重症呼吸病人营养ppt课件

重症呼吸病人的重症呼吸病人的营养养评价和治价和治疗重症呼吸病人营养重症呼吸病人的营养评价和治疗重症呼吸病人营养1概述概述 机体正常能量代谢机体正常能量代谢 基础能量消耗（基础代谢率基础能量消耗（基础代谢率BMR）食物的生热作用食物的生热作用 蒹性生热作用蒹性生热作用 运动生热作用运动生热作用重症呼吸病人营养概述机体正常能量代谢重症呼吸病人营养2基础能量消耗（基础能量消耗（BEE）进食后进食后12-18hs 清晨刚睡醒清晨刚睡醒 情绪和心理平静情绪和心理平静 周围环境安静周围环境安静 室温：室温：18-25静息能量消耗（静息能量消耗（REE）禁食禁食2hs以上以上 安静平卧或半卧安静平卧或半卧30min 一定环境温度下一定环境温度下REE-BEE=部分食物生热作用部分食物生热作用+完全清醒的能量消耗量完全清醒的能量消耗量重症呼吸病人营养基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）REE-BEE=3机体能量代谢的测定机体能量代谢的测定 间接测热法（代谢仪）间接测热法（代谢仪）蛋白质蛋白质/脂肪脂肪/碳水化合物碳水化合物+O2=CO2+Q 测定机体在单位时间内所消耗的测定机体在单位时间内所消耗的O2和产和产生的生的CO2量，即可计算出机体在该时间内的量，即可计算出机体在该时间内的产热（产热（Q）即能量消耗）即能量消耗 重症呼吸病人营养机体能量代谢的测定间接测热法（代谢仪）重症呼吸病人营养4呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2 VCO2：CO2的产生量的产生量(L/min)VO2：氧耗量氧耗量(L/min)蛋白质蛋白质RQ=0.8 脂肪脂肪RQ=0.7 碳水化合物碳水化合物RQ=1.0重症呼吸病人营养呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2重症呼吸病人营养5机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算 Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式公式公式 男性男性BEE（kal/dkal/d）=66.4730+13.7513=66.4730+13.7513W+5.0033+5.0033H-6.7750-6.7750A 女性女性BEE （kal/dkal/d）=655.0955+9.5634=655.0955+9.5634W+1.8496+1.8496H-4.67564.6756A W：体重；：体重；：体重；：体重；H：身高；：身高；：身高；：身高；A：年龄：年龄：年龄：年龄 重症呼吸病人营养机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式重症呼吸6问题问题！Harris-Benedict公式是健康机体基础能量公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人种疾病状态下的病人 一般说来，疾病状态下机体能量消耗要高一般说来，疾病状态下机体能量消耗要高于正常值，很难用某公式进行估算。于正常值，很难用某公式进行估算。重症呼吸病人营养问题！Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消7对策！对策！应激系数：应激系数：按照应激程度定位：轻按照应激程度定位：轻1.3,中中1.5,重重1.75 应激和疾病状态下的能量估算：应激和疾病状态下的能量估算：应激系数应激系数 Harris-Benedict公式公式重症呼吸病人营养对策！应激系数：重症呼吸病人营养8问题！问题！并非所有应激病人都处于高代谢状态并非所有应激病人都处于高代谢状态 23%正常代谢正常代谢 62%高代谢高代谢 15%低代谢低代谢Harris-Benedict公式公式应激系数应激系数 32%能量足够能量足够 41%能量不足能量不足 27%能量过度能量过度Makk，JPEN重症呼吸病人营养问题！并非所有应激病人都处于高代谢状态 23%629Harris-Benedict公式的无奈公式的无奈能量消耗估算公式中需要体重指标能量消耗估算公式中需要体重指标,而危重病人而危重病人的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影响，因为水分的变化影响了真正的体重响，因为水分的变化影响了真正的体重镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭重症呼吸病人营养Harris-Benedict公式的无奈能量消耗估算公式中需10能量过度的危害能量过度的危害机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环及呼吸系统负担环及呼吸系统负担机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪沉积、脂肪肝导致脂肪沉积、脂肪肝过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担重症呼吸病人营养能量过度的危害机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环11能量能量摄入和消耗之入和消耗之间的基本知的基本知识重症呼吸病人营养能量摄入和消耗之间的基本知识重症呼吸病人营养12 每克营养物质氧化代谢产生的能量每克营养物质氧化代谢产生的能量 碳水化合物：碳水化合物：4.17kcal 蛋白质：蛋白质：4.4kcal 脂肪：脂肪：9.3kcal 1、重症呼吸病人营养 每克营养物质氧化代谢产生的能量1、重症呼吸病人营养13Ex.5%GS 500ml产生的能量产生的能量 5005%4.17100kcal 