间质性肺炎合并真培训ppt课件

间质性肺炎合并真间质性肺炎合并真间质性肺炎合并真1u一、病例特点：1.患者，陈XX，女性，75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年，“继发性肺间质纤维化”6年余，长期服用“美卓乐片8mgtid”，一个月前自行减量为“美卓乐为4mgqd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史，否认家族遗传病史。2.主诉：反复咳嗽咳痰胸闷6年余，再发伴发热2天。于2015-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。2间质性肺炎合并真2间质性肺炎合并真2u现病史：患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”，给予“美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在我院门诊就诊，期间行过CT检查，门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发热畏寒，最高体温38.5，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。3间质性肺炎合并真现病史：患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，33.查体：T36.4，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神软，呼吸急促，口唇发绀，端坐呼吸，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿，四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑，破溃，有脓性分泌物。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。4间质性肺炎合并真4间质性肺炎合并真4v4.既往辅助检查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。2014-08-04腹部B超：1.胆囊壁增厚；2.双肾皮质回声改变请结合临床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；3.肺动脉高压（轻度）；4.左室舒张功能减低EF：58%，FS：30%，EDV：115ml。5间质性肺炎合并真4.既往辅助检查：（2015-6-12本院R493385）胸5初步诊断：1.间质性肺炎（继发性）肺源性心脏病心功能不全（心功能级）心律失常-心房纤颤2.肺部感染3.类风湿性关节炎4.痛风5.慢性胃炎6间质性肺炎合并真初步诊断：1.间质性肺炎（继发性）6v治疗方案：1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时无创呼吸机辅助通气。2.完善相关入院检查，如血常规，CRP、PCT、痰培养等。3.西医：以头孢他啶针2.0ivgttq8h、来立信针0.3ivgttqd控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心，美卓乐片8mgtid抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。7间质性肺炎合并真治疗方案：1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电7v2015-06-21急-血气组合：PH：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常规+急-CRPCRP：178.0mg/l，(WBC)：15.13*109/L，(GR%)：97%，(GR#)：14.69*109/L。急NT-proBNP+急(cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/ml，PCT：0.64ng/ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功能白蛋白：26.0g/L，尿素氮：8.7mmol/L。急凝血+DD(Fbg)：7.58g/L，D-二聚体：1.78ug/ml。v2015.6.21心电图示异位心律心房颤动，肢体导联低电压。8间质性肺炎合并真2015-06-21急-血气组合：PH：7.47，PCO8v2015.6.22T36.6，P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸闷气促，呼吸费力，端坐呼吸。复查急-血气组合：PH(T)：7.55，PCO2(T)：32mmHg，PO2(T)：58mmHG。急-血常规+急-CRP超敏C-反应蛋白200mg/l，(WBC)：15.10*109/L，(GR%)：96%，(GR)：14.44*109/L。9间质性肺炎合并真2015.6.229间质性肺炎合并真9患者症状、体征改善不显，是感染控制不佳？间质性肺炎进展？合并真菌感染？是否需进步机械通气？10间质性肺炎合并真患者症状、体征改善不显，是感染控制10v请ICU张林利主任医师会诊，初步考虑：建议1.完善相关检查2.可行抗真菌感染治疗3.如呼衰加重，行气管插管，机械通气治疗4.病情恶化，可转ICU监护治疗。11间质性肺炎合并真请ICU张林利主任医师会诊，初步考虑：建议1.11立即！马上！完善胸部CT检查！完善G、GM试验！12间质性肺炎合并真12间质性肺炎合并真12v患者使用头孢他啶针联合来立信针3天（门诊2天），症状体征改善不显，予改抗菌药美罗培南针+万古霉素针联合抗感染，甲泼尼龙针40mgq12hiv，同时行间断无创通气。