酒精性肝病的诊断和临床表现课件

酒精性肝病的诊断和临床表现酒精性肝病的诊断和临床表现 感染科感染科 2020/11/41酒精性肝病的诊断和临床表现 感染科 2020/11/41定义 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。2020/11/42定义 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，最初通主要内容主要内容流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断 评估方法评估方法评估方法评估方法2020/11/43主要内容流行病学2020/11/43流行病学流行病学我我国国尚尚缺缺乏乏ALD的的全全国国性性大大规规模模流流行行病病学学调调查查资资料料；但但地地区区性性流流行行病病学学调调查查显显示示，我我国国饮饮酒酒人人群群数数量量和和酒酒精精性性肝肝病病的的患患病病率率有有上上升升趋势趋势。华北地区华北地区 上世纪上世纪80年代初到年代初到90年代初，年代初，0.21%14.3%。本世纪南方及中西部省份，本世纪南方及中西部省份，30.9%43.4%2020/11/44流行病学我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料；但地 本世纪初，南方及中西部省份流行病学调本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从院患者的比例也在不断上升，从1991年年4.2%增至增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从构成比从1999年的年的10.8%上升到上升到2003年年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题。脏损害已经成为一个不可忽视的问题。2020/11/45 本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群主要内容主要内容流行病学流行病学危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断评估方法评估方法2020/11/46主要内容流行病学2020/11/46危险因素危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：研究已经发现的危险因素主要包括：2020/11/47危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究危险因素危险因素 饮酒量、饮酒年限饮酒量、饮酒年限饮酒量、饮酒年限饮酒量、饮酒年限根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精所造根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有成的肝损伤是有阈值效应阈值效应的，即达到一定饮酒量的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（）。）。当然当然,对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确（发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确（）。World J Gastroenterol,2008,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.J Hepatol,2004,41:25-30.2020/11/48危险因素 饮酒量、饮酒年限根据流行病学调查，对一地区人群危险因素危险因素 饮料种类、饮酒方式饮料种类、饮酒方式饮料种类、饮酒方式饮料种类、饮酒方式酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异脏所造成的损害也有差异（）。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大伤更大（）。Hepatology,2002,35:868-875.World J Gastroenterol,2004,10:2423-2426.2020/11/49危险因素 饮料种类、饮酒方式酒精饮料品种较多，不同的酒精危险因素危险因素 性别性别女性女性对酒精介导的肝毒性更对酒精介导的肝毒性更敏感敏感，与男性相比，更小剂量，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病（）。饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异（异（-2）。）。Alcohol Clin Exp Res,2001,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res,2001,25:502-507.2020/11/410危险因素 性别女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，危险因素危险因素 种族、遗传、个体种族、遗传、个体种族、遗传、个体种族、遗传、个体种族种族（-2）、遗传（、遗传（）以及个体差异（）以及个体差异（）也）也是酒精性肝病的重要危险因素。是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH（乙醇脱氢（乙醇脱氢酶）酶）2、ADH3和和ALDH（乙醛脱氢酶）（乙醛脱氢酶）2等的等位等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。还存在着个体差异。Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.Chin Med J(Engl),2002,115:1085-1087.Ann Epidemiol,1997,7:542-549.2020/11/411危险因素 种族、遗传、个体种族（-2）、遗传（）以危险因素危险因素 营养不良、肥胖营养不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关()。维生素缺乏或者维生素维生素缺乏或者维生素E水平的下降，也可能加重肝水平的下降，也可能加重肝脏损害脏损害()。多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用()。