贫血诊治思路课件

贫血的诊治思路贫血的诊治思路 消化血液科贫血的诊治思路 1贫血诊治思路课件2 3红细胞的生成红细胞的生成前成原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟血红细胞红细胞的生成前成原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织4血细胞正常值血细胞正常值是指一定量的抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞占全血的容积比血红蛋白浓度（HGB）指单位提及(L)血液内所含的血红蛋白的量血细胞正常值是指一定量的抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细5贫血定义贫血定义贫血是许多疾病的一种临床表现。贫血是许多疾病的一种临床表现。贫血是许多疾病的一种临床表现。贫血是许多疾病的一种临床表现。凡循环血液单位体积中凡循环血液单位体积中凡循环血液单位体积中凡循环血液单位体积中HbHb、RBCRBC计数和计数和计数和计数和/或或或或HCTHCT低于正常值即称为贫血，一般以低于正常值即称为贫血，一般以低于正常值即称为贫血，一般以低于正常值即称为贫血，一般以HbHb低于正常值低于正常值低于正常值低于正常值95%95%下限作为贫血的诊断依据。下限作为贫血的诊断依据。下限作为贫血的诊断依据。下限作为贫血的诊断依据。贫血的国内标准（适用于海平面地区）：贫血的国内标准（适用于海平面地区）：贫血的国内标准（适用于海平面地区）：贫血的国内标准（适用于海平面地区）：成年男子：成年男子：成年男子：成年男子：Hb 120g/LHb 120g/L成年女子（非妊娠）：成年女子（非妊娠）：成年女子（非妊娠）：成年女子（非妊娠）：Hb 110g/LHb 110g/L孕妇：孕妇：孕妇：孕妇：Hb 100g/LHb 100g/L孕期生理性贫血贫血定义贫血是许多疾病的一种临床表现。孕期生理性贫血6贫血严重度分级标准贫血严重度分级标准 90贫血严重度分级标准 907此患者？此患者？此患者？8贫血病因贫血病因红细胞生成减少：红细胞生成减少：红细胞生成减少：红细胞生成减少：营养性贫血：营养性贫血：营养性贫血：营养性贫血：IDAIDA、MAMA（叶酸（叶酸（叶酸（叶酸/维生素维生素维生素维生素B12B12缺乏）。缺乏）。缺乏）。缺乏）。BMBM衰竭或抑制：衰竭或抑制：衰竭或抑制：衰竭或抑制：AAAA、细胞毒药物、放射线、细胞毒药物、放射线、细胞毒药物、放射线、细胞毒药物、放射线BMBM浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤BMBM浸润浸润浸润浸润ACDACD：慢性肝、肾和感染性疾病、：慢性肝、肾和感染性疾病、：慢性肝、肾和感染性疾病、：慢性肝、肾和感染性疾病、CTDCTD和内分泌疾病。和内分泌疾病。和内分泌疾病。和内分泌疾病。红细胞破坏过多：红细胞破坏过多：红细胞破坏过多：红细胞破坏过多：溶血性贫血（溶血性贫血（溶血性贫血（溶血性贫血（HAHA）：）：）：）：获得性：获得性：获得性：获得性：AIHAAIHA、PNHPNH、MAHAMAHA（如（如（如（如TTP/HUSTTP/HUS）先天或遗传性：先天或遗传性：先天或遗传性：先天或遗传性：RBCRBC膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如HSHS、HEHE、G-6-PDG-6-PD缺乏症、缺乏症、缺乏症、缺乏症、PKPK缺乏症、血红蛋白病（海缺乏症、血红蛋白病（海缺乏症、血红蛋白病（海缺乏症、血红蛋白病（海洋性贫血和镰状细胞贫血）。洋性贫血和镰状细胞贫血）。洋性贫血和镰状细胞贫血）。洋性贫血和镰状细胞贫血）。急性感染、中毒等急性感染、中毒等急性感染、中毒等急性感染、中毒等机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣失血所致：失血所致：失血所致：失血所致：创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。贫血病因红细胞生成减少：9贫血诊治思路课件10临床表现临床表现RBCRBC是人体是人体是人体是人体O2O2的载运工具，贫血时血液携的载运工具，贫血时血液携的载运工具，贫血时血液携的载运工具，贫血时血液携O2O2能能能能力降低、可造成组织缺力降低、可造成组织缺力降低、可造成组织缺力降低、可造成组织缺O2O2并造成相关贫血症状。