8.5%乐凡命乐凡命(氨基酸氨基酸)250ml产生的热量产生的热量 250 8.5%4.490kcal 复方氨基酸（复方氨基酸（6.9%）250ml所产生的热量所产生的热量 250 6.9%4.476kcal重症呼吸病人营养Ex.5%GS 500ml产生的能量重症呼吸病人营养142、热卡、热卡:氮氮1959年，年，Francis Morre提出，为保提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入输入1g氮（即氮（即6.25g蛋白质蛋白质)，需要同，需要同时提供时提供628kJ(150kcal)的热量，成为的热量，成为现时标准营养配方的热氮比现时标准营养配方的热氮比非蛋白热、氮比：非蛋白热、氮比：125150：1重症呼吸病人营养2、热卡:氮1959年，Francis Morre提出，为保15节氮节氮 为了更充分地利用氮，每克氮应供给为了更充分地利用氮，每克氮应供给至少至少150kcal的热量，热量来源于碳的热量，热量来源于碳水化合物和脂肪水化合物和脂肪 非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能量，抑制糖原异生，有利于输入氨基量，抑制糖原异生，有利于输入氨基酸的利用酸的利用重症呼吸病人营养节氮为了更充分地利用氮，每克氮应供给至少150kcal的热量16ex.能全力（能全力（Nutrison）500ml能全力能全力 Q=500kcal 蛋白质蛋白质=20g，即氮，即氮3g 蛋白质供能蛋白质供能16%，即，即80kcal 非蛋白热氮比（非蛋白热氮比（Q:N）=（500-80）kcal:3g =140:1重症呼吸病人营养ex.能全力（Nutrison）500ml能全力重症呼吸病人17ex.瑞素（瑞素（Fresubin）500ml瑞素：瑞素：Q=500kcal 蛋白质蛋白质=19g，即氮，即氮3g 蛋白质供能蛋白质供能15%，即，即75kcal 非蛋白热氮比（非蛋白热氮比（Q:N）=（500-75）kcal:3g =142:1重症呼吸病人营养ex.瑞素（Fresubin）500ml瑞素：重症呼吸病人营183、白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均分解为氨基酸吸收分解为氨基酸吸收血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，但是重症患者预后不佳的重要指标但是重症患者预后不佳的重要指标低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足量与否的指标量与否的指标重症呼吸病人营养3、白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？不论食物还是输注的蛋白质19应激时机体能量代谢的物质来源应激时机体能量代谢的物质来源高代谢状态，机体高代谢状态，机体REE增高，蛋白质增高，蛋白质分解加强分解加强应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖异生显著增强，糖原合成增加异生显著增强，糖原合成增加脂肪是重要能源，保存机体蛋白质脂肪是重要能源，保存机体蛋白质骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑重症呼吸病人营养应激时机体能量代谢的物质来源高代谢状态，机体REE增高，蛋白20营养养评价指价指标重症呼吸病人营养营养评价指标重症呼吸病人营养21一、人体一、人体测量学指量学指标（anthrometryanthrometry）重症呼吸病人营养一、人体测量学指标（anthrometry）重症呼吸病人营养221、体重（、体重（body weigh）实际体重实际体重实际体重实际体重/理想体重理想体重理想体重理想体重（%）结果结果结果结果 体重状况体重状况体重状况体重状况80%消瘦消瘦8090%偏轻偏轻90110%正常正常110120%超重超重120%肥胖肥胖重症呼吸病人营养1、体重（body weigh）结果 体重231、体重、体重 体重改变（体重改变（体重改变（体重改变（%）=(通常体重实际体重通常体重实际体重通常体重实际体重通常体重实际体重)通常体重通常体重通常体重通常体重100%100%时间时间时间时间中度体中度体中度体中度体重丧失重丧失重丧失重丧失重度体重度体重度体重度体重丧失重丧失重丧失重丧失1 1周周周周1 12%2%2%2%1 1个月个月个月个月5%5%5%5%3 3个月个月个月个月7.5%7.5%7.5%7.5%6 6个月个月个月个月10%10%10%10%重症呼吸病人营养1、体重体重改变（%）=时间中度体重丧失重度体重丧失1周1241、体重、体重 体重指数体重指数体重指数体重指数 BMI BMI（body mass indexbody mass index）体重（体重（体重（体重（kgkg）/身高身高身高身高2 2（mm2 2）等级等级等级等级BMIBMI值值值值正常值正常值正常值正常值18.5BMI18.5BMI2525营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级17.017.018.418.4营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级16.016.016.916.9营养不营养不营养不营养不良良良良级级级级1616重症呼吸病人营养1、体重体重指数 BMI等级BMI值正常值18.5BM252、皮褶厚度（、皮褶厚度（skinfold thickness）反映皮下脂肪含量反映皮下脂肪含量反映皮下脂肪含量反映皮下脂肪含量 三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSFTSF）triceps skinfold thickness triceps