治疗充血性心力衰竭药课件

复复 习习.一线抗高血压药的分类及代一线抗高血压药的分类及代表药？表药？.利尿药降压机制？利尿药降压机制？复 习1 第章第章 治疗充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的 药药物物 第章 2目目的的要要求求.掌握强心苷的作用、用途、不良反应。掌握强心苷的作用、用途、不良反应。.熟悉、利尿药、熟悉、利尿药、受体阻断药在治疗心衰中的作受体阻断药在治疗心衰中的作用。用。.了解其它抗心功不全药在心功不全中的应用。了解其它抗心功不全药在心功不全中的应用。目的要求.掌握强心苷的作用、用途、不良反应。3概述概述 心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理心力衰竭的治疗原则心力衰竭的治疗原则常用药物常用药物 正性肌力药正性肌力药：苷类与非苷类：苷类与非苷类 肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药：肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药：利尿药利尿药 受体阻断剂受体阻断剂 扩血管药扩血管药 概述4概概 述述一、心力衰竭的概念一、心力衰竭的概念是由多种原因引起的心输出量绝对或相是由多种原因引起的心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的一种对不足，不能满足全身组织代谢需要的一种病理状态。病理状态。临床以组织血液灌流不足及体循环或肺临床以组织血液灌流不足及体循环或肺循环淤血为主要特征，又称充血性心力衰竭循环淤血为主要特征，又称充血性心力衰竭（)，急慢性之分，收缩性与舒张性心衰之，急慢性之分，收缩性与舒张性心衰之分，发病率、死亡率均高。分，发病率、死亡率均高。概 述一、心力衰竭的概念5世界卫生组织将分为四级世界卫生组织将分为四级 级级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛绞痛级级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛级级 体力活动明显受限，低于一般可致上述症状体力活动明显受限，低于一般可致上述症状级级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。动后加重。世界卫生组织将分为四级 级 体力活动不受限，一般活动不引6慢性心功能不全慢性心功能不全心输出量减少心输出量减少交感神交感神经兴奋经兴奋动脉缺血症状动脉缺血症状静脉瘀血症状静脉瘀血症状血容量增加血容量增加水钠潴留RAAS激活激活Ang增多增多醛固酮醛固酮分泌增加前负荷增加前负荷增加外周阻力增加外周阻力增加后负荷增加后负荷增加心血管重构心血管重构儿茶酚儿茶酚胺胺增多心肌舒缩功能降低心肌舒缩功能降低二、慢性心力衰竭的病理生理二、慢性心力衰竭的病理生理慢性心功能不全心输出量减少交感神经兴奋动脉缺血症状血容量增加7（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。舒缩功能。（二）常用药物（二）常用药物.增强心肌收缩力（正性肌力药）增强心肌收缩力（正性肌力药）.减轻心脏负荷（减轻心脏负荷（利尿药扩血管药）利尿药扩血管药）.作用于作用于 受体的药物（受体的药物（受体激动剂阻断剂）受体激动剂阻断剂）三、心功不全的治疗原则及常用药物三、心功不全的治疗原则及常用药物（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻8 第一节第一节 强强 心心 苷苷 强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩性，主要用于治疗及某些心律失常的药物。性，主要用于治疗及某些心律失常的药物。来源：来源：植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等 动物：蟾酥动物：蟾酥分级：分级：一级苷：植物中原有的，如毛花苷丙（）；一级苷：植物中原有的，如毛花苷丙（）；二级苷：提取过程中经水解而得的，如二级苷：提取过程中经水解而得的，如 地高地高辛（）、洋地黄毒苷（）等。辛（）、洋地黄毒苷（）等。第一节 强 心 苷 强心苷指选择性9治疗充血性心力衰竭药课件10不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生生物转化物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 ()()()()()()()()()()洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷丙毛花苷丙 多个多个 少少 极少极少 毒毛花苷毒毛花苷 多个多个 少少 体内过程体内过程不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表体内过程11作用、用途作用、用途.