退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件

退行性骨关节疾病的诊断治疗退行性骨关节疾病的诊断治疗1定义n骨性关节炎，亦称退行性骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是骨关节病、骨质增生，是一个以一个以关节软骨退行性改关节软骨退行性改变变为核心为核心，累及骨质并包，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其括滑膜、关节囊及关节其它结构它结构的全方位、多层次、的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；并不同程度的慢性炎症；并在关节边缘有骨骨赘形成。在关节边缘有骨骨赘形成。定义骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软2n多发生于中年以后多发生于中年以后,好好发于发于50岁以上的中老岁以上的中老年人，女性男性比年人，女性男性比为为2:1n临床可产生临床可产生关节疼痛、关节疼痛、活动受限和关节畸形活动受限和关节畸形等症状等症状，在发达国家，在发达国家中年以上人群是慢性中年以上人群是慢性致残的主要原因。致残的主要原因。多发生于中年以后,好发于50岁以上的中老年人，女性男性比为3全球约全球约1.9亿人患有骨关节炎亿人患有骨关节炎中国有中国有5千万患者千万患者65岁以上男岁以上男性性58%患有患有骨关节炎骨关节炎65岁以上女岁以上女性性68%患有患有骨关节炎骨关节炎骨关节炎患者骨关节炎患者全球约1.9亿人患有骨关节炎中国有5千万患者65岁以上男性54分类分类OA可分为原发性和继发性两类可分为原发性和继发性两类原发性原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系系继发性继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等先天性疾病等分类OA可分为原发性和继发性两类5病因病因n1、个体因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。肥胖和粗壮体型、个体因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。肥胖和粗壮体型的人中发病的人中发病率较高，率较高，n肥胖患者骨性关节炎的发生率为肥胖患者骨性关节炎的发生率为1243%n骨性关节炎患者肥胖者占骨性关节炎患者肥胖者占1245%.n男性超重者患骨性关节炎的危险增加男性超重者患骨性关节炎的危险增加1.9倍倍,n女性超重者危险性增加女性超重者危险性增加3.2倍倍.n2、饮食因素关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可、饮食因素关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和导致和加重本病的进展。加重本病的进展。3、免疫学异常在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细、免疫学异常在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞胞和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖炎可能是一种依赖T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了骨表层发现了IgG、IgM和和IgC，这，这种病人中产生多发性关节炎的频率较高。种病人中产生多发性关节炎的频率较高。这主要是由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所这主要是由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨行走时髋、膝、踝关节的的功能由于致的关节各组成结构异常，特别是软骨行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改扭力作用发生很大改变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。软骨受损。细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。病因1、个体因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。肥胖和粗壮体6病因病因n4、气候因素常居潮湿、寒冷环境的人发病率高、气候因素常居潮湿、寒冷环境的人发病率高n5、生物力学因素穿高跟鞋、生物力学因素穿高跟鞋n6、医源性因素长期使用皮质醇类药物，尤、医源性因素长期使用皮质醇类药物，尤其在疼痛早期其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关节继发性损害。可造成严重的骨关节继发性损害。病因4、气候因素常居潮湿、寒冷环境的人发病率高7易患易患OAOA的关节的关节棒球投掷者网球运动员手工劳动者拳击手足球运动员篮球运动员芭蕾舞演员纺织工人农民膝关节髋关节脊柱手矿工易患OA的关节棒球投掷者网球运动员手工劳动者拳击手足球运动员8病理机制关节软骨退变是膝关节病理机制关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因骨性关节炎的直接原因软骨细胞减少与膝软骨细胞减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密关节骨性关节炎发生发展关系密切切n1、软骨的变性和崩溃、软骨的变性和崩溃n2、骨内高压所致、骨内高压所致n3、软骨下骨质僵硬、软骨下骨质僵硬n4、力学上变化、力学上变化病理机制关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因 9临床上以疼痛、变形或活动受限为特点临床上以疼痛、变形或活动受限为特点症状症状:关节疼痛、关节僵硬、功能障碍关节疼痛、关节僵硬、功能障碍体征体征:压痛、关节肿胀畸形、摩擦感、关节活动受压痛、关节肿胀畸形、摩擦感、关节活动受限限骨关节炎临床表现骨关节炎临床表现临床上以疼痛、变形或活动受限为特点骨关节炎临床表现 10 NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马5晨僵30分钟结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案综合治疗的一部分。