贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响培训ppt课件

贺贺普丁普丁长长期期应应用用对对乙乙型肝炎失代型肝炎失代偿偿肝病患肝病患者者预预后的影响后的影响贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响1研究背景研究背景o近年来国内外治疗慢性乙型肝炎的主要措施是抗病毒治疗，一线药物为干扰素及核苷类似物（NA），但主要的面对人群为慢性肝炎阶段。o对于失代偿期乙肝肝硬化,在患者知情同意的基础上可抗病毒治疗。但目前国内外的研究包括“4006研究”在内的研究对象大多为代偿期肝病。o肝移植作为治疗终末期肝病的最终治疗办法，由于肝源紧缺及昂贵的费用与我国的人均收入水平差距较大，亦难以普遍开展。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响2研究背景贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响2研究目的研究目的 目的：进一步证明抗病毒治疗能够缓解伴有目的：进一步证明抗病毒治疗能够缓解伴有HBV复制的失代偿期肝病患者的病情，以延长复制的失代偿期肝病患者的病情，以延长生存期及部分改善预后生存期及部分改善预后。安全、有效、价廉的抗病毒治疗以控制失代偿期肝病的进展至关重要 对于失代偿期肝病的抗病毒治疗国内外尚缺乏较大样本随机对照的临床研究贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响3研究目的 目的：进一步证明抗病毒治疗能够缓解伴有HBV复制的o病例纳入时间 2004年1-7月o研究截止日期 2006年6月30日贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响4病例纳入时间贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影 前期工作一.抗病毒治疗是慢性病毒性肝病 活动期的首要首要治疗措施.二.拉米夫定是慢性活动性乙肝感 染任何阶段任何阶段的安全、有效的选择.三.临床40例总结.贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响5 前期工作贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者临床中观察到乙肝肝硬化的大部分病例：静止期=HBVDNA（-）活动期=HBVDNA（+）（除外重叠其它嗜肝病毒感染、自身免疫、酒精及脂肪肝等因素）贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响6临床中观察到乙肝肝硬化的大部分病例：发表的论文：肝硬化病人病毒感染状态与临床肝硬化病人病毒感染状态与临床 刘丹阳 胃肠病学与肝病学杂志 222例住院肝硬化患者的临床分析例住院肝硬化患者的临床分析 杨 方 海南医学杂志肝硬化患者的乙肝病毒复制与临床肝硬化患者的乙肝病毒复制与临床 马 轶 中国医学试验与临床杂志肝硬化患者肝硬化患者HBV感染与临床关系的探讨感染与临床关系的探讨 魏 倪 中国医师杂志贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响7发表的论文：肝硬化病人病毒感染状态与临床 贺普丁长期应用对乙乙肝肝硬化的总体治疗原则乙肝肝硬化的总体治疗原则是：是：1.控制病情进展控制病情进展.抗病毒治疗是最重要的方面！抗病毒治疗是最重要的方面！代偿期 LAM IFN 失代偿期 LAM2.预防及治疗并发症预防及治疗并发症.贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响8乙肝肝硬化的总体治疗原则是：1.控制病情进展.贺普丁长期应用核苷类似物 长期治疗乙肝失代偿肝病的 风险？贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响9核苷类似物 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响肝硬化疾病进展肝硬化疾病进展代偿期肝硬化代偿期肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿肝硬化失代偿肝硬化5年病死率14-20%5年病死率70-86%每年发生率3%中国慢性乙肝防治指南2005EASL International Consensus Conference on Hepatitis B.J Hepatol，2003,39(Suppl):S3-S25贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响10肝硬化疾病进展代偿期肝硬化肝细胞癌死亡失代偿肝硬化5年病死率“亡羊补牢”抗病毒治疗是根本！抗病毒治疗是根本！目标：目标：延长寿命、提高生活延长寿命、提高生活质量、减少肝移植的需求质量、减少肝移植的需求。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响11“亡羊补牢”贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响LAN可以应用慢性HBV感染的任何阶任何阶段！段！拉米夫定是慢性活动性HBV感染任何阶段的安全、有效的选择.慢性肝炎 肝硬化肝硬化（代偿及失代偿）（代偿及失代偿）任何阶段任何阶段 重型肝炎重型肝炎 化疗及应用免疫抑制剂 肝移植前后 12岁以上儿童 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响12LAN可以应用慢循证2004年LAM专家共识1.HBV活跃复制可使肝硬化进一步进展.抗病毒是阻止进展的重要手段，减轻炎症及纤维化.2 LAM早期应用（Child评分6分）效果好。3.对失代偿期病人可延缓病情进展，纠正失代偿，提高生存率。4.肝硬化病人不可轻易停药。5.肝移植前1-3月开始服用，术后疗程未定。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响13循证2004年LAM专家共识1.HBV活跃复制可使肝硬化进循证专家论述专家论述 （中华肝脏病杂志）1.