药理作用：药理作用：）对心脏的作用：）对心脏的作用：（）正性肌力作用：（）正性肌力作用：作用、用途12钠泵钠泵钠钙交换钠钙交换强心苷的作用机制强心苷的作用机制与心肌细胞强心苷受体结与心肌细胞强心苷受体结合，抑制合，抑制 酶酶钠泵钠钙交换 强心苷的作用机制与心肌细胞强心苷受体13与心肌细胞膜强心苷受体(）结合抑制抑制胞内胞内 静息膜电位静息膜电位 交换交换 心律失常心律失常胞内胞内 心肌收缩力心肌收缩力 强心苷的正性肌力作用机理强心苷的正性肌力作用机理与心肌细胞膜强心苷受体抑制胞内静息膜电位心律失常心肌14特点：特点：使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期延长舒张期增加衰竭心脏的心输出量（反射性减弱交感增加衰竭心脏的心输出量（反射性减弱交感神经活性，外周阻力下降，减轻后负荷）神经活性，外周阻力下降，减轻后负荷）降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表见后表特点：15心肌耗氧量的变化心肌耗氧量的变化以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心苷类药治疗心功不全的重要药理依据。苷类药治疗心功不全的重要药理依据。心肌耗氧量的变化以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心16（）负性频率作用（）负性频率作用（)继发于强心苷的正继发于强心苷的正性肌力作用性肌力作用对正常心率影响小对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率对心率加快者可显著减慢心率机制：机制：)输出量输出量迷走迷走心率心率 )心肌对迷走神经敏感性心肌对迷走神经敏感性特点特点:（）负性频率作用（)继发于强心苷的正性肌力作用对正常心17 （）对心肌电生理特性的影响：（）对心肌电生理特性的影响：治疗量，治疗量，窦房结自律性窦房结自律性 加快房室传导速度加快房室传导速度 缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期机制：迷走神经活性加机制：迷走神经活性加速外流，减慢内流，发生速外流，减慢内流，发生缓慢型心律失常缓慢型心律失常中毒量，自律性升高。中毒量，自律性升高。机制：抑制，细胞内失钾，细胞内高钙机制：抑制，细胞内失钾，细胞内高钙（）对心肌电生理特性的影响：机制：迷走神经活性加速外流，18）对神经、内分泌系统的作用：）对神经、内分泌系统的作用：（)神经系统：治疗量影响不大；大量或中神经系统：治疗量影响不大；大量或中毒时明显毒时明显兴奋交感神经中枢兴奋交感神经中枢 快速型心律失常快速型心律失常兴奋迷走神经中枢兴奋迷走神经中枢 缓慢型心律失常缓慢型心律失常兴奋恶心、呕吐兴奋恶心、呕吐（)内分泌系统：拮抗内分泌系统：拮抗）对神经、内分泌系统的作用：19）对血管的作用）对血管的作用 ：（）正常时：直接收缩血管（下肢、肠）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉），外周阻力系膜、冠脉），外周阻力 （）心衰时：反射性降低交感神经张力）心衰时：反射性降低交感神经张力 ，外周阻力，外周阻力）对血管的作用：20）对肾的作用（利尿）：）对肾的作用（利尿）：正性肌力作用正性肌力作用 肾血流量肾小球滤过率肾血流量肾小球滤过率增加，尿量增加；增加，尿量增加；抑制肾小管抑制肾小管 减少重吸收；减少重吸收；竞争性拮抗醛固酮，促进水钠排出，利尿。竞争性拮抗醛固酮，促进水钠排出，利尿。）对肾的作用（利尿）：21.用途：用途：）慢性心功能不全（）慢性心功能不全（）原则上强心苷对各种原因引起的心衰原则上强心苷对各种原因引起的心衰均有一定疗效，但病因不同，疗效也不均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。同。.用途：22）某些心律失常）某些心律失常（）心房颤动：兴奋迷走神经，抑制房室传导，减慢（）心房颤动：兴奋迷走神经，抑制房室传导，减慢心室率心室率（）心房扑动（）心房扑动:缩短心房不应期缩短心房不应期（）阵发性室上性心动过速（已少用）：降低心房兴（）阵发性室上性心动过速（已少用）：降低心房兴奋奋用药目的：用药目的：利用其负性传导作用，降低心室率，改善心室泵利用其负性传导作用，降低心室率，改善心室泵血功能。血功能。）