若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选关节镜灌洗和去除软骨碎片病理机制关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因 软骨细胞减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切4、上消化道溃疡、出血病史并在关节边缘有骨骨赘形成。骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用4、气候因素常居潮湿、寒冷环境的人发病率高多次用药加速关节退变肥胖和粗壮体型 的人中发病率较高，骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；关节液内各种致痛因子夜间疼痛临床表现n关节疼痛关节疼痛初期为轻、中度间断性隐痛，休初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；肿胀时尤明显；n关节僵硬关节僵硬早晨起床时关节僵硬及发紧感，早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过至十几分钟，很少超过30分钟。分钟。NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马临床表现关11临床表现n关节肿大关节肿大部分膝关节因骨赘形成或部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成关节积液造成n骨摩擦音骨摩擦音由于关节软骨破坏、关节由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节多见于膝关节n活动度下降活动度下降软组织挛缩可引起关节软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍活动障碍临床表现关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成12骨关节炎的致痛因素骨关节炎的致痛因素n软骨缺损负重时疼痛软骨缺损负重时疼痛n滑膜摩擦与嵌夹起立滑膜摩擦与嵌夹起立/起步困难，下蹲困难起步困难，下蹲困难n髁间凹撞击伸膝受限髁间凹撞击伸膝受限n髌股关节高压下蹲困难髌股关节高压下蹲困难n关节液内各种致痛因子夜间疼痛关节液内各种致痛因子夜间疼痛n半月板损伤、关节内游离体关节交锁、半半月板损伤、关节内游离体关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛蹲时疼痛、行走时疼痛骨关节炎的致痛因素软骨缺损负重时疼痛13辅助检查nX线检查非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和线检查非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。变形。n标准标准X线片成人膝关节间隙为线片成人膝关节间隙为4cm，小于，小于3cm为狭窄。为狭窄。60岁以上的正常人关节间隙为岁以上的正常人关节间隙为3cm，小，小于于2cm为狭窄。为狭窄。n实验室检查实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。轻度升高。辅助检查X线检查非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊14X线片OA的分期n一般从一般从x片上可以将骨关节炎分为片上可以将骨关节炎分为4期期1)第一期只有关节边缘骨质（唇状）增生，第一期只有关节边缘骨质（唇状）增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；没有改变；2)第二期除有关节边缘骨质增生外，还有关第二期除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；在逐渐变薄；3)第三期除有上述变化外，还有软骨下囊性第三期除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；及。软骨下囊性变可有程度上差别；4)第四期关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，第四期关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。形腿，并有不同程度的骨缺损。X线片OA的分期一般从x片上可以将骨关节炎分为4期1)第一15骨关节炎的诊断和评估流程骨关节炎的诊断和评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及 重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险骨关节炎的诊断和评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾16 根据患者个体情况，剂量个体化晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案改变负重力角线 根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋滑膜摩擦与嵌夹起立/起步困难，下蹲困难 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用选择性COX2 NSAIDs药物X线检查多无异常发现。（1）总体评估（无痛、轻度、中度及并在关节边缘有骨骨赘形成。OA可分为原发性和继发性两类对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。