输尿管内异病例分享课件

输尿管内异病例分享输尿管内异病例分享1输尿管内异病例分享1病历摘要病历摘要患者，女，47岁，己婚，1-0-1-1；于2013年2月4日入院。主诉：子宫次切术后8月余，腰背部疼痛8天2病历摘要患者，女，47岁，己婚，1-0-1-1；2现病史n8月余前因“子宫多发肌瘤，重度贫血”在本院行“腹腔镜下子宫次全切除术+左输卵管切除术+盆腔包块切除术+肠粘连分离术+宫颈残端悬吊术”，术后诊断：子宫多发平滑肌瘤，子宫内膜增殖症，左输卵管积水，盆腔包裹性积液，重度贫血。术后恢复好，月经不来潮，无异常阴道流血流液，无腹痛，大小便无异常。每3月复查妇科B超无异常。3现病史8月余前因“子宫多发肌瘤，重度贫血”在本院行“腹腔现病史n8天前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛，较剧，尤以右侧明显，并伴有下腹部隐痛，无放射痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，无性交痛，无性交后阴道异常流血，无头晕胸闷，无肛门坠涨感等不适症状。n遂来我院门诊检查B超提示：宫颈残端，故建议综合性医院泌尿科就诊。4现病史8天前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性胀痛，较剧，尤现病史n遂至浙一医院检查，尿隐血（+)；n腹部CT：右侧骶髂关节下缘水平输尿管走行区软组织肿块伴右侧输尿管及右肾盂扩张积水；n腹部CTU：右肾输尿管下段行径右侧卵巢处狭窄伴上段输尿管和右肾积水，考虑子宫内膜异位症可能性大。右肾功能受损。左肾未见明确异常，左肾功能良好；5现病史遂至浙一医院检查，尿隐血（+)；5现病史n遂行右侧输尿管双J管留置术，术后疼痛仍未缓解。n再次到浙一医院住院，予以左克针0.4g1/日静滴及山莨菪碱针10mg肌注，症状仍无改善。n现为进一步诊治来我院，拟“右输尿管内异症；右肾积水，右输尿管积水”收住入院。6现病史遂行右侧输尿管双J管留置术，术后疼痛仍未缓解。6既往史（第一次手术）n2009.10.19因“发现盆腔包块3年，经量增多2月”入院，在输红细胞悬液纠正贫血后，10.26在腹腔镜下行子宫腺肌瘤剔除+子宫肌瘤剔除+左卵巢囊肿剔除+盆腔内异病灶电凝术。7既往史（第一次手术）2009.10.19因“发现盆腔包块3年既往史（第一次手术）n术中见：子宫多个肌瘤样突起，子宫直肠凹部分封闭，盆腔多处粘连。左卵巢增大约5*4*3cm3，内见约3*3*2cm3囊肿，内液咖啡色粘稠。其余无殊。右输卵管近髂血管处表面腹膜可见一范围约1*1cm2内异结节病灶，及右输卵管及周围腹膜致密粘连。8既往史（第一次手术）术中见：子宫多个肌瘤样突起，子宫直肠凹部既往史（第一次手术）n术中切开右侧髂血管处腹膜，见内异结节及右输尿管致密粘连，输尿管上段未见明显膨出，分离粘连后见右输尿管蠕动良好。n术中再次与患者家属谈话，要求行保守性手术，暂不处理右输尿管旁内异病灶，不行输尿管部分切除+输尿管端端吻合术，保留完整右侧输尿管。9既往史（第一次手术）术中切开右侧髂血管处腹膜，见内异结节及右既往史（第一次手术）n病理报告：（子宫）平滑肌瘤，（子宫）腺肌（瘤），（左）卵巢子宫内膜囊肿n术后诊断：子宫腺肌病，子宫多发平滑肌瘤，盆腔子宫内膜异位症III期（卵巢性+腹膜型），重度贫血n术后建议GnRHa治疗，但患者拒绝，术后经量仍多，曾放置曼月乐治疗，但自行脱落。10既往史（第一次手术）病理报告：（子宫）平滑肌瘤，（子宫）腺肌既往史（第二次手术）n2012年5月15再次因“子宫多发肌瘤，重度贫血”收入院。当日行分段诊刮术。n病理报告：（宫腔）子宫内膜单纯性增生，（颈管）微量破碎粘液腺上皮及血凝块。n术前泌尿系B超正常。11既往史（第二次手术）2012年5月15再次因“子宫多发肌瘤，既往史（第二次手术）n2012年5月24日行腹腔镜下子宫次全切除术+左输卵管切除术+盆腔包块切除术+肠粘连分离术+宫颈残端悬吊术。n术中见：子宫增大如2-月大，子宫直肠陷凹封闭。