于乐成，候金林：LAM抑制HBVDNA和ALT复常率较IFN迅速，适应症较IFN宽，对失代偿肝硬化和重型肝炎也适用20042.美国肝病年会：失代偿期肝硬化应用LAM治疗，阿德福韦（adefovir)可作为LAM的替代品2004.3.张定凤：对严重肝损害或伴失代偿性肝硬化则以选择LAM为宜。20044.中国慢性乙肝治疗研讨会：我国亚急性和慢性重型乙肝，在综合治疗基础上，对伴有病毒复制阳性可同时采用LAM，可显著改善预后，但疗程应适当延长至1年。2004贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响14循证专家论述 （中华肝脏病杂志）1.于乐成，候金林：临床40例总结(可随访到的病例）开展时间开展时间2001年 1例（CSH）2002年 8例（代偿期1、失代偿期 5、CSH 2）2003年 8例（代偿期2、失代偿期 4、CSH 2）2004年23例（代偿期6、失代偿期11、CSH 6）贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响15 临床40例总结(可随访到的病例）开展时间贺普丁长期应病例构成 代偿期肝硬化 9例失代偿期肝硬化 20例 C-T-P#分级分级 A 1例例 B 8例例 C 11例例 慢性重型肝炎（CSH）11例 合 计 40例贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响16病例构成 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者 eAg(+)eAg(-)合计LC（代偿期）4 5 9 44%56%LC（失代偿期）13 7 20 65%35%CSH 3 8 11 27%73%治疗前病人血清治疗前病人血清HBVM 状况状况 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响17 治疗前病人血清HBVDNA 定量 105 106 107 108 合计LC（代偿期）2 1 3 3 9 22%11%33%33%LC（失代偿期）1 12 4 3 20 5%60%20%15%CSH 1 4 3 3 11 5%36%27%27%贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响18治疗前病人血清HBVDNA 定量 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响培训ppt课件19LAM 应用过程中的耐药变异：例数 发生时间 结果代偿期 3 10-12月 2例ALT升高换用ADV 1例ALT正常继续服用LAM失代偿期 2 12-15月 1例因肝功衰竭死亡！例因肝功衰竭死亡！1例因冠心病猝死 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响20LAM 应用过程中的耐药变异：例数 应用LAM的停药复发：1.代偿期肝硬化病人无停药.2.失代偿期肝硬化病人停药4例：2例（1例为CSH）服药1.5年达完全应答停药,未 复发。1例服药1.5年达完全应答后停药，3月后复发再服 LAM，现病情稳定,继续服用。1例（肝癌）服药7月后因上消化道出血而停药，现已8月余，仍存活。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响21应用LAM的停药复发：1.代偿期肝硬化病人无停药.贺普丁长20例例失代偿期肝硬化病人的预后：失代偿期肝硬化病人的预后：1.应用LAM前的病情：Child-Pugh评分为评分为 11.31.692.死亡率：5例/20例 25%3.死亡时间及原因：3月死亡2例：肝癌1、终末期肝病1。10月死亡1例：上消化道出血。12月死亡1例：YMDD变异致肝功衰竭。15月死亡1例：冠心病猝死。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响2220例失代偿期肝硬化病人的预后：1.应用LAM前的病情：ChCSH应用LAM临床分析：共11例应用LAM，男性9例、女性2例，存活6例（包括肝移植1例），死亡5例，成功率为54.55%。存活6例中，1例已成功停用LAM 2年余，未复发，1例4月后失访，其余均未停药。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响23CSH应用LAM临床分析：共11例应用LAM，男性9例、女研究设计研究设计随机、对照的队列研究 分组分组：对照组(n=84)保肝、对症、支持等综合治疗 试验组组(n=84)保肝、对症、支持等综合治疗+贺普丁100mg Qd研究期限研究期限：2年终点事件终点事件:定义为肝病相关死亡或确诊为原发性肝癌（primary carcinoma of the liver,PCL）贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响24研究设计随机、对照的队列研究 贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿入选标准入选标准o年龄不小于16岁；oHBsAg阳性(采用酶免疫法，MK3全自动酶标仪，试剂盒由洛阳华美生物工程公司提供)；o HBV-DNA1104copi/ml（采用PCR检测方法，MJRCsearch分析仪，深圳“匹基”试剂）；oChild-Pugh评分7分；o患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响25入选标准年龄不小于16岁；贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病排除标准排除标准o合并PCL；o伴有自身免疫性肝病；o合并其它嗜肝病毒感染；o有其它严重并存疾病贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响26排除标准合并PCL；贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预统计方法统计方法o采用Kaplan-Meier 