身材矮小的诊断和治疗课件

生长发育监测及矮小症的规范化诊治生长发育监测及矮小症的规范化诊治1生长发育监测n一、儿童的正常生长发育及其调控n二、骨生长、骨龄的意义n三、生长曲线图的临床应用生长发育监测一、儿童的正常生长发育及其调控2生长与发育生长与发育：n生长发育：受精卵到成人成熟过程生长发育：受精卵到成人成熟过程n 生长：器官、组织体积生长：器官、组织体积/重量增加，能定重量增加，能定量量n 发育：细胞发育：细胞/组织、器官分化完善组织、器官分化完善/功能功能成熟成熟生长与发育：生长发育：受精卵到成人成熟过程3年生长速率年生长速率(cm/yr)年龄年龄(岁岁)男性男性女性女性不同生长阶段的特点及其调控因素婴幼儿期婴幼儿期快速生长：生长的第快速生长：生长的第1个高峰个高峰调控因素：营养和生长激素调控因素：营养和生长激素年生长速率(cm/yr)年龄(岁)男性女性不同生长阶段的4年生长速率年生长速率(cm/yr)年龄年龄(岁岁)男性男性女性女性不同生长阶段的特点及其调控因素儿童期儿童期稳定生长稳定生长调控因素：生长激素和甲状腺激素调控因素：生长激素和甲状腺激素年生长速率(cm/yr)年龄(岁)男性女性不同生长阶段的5年生长速率年生长速率(cm/yr)年龄年龄(岁岁)男性男性女性女性不同生长阶段的特点及其调控因素青春期青春期快速生长：生长的第快速生长：生长的第2个高峰个高峰调控因素：生长激素和性激素调控因素：生长激素和性激素年生长速率(cm/yr)年龄(岁)男性女性不同生长阶段的6身高增长主要通过骨的纵向线性生长获得，受下丘脑-垂体-生长激素轴等调节上肢上肢下肢下肢尺骨尺骨肱骨肱骨上肢上肢胫骨胫骨腓骨腓骨桡骨桡骨骨骺骨骺身高增长主要通过骨的纵向线性生长获得，受下丘脑-垂体-生长激7下丘脑-垂体-生长激素轴对生长的调控生长激素释放激素，GHRH生长抑制因子，SRIF生长激素，GH周围组织（特别是肝脏）胰岛素样生长因子，IGF-1软骨生长板下丘脑-垂体-生长激素轴对生长的调控生长激素释放激素，GHR8生长激素的分泌和调控n脉冲式分泌：分泌脉冲数和振幅数在不同时间不同，与年龄相关，白天常在5ug以下。餐后和深睡眠1小时后，GH分泌最旺盛。n昼夜节律：正常人在入睡后4590分钟，血浆GH升高，最高可达5060ug/L。n生长激素分泌量：儿童期约为1620ug/kg.d，青春期增至2038ug/kg.d。生长激素的分泌和调控脉冲式分泌：分泌脉冲数和振幅数在不同时间9生长激素的分泌和调控n运动的影响：剧烈活动后GH明显升高（7ug/L）n精神因素：情绪低落抑制GH分泌。n代谢物质的影响：急性低血糖、高蛋白饮食可刺激GH分泌。n药物：如可乐定、L-多巴、等可刺激GH分泌。药物药物游离脂肪酸游离脂肪酸应激状态应激状态低血糖低血糖高蛋白饮食睡眠睡眠情绪情绪运动运动生长激素生长激素生长激素的分泌和调控运动的影响：剧烈活动后GH明显升高（710生活环境生活环境生活环境生活环境居住条件、阳光、空气、水、居住条件、阳光、空气、水、生活习惯、文化教养、运动、生活习惯、文化教养、运动、医疗保健服务等医疗保健服务等营养营养营养营养适当的量与比例适当的量与比例使生长潜力充分发挥使生长潜力充分发挥疾病疾病疾病疾病急性疾病使体重下降，急性疾病使体重下降，慢性疾病影响身高和体重慢性疾病影响身高和体重母亲情况母亲情况母亲情况母亲情况营养、情绪、疾病营养、情绪、疾病(高血压、妊娠毒血症、高血压、妊娠毒血症、糖尿病、感染糖尿病、感染)、畸形、畸形(子宫、胎盘异常子宫、胎盘异常)、药物摄入、药物摄入、X线、酒、烟、尼古丁等线、酒、烟、尼古丁等遗传遗传遗传遗传(种族、家族、性成熟的迟早、种族、家族、性成熟的迟早、对营养的需求、对疾病的抵抗等。对营养的需求、对疾病的抵抗等。人体高度人体高度6070%取决于遗传潜力取决于遗传潜力)身高发育身高发育影响因素影响因素生活环境营养疾病母亲情况遗传身高发育影响因素11骨骨 生生 长长 及骨龄的意义及骨龄的意义骨 生 长 及骨龄的意义12骨生长基础知识n骨骨生生长长：是是基基于于骺骺板板软软骨骨细细胞胞不不断断分分化化、成成熟熟及骨化。及骨化。n骺骺板板:在在骨骨骺骺与与骨骨干干交交界界处处保保留留的的软软骨骨层层。显显示示软软骨骨细细胞胞仍仍有有增增殖殖能能力，长骨能继续生长。力，长骨能继续生长。n如如骺骺板板完完全全被被骨骨组组织织所所代代替替，骨骨骺骺与与骨骨干干全全融融合合,骨即不再增长骨即不再增长。骨生长基础知识骨生长：是基于骺板软骨细胞不断分化、成熟及骨化13骨龄（bone age）n儿童在生长发育过程中，有两种不同年龄的表达，即生活年龄生活年龄（日历年龄或实际年龄）和生物年龄。生物年龄。n由于受遗传、环境、营养、运动和疾病等诸多因素的影响，人的生活年龄和发育年龄往往并不一致，可见生活年龄并不能真实地反映个体成熟的程度骨龄（bone age）儿童在生长发育过程中，有两种不同年14骨龄的测定方法n骨龄计数法n骨龄图谱法（G-P图谱）n骨龄评分法骨龄的测定方法骨龄计数法15男 6岁男 6岁16骨龄的判断正常：骨龄与生活年龄差别在1岁之间。早熟(提前)：骨龄生活年龄1岁以上。晚熟(延迟)：骨龄生活年龄1岁以上。骨龄的判断17骨龄是判断孩子生长潜能的有效指标 骨龄与生长潜势骨龄与生长潜势BA 完成完成FH%生长潜势生长潜势 剩余剩余 GV岁岁 女女 男男 cm cm/年年11 90.6 80.4 15-16 812 92.2 83.4 10-12 5-613 96.7 87.6 4-5 3-414 98.0 92.7 3-4 2 男男+5 10骨龄是判断孩子生长潜能的有效指标 骨龄与18生长曲线图的临床应用生长曲线图的临床应用19生长曲线图生长监测的重要工具标准化生长曲线图是将不同年龄的生长参照值按百分位法或标准差单位的等级绘成曲线图由于儿童生长发育、营养和健康状况随着经济水平、生活质量等的变化而变化，需要定期对儿童体格发育进行调查我国自1975年起，每隔10年进行一次的九市儿童体格发育调查研究2005 年儿童青少年体格发育调查是自年儿童青少年体格发育调查是自1975年以来第二次调查年龄年以来第二次调查年龄为为0-18岁之间岁之间生长曲线图生长监测的重要工具标准化生长曲线图是将不同年龄的20正常生长曲线正常生长曲线男男女女正常生长曲线男女21生长曲线图-生长监测的重要工具 1、简便、形象、直观的显示儿童的生长简便、形象、直观的显示儿童的生长规律及正常的变动范围规律及正常的变动范围 2、连续观测可直接了解生长的变化趋势，、连续观测可直接了解生长的变化趋势，及时发现生长偏离的现象及时发现生长偏离的现象3、评估儿童生长情况、早期发现疾病。、评估儿童生长情况、早期发现疾病。4、协助临床诊断和治疗，疗效评估。、协助临床诊断和治疗，疗效评估。