13间质性肺炎合并真患者使用头孢他啶针联合来立信针3天（门诊2天），症状体征改善13v2015-06-23 20：00呼吸困难加重，血压下降到85/50mmHg,血氧饱和度下降到50%左右，紧急插管及紧急插管及呼吸机辅助通气，转入呼吸机辅助通气，转入ICUICU。加强监护，氧疗，抗感染及对症支持治疗。v2015.6.23 急-CRP+急-血常规超敏C-反应蛋白：200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板压积(PCT)：0.32%。2015-06-23急-血气组合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg，(AB)：28.0mmol/L，(ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%，(AG)：13.9mmol/l。14间质性肺炎合并真14间质性肺炎合并真14v转入诊断：1.重症肺炎感染性休克2.急性呼吸衰竭3.肺源性心脏病心功能不全（心功能级）心律失常-心房纤颤4.足部感染5.类风湿性关节炎6.痛风7.慢性胃炎8.低蛋白血症。15间质性肺炎合并真转入诊断：15间质性肺炎合并真15v治疗方案：1.镇静镇痛，机械通气，模式SIMV，PI24cmH2O，TI1.12s，PS14cmH2O，FIO260%，PEEP10cmH2O。2.予美罗培南针1.0ivgttq8h+万古霉素针1.0ivgttq12h经验性联合抗感染。真菌目前证据不足。3.去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注，补液扩容。4.甲强龙针80mgivq8h，白蛋白针10givgttq12h。另护胃，肠内营养等对症处理，平衡出入量及内环境。16间质性肺炎合并真治疗方案：16间质性肺炎合并真16v2015.6.24v胃内容物隐血+v稀释冰去甲肾上腺素鼻饲v温附一陈彦凡主任医师会诊；建议激素减至40mgq12h，再次抽取血培养及胸部影像学检查。v血压仍需血管活性药物维持v报告日期报告日期2015-06-242015-06-2110:50送检痰培送检痰培养养嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养正常群菌生长3+念珠菌培养白色念珠菌2+17间质性肺炎合并真2015.6.2417间质性肺炎合并真17是否需联合抗真菌治疗？18间质性肺炎合并真是否需联合抗真菌治疗？18间质性肺炎合并真18辅检1病情变化220间质性肺炎合并真辅检1病情变化220间质性肺炎合并真20辅检辅检1辅检?221间质性肺炎合并真辅检辅检1辅检?221间质性肺炎合并真21自备辅检出院辅检22间质性肺炎合并真自备辅检出院辅检22间质性肺炎合并真22侵袭性真菌感染34间质性肺炎合并真侵袭性真菌感染34间质性肺炎合并真34真菌之美白念隐球菌曲霉菌毛霉菌黄曲霉35间质性肺炎合并真真菌之美白念隐球菌曲霉菌35真菌的分类真菌的分类酵母菌酵母菌念珠菌念珠菌毛芽胞菌毛芽胞菌隐球菌隐球菌红酵母菌红酵母菌有隔膜菌丝无隔膜菌丝结合菌结合菌根霉菌根霉菌毛霉菌毛霉菌皮肤真皮肤真菌菌犬毛癣真犬毛癣真菌菌 小芽胞癣小芽胞癣菌菌 机会致病菌机会致病菌曲霉菌曲霉菌足放线病菌足放线病菌 镰刀菌镰刀菌二相性真菌二相性真菌组织胞浆菌组织胞浆菌 芽生菌芽生菌球孢子菌球孢子菌 附生菌附生菌丝状真菌丝状真菌霉霉菌菌36间质性肺炎合并真真菌的分类酵母菌有隔膜菌丝无隔膜菌丝结合菌皮肤真菌机会致病菌36肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（1）曲霉为主？念珠菌为主？美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%；我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隐球菌0.78%；差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。37间质性肺炎合并真肺部真菌感染的病原谱（1）37间质性肺炎合并真37肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（2）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年龄5418岁；诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（colonization）；诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。38间质性肺炎合并真肺部真菌感染的病原谱（2）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再38基础疾病混合性 5实体肿瘤实体肿瘤 3COPD+类固醇类固醇 10淋巴瘤 1白血病 6实体器官移植39间质性肺炎合并真基础疾病混合性5实体肿瘤3COPD+类固醇39我们如何进行早期诊断?vv放射学检查的价值放射学检查的价值?vv除了培养以外还有哪些方法可供临床使用除了培养以外还有哪些方法可供临床使用?vv抗原检测的临床可靠性如何？抗原检测的临床可靠性如何？40间质性肺炎合并真我们如何进行早期诊断?40间质性肺炎合并真40侵袭性肺部真菌感染的诊断要点侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别宿主因素临床特征微生物组织病理学确诊临床诊断拟诊v注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液v真菌培养阳性（除外肺孢子菌）v1.G试验连续2次阳性的敏感度和特异度分别为49.6%和98.9%。