母婴阻断预防与管理课件

艾滋病、梅毒母婴传播预防与管理艾滋病、梅毒母婴传播预防与管理1 1.u一、项目背景一、项目背景u二、艾、梅母婴传播疫情二、艾、梅母婴传播疫情u三、母婴阻断技术要点三、母婴阻断技术要点 HIV、梅毒、梅毒2 2一一 项目背景项目背景 全国全国 舟山普陀舟山普陀温州鹿城温州鹿城11个国家个国家示范区示范区中央中央经费全省覆盖全省覆盖3 3浙江浙江2004浙江普陀、鹿城作为试点，第一批加入全国预防艾滋病母婴传播（PMTCT）项目。同年，成立了全省项目领导和技术指导小组。2006年颁布了浙江省预防艾滋病母婴传播实施方案全面启动全省工作。2010年整合梅毒和乙肝，我省国家试点增至11个。并颁布浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案。2011年年全省全面铺开整合后的艾、梅、乙母婴阻断工作。2013年，年，2015年年先后就整合后的母婴阻断实施方案进行调整。4 4政策支持政策支持国家文件国家文件省级省级卫生部办公厅关于在全国艾滋病卫生部办公厅关于在全国艾滋病综合防治示范区开展预防艾滋病母综合防治示范区开展预防艾滋病母婴传播工作的通知婴传播工作的通知卫办妇社发2004163号河北、山西、辽宁、吉林、安徽、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、四川、贵州、云南、陕西省（自治区）卫生厅：5 5二二 疫情疫情全国全国6 67 78 8图1 2010-2014年全省孕年全省孕产妇HIV咨咨询与与检测率率变化化趋势（%）2010-2014年全省孕年全省孕产妇HIV咨咨询与与检测率逐年增加，累率逐年增加，累计咨咨询与与检测近近330万孕万孕产妇，孕，孕产妇HIV阳性阳性720例，阳性率例，阳性率0.02%。（全国（全国孕孕产妇HIV检出率出率0.05%）全省全省9 9 HIV感染孕感染孕产妇人口学特征人口学特征l2010-2014年累计报告HIV孕产妇720例，其中分娩324例。l感染孕产妇年龄范围1345岁，平均年龄26.85.6岁。l户籍：省外524例占72.8%，境外7例（缅甸、越南、肯尼亚）l民族：汉族594例，占82.5%。1010图图2 全省全省HIV产妇用药比例产妇用药比例（2010-2014年）年）图图3 全省全省HIV产妇分娩婴儿用产妇分娩婴儿用药（药（2010-2014年）年）91.7%82.6%1111儿童儿童HIV感染情况感染情况检索索时间:2010-2014年期年期间出生儿童出生儿童1212全省全省 HIV母母婴传播情况播情况l累计早期诊断阳性5例，阳性率3.2%；l累计18月龄阳性2例，18月龄母婴传播率：2.6%（2014年全国3.0%）。l死亡婴儿6例（其中1例意外死亡），校正18月龄母婴传播率：8.6%(加死亡婴儿校正2+5/76+5）（2014年全国6.1%）。1313HIV感染感染婴儿母子用儿母子用药情况情况1414图4 梅毒孕梅毒孕产妇分期分期1515梅毒母婴传播的危害梅毒母婴传播的危害可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡先天梅毒增加孕妇对HIV的易感性16161717妊娠期梅毒治妊娠期梅毒治疗与与围产结局局1818孕孕产妇治治疗与新生儿与新生儿RPR血清学滴度血清学滴度变化（化（N,%）1919孕孕产妇治治疗与新生儿与新生儿TRUST血清学滴度血清学滴度变化化（N,%）2020 2010-2014年全省梅毒孕年全省梅毒孕产妇治治疗情况情况 按照分娩按照分娩时间2012-2014检索，其中索，其中4012报告用告用药情况，接受治情况，接受治疗孕孕产妇3209例，其中治例，其中治疗二个二个疗程程2226，三个，三个疗程程303例。例。21212012-2014年各市梅毒年各市梅毒产妇分娩儿童情况分娩儿童情况22222012-2014年梅毒年梅毒产妇分娩儿童情况分娩儿童情况新生儿诊断先天梅毒54例，接受治疗45例占83.3%。诊断依据：l高于母亲滴度4倍49例；l暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体2例；l梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性5例。（中间有交差重复）。l死亡婴儿45例，仅5例确诊先天梅毒。2323三、母三、母婴阻断技阻断技术服服务要求要求HIV检测治疗梅毒检测治疗2424预防艾滋病、梅毒和乙肝母防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播整合服播整合服务流程流程2525咨询与检测咨询与检测2626孕期艾滋病孕期艾滋病检测及服及服务流程流程2727产时艾滋病艾滋病检测及服及服务流程流程2828临床治床治疗艾滋病孕艾滋病孕产妇 孕期或孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治感染、尚未接受抗病毒治疗的孕的孕产妇，应即刻即刻给予抗病毒治予抗病毒治疗。治疗方案推荐选择以下两种方案中的任意一种，也可根据实际情况进行调整。方案一：方案一：齐多夫定（多夫定（AZT）+拉米夫定（拉米夫定（3TC）+洛洛匹那匹那韦/利托那利托那韦（LPV/r），或），或方案二：替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）2929 孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果。