4、上消化道溃疡、出血病史5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，在X光或CT导向下，将0.但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次兴奋、性格异常等神经系统反应膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎n临床最常见临床最常见n以内侧关节面和髌股关节面受累最多见以内侧关节面和髌股关节面受累最多见n膝关节疼痛膝关节疼痛,活动时加重活动时加重,上下楼梯时明显上下楼梯时明显,尤尤其是下楼其是下楼.伸曲活动受限伸曲活动受限,活动时有摩擦声活动时有摩擦声,可可因关节积液或骨性增生而肿大因关节积液或骨性增生而肿大.根据患者个体情况，剂量个体化膝关节骨性关节炎临床最常见17膝关节骨性关节炎的诊断膝关节骨性关节炎的诊断n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n放射学检查放射学检查膝关节骨性关节炎的诊断18膝骨关节炎诊断标准膝骨关节炎诊断标准1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛2X线片线片(站位或负重位站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或或)囊性变、关节缘骨赘形成囊性变、关节缘骨赘形成3关节液关节液(至少至少2次次)清亮、黏稠，清亮、黏稠，WBC2000个个/ml4中老年患者中老年患者(年龄年龄40岁岁)5晨僵晨僵30分钟分钟6活动时有骨摩擦音活动时有骨摩擦音(感感)注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎膝骨关节炎诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线19退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件20膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎放射学特点放射学特点关节间隙狭窄关节间隙狭窄关节面硬化变形关节面硬化变形关节边缘骨赘关节边缘骨赘软骨下囊性变软骨下囊性变关节的畸形关节的畸形膝关节骨性关节炎放射学特点21人体滑膜关节人体滑膜关节正常软骨可以减少正常软骨可以减少骨与骨的磨擦骨与骨的磨擦 人体滑膜关节正常软骨可以减少22骨关节炎早期骨关节炎早期骨关节炎早期23骨关节炎中期骨关节炎中期:软骨下硬化软骨下硬化骨关节炎中期:软骨下硬化24患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。NSAIDs药物 FDA 分类改变负重力角线 根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋3X线片示骨赘形成、髋臼缘增生关节镜灌洗和去除软骨碎片2血沉20mm/1h患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个/ml血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2近期研究显示氨基葡萄糖疗效并不优于安慰剂。减轻或消除疼痛；防止关节破坏进一步加重；2X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。3、免疫学异常在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞 和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。60岁以上的正常人关节间隙为3cm，小于2cm为狭窄。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状骨关节炎中晚期骨关节炎中晚期:关节间隙关节间隙狭窄狭窄患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择骨25骨关节炎晚期骨关节炎晚期:关节间隙消失关节间隙消失,内翻内翻骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻26 骨关节炎晚期骨关节炎晚期:骨缺损骨缺损,关节半脱位关节半脱位 骨关节炎晚期:骨缺损,关节半脱位27 1近1个月反复髋关节疼痛 2血沉20mm/1h 3X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 髋骨关节炎诊断标准髋骨关节炎诊断标准注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎 1近1个月反复髋关节疼痛 2血沉20mm/1h 28髋臼上缘密度增大髋臼上缘密度增大关节间隙狭窄关节间隙狭窄骨赘及囊性变骨赘及囊性变X线表现髋关节X线表现髋关节29X线表现手指间关节X线表现手指间关节30鉴别诊断鉴别诊断n(1)类风湿关节炎女性多于男性，受累关节类风湿关节炎女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于坏。错误诊断系由于Heberders结节和结节和Bouchards结节伴手指畸形易误诊为类风结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。鉴别诊断(1)类风湿关节炎女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨31梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形32鉴别诊断鉴别诊断n(2)风湿性关节炎有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌风湿性关节炎有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。阳性。X线检查多无异常发现。线检查多无异常发现。