5、有助于家长了解儿童生长规律及特点并、有助于家长了解儿童生长规律及特点并进行自我监测进行自我监测生长曲线图-生长监测的重要工具 1、简便、形象、直观的22生长曲线图婴幼儿与少儿的生长速度有很大的差别将0-3岁生长曲线单独划分出来，以月龄为单位，便于更仔细地观察年龄越小，生长速度越快，容易受不良因素的影响而出现生长偏离，需要频繁监测生长曲线图婴幼儿与少儿的生长速度有很大的差别23生长曲线图2岁以上由年龄表示，纵轴是身高的数值 生长曲线图2岁以上由年龄表示，纵轴是身高的数值24 单一体重身高记录的评议单一体重身高记录的评议遗传遗传消瘦消瘦矮小矮小生长是一连续过程生长是一连续过程 单一体重身高记录的评议遗传消瘦矮小生长是一连续过程25矮小症的规范化诊治矮小症的规范化诊治26中华儿科杂志中华儿科杂志,2008,46(6):428-430 ,2008,46(6):428-430 中华儿科杂志,2008,46(6):428-430 27n身材矮小的定义n身材矮小的病因n病史及体格检查n实验室检查：常规检查、骨龄、特殊检查n几种常见矮小症介绍n生长激素治疗身材矮小的定义28身材矮小（short stature）n定义定义：在相似生活环境下，同种族、同年龄、同性别的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）。身材矮小（short stature）定义：在相似生活环境29身材矮小的诊断和治疗课件30病史及体格检查n身高、体重和坐高n生长速率，即每年身高增长值（cm/年）n生活年龄（岁，月）n实际测量的父母身高n生产史、出生体重、身长和孕龄n身材矮小史、既往史n家族史、遗传疾病史n社会史、学校成绩n系统损伤史n畸形特征n全身体格检查n青春发育期病史及体格检查身高、体重和坐高家族史、遗传疾病史31实验室常规检查n1、常规检查n2、骨龄n3、特殊检查实验室常规检查1、常规检查32实验室常规检查n1、常规检查n血尿常规n肝肾功能n血多项电解质n甲状腺功能n2、骨龄实验室常规检查1、常规检查333、特殊检查n进行特殊检查的指征：n1、身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位）者。n2、骨龄低于实际年龄2岁以上者；n3、身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即2岁儿童7cm/年 4.5岁至青春期前儿童5cm/年 青春期儿童6cm/年；4、临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；5、其他原因需进行垂体功能检查者。3、特殊检查进行特殊检查的指征：34特殊检查项目GH激发试验和IGF-I、IGFBP3 水平测定IGF-I 生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL特殊检查项目35生长激素激发试验n生理性刺激试验 睡眠试验 运动试验n药物性刺激试验 精氨酸、胰岛素、可乐定 生长激素释放激素、左旋多巴、吡啶斯的明生长激素激发试验生理性刺激试验36生长激素药物激发试验试验用药方法采血时间胰岛素0.075u/Kg，静注0、30、60、90、120min测血糖、GH、皮质醇精氨酸0.5/kg（最大剂量30g),配成5-10溶液30min静滴完0、30、60、90、120min测GH可乐定4ug/kg,1次口服同上左旋多巴10mg/kg,1次口服同上生长激素释放激素（GHRH）1g/kg,静注同上吡啶斯的明1mg/kg,1次口服同上生长激素药物激发试验试验用药方法采血时间胰岛素0.075u/37生长激素激发试验n1968年，Goodman首次描述GHD患儿的临床生化特点，但迄今为止，尚难以确定诊断的金标准。n目前尚无统一的生长激素激发试验的诊断标准。n人为设定的诊断阈值：GH峰值10ng/ml，排除GHD 5 10ng/ml，部分性GHD 5ng/ml，完全性GHD生长激素激发试验1968年，Goodman首次描述GHD患儿38生长激素激发试验n由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性（指GH分泌低下），因此，必须在两种刺激试验结果都不正常时，方能诊断生长激素缺乏症。n目前多数主张选择作用方式不同的两种药物试验：一种抑制生长抑素的药物（胰岛素、精氨酸、吡啶斯的明）与一种兴奋生长激素释放激素的药物组合。生长激素激发试验由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性（指G39生长激素药物激发试验的缺陷n不能反应生理状态下生长激素的分泌情况。n重复性差。n准确性差。n影响因素多（刺激的药物、性发育状态、生长激素检测方法）不能预测患儿对rhGH治疗的反应n有一定的副作用。因此，不能单纯根据激发试验中GH峰值决定其分泌是否正常，或将激发试验作为GHD诊断的金标准生长激素药物激发试验的缺陷不能反应生理状态下生长激素的分泌情40胰岛素样生长因子I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）的测定n两者的血清浓度随年龄的增长和发育进程而增高n且与营养因素相关n各实验室有自己的参比数据:同一方法检测，IGF-I、IGFBP-3 低于与性别、年龄、青春发育期相匹配的正常人群均值的-2SD，提示GH-IGFs轴异常。胰岛素样生长因子I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白41IGF-I 生成试验指征：疑存在疑存在GH抵抗，用本实验测定抵抗，用本实验测定GH受体功能，受体功能，如如Laron 综合征综合征方法：方法：rhGH皮下注射，皮下注射，0.0750.15U/(Kg.d)，每晚，每晚一次，共一次，共1周，于注射前、注射后第周，于注射前、注射后第5和和8天各取血天各取血1次，次，测定测定IGF-I。rhGH皮下注射，皮下注射，0.3U/(Kg.d)，每晚一次，共，每晚一次，共4天，于注射前、末次注射后取血天，于注射前、末次注射后取血1次，测定次，测定IGF-I。正常者正常者IGF-I在注射后较基础值增高在注射后较基础值增高3倍以上，或达到倍以上，或达到与其年龄相当的正常值与其年龄相当的正常值IGF-I 生成试验指征：疑存在GH抵抗，用本实验测定G42多种垂体-靶腺轴激素测定n血ACTH和皮质醇n血TSH、FT3、FT4、T3和T4n血FSH、LH、T和E2多种垂体-靶腺轴激素测定血ACTH和皮质醇43染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性应做染色体核型分析Turner 综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况 染色体核型分析44影像学检查下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性天发育异常或肿瘤的可能性影像学检查45几种常见矮小症介绍n生长激素缺乏症(GHD)n特 发 性 矮 小(ISS)n特纳综合征(Turner Syndrome)n小于胎龄儿（SGA）几种常见矮小症介绍生长激素缺乏症(GHD)46生长激素缺乏性症生长激素缺乏性症(GHD)(GHD)n由于垂体分泌的生长激素(GH)缺乏或不足引起的矮小。n可伴有多种垂体激素功能低下。n儿童自幼年期直至青春期身高的增长均明显落后于同年龄、同性别的正常健康儿童。生长激素缺乏性症(GHD)由于垂体分泌的生长激素(GH)缺乏47GHDGHD的临床表现的临床表现典型者：矮小，肢体匀称，稍胖、腹脂堆积，外貌比实际年龄小娃娃脸，圆脸，高音调声音。