用用药前前，进行CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）。用用药过程中程中，每三个月进行1次CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测（同前）。孕晚期孕晚期，进行1次病毒载量检测，并在分娩前获得检测结果。3030孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇，根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估。如果病毒抑制效果理想（即病毒载量小于最低检测限），可保持原治疗方案不变；否则，调整抗病毒治疗用药方案。313132323333343435353636艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断检测及服务流程检测及服务流程3737艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程3838HIV产妇分娩婴儿出生后尽早（612小时）开始服用抗病毒药物。3939 梅毒苍白螺旋体是病原体 传播途径可为：30-60%的感染者是因为接触、暴露于处于早期或二期的梅毒感染者而被传染的性行为（95%的传播经由此途径）母婴传播血制品传播（血源是一个早期梅毒感染者）4040梅毒的母婴传播梅毒的母婴传播母婴传播母婴传播(MTCT)(MTCT)是指由感染孕产妇将梅毒传给孩子，也可以被称作垂是指由感染孕产妇将梅毒传给孩子，也可以被称作垂直传播。直传播。以下是需要注意的以下是需要注意的:孕产妇也许并不知道她自身的梅毒的感染状态孕产妇也许并不知道她自身的梅毒的感染状态传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿41414242孕孕产妇梅毒梅毒检测及服及服务流程流程4343非梅毒螺旋体抗原血清学试验常用方法包括甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）等；梅毒螺旋体抗原血清学试验常用方法包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫层析法-快速检测（RT）、化学发光免疫试验（CLIA）等。4444梅毒检测结果的解读梅毒检测结果的解读RPRRPR 结果结果TPPATPPA结果结果建议建议RPR+RPR+TPPA TPPA-RPR假阳性 考虑其他原因*RPR+RPR+TPPA+TPPA+活动性梅毒活动性梅毒RPR-RPR-TPPA+TPPA+早期梅毒早期梅毒 或 既往感染既往感染RPR-RPR-TPPA-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠454546464747梅毒母婴梅毒母婴传播机制传播机制感染孕妇感染孕妇血液中的血液中的梅毒螺旋体梅毒螺旋体能够传给她的性伴及能够传给她的性伴及胎儿胎儿 梅毒母婴传播可通过梅毒母婴传播可通过:怀孕期间的梅毒螺旋体怀孕期间的梅毒螺旋体血液血液传播传播分娩时的生殖器病变的直接接触分娩时的生殖器病变的直接接触 梅毒梅毒传播给胎儿通常发生在传播给胎儿通常发生在怀孕怀孕的的16-2816-28周周，尽管有证据显示传播可能，尽管有证据显示传播可能发生的更早发生的更早4848梅毒母婴传播的梅毒母婴传播的危险危险因素因素孕产妇梅毒感染的阶段孕产妇梅毒感染的阶段：尽管母婴传播风险会在感染发生后持续数年，但是如果尽管母婴传播风险会在感染发生后持续数年，但是如果梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高*宫内暴露的持续时间宫内暴露的持续时间：孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高*怀孕早期感染，母婴传播的风险几乎达到100%大多数在过去1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿4949妊娠梅毒的治疗原则妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗。首选长效青霉素治疗，禁用四环素、多西环素及米诺环素早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗5050治疗目标的特殊性治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素、多西环素及米诺环素5151妊娠梅毒治妊娠梅毒治疗一旦一旦发现感染，即刻开始治感染，即刻开始治疗，可，可选择以下任意以下任意一种一种药物。物。1.苄星青霉素星青霉素240万万单位，分两位，分两侧臀部肌内注射，每臀部肌内注射，每周周1次，次，连续3次次为1个个疗程。程。2.普普鲁卡因青霉素卡因青霉素G，80万万单位位/日，肌内注射，日，肌内注射，连续15日日为1个个疗程。程。5252替代方案替代方案1.若没有青霉素，可用若没有青霉素，可用头孢曲松，曲松，1g/日，肌内注射日，肌内注射或静脉或静脉给药，连续10日日为1个个疗程；程；2.青霉素青霉素过敏者：可用敏者：可用红霉素治霉素治疗（禁用四（禁用四环素、多素、多西西环素），素），红霉素每次霉素每次500mg，每日，每日4次，口服，次，口服，连服服15日日为1个个疗程。