n(3)膝关节非特异性滑膜炎表现为反复出现的膝关节腔积液，膝关节非特异性滑膜炎表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。线片仅表现软组织肿胀。n(4)强直性脊柱炎多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着强直性脊柱炎多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节且以骶髂关节X线改变为主。线改变为主。鉴别诊断(2)风湿性关节炎有链球菌感染史，并常于再次感染链球33骨关节炎治疗骨关节炎治疗n目的 n减轻或消除疼痛n矫正畸形n改善或恢复维持关节功能n改善生活质量 n总体原则n非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗n治疗应个体化n结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案骨关节炎治疗目的 34骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗非药物治疗非药物治疗患者教育患者教育社会心理治疗社会心理治疗物理物理/职业治职业治疗疗减重减重锻炼锻炼药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗止痛剂止痛剂NSAIDs局部外用药局部外用药关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素关节内透明质酸关节内透明质酸改善症状和病情的慢改善症状和病情的慢作用药作用药手术手术手术手术关节镜灌洗和关节镜灌洗和去除软骨碎片去除软骨碎片截骨术截骨术关节置换关节置换 骨关节炎的治疗非药物治疗药物治疗手术35治疗非药物治疗（治疗非药物治疗（1）n自我行为疗法适量活动，减少不合理的运动，避免不自我行为疗法适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯n减肥有氧锻炼减肥有氧锻炼(如游泳、自行车等如游泳、自行车等)n功能训练如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节功能训练如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度；股四头肌的肌肉力量练习最大活动度；股四头肌的肌肉力量练习治疗非药物治疗（1）自我行为疗法适量活动，减少不合理的运动36治疗非药物治疗（治疗非药物治疗（2）n物理治疗物理治疗:热疗、水疗、超声波、针灸、热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、按摩、牵引、TENS等等n行动支持行动支持:主要减少受累关节负重，可主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等采用手杖、拐杖、助行器等n改变负重力角线改变负重力角线根据畸形情况，采用根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋相应的矫形支具或矫形鞋治疗非药物治疗（2）物理治疗:热疗、水疗、超声波、针37治疗药物治疗治疗药物治疗n用药原则用药原则n用药前进行风险评估，关注潜在内用药前进行风险评估，关注潜在内科病科病n根据患者个体情况，剂量个体化根据患者个体情况，剂量个体化n尽量使用最低有效剂量，避免过量尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药及同类药物重复或叠加使用n用药用药3个月，根据病情选择检查血、个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。大便常规，大便潜血及肝肾功能。治疗药物治疗 用药原则38治疗药物治疗（治疗药物治疗（1）全身镇痛药）全身镇痛药n用药方法用药方法n一般选用对乙酰氨基酚，最大量一般选用对乙酰氨基酚，最大量不超不超过过4g/d，n对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、肝、肝、n肾、心血管疾病风险肾、心血管疾病风险后，可使用后，可使用NSAIDs，n若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选剂或选n择择COX2抑制剂抑制剂nNSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使治疗无效或不耐受患者，可使用曲马用曲马n多、阿片类镇痛剂多、阿片类镇痛剂治疗药物治疗（1）全身镇痛药用药方法39对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚n对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。谨慎使用对乙酰氨基酚。n为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过克。超过克。n对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。n对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。对乙酰氨基酚对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使40NSAIDsNSAIDs药物物 FDA FDA 分分类奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双双氯芬酸芬酸(扶他林扶他林)美洛昔康美洛昔康(莫比可莫比可)吲哚美辛美辛(消炎痛消炎痛)。