skinfold thickness 测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上以上以上以上2cm2cm，以皮褶厚度计测量，以皮褶厚度计测量，以皮褶厚度计测量，以皮褶厚度计测量 参考值：男性参考值：男性参考值：男性参考值：男性8.3mm8.3mm，女性，女性，女性，女性15.3mm15.3mm 低于低于低于低于90%90%为异常为异常为异常为异常重症呼吸病人营养2、皮褶厚度（skinfold thickness）反映皮下263、上臂围（、上臂围（AC）和上臂肌围（）和上臂肌围（AMC）反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关 上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量 上臂肌围（上臂肌围（上臂肌围（上臂肌围（arm muscle circumferencearm muscle circumference）AMC(cm)AMC(cm)AC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)3.14TSF(cm)AMCAMC参考值：男参考值：男参考值：男参考值：男24.8cm,24.8cm,女女女女21.0cm,21.0cm,90%90%为异常为异常为异常为异常重症呼吸病人营养3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）反映体内蛋白质贮存水平27二、生化和二、生化和实验室室检查重症呼吸病人营养二、生化和实验室检查重症呼吸病人营养281、血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白合成部位合成部位合成部位合成部位生物半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏18182020天天天天转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏8 89 9天天天天前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏2 23 3天天天天视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白肝脏肝脏肝脏肝脏1212小时小时小时小时纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白肝脏及其他组织肝脏及其他组织肝脏及其他组织肝脏及其他组织4 42424小时小时小时小时重症呼吸病人营养1、血浆蛋白血浆蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝脏1820天29注意注意 在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白蛋白价，宜用前白蛋白价，宜用前白蛋白价，宜用前白蛋白新观点新观点 血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无直接关系直接关系直接关系直接关系证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降重症呼吸病人营养注意在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白303、肌酐身高指数（、肌酐身高指数（CHI）Creatinine height indexCreatinine height index：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平 测定方法：连续保留测定方法：连续保留测定方法：连续保留测定方法：连续保留3 3天天天天2424小时尿液，取肌酐均值并与小时尿液，取肌酐均值并与小时尿液，取肌酐均值并与小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHICHI 例：例：例：例：175.3cm175.3cm男性肌酐排出量为男性肌酐排出量为男性肌酐排出量为男性肌酐排出量为1555mg/24hs1555mg/24hs 正常值：正常值：正常值：正常值：CHICHI90%90%重症呼吸病人营养3、肌酐身高指数（CHI）Creatinine height314、肌酐身高比（肌酐身高比（CHR）Creatinine height rateCreatinine height rate：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平 CHR=24hCHR=24h尿肌酐量（尿肌酐量（尿肌酐量（尿肌酐量（mgmg）/身高（身高（身高（身高（cmcm）正常值：男性正常值：男性正常值：男性正常值：男性CHRCHR6.2mg/cm6.2mg/cm 女性女性女性女性CHRCHR4.0mg/cm4.0mg/cm重症呼吸病人营养4、肌酐身高比（CHR）Creatinine height 325、免疫功能评定、免疫功能评定 