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险()。Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641Clin Liver Dis,2005,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.World J Gastroenterol,2008,14:2255-2261.2020/11/412危险因素 营养不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升与营养不良危险因素危险因素 肝炎病毒感染肝炎病毒感染肝肝炎炎病病毒毒与与酒酒精精对对肝肝脏脏损损害害起起协协同同作作用用()。在在肝肝炎炎病病毒毒感感染染基基础础上上饮饮酒酒，或或在在酒酒精精性性肝肝病病基基础础上上并并发发HBV或或HCV感感染染，都都可可加加速肝脏疾病的发生和发展。速肝脏疾病的发生和发展。J Hepatol,1999,31 Suppl 1:113-118.2020/11/413危险因素 肝炎病毒感染肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用主要内容主要内容流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断评估方法评估方法2020/11/414主要内容流行病学2020/11/414临床诊断标准临床诊断标准1.1.长期饮酒史长期饮酒史,一般超过一般超过5 5年，折合乙醇量男性年，折合乙醇量男性40g40g/d/d，女性，女性20g20g/d/d的，或的，或2 2周内大量饮周内大量饮酒史酒史,折合乙醇量折合乙醇量50g/d(50g/d()。2.2.临床症状非特异性。可临床症状非特异性。可无症状无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征()。3.AST(3.AST(-2)-2)、ALT(ALT()、GGT(GGT(-2-2)、TBilTBil()，PTPT()，MCV(MCV(-2-2)和和CDT(CDT(缺糖转缺糖转铁蛋白铁蛋白)()(-2-2)等指标升高。其中等指标升高。其中AST/ALT2AST/ALT2、GGTGGT和和MCVMCV升高为酒精性肝病的特点，而升高为酒精性肝病的特点，而CDTCDT测定虽然较为特异但临场未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常测定虽然较为特异但临场未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4 4周内基周内基本恢复正常（但本恢复正常（但GGTGGT恢复较慢）恢复较慢）(-2-2)，有助于诊断。，有助于诊断。4.4.肝脏超声或肝脏超声或CTCT检查有典型表现检查有典型表现(-2-2)。5.5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等()。1+2+3+5 1+2+4+5=1+2+3+5 1+2+4+5=确诊确诊1+2+5 =1+2+5 =疑似疑似1+1+病毒感染病毒感染 =酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病伴病毒性肝炎2020/11/415临床诊断标准1.长期饮酒史,一般超过5年，折合乙醇量男性44040克酒精的酒：克酒精的酒：=333=333毫升（黄酒，葡萄酒）毫升（黄酒，葡萄酒）=1250=1250毫升（啤酒）毫升（啤酒）=125=125毫升（毫升（4040度白酒）度白酒）=100=100毫升（毫升（5050度白酒）度白酒）2020/11/41640克酒精的酒：=333毫升（黄酒酒精精量量换换算算公公式式：饮酒量（饮酒量（ml）*酒精含量（酒精含量（%）*0.8（酒精（酒精比重）比重）=克克如：一斤啤酒如：一斤啤酒4度度=500*4%*0.8=16克克2020/11/417酒精量换算公式：饮酒量（ml）*酒精含量（%）*0.8（酒精临床诊断标准临床诊断标准临床分型：临床分型：1.1.轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。轻微异常。2.2.酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALTALT、ASTAST或或GGTGGT可可轻微异常。轻微异常。3.3.酒精性肝炎：血清酒精性肝炎：血清ALTALT、ASTAST升高和血清升高和血清TBilTBil明显增高，明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。4.4.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。变。2020/11/418临床诊断标准临床分型：2020/11/418主要内容主要内容流行病学流行病学危险因素危险因素临床诊断标准临床诊断标准影像学诊断影像学诊断组织病理学诊断组织病理学诊断评估方法评估方法2020/11/419主要内容流行病学2020/11/419影像学诊断*（B超和CT）反映肝脏脂肪浸润的分布类型反映肝脏脂肪浸润的分布类型粗略判断弥漫性脂肪肝的程度粗略判断弥漫性脂肪肝的程度提示是否存在肝硬化提示是否存在肝硬化但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎且难以检出且难以检出10分分(包括包括10分分.通常用于肝硬化的严重程度分级通常用于肝硬化的严重程度分级52020/11/428Child-Pugh分级 A级：56分 B级：79分Maddrey积分积分 患者的患者的MDFMDF得分大于或等于得分大于或等于3232时，死亡风险程度最高，有研时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达究表明一个月的死亡率高达30-50%30-50%。尤其是，既有肝性脑。尤其是，既有肝性脑病又病又MDFMDF分值升高的患者风险最高（美肝）分值升高的患者风险最高（美肝）4.6 PT对照值对照值(s)血清胆红素血清胆红素（mg/dl）2020/11/429Maddrey积分 患者的MDF得分大于或等于32时，死亡MELD积积分分3.8loge(胆红素胆红素mg/dL)+11.2loge(INR)+9.6loge(肌酐肌酐mg/dL)+6.4(病因病因:0 胆汁淤胆汁淤积积或酒精，或酒精，1 其它病因其它病因).MELD 积分积分 11 提示预后不良。提示预后不良。2020/11/430MELD积分3.8loge(胆红素mg/dL)+11