塞来昔布塞来昔布 (西西乐葆葆)罗非昔布非昔布 (万万络)依托考昔依托考昔(安康信安康信)帕瑞昔布帕瑞昔布 (特耐特耐)NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs选择性选择性COX2NSAIDs药物药物非选择性非选择性NSAIDs药物药物NSAIDs药物 FDA 分类奈普生塞来昔布(西乐葆)NS41COX 概念概念 花花花花 生生生生 四四四四 烯烯烯烯 酸酸酸酸 血栓素血栓素 A2 前列环素前列环素 前列腺素前列腺素 E2(血小板血小板)(胃肠粘膜胃肠粘膜)(肾肾)炎性前列腺素炎性前列腺素促发炎症促发炎症促发炎症促发炎症和疼痛和疼痛和疼痛和疼痛非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物非甾体类药物副副副副 作作作作 用用用用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用生理保护功能生理保护功能生理保护功能生理保护功能损伤、炎症因子损伤、炎症因子损伤、炎症因子损伤、炎症因子 抑抑抑抑 制制制制抑抑 制制激激激激 活活活活COX-1COX-1COX-1COX-1COX-2COX-2COX 概念 花 生 四 烯 酸 血栓素 A2 前列42NSAIDsn阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利不利于骨性关节炎于骨性关节炎,不宜选用不宜选用,至少不应长期使用。至少不应长期使用。n另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用甚至有促进合成作用,适于适于选用。选用。NSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对43退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件44治疗非药物治疗（1）用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。6活动时有骨摩擦音(感)以内侧关节面和髌股关节面受累最多见6活动时有骨摩擦音(感)1、个体因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。治疗非药物治疗（1）注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎3)第三期除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。活动度下降 软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍4)对血小板的影响软骨营养失衡4)对血小板的影响1近1个月反复髋关节疼痛另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻1、个体因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。治疗药物治疗（1）全身镇痛药4)第四期关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。NSAIDs风险评估风险评估n1)胃肠道安全性n2)肾脏安全性n3)心血管安全性 n4)对血小板的影响 治疗非药物治疗（1）NSAIDs风险评估1)胃肠道安全性45评估评估NSAIDs的危险因素的危险因素 部位 不良反应的危险因素 1、高龄（65岁）2、长期应用NSAIDs上消化道 3、应用糖皮质激素 4、上消化道溃疡、出血病史 5、使用抗凝药 6、醺酒史 1、高龄（65岁）2、脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心、脑、肾 3、心血管病史 4、同时使用ACEI及利尿剂 5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81评估NSAIDs的危险因素 部位 不良反应46患者使用患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择危险性较高时的药物选择n NSAIDs +H2受体拮抗剂n NSAIDs +质子泵抑制剂n NSAIDs +米索前列醇COX-2抑制剂或中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择47患者使用患者使用NSAIDs药物药物心血管及肾脏心血管及肾脏危险性较高时的药物选择危险性较高时的药物选择n高血压n充血性心力衰竭n肾脏功能不全Cox2抑制剂 慎慎用用患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择高48盐酸曲马多n弱阿片类中枢镇痛药弱阿片类中枢镇痛药n有一定成瘾性有一定成瘾性n恶心、呕吐等消化道反应恶心、呕吐等消化道反应明显明显n兴奋、性格异常等神经系兴奋、性格异常等神经系统反应统反应盐酸曲马多 弱阿片类中枢镇痛药49治疗药物治疗（治疗药物治疗（2）关节腔注射）关节腔注射n透明质酸钠透明质酸钠可联合关节腔注射透明质酸钠类可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液黏弹性补充剂，注前应抽关节液n糖皮质激素糖皮质激素对对NSAIDs治疗治疗46周无效的严周无效的严重重OA或不能耐受或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注，可行关节腔内注射糖皮质激素。但不主张随意应用，更反对射糖皮质激素。但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过多次反复使用，一般每年最多不超过34次次治疗药物治疗（2）关节腔注射透明质酸钠 可联合关节腔注射透50透明质酸透明质酸n2ml关节腔注射关节腔注射,每周每周1次次,5周一个疗程周一个疗程n疗效可持续半年左右疗效可持续半年左右n注意无菌操作注意无菌操作透明质酸2ml关节腔注射,每周1次,5周一个疗程51糖皮质激素n适适应应证膝证膝OA急性膝关节痛急性膝关节痛n关节痛、肿并抽关节液后关节痛、肿并抽关节液后n作作用缓解关节急性肿痛用缓解关节急性肿痛n注意事项免疫力降低注意事项免疫力降低n膝关节感染膝关节感染n软骨营养失衡软骨营养失衡n掩盖症状掩盖症状n目前仍存在争议目前仍存在争议n多次用药加速关节退变多次用药加速关节退变糖皮质激素 适 应 证膝 OA 急性膝关节痛52退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件53退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件54治疗药物治疗（治疗药物治疗（3）软骨保护剂）软骨保护剂n软骨保护剂软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状延缓病程、改善患者症状治疗药物治疗（3）软骨保护剂软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨55氨基葡萄糖n氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一种氨基单糖是一种氨基单糖n是关节软骨中氨基葡萄糖的是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。