总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC）皮肤迟发超敏反应（皮肤迟发超敏反应（SDH）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用态相关性较差，目前临床已不多用重症呼吸病人营养5、免疫功能评定总淋巴细胞计数（TLC）重症呼吸病人营养33蛋白蛋白质热量量营养不良的分养不良的分类重症呼吸病人营养蛋白质热量营养不良的分类重症呼吸病人营养341、干瘦型营养不良（、干瘦型营养不良（marasmus）病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症反应无关反应无关疾病：重度疾病：重度COPD免疫力：正常免疫力：正常血清白蛋白水平正常或轻度下降血清白蛋白水平正常或轻度下降重症呼吸病人营养1、干瘦型营养不良（marasmus）病因：热量摄入不足造成35病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应系统性炎症反应疾病：重症肺炎、疾病：重症肺炎、ARDS、AECOPD免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降血清白蛋白急速下降血清白蛋白急速下降2、低蛋白血症性营养不良（、低蛋白血症性营养不良（Kwashiorkor）重症呼吸病人营养病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应2、低蛋36病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的症反应是轻度的疾病：晚期肿瘤恶病质疾病：晚期肿瘤恶病质免疫力：储备差，不能经受应激免疫力：储备差，不能经受应激血清白蛋白轻度下降血清白蛋白轻度下降3、混合型营养不良、混合型营养不良重症呼吸病人营养病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的3、混合37慢性呼吸重症患者的能量代慢性呼吸重症患者的能量代谢重症呼吸病人营养慢性呼吸重症患者的能量代谢重症呼吸病人营养38急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：ARDS、重症肺炎、重症肺炎无慢性营养不良的急性高分解代谢状态无慢性营养不良的急性高分解代谢状态急性应激反应状态急性应激反应状态蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋白水平蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋白水平显著降低显著降低高代谢状态的终止取决于病程状况，并不代高代谢状态的终止取决于病程状况，并不代表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗扭转扭转重症呼吸病人营养急性呼吸衰竭：ARDS、重症肺炎无慢性营养不良的急性高分解代39慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：重度重度COPD无高分解代谢的慢性营养不良，无高分解代谢的慢性营养不良，氧化供能的主要来源是脂肪氧化供能的主要来源是脂肪血清蛋白水平正常或轻度降低血清蛋白水平正常或轻度降低患者体重显著降低患者体重显著降低COPD肌病肌病重症呼吸病人营养慢性呼吸衰竭：重度COPD无高分解代谢的慢性营养不良，重症呼40重度重度COPDCOPD患者的患者的营养状况养状况重症呼吸病人营养重度COPD患者的营养状况重症呼吸病人营养41重症呼吸病人营养重症呼吸病人营养42Nutritional status of patients with COPD and acute respiratory failure.Chest 1993;103:1362-68 50例例MV+27例例MV-23例例p体重体重/理想体重理想体重90%344422NS三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度80%pred687065NS上臂肌围上臂肌围80%pred424835NS血清白蛋白血清白蛋白30g/L425624*血清前白蛋白血清前白蛋白200mg/L769357*血清转铁蛋白血清转铁蛋白2g/L253710*肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHI）80%pred717665*重症呼吸病人营养Nutritional status of patients43Rest energy expenditure in patients with COPD.Am J Clin Nutr,1991;54:983-7COPD患者组患者组对照组对照组COPD患者组患者组（n=68）体重减轻体重减轻（n=34）体重正常体重正常（n=34）体重正常体重正常（n=34）REE(KJ/d)649069168517816495650*6131405REE/HB114151181711011*1046REE/HB110%422517*5*与体重减轻组差异显著；与体重减轻组差异显著；与体重正常的与体重正常的COPD组差异显著组差异显著重症呼吸病人营养Rest energy expenditure in pat44中重度中重度COPD患者，静息能量消耗显著增高，处患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（于高分解代谢状态（1.25-1.4REE），所以体重），所以体重减轻、营养不良普遍存在（减轻、营养不良普遍存在（60%）高分解代谢的原因：高分解代谢的原因：膈肌活动增强？膈肌活动增强？NIPPV 慢性全身炎症反应？慢性全身炎症反应？sTNF 药物（如糖皮质激素）？药物（如糖皮质激素）？