检验进行生存分析并计算生存率o对可能影响预后的因素引入CoX比例风险模型作多因素回归分析贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响27统计方法采用Kaplan-Meier 检验进行生存分析并计算两组患者的基线特征两组患者的基线特征临床资料临床资料 对照组对照组(n=84)实验组实验组(n=84)统计值统计值P值值 年龄(岁)53(2678)50.5(2875)-1.301 0.193 男性(%)59（70.2）65（77.4）1.109 0.292 Child-Pugh评分11（515）10（515）-1.833 0.067 肝性脑病(%)19(22.6)16(19)0.325 0.569 上消化道出血(%)14(16.7)10(11.9)0.778 0.378 肝肾综合征(%)7(8.3)5(6.0)0.359 0.549 自发性细菌性腹膜炎(%)21(25)27(32.5)1.156 0.282 HBVDNA-lgcoi/ml6.191.23 5.951.191.164 0.246 ALT(u/l)58（10372）73（15465）-2.319 0.020 AST(u/l)75.5（29305）89.5（26756）-1.572 0.116 注：以10为底的对数转换，采用t检验，其它计量资料因呈偏态分布采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响28两组患者的基线特征临床资料 对照组(n=84)实验组(n=实验结果实验结果2:Kaplan-Meier分析结果贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响30实验结果2:Kaplan-Meier分析结果贺普丁长期应用实验结果实验结果3：单因素：单因素Cox回归对预后有影响的因素回归对预后有影响的因素 因素因素SEWald值值P值值RR年龄0.0450.01311.1230.0011.046抗病毒治疗抗病毒治疗-1.4430.30722.0470.0000.236肝性脑病1.3000.26923.4040.0003.670上消化道出血1.1050.32511.5580.0013.019肝肾综合征2.5760.35253.6830.00013.146ln(Child-Pugh评分)*1.9340.55911.9780.0016.916lg(HBVDNA)*0.2060.1033.9870.0461.228ln(胆碱脂酶)*-0.7650.21612.5050.0000.465ln(总胆红素)*0.4660.14210.8050.0011.594ln(凝血酶原时间)*0.7890.22911.8290.0012.201ln(凝血酶原活动度)*-1.5100.32122.1660.0000.221ln(国际标准化比值)*0.7450.3364.9320.0262.107ln(白细胞计数)*1.2690.27820.8420.0003.559ln(血小板计数)*-0.4900.2294.5800.0320.613ln(尿素氮)*1.3910.28823.3180.0004.019ln(肌酐)*1.8010.46714.9000.0006.058ln(总胆固醇)*-0.9570.4125.3860.0200.384*实测值对数转换后分析的结果,为正值表示危险因素为正值表示危险因素,负值表示为保护因素负值表示为保护因素贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响31实验结果3：单因素Cox回归对预后有影响的因素 因素SEW实验结果实验结果3：贺普丁治疗是预后有统计学意义的影响因素贺普丁治疗是预后有统计学意义的影响因素因素SEWald值P值RR95%可信区间年龄0.0340.0174.2470.0381.0351.002 1.069抗病毒治疗-1.1800.31713.8670.0000.3070.1650.572上消化道出血0.9280.3417.3960.0072.5291.2964.936肝肾综合征3.1040.45147.3460.00022.2849.205 53.945ln(白细胞计数)1.3110.32316.4210.0003.7091.968 6.992ln(总胆固醇)1.3680.5157.0490.0083.9281.431 10.784ln(血小板计数)-0.5090.2993.8850.0490.5540.3080.997ln(凝血酶原活动度)-3.5351.1958.7520.0030.0290.0030.303贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响32实验结果3：贺普丁治疗是预后有统计学意义的影响因素因素S总总 结结o贺普丁治疗组病例的存活例数显著高于对照组。贺普丁治疗组病例的存活例数显著高于对照组。o贺普丁治疗组病例的生存时间及发生贺普丁治疗组病例的生存时间及发生PCL的时间明显长于对照组。的时间明显长于对照组。o抗病毒治疗是影响乙肝相关失代偿活动性肝病预后的独立保护性因素。抗病毒治疗是影响乙肝相关失代偿活动性肝病预后的独立保护性因素。因此，对于乙肝相关失代偿活动性肝病患者而言，无论是否最终能够行肝移植，均应尽早应用，以最大限度延长寿命，防止病变以及等待肝源。o本研究中的病人所采用的本研究中的病人所采用的NA为贺普丁为贺普丁，虽然其长期应用存在HBV耐药问题，但与其所获得的益处相比，仍值得应用。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响33总 结贺普丁治疗组病例的存活例数显著高于对照组。贺普丁长期应总结pHBV感染呈全球性流行，尤其是亚洲。我国是HBV感染的高流行区。对人类的危害性极大。p慢性乙型肝炎是一种进展性、难治性的传染病。p抗病毒治疗治疗慢性乙肝和控制乙肝病情发展的关键。p干扰素应该是有效治疗慢性乙肝的首选用药。p干扰素长期应用能够明显改善慢性乙肝患者预后，预防肝硬化、肝癌的发生。p重组人干扰素1b（运德素）治疗慢性乙肝安全、高效、稳定，并且不良反应少而轻，更是儿童乙肝患者、代偿期肝硬化患者以及药物耐受性差人群的最佳选择。贺普丁长期应用对乙型肝炎失代偿肝病患者预后的影响34总结HBV感染呈全球性流行，尤其是亚洲。我国是HBV感染的高