理论上胞的蛋白聚糖合成。理论上有保护软骨，延缓骨关节炎有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用的病理进程的作用n近期研究显示氨基葡萄糖疗近期研究显示氨基葡萄糖疗效并不优于安慰剂。效并不优于安慰剂。氨基葡萄糖氨基葡萄糖 是一种氨基单糖56退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件57X线表现手指间关节骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；OA可分为原发性和继发性两类65岁以上男性58%患有骨关节炎2X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成掩盖症状5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs3、免疫学异常在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞 和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。4、上消化道溃疡、出血病史活动度下降 软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成理论上有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用多发生于中年以后,好发于50岁以上的中老年人，女性男性比为2:1非选择性NSAIDs药物一般从x片上可以将骨关节炎分为4期1)第一期只有关节边缘骨质（唇状）增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；根据患者个体情况，剂量个体化弱阿片类中枢镇痛药4)第四期关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。4、上消化道溃疡、出血病史多、阿片类镇痛剂1、个体因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。治疗外科治疗（治疗外科治疗（1）nOA外科治疗的目的外科治疗的目的n进一步协助诊断；进一步协助诊断；n减轻或消除疼痛；减轻或消除疼痛；n防止或矫正畸形；防止或矫正畸形；n防止关节破坏进一步加重；防止关节破坏进一步加重；n改善关节功能；改善关节功能；n综合治疗的一部分。综合治疗的一部分。X线表现手指间关节治疗外科治疗（1）OA外科治疗的目的58治疗外科治疗（治疗外科治疗（2）nOA外科治疗的方法外科治疗的方法游离体摘除术；游离体摘除术；关节清理术；关节清理术；截骨术；截骨术；关节融合术；人工关节置换术关节融合术；人工关节置换术n外科治疗的途径外科治疗的途径关节镜关节镜(窥镜窥镜)和开放手术。和开放手术。治疗外科治疗（2）OA外科治疗的方法59退行性骨关节疾病的诊断治疗培训课程课件60期望期望n炎性细胞因子的抑制剂炎性细胞因子的抑制剂n基因治疗基因治疗n骨关节炎的基因治疗骨关节炎的基因治疗n自体软骨细胞移植自体软骨细胞移植n其他其他期望炎性细胞因子的抑制剂61（1）激光针刀微创技术）激光针刀微创技术 激光针刀治疗是富有中国特色的微创技激光针刀治疗是富有中国特色的微创技术，很受早中期患者欢迎。其针头前端术，很受早中期患者欢迎。其针头前端是是0.5毫米左右的针刀模式，用来剥离毫米左右的针刀模式，用来剥离松解关节粘连，缓解神经根压迫，连接松解关节粘连，缓解神经根压迫，连接上激光消炎止痛，可预防粘连上激光消炎止痛，可预防粘连（1）激光针刀微创技术 激光针刀治疗是富有中国特色的微创62恶心、呕吐等消化道反应明显阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。5毫米左右的针刀模式，用来剥离松解关节粘连，缓解神经根压迫，连接上激光消炎止痛，可预防粘连骨摩擦音 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节 根据患者个体情况，剂量个体化OA可分为原发性和继发性两类（1）总体评估（无痛、轻度、中度及退行性骨关节疾病的诊断治疗 防止关节破坏进一步加重；减轻或消除疼痛；3)第三期除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。+质子泵抑制剂择 COX2抑制剂为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过克。功能训练如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度；骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；作 用缓解关节急性肿痛关节镜灌洗和去除软骨碎片部位 不良反应的危险因素（2）臭氧洗涤术）臭氧洗涤术 臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，臭氧洗涤术是在欧美比较流行的技术，在在X光或光或CT导向下，将导向下，将0.5毫米左右的毫米左右的穿刺针介入病变关节，注入一定浓度的穿刺针介入病变关节，注入一定浓度的医用臭氧消除关节内无菌性炎症，并达医用臭氧消除关节内无菌性炎症，并达到抗炎、止痛的目的到抗炎、止痛的目的恶心、呕吐等消化道反应明显（2）臭氧洗涤术 臭氧洗涤术是63