左附件包裹成团约5.0*6.0*6.0cm3，粘连固定在子宫左后侧方，周边及盆壁、子宫后侧壁、肠管致密粘连；右附件外观无异常，但肠管与右侧盆壁、右侧骨盆漏斗韧带、右阔韧带后叶处致密粘连，因分离肠管损伤风险大，且该处粘连不影响手术，故未完全分离。12既往史（第二次手术）2012年5月24日行腹腔镜下子宫次全切既往史（第二次手术）n病理报告：子宫（多发性）平滑肌瘤，子宫内膜单纯性增生，（左）输卵管积水，（盆腔）可符合包裹性积液囊壁所见。n术后诊断：子宫多发平滑肌瘤，子宫内膜增殖症，左输卵管积水，盆腔包裹性积液，重度贫血。13既往史（第二次手术）病理报告：子宫（多发性）平滑肌瘤，子宫内月经史n初潮13岁，平素月经规则，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。2009年8月至2012年4月经量增多伴经期延长，末次月经：2012-04-27，2012年5月子宫次切术后月经不来潮。14月经史初潮13岁，平素月经规则，量中，色红，无痛经，白带婚育史n27岁结婚，丈夫健康情况：健康，1-0-1-1，末次妊娠：1997年平产一活婴，目前避孕方式：无15婚育史27岁结婚，丈夫健康情况：健康，1-0其他n个人史、家族史无殊。16其他个人史、家族史无殊。16妇科检查：三合诊n外阴：已婚已产式n阴道：通畅，无异常分泌物n宫颈：光滑，未见赘生物，无举痛，无n接触性出血n子宫：缺如，盆腔空虚，无压痛n附件：未及明显包块或压痛n阴道直肠隔：未及异常结节n双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大；17妇科检查：三合诊外阴：已婚已产式17辅助检查n2013-01-31浙一医院CTU：右肾输尿管下段行径右侧卵巢处狭窄伴上段输尿管和右肾积水，考虑子宫内膜可能性大。右肾功能受损。左肾未见明确异常征象，肾功能良好。18辅助检查2013-01-31浙一医院CTU：右肾输尿管下段行191920202121入院辅助检查：n尿常规：潜血+，余无殊n血常规、血生化无明显异常。n血生殖激素：n黄体生成素(LH)13.62IU/Ln卵泡刺激素(FSH)35.92IU/Ln雌二醇(E2)24.79pmol/L22入院辅助检查：尿常规：潜血+，余无殊22入院诊断n盆腔子宫内膜异位症（深部浸润型），右输尿管积水，右肾积水23入院诊断盆腔子宫内膜异位症（深部浸润型），右输尿管积水，右肾第三次手术情况n2013-02-06行经腹右输尿管粘连松解术+右输卵管切除术+盆腔包块剔除术+盆腔深部内异病灶剔除术+肠粘连分离术+盆腔子宫内膜异位病灶电凝术24第三次手术情况2013-02-06行经腹右输尿管粘连松解术+第三次手术情况n术中见：子宫直肠陷存在，宫颈残端未见异常，右侧宫骶韧带处可见一直径约0.5cm的内异病灶。子宫体及左侧输卵管缺如，双侧卵巢表面未见异常赘生物。右侧输卵管充血水肿，稍增粗，伞端存在，及右侧输尿管致密粘连。25第三次手术情况术中见：子宫直肠陷存在，宫颈残端未见异常，右侧第三次手术情况n分离粘连后见右侧输尿管及输卵管表面均可见内异病灶，部分右侧输尿管被内异病灶全程包裹，长约5cm，其周围可及直径约3cm质地偏硬包块，该包块位于右侧骨盆漏斗韧带及右髂血管交界平面，包块上方输尿管增粗明显，包块与肠管及盆侧壁周围组织致密粘连。分离粘连过程中见包块内暗红色稠厚液体流出，并可见包块侵犯周围神经。26第三次手术情况分离粘连后见右侧输尿管及输卵管表面均可见内异病第三次手术情况n完整切除右输尿管周围内异病灶后，输尿管上段无明显增粗，蠕动正常，故术中及患者家属谈话，仅行输尿管粘连松解术+盆腔内异病灶剔除术，暂不行输尿管部分切除+端端吻合术。27第三次手术情况完整切除右输尿管周围内异病灶后，输尿管上段无明术后病理n（右）输卵管慢性炎，局部管壁见出血（右输尿管中段周围）子宫内膜异位（右骶韧带）子宫内膜异位28术后病理（右）输卵管慢性炎，局部管壁见出血（右输尿管中段周围术后诊断n盆腔子宫内膜异位症II期（深部浸润型，腹膜型），右输卵管慢性炎，右输尿管积水，右肾积水29术后诊断盆腔子宫内膜异位症II期（深部浸润型，腹膜型），右输30谢谢大家30