GHD的临床表现典型者：矮小，肢体匀称，稍胖、腹脂堆积，外貌48GHDGHD的临床表现的临床表现学龄期身高年增长率5cm，严重者仅2-3cm。性幼稚：男孩外生殖器发育不良，睾丸、阴茎均小。骨龄落后（2年以上）智力一般正常。GHD的临床表现学龄期身高年增长率5cm，严重者仅2-3c49实验室检查 GH激发试验:2项药物刺激GH10ng/ml。其他内分泌检查：T4、TSH、ACTH、T、E2等。影像学检查：骨龄、垂体MRI等。实验室检查 GH激发试验:2项药物刺激GH10ng/ml）。特发性矮小的特征1.出生时常不伴有难产或缺氧史，婴儿期52特纳综合征概述n特纳综合症（Turner symdrome，TS）又名先天性卵巢发育不全症。n为女性矮小常见病因，发病率约为活产女婴中1/2000/5000。n本症由于X染色体的畸变，有多种核型。特纳综合征概述特纳综合症（Turner symdrome，T53特纳综合征临床特征1生长障碍：2-3岁生长显著变慢，平均生长速率约4.4cm/年，身高低于同龄女孩的第5百分位；2躯体形态异常：颈粗而短、蹼颈、肘外翻、发际低、毛发重、皮肤多黑色素痣等；3性幼稚：表现为青春期迟缓或原发性闭经；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。特纳综合征临床特征1生长障碍：2-3岁生长显著变慢，平均生54特纳综合征临床特征1 骨龄落后；2 B超：多为始基子宫、卵巢呈条索状；3 染 色 体 核 型 为45XO，或嵌合型；4 部分病人GH水平低。特纳综合征临床特征55小于胎龄儿(SGA)n小于胎龄儿又称为宫内发育迟缓(IUGR)，或小样儿n足月儿（胎龄近40周）体重低于2.5Kgn临床体征：消瘦、纤细、三角脸，小下颌，前额宽大，性发育异常，骨龄延迟n部分SGA常伴有GH分泌不足 或分泌异常，在生后未能呈现 充分追赶生长小于胎龄儿(SGA)小于胎龄儿又称为宫内发育迟缓(IUG56小于胎龄儿(SGA)n与代谢综合症：超重（肥胖），高血压、脂代谢紊乱，发病率正常儿2.4倍。n与2型糖尿病：正常儿1.8倍，发病率与出生体重呈反比，胰岛素抵抗基因n与冠心病：冠心病发病率正常儿1.5倍，高血压与出生体重呈反比小于胎龄儿(SGA)与代谢综合症：超重（肥胖），高血压、脂57治疗n1、矮身材儿童的治疗措施取决于其病因：精神心理性、肾小管酸中毒等在相关因素消除后，其身高增长率即见增高n2、生长激素治疗n3、其他：微量元素的补充，日常营养和保证充足睡眠对正常生长发育有益。治疗1、矮身材儿童的治疗措施取决于其病因：精神心理性、肾小管58生长激素治疗的适应症FDA批准的GH治疗常见适应症1985年年 GHD1993年年 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1996年年 Turner 综合征综合征2000年年 Prader-Willi综合症综合症2001年年 小于胎龄儿小于胎龄儿2003年年 特发性矮身材特发性矮身材2006年年 Shox 基因缺乏基因缺乏2008 年年 Noonan 综合征综合征生长激素治疗的适应症FDA批准的GH治疗常见适应症59谢 谢 聆 听！60护理查房护理查房61目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意62基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的63“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问64护理查房目的护理查房目的n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方65护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。661 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料67护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 68查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形69按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务70 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的71护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 72护理业务查房护理业务查房n是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房73制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准74查房前资料的收集查房前资料的收集 n病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护75制定查房计划制定查房计划n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划76物品准备物品准备n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌77查房人员组成查房人员组成 n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生78查房人员站位查房人员站位n以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；79查房时限查房时限n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在280查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及81病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内主查人需要了解的内容容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 82评价和指导评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任83评价和指导评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解84查房总结查房总结n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段85英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查86中文护理教学查房中文护理教学查房n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas87中文护理教学查房中文护理教学查房n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为88中文护理教学查房中文护理教学查房n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。