阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害培训ppt课件

陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋蛋白尿白尿肾损害害阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害1陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科定义定义阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxys-mal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一）是一种获得性造血干细胞疾病，病人的种获得性造血干细胞疾病，病人的RBC膜对激活的补体异常敏感，临床上表现为膜对激活的补体异常敏感，临床上表现为发作性血管内溶血性和与睡眠有关的、间发作性血管内溶血性和与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减歇发作的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减少和血栓形成。少和血栓形成。2阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害定义阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxys-mal noct2陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科病因病因p睡睡眠眠时时血血流流缓缓慢慢，血血浆浆PH值值下下降降、C3激激活易发病。活易发病。p 诱因：诱因：p感染尤其病毒感染，如病毒性感冒感染尤其病毒感染，如病毒性感冒p药药物物有有铁铁剂剂、APC、鲁鲁米米那那、氯氯丙丙嗪嗪、磺磺胺、呋喃坦丁等胺、呋喃坦丁等p其其它它，如如输输血血、手手术术、剧剧烈烈运运动动、精精神神紧紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等3阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害病因睡眠时血流缓慢，血浆PH值下降、C3激活易发病。3阵发性3陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科发病机制发病机制GPI后天缺乏后天缺乏GPI生成障碍生成障碍GPI基因突变基因突变 血血细胞功能异常胞功能异常补体敏感体敏感4阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害发病机制GPI后天缺乏血细胞功能异常补体敏感4阵发性睡眠性血4陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科病理病理5阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害病理5阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害5陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科临床表现临床表现睡眠后有酱油样或葡萄酒色尿发作史 贫血：溶血及造血功能低下感染：粒细胞低下黄疸、肝脾轻度肿大 血栓形成：欧美主要死亡原因6阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害临床表现睡眠后有酱油样或葡萄酒色尿发作史 6阵发性睡眠性血红6陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科PNH首发症状首发症状7阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害PNH首发症状7阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害7陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科PNH发生血管栓塞的情况发生血管栓塞的情况8阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害PNH发生血管栓塞的情况8阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害8陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科并发症并发症感染血栓胆石症、慢性胆囊炎、胆汁性肝硬化肾衰竭输血性血色病、白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化PNHAA9阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害并发症感染PNHAA9阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害9陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科实验室检查实验室检查p血象：全血细胞减少，网红轻中度增高血象：全血细胞减少，网红轻中度增高p骨骨髓髓：增增生生活活跃跃，部部分分患患者者似似再再障障表表现现，骨骨髓髓铁铁减减少少或或缺乏缺乏p尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验（尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验（Rose试验）阳性试验）阳性p特异血清学试验：特异血清学试验：p筛选试验筛选试验糖水试验糖水试验p确诊试验确诊试验酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（Ham试验）试验）p辅助试验辅助试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验p测定补体调节蛋白测定补体调节蛋白CD55、CD59，CD59-5%为异常为异常10阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害实验室检查血象：全血细胞减少，网红轻中度增高10阵发性睡眠性10陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科PNH诊断诊断临床表现临床表现：符合PNH 实验室检查实验室检查：酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血或尿含铁血黄素试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断 (1)二项以上阳性 (2)一项阳性，但须具备以下条件：两次以上阳性，或一次阳性而结果可靠（操作正规，有阴性或阴性对照、即时重复仍阳性）；有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血直接或间接证据，能排除其他溶血，特别是遗传性球性红细胞增多症、自身免疫溶血性贫血、G6PD缺乏、阵发性冷性血红蛋白尿症等。11阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害PNH诊断临床表现：符合PNH 11阵发性睡眠性血红蛋白尿肾11陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科鉴别诊断鉴别诊断再障缺铁性贫血营养性巨幼细胞贫血骨髓异常增生综合征自身免疫溶血性贫血12阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害鉴别诊断再障12阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害12陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科临床分型临床分型频发型：2月偶发型：2月不发作型：2年13阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害临床分型频发型：2月13阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害13陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害肾小管及肾间质血栓14阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害肾小管及肾间质14阵发性睡眠性血14陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科ARFp感染、月经、输血、手术p饮酒、疲劳、情绪波动、妊娠p服用酸性食物或药物(铁剂、扑热息痛、阿司匹林、氯霉素、VitC、磺胺药等)诱因因15阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害ARF感染、月经、输血、手术诱因15阵发性睡眠性血红蛋白尿肾15陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科机制机制红细胞代谢产物的毒性作用血红蛋白含铁血黄色血栓形成红细胞破裂磷脂及其他促凝物质红细胞基质激活补体旁路血小板III因子释放血小板功能异常激活凝血系统血栓血栓内皮细胞受损16阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害机制红细胞代谢产物的毒性作用红细胞破裂磷脂及其他促凝物质红细16陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科机制机制血红蛋白堵塞肾小管管腔，造成管型肾病含铁血黄素清除肾脏微循环内的NO，导致血管收缩，肾脏缺血17阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害机制血红蛋白堵塞肾小管管腔，造成管型肾病17阵发性睡眠性血红17陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害培训ppt课件18陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科病理改变病理改变肾小管上皮细胞含铁血黄素沉积，小管管腔内红细胞及上皮细胞碎片沉积（HE 