并造成相关贫血症状。并造成相关贫血症状。并造成相关贫血症状。与贫血症状出现及严重程度相关的因素：与贫血症状出现及严重程度相关的因素：与贫血症状出现及严重程度相关的因素：与贫血症状出现及严重程度相关的因素：贫血原因或原发疾病贫血原因或原发疾病贫血原因或原发疾病贫血原因或原发疾病贫血发生的快慢贫血发生的快慢贫血发生的快慢贫血发生的快慢血容量变化和血容量变化和血容量变化和血容量变化和HbHb减少的程度减少的程度减少的程度减少的程度年龄及机体代偿能力年龄及机体代偿能力年龄及机体代偿能力年龄及机体代偿能力患者体力活动的程度患者体力活动的程度患者体力活动的程度患者体力活动的程度临床表现RBC是人体O2的载运工具，贫血时血液携O2能力降低11临床表现临床表现一般表现：一般表现：一般表现：一般表现：乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯心血管系统：心血管系统：心血管系统：心血管系统：心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经炎炎炎炎消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等 生殖系统：生殖系统：生殖系统：生殖系统：性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调泌尿系统：泌尿系统：泌尿系统：泌尿系统：轻度蛋白尿、夜尿增多等轻度蛋白尿、夜尿增多等轻度蛋白尿、夜尿增多等轻度蛋白尿、夜尿增多等特殊表现：特殊表现：特殊表现：特殊表现：如如如如IDAIDA、MAMA、HAHA、HSHS等等等等临床表现一般表现：12贫血诊治思路课件13贫血的分类贫血的分类1：根据红细胞形态：根据红细胞形态贫血的分类1：根据红细胞形态14此患者？此患者？此患者？15贫贫血血的的分分类类2：根根据据骨骨髓髓增增生生情情况况增增增增生生生生性性性性贫贫贫贫血血血血：I ID DA A、MMA A各各各各种种种种H HA A失失失失血血血血性性性性贫贫贫贫血血血血多多多多数数数数MMD DS S、A AC CD D、白白白白血血血血病病病病或或或或肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤浸浸浸浸润润润润增增增增生生生生低低低低下下下下性性性性贫贫贫贫血血血血：A AA A、低低低低增增增增生生生生MMD DS S或或或或A AL L骨骨骨骨髓髓髓髓抑抑抑抑制制制制细细细细胞胞胞胞毒毒毒毒药药药药物物物物：化化化化疗疗疗疗等等等等放放放放射射射射线线线线贫血的分类2：根据骨髓增生情况增生性贫血：16贫贫血血的的诊诊断断对对贫贫血血的的诊诊断断过过程程实实际际上上就就是是鉴鉴别别诊诊断断的的过过程程：确确定定贫贫血血：是是否否存存在在贫贫血血？贫贫血血程程度度：严严重重程程度度？贫贫血血类类型型：小小细细胞胞？正正细细胞胞？大大细细胞胞？贫贫血血原原因因：最最终终诊诊断断！（病病因因诊诊断断）贫血的诊断对贫血的诊断过程实际上就是鉴别诊断的过程：17诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断方方法法病病史史询询问问体体格格检检查查实实验验室室检检查查：有有针针对对性性选选择择！诊断和鉴别诊断方法病史询问18病史病史年龄、性别、职业年龄、性别、职业年龄、性别、职业年龄、性别、职业发病缓急、时间和进展发病缓急、时间和进展发病缓急、时间和进展发病缓急、时间和进展伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应饮食、二便、体重饮食、二便、体重饮食、二便、体重饮食、二便、体重药物、化学品、重金属暴露史药物、化学品、重金属暴露史药物、化学品、重金属暴露史药物、化学品、重金属暴露史家族史家族史家族史家族史病史年龄、性别、职业19贫血诊治思路课件20体体格格检检查查指指/趾趾甲甲、毛毛发发舌舌体体睑睑结结膜膜、巩巩膜膜淋淋巴巴结结胸胸骨骨心心脏脏肝肝脾脾体格检查指/趾甲、毛发21贫血诊治思路课件22实验室检查（实验室检查（1）基本检查：基本检查：基本检查：基本检查：血血血血Rt(Rt(注意注意注意注意HbHb、MCVMCV、MCHMCH、MCHC)+Ret%MCHC)+Ret%血血血血DCDC：注意：注意：注意：注意RBCRBC形态形态形态形态大便常规大便常规大便常规大便常规+OB+OB、尿常规、尿常规、尿常规、尿常规沉渣、肝肾功能（注意沉渣、肝肾功能（注意沉渣、肝肾功能（注意沉渣、肝肾功能（注意BilBil、LDHLDH、CrCr）BMBM穿刺穿刺穿刺穿刺活检：必要时！