重症呼吸病人营养中重度COPD患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态45重度重度COPDCOPD合并呼吸衰竭患者使用合合并呼吸衰竭患者使用合成激素成激素生生长激素（激素（GHGH）的）的问题重症呼吸病人营养重度COPD合并呼吸衰竭患者使用合成激素生长激素（GH）46关于关于GH的随机对照研究结果（欧洲）的随机对照研究结果（欧洲）未治疗未治疗未治疗未治疗存活存活存活存活死亡死亡死亡死亡GHGH治疗组治疗组治疗组治疗组（n=263n=263）5 5150150108108安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组（n=269n=269）5 52132135151GHGH显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰竭和严重感染的发生率，推测这是由于竭和严重感染的发生率，推测这是由于竭和严重感染的发生率，推测这是由于竭和严重感染的发生率，推测这是由于GHGH促进了全身炎症反应造成的促进了全身炎症反应造成的促进了全身炎症反应造成的促进了全身炎症反应造成的重症呼吸病人营养关于GH的随机对照研究结果（欧洲）未治疗存活死亡GH治疗组547重组人生长激素（重组人生长激素（rhGH）Dangers of growth hormone therapy in critically ill patients.Ann Med 2000;32:317-322rhGH supplementation cannot be recommended at present to any critically ill patient groups untill its safety and efficacy in that specific condition has been demonstrated在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐rhGHrhGH应用于任何危重病人！应用于任何危重病人！应用于任何危重病人！应用于任何危重病人！重症呼吸病人营养重组人生长激素（rhGH）Dangers of growth48常用的常用的营养养补充制充制剂重症呼吸病人营养常用的营养补充制剂重症呼吸病人营养49一、一、肠外外营养制养制剂重症呼吸病人营养一、肠外营养制剂重症呼吸病人营养501、葡萄糖、葡萄糖1g葡萄糖产生葡萄糖产生4kcal热量热量2800kcal需要需要700g糖糖5%GS 500ml含含25g糖，需要糖，需要28瓶瓶10%GS 500ml，需要，需要14瓶瓶高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷重症呼吸病人营养1、葡萄糖1g葡萄糖产生4kcal热量重症呼吸病人营养512、脂肪乳、脂肪乳20%脂肪乳：脂肪乳：250ml=500kcal30%脂肪乳：脂肪乳：250ml=750kcal优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸重症呼吸病人营养2、脂肪乳20%脂肪乳：250ml=500kcal重症52中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）的优点）的优点中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要）则需要逐步降解生成乙酰辅酶逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能（力能（20%）：）：500kcal/250ml重症呼吸病人营养中链甘油三酯（MCT）的优点中链甘油三酯（MCT）能够直接进53使用脂肪乳需注意的问题使用脂肪乳需注意的问题一般不主张脂肪热量超过总热量的一般不主张脂肪热量超过总热量的50%注意少数病人会产生乳糜血症注意少数病人会产生乳糜血症 空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少24h重症呼吸病人营养使用脂肪乳需注意的问题一般不主张脂肪热量超过总热量的50%重543、氨基酸、氨基酸 节氮、热氮比节氮、热氮比节氮、热氮比节氮、热氮比 谷胺酰胺谷胺酰胺谷胺酰胺谷胺酰胺 支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸 重症呼吸病人营养3、氨基酸节氮、热氮比重症呼吸病人营养55谷胺酰胺谷胺酰胺 体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质-氨氨氨氨基丁酸的合成前体基丁酸的合成前体基丁酸的合成前体基丁酸的合成前体 谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导致胃肠道毒素和细菌移位致胃肠道毒素和细菌移位致胃肠道毒素和细菌移位致胃肠道毒素和细菌移位 肠外营养制剂：力肽（丙胺酰肠外营养制剂：力肽（丙胺酰肠外营养制剂：力肽（丙胺酰肠外营养制剂：力肽（丙胺酰-谷胺酰胺）谷胺酰胺）谷胺酰胺）谷胺酰胺）重症呼吸病人营养谷胺酰胺体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体、胃肠道56二、二、肠内内营养制养制剂If the gut works,use it!当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养重症呼吸病人营养二、肠内营养制剂If the gut works,use 57肠内营养的优势肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道重症呼吸病人营养肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化58能全力能全力&瑞代瑞代 二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂 膳食纤维（膳食纤维（DF）：来源于植物不被小肠消）：来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和质素的总和重症呼吸病人营养能全力&瑞代二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂重症呼吸59膳食纤维肠内营养的临床应用膳食纤维肠内营养的临床应用 缓解便秘缓解便秘 减少与肠内营养相关的腹泻的发生减少与肠内营养相关的腹泻的发生 维持结肠功能正常维持结肠功能正常 维持肠道屏障维持肠道屏障重症呼吸病人营养膳食纤维肠内营养的临床应用缓解便秘重症呼吸病人营养60瑞素、瑞高：无渣瑞素、瑞高：无渣不含膳食纤维不含膳食纤维适用于术前肠道准备适用于术前肠道准备重症呼吸病人营养瑞素、瑞高：无渣不含膳食纤维重症呼吸病人营养61能全力能全力主要营养参数主要营养参数能量密度能量密度 （1kcal/ml）蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于高氮制剂蛋白质热量大于20%。