疾病危险升高高血压：肾脏损伤的关键因素之一降压指标 130/80mmHg肾切除对ESRD患者交感活性的影响林珊等：中华肾脏病杂志，2009年2月，25期145-146心血管系统不良反应：低血压、心率过慢;突然停药，可产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧、心肌梗死。GFR=glomerular filtration rate.阿尔马尔在肾内科的应用文档ppt林珊等：中华肾脏病杂志，2009年2月，25期145-146尿蛋白1g/d，BP12mm)、血清肌酐值1.随着慢性肾病进展，高血压的发生率上升心血管系统不良反应：低血压、心率过慢;突然停药，可产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧、心肌梗死。K/DOQI guideline on HTN AJKD 43(5):S1-268,2004肾功能减退,心血管事件发生率显著升高阿罗洛尔组左室质量指数显著下降血管疾病；正常血容和高血容的状态下CRF患者（）ECV与MSNA、PRA的关系未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例剔除重度高血压（舒张压110mmHg或收缩压180mmHg/受体阻滞剂禁忌症受体阻滞剂禁忌症u心功能级u-度房室传导阻滞uHR1.55mg/dL）合并高血压病人85例u给予盐酸阿罗洛尔治疗12周u分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良反应上海第二医科大学学报上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec,2004阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究高血压的多中心研究上海市七家综合性医院肾脏科门诊的慢性肾功能不全（血清肌酐值S34高剂量时则是1受体阻滞的作用阿罗洛尔组比ACEI组降舒张压效果更优异Circulation.10mg bid 9例降压作用在低剂量时主要为受体阻滞所致，BUN(mmol/L)5mg/dl的伴肾功能障碍的高血压患者65名抗高血压治疗随机分组，联合治疗，随访期为2年降低蛋白尿，延缓CKD进展合并糖或脂代谢紊乱的高血压消化系统：腹泻、恶心、胃痛等，“硬化性腹膜炎”血压=心输出量 外周阻力降压作用在低剂量时主要为受体阻滞所致，高剂量时则是1受体阻滞的作用10mg bid 9例/受体效应阻滞剂的血流动力学肾脏疾病时交感神经活性增强剂量递增：遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔血管疾病；心选择性（1）N N N降压总有效率达 81.18%；服药 4周后患者心率显著减慢,但平均心率 6 0次/min;肾功能、血脂、血常规、血糖、肝功能和EKG等均未见显著性变化；尿素氮BUN显著性下降。结果结果高剂量时则是1受体阻滞的作用降压总有效率达 81.18%；35血压血压（mmHg）40608010012014016004周周8周周12周周SBPDBP180P0.01N85上海第二医科大学学报上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec,2004阿罗洛尔显著降低血压，有效率达阿罗洛尔显著降低血压，有效率达81.8%81.8%血压（mmHg）40608010012014016004周836024681012BUN(mmol/L)BUN(mmol/L)14SCr(mg/dL)SCr(mg/dL)治疗前治疗前治疗前治疗前治疗治疗治疗治疗1212周周周周P0.05N=85N=85上海第二医科大学学报上海第二医科大学学报Vol.24 No.12 Dec,2004阿罗洛尔对肾功能无不良影响，且阿罗洛尔对肾功能无不良影响，且BUNBUN显著下降显著下降024681012BUN(mmol/L)14SCr(mg/d37阿罗洛尔联合非洛地平治疗阿罗洛尔联合非洛地平治疗CRFCRF合并高血合并高血压的随机对照研究压的随机对照研究研究目的：研究目的：阿罗洛尔联合非洛地平随机前瞻性研究降压效果降压对患者的CKD进展，心、脑保护意义林珊等：中华肾脏病杂志，2009年2月，25期145-146 阿罗洛尔联合非洛地平治疗CRF合并高血压的随机对照研究研究目38入选对象：u总例数：63例，男性32例，女性31例u年龄：18-75岁，Scr:140-265umol/Lu血压：130/90mmHg剔除重度高血压（舒张压110mmHg或收缩压180mmHg剔除中重度心衰，心源性休克，严重心动过缓，房室传导阻滞，病态窦房结综合征剔除支气管哮喘，严重肝损害，妊娠期或哺乳期女剔除两周内已经合作过B受体阻滞剂患者入选对象：39研究方法阿尔马尔阿尔马尔10mg bid 合用非洛地平合用非洛地平5mg qd 25例例qG1qg1qg2阿尔马尔阿尔马尔 10mg bid 9例例2周周降压不达标降压不达标降压达标降压达标指标指标q降压指标降压指标 130/80mmHgq尿蛋白量尿蛋白量 24h1g中止标准中止标准q心率心率12mm)、血清肌酐值1.5mg/dl的伴肾功能障碍的高血压患者65名抗高血压治疗随机分组，联合治疗，随访期为2年u阿罗洛尔+CCB（氨氯地平）33例u贝那普利+CCB（氨氯地平）32例Hypertens Res,Vol.24,No.2 (2001)/受体阻滞剂对慢性肾功能不全并左心室肥大（LVH）的影响44Na+-K+-ATP酶活性ECV(ml/kg LBM)降压指标 110mmHg或收缩压180mmHg给予盐酸阿罗洛尔治疗12周而ACEI组有明显升高趋势12 Dec,20041992年：Converse等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（MSNA）增强肾功能减退,心血管事件发生率显著升高给予盐酸阿罗洛尔治疗12周2004;43(5suppl1):S1-290肾功能减退,心血管事件发生率显著升高Hypertens Res,Vol.24,No.2 (2001)收缩压收缩压舒张压舒张压治疗期间（月）治疗期间（月）血压血压（mmHg）：p0.01(vs治疗前治疗前)：p0.05（vsACEI组）组）两组血压降低显著两组血压降低显著阿罗洛尔组比阿罗洛尔组比ACEIACEI组降舒张压效果更优异组降舒张压效果更优异Na+-K+-ATP酶活性Hypertens Res,Vo45血清肌酐值血清肌酐值（mg/dl）治疗期间（月）治疗期间（月）Hypertens Res,Vol.24,No.2 (2001)阿罗洛尔组血清肌酐无明显改变阿罗洛尔组血清肌酐无明显改变而而ACEIACEI组有明显升高趋势组有明显升高趋势血清肌酐值（mg/dl）治疗期间（月）Hypertens R46Hypertens Res,Vol.24,No.2 (2001)#：p0.05(vs治疗前治疗前)：p0.01(vs治疗前治疗前)：p0.05（vsACEI组）组）左室质量指数左室质量指数#阿罗洛尔组左室质量指数显著下降阿罗洛尔组左室质量指数显著下降保护心功能方面作用更优异保护心功能方面作用更优异Hypertens Res,Vol.24,No.2 47J Am Soc Nephrol 14:3239-3244,2003非选择性（1/2）Y Y Y而ACEI组有明显升高趋势/受体阻滞剂在CKD高血压中治疗优势非选择性（1/2）Y Y Y积极降压能够有效延缓肾功能的衰退支气管痉挛：诱发或加重支气管哮喘的急性发作高剂量时则是1受体阻滞的作用目标血压6 0次/min;降低蛋白尿，延缓CKD进展尿素氮BUN显著性下降。合并脑血栓或震颤高血压平均动脉压(mm Hg)/受体阻滞剂在CKD治疗中的临床应用正常血容和高血容的状态下CRF患者（）ECV与MSNA、PRA的关系尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg/受体阻滞剂共识精读谢谢观看！J Am Soc Nephrol 14:3239-3244,48