活检：必要时！活检：必要时！活检：必要时！营养性贫血：营养性贫血：营养性贫血：营养性贫血：铁四项铁四项铁四项铁四项叶酸（血清和叶酸（血清和叶酸（血清和叶酸（血清和RBCRBC）、）、）、）、VitB12VitB12、内因子、抗胃壁、内因子、抗胃壁、内因子、抗胃壁、内因子、抗胃壁细胞抗体细胞抗体细胞抗体细胞抗体实验室检查（1）基本检查：23实验室检查（实验室检查（2）溶血性贫血：溶血性贫血：溶血性贫血：溶血性贫血：FHbFHbCoombsCoombs冷凝集素冷凝集素冷凝集素冷凝集素HamHam、糖水、糖水、糖水、糖水、COFCOF、尿、尿、尿、尿RousRous，CD55CD55、CD59CD59RBCRBC寿命寿命寿命寿命遗传性贫血：遗传性贫血：遗传性贫血：遗传性贫血：RBCRBC渗透脆性渗透脆性渗透脆性渗透脆性HbHb电泳电泳电泳电泳G-6-PDG-6-PD、PKPK酶等酶等酶等酶等实验室检查（2）溶血性贫血：24贫血诊治思路课件25贫血诊治思路课件26贫血诊治思路课件27贫血诊治思路课件28贫血诊治思路课件29实验室检查（实验室检查（3）其它排除性检查（继发因素？）其它排除性检查（继发因素？）ANA、ds-DNA，ENA等等CMV、EBV等等骨髓核素显像骨髓核素显像全消造影、内窥镜全消造影、内窥镜B超、超、CT等等实验室检查（3）其它排除性检查（继发因素？）30贫血诊治思路课件31贫血诊治思路课件32常见贫血的细胞形态学常见贫血的细胞形态学常见贫血的细胞形态学33正常红细胞正常红细胞正常红细胞34小细胞低色素性贫血（小细胞低色素性贫血（IDA）RBC胞体多明显变小，胞体多明显变小，RBC淡染或中央苍白区扩大。淡染或中央苍白区扩大。BM铁染色铁染色细胞外铁消失，内铁减少。细胞外铁消失，内铁减少。小细胞低色素性贫血（IDA）RBC胞体多明显变小，BM铁染色35A巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血:A.巨变的中幼红细胞巨变的中幼红细胞B.巨变的中性干状核细巨变的中性干状核细胞胞C.中性多分叶核粒细胞中性多分叶核粒细胞（以上改变亦见于（以上改变亦见于MDS、感染、中毒或化疗后。）感染、中毒或化疗后。）BCA巨幼细胞性贫血:BC36MDS-RCMD-RS铁染色：幼红细胞胞浆内的蓝色颗粒铁染色：幼红细胞胞浆内的蓝色颗粒在在6粒以上，并围绕核周排列成半圈粒以上，并围绕核周排列成半圈以上。以上。MDS-RCMD-RS37遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症(HS)RBC直径直径6m,外形圆，厚度增加，中央淡染区消失而浓染。外形圆，厚度增加，中央淡染区消失而浓染。遗传性球形红细胞增多症(HS)38遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症39镰状红细胞性贫血镰状红细胞性贫血RBC细长，两端尖，似细长，两端尖，似“镰刀镰刀”状。状。镰状红细胞性贫血40AA骨髓像骨髓像BM活检：有核细胞增生低下活检：有核细胞增生低下BM涂片：增生低下，仅有少量淋巴样细胞和非造血细胞团涂片：增生低下，仅有少量淋巴样细胞和非造血细胞团（亦称（亦称“再障群再障群”），），该细胞团以成纤维细胞为框架，组织嗜硷细胞、浆细胞、淋巴该细胞团以成纤维细胞为框架，组织嗜硷细胞、浆细胞、淋巴细胞网络其中。细胞网络其中。AA骨髓像41MDS骨髓象骨髓象A.核畸形的晚幼红细胞核畸形的晚幼红细胞;B.巨大血小巨大血小板板C.大大RBC;D.三叶草状异常核的晚幼三叶草状异常核的晚幼红细胞红细胞ABCDMDS骨髓象ABCD42MDS骨髓象骨髓象A.Pelger畸形：中性分叶核粒细胞仅为两叶，呈畸形：中性分叶核粒细胞仅为两叶，呈“哑铃哑铃”状或状或“花花生生”状。状。B.中性粒细胞胞浆颗粒粗大。中性粒细胞胞浆颗粒粗大。C.异常的小巨核细胞异常的小巨核细胞 和多核中幼红细胞和多核中幼红细胞。D.胞浆颗胞浆颗粒减少的双核中幼粒细胞粒减少的双核中幼粒细胞ABCDMDS骨髓象ABCD43破碎破碎RBC见于见于MAHA（TTP等）、等）、DIC泪滴形泪滴形RBC见于骨髓纤维化见于骨髓纤维化 破碎RBC泪滴形RBC44谢谢！谢谢！谢谢！45