2.GM试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58%和95%，在造血干细胞移植分别为65%和65%。在儿童患者中GM试验的可靠性缺乏证据。动态检测对早期诊断有价值。3.痰液中镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体则判定阳性，因为气道内少有隐球菌和孢子菌定植。痰液真菌培养不能区分感染、定植和污染时，规定要求两次培养阳性。41间质性肺炎合并真侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别宿主因素临床特征41各类抗真菌药作用机制及位点米卡芬净卡泊芬净阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成两性霉素B与细胞膜上的麦角固醇结合，破坏细胞膜通透性伏立康唑伊曲康唑氟康唑阻断细胞色素P450的催化下生成14-固醇去甲基酶阻断麦角醇的合成5-FC阻止DNA和蛋白质的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麦角醇RNA合成蛋白质合成细胞壁细胞膜42间质性肺炎合并真各类抗真菌药作用机制及位点米卡芬净两性霉素B42各种抗真菌药物的抗菌谱各种抗真菌药物的抗菌谱真菌真菌两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净米卡芬米卡芬净净白念白念SSSSSS热带念热带念SSSSSS近平滑念近平滑念SSSSS to RS光滑念光滑念S-ISDD-RSDD-RSDD-RSS克柔念克柔念S-IRSDD-RSSS葡萄牙念葡萄牙念S-RSSSSS隐球菌隐球菌SSSSRR组织胞浆菌组织胞浆菌SRSSRR烟曲霉烟曲霉SRSSSS黄曲霉黄曲霉SRSSSS黑曲霉黑曲霉SRSSSS土曲霉土曲霉RRSSSS毛霉菌毛霉菌SRRRRR镰刀菌镰刀菌sRRSRR足放线菌足放线菌RRRSRR肺孢子菌肺孢子菌-?43间质性肺炎合并真各种抗真菌药物的抗菌谱真菌两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡43第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑棘白菌素类棘白菌素类两性霉素两性霉素B白色念珠菌白色念珠菌+光滑念珠菌光滑念珠菌+热带念珠菌热带念珠菌+近平滑念珠菌近平滑念珠菌+(MIC高高)+克柔念珠菌克柔念珠菌-+季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌+(MIC高高)+葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌+新型隐球菌新型隐球菌+-+-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.44间质性肺炎合并真第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)微生物抗真菌药物44第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑棘白菌素类棘白菌素类两性霉素两性霉素B烟曲霉烟曲霉+黄曲霉黄曲霉+(MIC高高)土曲霉土曲霉+-镰刀菌属镰刀菌属+-+(脂质剂型脂质剂型)足放线病菌：足放线病菌：尖端赛多孢子菌尖端赛多孢子菌-+足放线病菌：足放线病菌：多育赛多孢子菌多育赛多孢子菌-45间质性肺炎合并真第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)-无活性；可45安全性对比抗菌药抗菌药不良反应不良反应伏立康唑伏立康唑一一过过性性视视觉觉障障碍碍(约约21)，可可恢恢复复正正常常并并随随着着反反复复给给药药而而减减轻轻；皮皮疹疹(20)。严严重重肝肝脏脏毒毒性性(不不常常见见)，治治疗疗期期间间需需检检测测肝肝功功能能，伴伴有有发发热热和和高高血血压压的的输输液液过过敏敏性性反反应应，幻幻觉觉。低低血血压压，电电解解质质紊紊乱乱和和间间质质性性肺肺炎炎随随药药物物浓浓度度而而增加；潜在药物相互作用较高增加；潜在药物相互作用较高伊曲康唑伊曲康唑最最常常见见不不良良反反应应与与剂剂量量有有关关：恶恶心心(10)、过过敏敏性性皮皮疹疹(8.6%)、腹腹泻泻(8)、呕呕吐吐(6)、胆胆红红素素升升高高(6)、腹腹部部不不适适(5.7%)、浮浮肿肿(3.5%)、肝肝炎炎(2.7%)；剂剂量量增增加加后后可可引引起起低低钾钾血血症症(8)和和血血压压升升高高(3.2)；有有周周围围神神经经病病、精精神神障障碍碍、心心脏脏功功能能受受损损和和严严重重肝肝衰衰竭竭的的报报道道；有些药物相互作用可能是致命的有些药物相互作用可能是致命的两性霉素两性霉素B-胆固胆固醇复合体醇复合体(两性霉两性霉素素B胶样分散体胶样分散体)发热和寒战发热和寒战(14%-18%)、血肌酐升高、血肌酐升高(11%)、恶心、恶心(9%)、呕吐、呕吐(8%)、肾功能衰竭、肾功能衰竭(5%)、低血钾症、低血钾症(5%)、贫血、贫血(4%)、皮疹、皮疹(4%)卡泊芬净卡泊芬净转氨酶升高转氨酶升高14%,输液部位瘙痒、输液相关性头痛输液部位瘙痒、输液相关性头痛/发热发热/寒战寒战/呕吐呕吐/腹泻腹泻GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.GilbertDNetal.TheSanfordguidetoAntimicrobialTherapy.2008.46间质性肺炎合并真安全性对比抗菌药不良反应伏立康唑一过性视觉障碍(约21)，46我们的疑问？1.间质性肺炎行气管切开是否增加死亡率？2.家属提出不符合医疗规范的要求，我们如何抉择？47间质性肺炎合并真我们的疑问？1.间质性肺炎行气管切开是否47间质性肺炎合并真47