程。5353治治疗时期期1.孕早期发现的感染孕妇，应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共2个疗程。2.孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。3.临产时发现的感染孕产妇，也要立即给予1个疗程的治疗。4.治疗过程中复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗。5.既往感染的孕产妇，也要及时给予1个疗程的治疗。5454性伴处理性伴处理如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查；如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性驱梅治疗早期梅毒的传染性强，因此在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗5555注意事项注意事项1、同时满足以下条件为规范治疗：应用足量青霉素治疗；孕期进行2个疗程治疗，2个疗程之间需间隔2周以上；第2个疗程在孕晚期进行并完成。2、苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过1周，或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程。3、感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，以便与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据5656妊娠合并梅毒的管理妊娠合并梅毒的管理时期梅毒血清学状态治疗再次治疗随访及性伴教育和治疗孕早期阳性立即治疗孕晚期 孕中期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔4周 孕晚期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔2周 产时阳性立即治疗 5757妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。如早期梅毒3个月内血清反应素滴度不下降 2个稀释度(如1：16 到1：4，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后血清RPR 检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。5858吉海反应吉海反应是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛通常发生于治疗开始后的24小时内孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见可引起早产或胎儿宫内窘迫无特殊处理，给予退热药和补液5959其他注意事项其他注意事项早期梅毒：出现临床复发及血清抵抗应予复治，如RPR滴度长时间较高滴度（如1：8超过一年）给予复治。最好在复治前做脑脊液检查以防有隐性神经梅毒晚期梅毒：只有青霉素疗效较好。组织损伤及破坏不能回复而遗留瘢痕。RPR一般不能阴转。6060青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克处理：处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物6161HIVHIV感染病人的梅毒治疗感染病人的梅毒治疗与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒治疗方案HIV感染病人同时感染早期梅毒，更可能出现神经症状治疗失败治疗后必须密切随访6262治疗性流产的指征治疗性流产的指征 如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠6363预防梅毒母婴传播综合干预措施预防梅毒母婴传播综合干预措施产前保健前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合整合检测与咨与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测如果必要，在孕晚期重复检测1次青霉素治青霉素治疗尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗孕晚期再次治疗安全住院分娩安全住院分娩确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗产后保健和随后保健和随访根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测6464先天梅毒先天梅毒儿童的皮肤黏膜儿童的皮肤黏膜损害或害或组织标本暗本暗视野野显微微镜（或（或镀银染染色）色）检测到梅毒螺旋体；到梅毒螺旋体；梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgM抗体抗体检测阳性；阳性；出生出生时非梅毒螺旋体抗原血清学非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量定量检测结果阳性，果阳性，滴度滴度 