89举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列90按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查91健康教育查房健康教育查房n健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在92护理技术查房护理技术查房n常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，93护理技术查房护理技术查房n由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。n如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本94举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增95科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 96科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。97查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学98 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co100三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例101 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房102三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.103三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.104三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.105 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士106 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，107 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者 108 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者109 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护110三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：111 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的112 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织113 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织114 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织115 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织116身材矮小的诊断和治疗课件117 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。身材矮小的诊断和治疗课件118n脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）119n基本资料n患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料120主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉121n现病史n患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。n于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。n入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。n于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。n生命体征稳定于21日改内护级。n22日神志转清，但是反应迟钝。现病史122n既往史n患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。n既往有先锋铋过敏史。既往史123n功能性健康型态n健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。n营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。n排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态124n功能性健康型态n活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。n睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。n认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。n自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态125n功能性健康型态n角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。n性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。n应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。n价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态126n家属健康史n父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史127n心理社会史n家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史128n客观资料n头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。n心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。n头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。n痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料129n客观资料n电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。n电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。n血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。n血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。n血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。n血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。n血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料130n主要的护理诊断n调节颅内压能力下降n低效型呼吸型态n营养失调：低于机体需要量n排尿异常-留置导尿n皮肤完整性受损的危险n便秘n躯体移动障碍主要的护理诊断131n调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现n1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。n2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。n3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。n4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。n5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。n现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征132n低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善n1）保持病室空气清新，温湿度适宜。n2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。n3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。n4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。n5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。n现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善133n营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态n1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。n2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。n3）保证每日的输液量。n4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。n患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病134n排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。n1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。n2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。n3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。n4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。n5）每周做好尿培养。n6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。n患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：135n皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损n1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。n2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。n3）进高蛋白高维生素富热量食物。n4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。n5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。n患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破136n便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次n1）行顺时针腹部按摩。n2）定时鼻饲温开水。n3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。n4）鼓励病人养成定时排便习惯。n现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-137n躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强n1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。n2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。n3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。n4）意识恢复后鼓励进行主动运动。n现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯138谢谢！谢谢！139