染色，400）19阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害病理改变肾小管上皮细胞含铁血黄素沉积，小管管腔内红细胞及上皮19陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科小管内上皮细胞碎片及红细胞沉积，小管上皮细胞含铁血黄素沉积（MASSON 染色，400）20阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害小管内上皮细胞碎片及红细胞沉积，小管上皮细胞含铁血黄素沉积（20陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科小管管腔内红细胞及上皮细胞碎片沉积（HE染色，400）21阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害小管管腔内红细胞及上皮细胞碎片沉积（HE染色，400）221陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科肾小球无明显病变（PAS 染色，200）22阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害肾小球无明显病变（PAS 染色，200）22阵发性睡眠性血22陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科肾小管萎缩，间质纤维化，上皮细胞胞浆内含铁血黄素沉积（PAS 染色，400）23阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害肾小管萎缩，间质纤维化，上皮细胞胞浆内含铁血黄素沉积（PA23陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科肾小管上皮细胞胞浆内含铁血黄素沉积（PAS 染色，400）24阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害肾小管上皮细胞胞浆内含铁血黄素沉积（PAS 染色，40024陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科肾小管管腔内大量脱落细胞碎片（PAS 染色，400）25阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害肾小管管腔内大量脱落细胞碎片（PAS 染色，400）2525陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科间质纤维化、炎细胞浸润，炎细胞以淋巴及单核细胞为主，（PAS 染色，400）26阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害间质纤维化、炎细胞浸润，炎细胞以淋巴及单核细胞为主，（PAS26陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科间质弥漫性重度纤维化（MASSON 染色，200）27阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害间质弥漫性重度纤维化（MASSON 染色，200）27阵发27陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科治疗原则治疗原则一般治疗原则一般治疗原则 消除诱因消除诱因药物治疗原则药物治疗原则消除异常克隆消除异常克隆Allo-BMT刺激骨髓造血刺激骨髓造血雄激素，雄激素，EPO，G-CSF，GM-CSF防防止止溶溶血血措措施施糖糖皮皮质质激激素素，右右旋旋糖糖酐酐，大大剂剂量量VE，NaHCO3防止血栓形成防止血栓形成肝素，双香豆素肝素，双香豆素改善贫血状态改善贫血状态输输RBC悬液，补充叶酸、铁剂悬液，补充叶酸、铁剂28阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害治疗原则一般治疗原则 消除诱因28阵发性睡眠性血红蛋白28陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科药物治疗药物治疗常用药物种类常用药物种类1.雄激素或同化激素：丙睾，康力龙，达那唑雄激素或同化激素：丙睾，康力龙，达那唑2.肾上腺皮质激素：强的松肾上腺皮质激素：强的松3.其其 它它 药药 物物：维维 生生 素素 E，6%低低 分分 子子 右右 旋旋 糖糖 酐酐，5%NaHCO3治疗药物作用机制治疗药物作用机制1.雄激素雄激素刺激刺激RBC生成，抑制溶血生成，抑制溶血2.肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素抑抑制制补补体体的的产产生生和和激激活活，稳稳定定细细胞膜胞膜3.维生素维生素E抗氧化，稳定细胞膜抗氧化，稳定细胞膜29阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害药物治疗常用药物种类29阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害29陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科药物治疗药物治疗治疗药物的选用治疗药物的选用pAllo-BMT：重重症症患患者者，频频繁繁发发作作，年年龄龄50岁岁，同同胞胞间间HLA相相合合供体。供体。p雄激素类：雄激素类：BM增生低下的患者。长期应用。增生低下的患者。长期应用。p肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素：是是否否应应用用有有分分歧歧，近近期期疗疗效效尚尚可可，远远期期疗疗效效不不佳。术前应用可防止血红蛋白尿的发作，控制佳。术前应用可防止血红蛋白尿的发作，控制Hb的下降。的下降。p细胞因子：联合应用细胞因子：联合应用G-CSF、GM-CSF、EPO，部分患者有效。，部分患者有效。药物治疗的相互作用药物治疗的相互作用pPNH与与补补铁铁：PNH常常呈呈缺缺铁铁状状态态，需需补补铁铁，但但补补铁铁后后骨骨髓髓造造血血增增强，年轻强，年轻RBC增多，对补体更为敏感而加重溶血。增多，对补体更为敏感而加重溶血。p雄雄激激素素类类的的副副作作用用：注注射射局局部部疼疼痛痛，肿肿块块，水水钠钠潴潴留留，男男性性化化，肝功能损害。肝功能损害。p皮质激素的副作用：水钠潴留等皮质激素的副作用：水钠潴留等中医中药中医中药30阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害药物治疗治疗药物的选用30阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害30陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科造血干细胞移植造血干细胞移植p异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法p指征：PNH合并骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。p国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。p自身造血干细胞移植p非清髓造血干细胞移植等 31阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害造血干细胞移植异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法31阵发性睡31陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科Eculizumabp人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成p疗效：11例依赖输血PNH,Eculizumab 600mg i.v.qw4，一周后900mg i.v.qow 至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善(NEJM 2004，350：552)。p评价：安全有效控制溶血的措施32阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害Eculizumab人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止M32陕西省中医医院肾病科陕西省中医医院肾病科谢谢！33阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害谢谢！33阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害33