母母亲分娩前滴度的分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体抗原血清学倍，且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性；果阳性；出生出生时不能不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随断先天梅毒的儿童，任何一次随访过程中非程中非梅毒螺旋体抗原血清学梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴由阴转阳或滴度上升且梅毒螺阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学旋体抗原血清学试验阳性；阳性；18月月龄前不能前不能诊断先天梅毒的儿童，断先天梅毒的儿童，18月月龄后梅毒螺旋后梅毒螺旋体抗原血清学体抗原血清学试验仍阳性。仍阳性。6565儿童预防性治疗儿童预防性治疗治治疗对象象：（：（1）孕期未接受孕期未接受规范性治范性治疗，包括孕期，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治未接受全程、足量的青霉素治疗，或接受非青霉素方，或接受非青霉素方案治案治疗，或在分娩前，或在分娩前1个月内才个月内才进行抗梅毒治行抗梅毒治疗的孕的孕产妇所生儿童；（所生儿童；（2）孕期接受）孕期接受过规范性治范性治疗，出生，出生时非梅毒螺旋体抗原血清学非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的分娩前滴度的4倍的儿童。倍的儿童。治治疗方案：方案：苄星青霉素星青霉素G，5万万单位位/千克体重，千克体重，1次次肌内注射（分两肌内注射（分两侧臀肌）。臀肌）。6666先天梅毒治疗先天梅毒治疗 脑脊液正常者。脊液正常者。苄星青霉素星青霉素G，5万万单位位/千克体重，千克体重，1次肌内注射（分两次肌内注射（分两侧臀肌）。臀肌）。脑脊液异常者。脊液异常者。可可选择以下任意一种以下任意一种药物。物。（1）水）水剂青霉素青霉素G，每次，每次5万万单位位/千克体重，每千克体重，每8小小时1次（次（7日内新日内新生儿，每生儿，每12小小时1次），静脉注射，次），静脉注射，连续1014日。日。（2）普）普鲁卡因青霉素卡因青霉素G，每次，每次5万万单位位/千克体重，每日千克体重，每日1次，肌内注次，肌内注射，射，连续1014日。日。治治疗期期间遗漏治漏治疗1日或超日或超过1日，日，则从再次治从再次治疗开始开始时间起重新起重新计算治算治疗疗程。程。如无条件如无条件检查脑脊液，按脊液，按脑脊液异常者治脊液异常者治疗。6767梅毒感染孕产妇所生儿童随访及先天梅毒感染状态监测图梅毒感染孕产妇所生儿童随访及先天梅毒感染状态监测图6868总结总结（一）咨（一）咨询与与检测l各级医疗卫生机构为所有孕产妇（包括流动人口）主动提供艾滋病、梅毒和乙肝检测与咨询，尽早明确其感染状况。l告知预防母婴传播及相关检测的信息，提供适宜、规范的检测，依据检测结果提供检测后咨询。l 对临产时才寻求助产服务的孕产妇，也要及时进行检测与咨询。6969（二）孕产期保健（二）孕产期保健各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首行首诊负责，将其纳入高危管理入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务。各级卫生行政部门结合本地实际，根据服务需求和区域助产机构条件，相相对固定艾滋病感染孕固定艾滋病感染孕产妇的助的助产（终止妊娠）定点止妊娠）定点单位。位。各级助产单位如遇危急重症艾滋病感染孕产妇，本着首诊负责制就地救治，不得推卸。如无条件提供安全助产的单位，由当地卫生行政部门进行协调，及时做好转诊衔接。7070给予感染孕产妇安全助产服务，提倡自然分娩，不应将感染作为剖宫产指征。实施普遍性防护措施，减少分娩过程中疾病的传播。（三）安全助产（三）安全助产7171婴儿喂养儿喂养7272（四）儿童保健（四）儿童保健为感染孕产妇所生儿童提供常规保健与随访服务，强化生长发育监测、喂养指导、疾病综合管理、感染症状和体征监测等服务。艾滋病感染产妇所生儿童满1、3、6、9、12、18个月后 5日内填写完成。梅毒感染产妇所生儿童的生存状况及先天梅毒诊断情况，需要于儿童出生后的3、6、9、12、15、18月时提供随访及梅毒相关检测服务。7373建议建议 艾滋病、梅毒和乙肝表抗阳性孕产艾滋病、梅毒和乙肝表抗阳性孕产妇妇 告知其向辖区妇幼保健机构获得相关告知其向辖区妇幼保健机构获得相关 母婴阻断服务，并按国家政策享受经母婴阻断服务，并按国家政策享受经费补助。费补助。74742011年年2012年年2014年年2013年年省省级培培训75752014年省年省妇保院内培保院内培训76762014年年10月国家方案修订专家会议（杭州）月国家方案修订专家会议（杭州）77772012-2014各各级督督导7878第第2727个艾滋病宣传日活动个艾滋病宣传日活动-走进校园走进校园7979第第2727个艾滋病宣传日活动个艾滋病宣传日活动-走进校园走进校园8080逐逐级培培训丽水丽水杭州上城区杭州上城区8181各各级宣教宣教省妇保孕妇学校省妇保孕妇学校西湖区妇保院西湖区妇保院8282宣教宣教8383感谢大家对工作的支持感谢大家对工作的支持8484