某些心律失常23不良反应不良反应 因本类药安全范围小，一般治疗量已因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的，且个体差异大，故主要是毒达中毒量的，且个体差异大，故主要是毒性反应。性反应。中毒表现：中毒表现：.消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、呕吐、腹泻等腹泻等原因：兴奋原因：兴奋不良反应24.中枢神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵中枢神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、妄、.视觉障碍（黄视、绿视、视物模糊）视觉障碍（黄视、绿视、视物模糊）特特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。之一。.心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。其中室性早搏最常见，频发的室性早搏、其中室性早搏最常见，频发的室性早搏、窦性心动过缓是停药指征之一。窦性心动过缓是停药指征之一。.中枢神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、25防治措施：防治措施：.避免和纠正诱发因素：避免和纠正诱发因素：）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁）老年、肾功不良者慎用）老年、肾功不良者慎用）心肌缺氧时慎用）心肌缺氧时慎用.掌握好停药指征：掌握好停药指征：）频发的室性早搏、窦性心动过缓）频发的室性早搏、窦性心动过缓）视觉障碍（尤其是色觉障碍）视觉障碍（尤其是色觉障碍）.有条件时实施血药浓度监测有条件时实施血药浓度监测防治措施：.避免和纠正诱发因素：26.治疗：治疗：）心律失常的治疗：）心律失常的治疗：（）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除（）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；苯妥英钠（首选）或利多卡因外）；苯妥英钠（首选）或利多卡因（）缓慢型：用阿托品（）缓慢型：用阿托品）其它：地高辛抗体片段；消胆胺促进排泄）其它：地高辛抗体片段；消胆胺促进排泄（中断强心苷肝肠循环）（中断强心苷肝肠循环）.治疗：27第二节第二节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 受体激动剂受体激动剂多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：用于强心苷反应不佳或禁忌的心衰患者用于强心苷反应不佳或禁忌的心衰患者剂量过大引起血压升高、心率加快，诱发心剂量过大引起血压升高、心率加快，诱发心绞痛、心律失常绞痛、心律失常多巴胺：进行性心衰的短期维持循环功能多巴胺：进行性心衰的短期维持循环功能第二节 非苷类正性肌力药儿茶酚胺类 受体激动剂28磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：胺力农胺力农用于治疗严重（短期静注），虽可改善心功，缓解用于治疗严重（短期静注），虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率。现仅症状，提高运动耐量，但同样增加病死率。现仅短期治疗急性心衰短期治疗急性心衰左西孟旦（新型）左西孟旦（新型）增加心输出量，外周血管阻力降低，不增加心率和增加心输出量，外周血管阻力降低，不增加心率和心肌耗氧量。心肌耗氧量。磷酸二酯酶抑制药：29 第二节第二节 利尿药利尿药作用机理作用机理排钠利尿血容量排钠利尿血容量 心脏前负荷心脏前负荷 血管壁钠含量血管壁钠含量 血管平滑肌对升压物血管平滑肌对升压物的敏感性的敏感性 血管扩张心脏后负荷血管扩张心脏后负荷 交换交换 血管平滑肌内血管平滑肌内 第二节 利30常用品种常用品种氢氯噻嗪：适用于轻中度心衰氢氯噻嗪：适用于轻中度心衰呋噻米：适用于严重心衰呋噻米：适用于严重心衰留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺 内酯内酯 以对抗醛固酮的作用。以对抗醛固酮的作用。用药注意用药注意排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心苷中毒的原因，故应注意补钾。发强心苷中毒的原因，故应注意补钾。