（16%）蛋白质来源蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）（整蛋白）投给途径投给途径 管饲或口服，根据口味管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）（管饲口服均可）重症呼吸病人营养能全力主要营养参数能量密度 （1kcal/ml）重症呼吸病62 Nutrison(Nutrison(每每每每500ml)500ml)热量密度热量密度热量密度热量密度(kcal/ml)(kcal/ml)1.01.0蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质(g)(g)2020 产热比产热比产热比产热比(%kcal)(%kcal)1616脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)19.519.5 产热比产热比产热比产热比(%kcal)(%kcal)3535糖类糖类糖类糖类(g)(g)61.561.5 产热比产热比产热比产热比(%kcal)(%kcal)4949非蛋白热量非蛋白热量非蛋白热量非蛋白热量/氮氮氮氮140:1140:1渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsm/kg)(mOsm/kg)250250重症呼吸病人营养 Nutrison(每500ml)热量密度(kcal/ml)63重症呼吸机械通气病人的重症呼吸机械通气病人的营养支持养支持重症呼吸病人营养重症呼吸机械通气病人的营养支持重症呼吸病人营养64配方配方总能量：总能量：25-30kcal/kgd。体重是指理想体重和。体重是指理想体重和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的的1.2倍倍脂肪含量高，产热比例达到脂肪含量高，产热比例达到41-55%糖类含量低，产热比例降至糖类含量低，产热比例降至27-39%蛋白质含量满足代谢需要：蛋白质含量满足代谢需要：1.21.8g/kgd（热：非蛋白氮）比例合理：（热：非蛋白氮）比例合理：120150:1重症呼吸病人营养配方总能量：25-30kcal/kgd。体重是指理想体重和65Pulmocare(Pulmocare(每每每每1000ml)1000ml)热量密度热量密度热量密度热量密度(kcal/ml)(kcal/ml)1.51.5蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质(g)(g)6363 产热比产热比产热比产热比(%kcal)(%kcal)1717脂肪脂肪脂肪脂肪(g)(g)9393 产热比产热比产热比产热比(%kcal)(%kcal)5555糖类糖类糖类糖类(g)(g)106106 产热比产热比产热比产热比(%kcal)(%kcal)2828非蛋白热量非蛋白热量非蛋白热量非蛋白热量/氮氮氮氮125:1125:1渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsm/kg)(mOsm/kg)520520重症呼吸病人营养Pulmocare(每1000ml)热量密度(kcal/m66举例举例男性男性COPD患者，患者，68岁，身高岁，身高174cm，实际体重，实际体重57kg，因，因型呼衰给予机械通气治疗型呼衰给予机械通气治疗Q=30kcal/kg(17410557)/2=1900kcal 脂肪(55%Q)=1040kcal 糖类(28%Q)=530kcal 蛋白(17%Q)=320kcal=80gPRO=13gN非蛋白热卡/氮=(1040+530)/13=120:1重症呼吸病人营养举例男性COPD患者，68岁，身高174cm，实际体重57k67临床实际问题：高血糖临床实际问题：高血糖能全力1000ml（糖490kal，脂肪350kal，蛋白160kal，氮6g）30%脂肪乳250ml（750cal）20%脂肪乳250ml（500cal）10%GS 500ml（200kal）6.9%氨基酸500ml（5.5g氮，138kal）总能量2588kal（糖690kal，脂肪1600kal，蛋白300kal）蛋白：74.5g热氮比：11.5：2290=200：1重症呼吸病人营养临床实际问题：高血糖能全力1000ml（糖490kal，脂肪68合理的配方合理的配方能全力1000ml（糖490kal，脂肪350kal，蛋白160kal，蛋白40g，氮6g）30%脂肪乳250ml（750cal）6.9%氨基酸500ml（34.5g蛋白，5.5g氮，138kal）10%GS500ml（糖200kal）总能量2090kal（糖690kal，脂肪1100kal，蛋白300kal）热氮比：11.5：1790=155：1蛋白：74.5g重症呼吸病人营养合理的配方能全力1000ml（糖490kal，脂肪350ka69输入方法：全合一（输入方法：全合一（all in one）即：三升袋即：三升袋重症呼吸病人营养输入方法：全合一（all in one）重症呼吸病人营养70谢谢大家重症呼吸病人营养谢谢大家重症呼吸病人营养71