常用品种31 第三节第三节 肾素血管血管紧张素系统抑制肾素血管血管紧张素系统抑制药药一、血管血管紧张素一、血管血管紧张素转化酶抑制药（）转化酶抑制药（）【抗作用机理】【抗作用机理】、抑制、抑制的生成的生成 ）扩张外周血管，减少心脏后负荷）扩张外周血管，减少心脏后负荷）降低交感神经系统活性，抑制儿茶酚胺）降低交感神经系统活性，抑制儿茶酚胺的释放的释放 ）减少醛固酮分泌）减少醛固酮分泌 降低心脏前负荷降低心脏前负荷）抑制或逆转心血管重构）抑制或逆转心血管重构 增加心血增加心血管舒缩功能管舒缩功能 第三节 肾素血管血管紧张素系统抑制药32、抑制缓激肽的降解：、抑制缓激肽的降解：）促、生成：扩张血管）促、生成：扩张血管）促血管内皮超极化因子（）促血管内皮超极化因子（)生成：生成：、抑制缓激肽的降解：33ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少ACEI治疗CHF的机制收缩血管ACE局血管内皮PGI2NO34【临床应用】与利尿药、地高辛合用，作为治疗的基础药，已广泛用于治疗。可缓解或消除症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。【常用药物】卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。【临床应用】35二、血管紧张素二、血管紧张素受体（受体（)阻断药阻断药【作用与用途】【作用与用途】阻断，拮抗阻断，拮抗的作用的作用特点：特点：.对和非途径产生的对和非途径产生的均有拮抗均有拮抗 作用。作用。.不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不影响缓不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不影响缓 激肽的降解）激肽的降解）应用：应用：同同常用药物：氯沙坦、缬沙坦常用药物：氯沙坦、缬沙坦二、血管紧张素受体（)阻断药【作用与用途】36治疗作用机制治疗作用机制.抗交感神经作用抗交感神经作用(抗抗抗抗,抗氧化抗氧化).抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血第四节第四节 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛（）卡维地洛（）治疗作用机制第四节 受体阻断药 卡维地洛（）37 应用及注意应用及注意 扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项：注意事项：.正确选择适应证正确选择适应证,重度慎用重度慎用.从小量开始从小量开始,用药个体化用药个体化.奏效慢，长期用药奏效慢，长期用药.应合用利尿药应合用利尿药.地高辛地高辛应用及注意扩张型心肌病注意事项：38 第五节第五节 扩血管药扩血管药舒张回心血量舒张回心血量 前负荷前负荷缓解肺淤血缓解肺淤血舒舒张张小小外外周周阻阻力力 后后负负荷荷 心心输输出出量量 增加动脉供血增加动脉供血 第五节 扩血管药39硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张 ，减少回心血量，易耐受，减少回心血量，易耐受 肼屈嗪肼屈嗪()扩张小扩张小心输出量、肾血流量心输出量、肾血流量硝普钠硝普钠()扩张小扩张小.小控制危急的小控制危急的哌唑嗪哌唑嗪()()扩张扩张心前心前.后负荷后负荷硝酸酯类肼屈嗪()硝普钠()哌唑嗪()40 抗心功不全药的用药原则抗心功不全药的用药原则一、合理选药：一、合理选药：.强心苷类：为首选药或基础用药。强心苷类：为首选药或基础用药。.利尿药：为常规辅助用药。利尿药：为常规辅助用药。.及阻断药：为基础用药。及阻断药：为基础用药。抗心功不全药的用药原则一、合理选药：41.非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善症状，但有可能增加病死率。症状，但有可能增加病死率。.扩血管药：可根据病人血流动力学特点选用，扩血管药：可根据病人血流动力学特点选用，但也可能增加病死率。但也可能增加病死率。.受体阻断药：主要用于扩张型心肌病受体阻断药：主要用于扩张型心肌病.非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善症状，但有可能增42二、按心功级别分级治疗二、按心功级别分级治疗二、按心功级别分级治疗43思考题思考题1.强心苷有哪些作用和用途？强心苷有哪些作用和用途？2.强心苷有哪些不良反应？如何防治？强心苷有哪些不良反应？如何防治？正性肌力负频率，负性传导利尿继，正性肌力负频率，负性传导利尿继，主治心衰房颤扑，风冠高好肺心低，主治心衰房颤扑，风冠高好肺心低，不良反应三方面，心脏胃肠中枢异不良反应三方面，心脏胃肠中枢异预习预习 抗心绞痛药、抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药、抗动脉粥样硬化药思考题1.强心苷有哪些作用和用途？正性肌力负频率，负性传44