解读NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治

解解读2007NKF-KDOQI指南指南诠释糖尿病糖尿病肾病病综合防治合防治全球有全球有1.7亿亿糖尿病患者，糖尿病患者，2030年患者总数翻倍年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有我国大约有4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/3患有患有 糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学流行病学透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%CI19841988199219962000200420210100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因无肾病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases.2007;49(Suppl 2):pp S13-S154 糖尿病肾病各期年进展率糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%2007年年NKF-KDOQI制定制定糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两局部组成肾脏病的指南，由两局部组成糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)糖尿病肾病的临床实践指南糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)临床实践指南一临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病英文名称改变糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病糖尿病肾病 (Diabetic Nephropathy,DN)这一专业术语应当被这一专业术语应当被 DKDDiabetic Kidney Disease所替代所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏 穿刺病理检查证实那么称为糖尿病肾小球病变穿刺病理检查证实那么称为糖尿病肾小球病变糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集个月收集2次晨尿标本重复检测次晨尿标本重复检测(B)微量蛋白尿：微量蛋白尿：ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：大量蛋白尿：ACR 300 mg/g3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微白蛋白尿微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义微量蛋白尿诊断流程微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿检测微量蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗确诊微量蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是根据根据GFR水平和白蛋白尿水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾病诊断糖尿病肾病(DKD)白蛋白尿水平白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期分期正常正常微量蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿601+2存在风险存在风险可能为可能为DKDDKD30-603不太可能为不太可能为DKD可能为可能为DKDDKD149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间随访时间(月月)IDNT研究研究肾脏终点事件肾脏终点事件与治疗后与治疗后SBP水平正相关水平正相关020406080624303642485412180Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.GFR GFR (mL/min/y)(mL/min/y)-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 095959898101101104104107107110110113113116116119119平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)(mm Hg)r r =0.69;=0.69;P P.05.05未治疗高血压未治疗高血压140/90140/90130/85130/85 9 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究强化降压更有效延缓强化降压更有效延缓GFR下降下降-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150 151-160 161-170 171-180180患者数患者数血压血压肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险(自然对数自然对数)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37平均随访平均随访SBP(mmHg)IDNT研究研究强化降压可降低肾脏终点事件风险强化降压可降低肾脏终点事件风险大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者期患者:目标血压：目标血压：130/80mmHg(B)应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用(A)糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病降压药物选择建议糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，应用型糖尿病患者，应用ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)利尿剂可增强利尿剂可增强ARB和和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处对糖尿病肾病的治疗益处为到达血压目标，常需多个降压药物联合治疗为到达血压目标，常需多个降压药物联合治疗第一步第一步第一步第一步首选首选首选首选ARB/ACEIARB/ACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂CCBCCB 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第四步第四步第四步第四步降压达标降压达标降压达标降压达标糖尿病肾病血压达标糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法抗高血压药物联合用药方法Michel Burnier.Circulation 2001;103;904-912R.ASMAR.Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320ARB是糖尿病肾病高血压患者是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效降压疗效确凿，与其他类降压药物相当确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好，耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同Pharmacokinetic and pharmacologic parameters Pharmacokinetic and pharmacologic parameters of angiotensin receptor blockersof angiotensin receptor blockersInt J Clin Pract,March 2006,60,3,315320NEVRES KOYLAN,et al.Blood Pressure.2005;14(Suppl 1):2331安博维降压疗效与安博维降压疗效与CCB、ACEI相当相当安博维安博维CCBACEIVisit 1Visit 2Visit 3收缩压收缩压140mmHg患者比例患者比例(%)ICE研究：安博维治疗依从性研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物显著优于其他抗高血压药物*P=0.001；P=0.009,+vs伊贝沙坦伊贝沙坦除安博维以外的除安博维以外的ARB 包括氯沙坦包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿剂利尿剂(n=422)血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶抑制剂抑制剂(n=333)钙拮抗剂钙拮抗剂(n=466)氯氯 沙沙 坦坦(n=188)受体受体阻滞剂阻滞剂(n=441)血管紧张血管紧张素素II受体拮受体拮抗剂抗剂(n=374)安博维安博维(n=380)持续服用初始处方单药持续服用初始处方单药治疗的患者比例治疗的患者比例(%)Belz GG,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66(4):367-73对对AT1受体的阻断率受体的阻断率(%)安博维缬沙坦氯沙坦安博维阻断安博维阻断AT1受体作用受体作用大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍安博维阻断安博维阻断AT1受体作用受体作用更强效、更持久更强效、更持久使用使用ARB后收缩压的升高程度后收缩压的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦安博维安博维*P0.05 vs 安博维安博维*时间时间(小时小时)Mazzolai L,et al.Hypertension 1999;33(3):850-855 Kassler-Taub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453 血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收缩压收缩压舒张压舒张压安博维降压疗效显著优于氯沙坦安博维降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低20血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压收缩压舒张压舒张压安博维降压效果显著优于缬沙坦安博维降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低2043项临床研究荟萃分析项临床研究荟萃分析安博维降压疗效优于其他安博维降压疗效优于其他ARB SBP(mmHg)DBP(mmHg)氯沙坦氯沙坦 8.0 5.5 缬沙坦缬沙坦 7.5 4.0 安博维安博维 10.0 6.5 替米沙坦替米沙坦 9.5 6.0 Conlin PR,et al.J Clin Hypertens.2000;2:253-25743项研究，项研究，11281例例Plot of mean change from baseline SBP and DBP by drug and dose.Plot of mean change from baseline SBP and DBP by drug and dose.The number of individuals randomised(n)is shown,along with theThe number of individuals randomised(n)is shown,along with theestimates and 95%CI of the mean change in BPestimates and 95%CI of the mean change in BPInt J Clin Pract,May 2021,63,5,766775早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 终末期终末期 肾病肾病延缓糖尿病肾病进展的关键延缓糖尿病肾病进展的关键最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件PRIMEPRIME研究研究研究研究糖尿病肾脏保护糖尿病肾脏保护里程碑研究里程碑研究IRMA2IRMA2研究研究研究研究IDNTIDNT研究研究研究研究安博维有效降低安博维有效降低微量白蛋白尿微量白蛋白尿安博维有效降低安博维有效降低大量白蛋白尿和大量白蛋白尿和肾脏终点事件肾脏终点事件Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg抚慰剂抚慰剂UAE降低比例降低比例(%)P0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究研究安博维有效降卑微量白蛋白尿安博维有效降卑微量白蛋白尿Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%70%IRMA-2研究研究安博维安博维显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率抚慰剂抚慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mg安博维安博维300mg氨氯地平氨氯地平10mg抚慰剂抚慰剂UAE降低比例降低比例(%)(n=569)(n=567)(n=579)Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860IDNT研究研究 安博维安博维降低大量蛋白尿优于降低大量蛋白尿优于CCB随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 安博维降低肾脏终点事件显著优于安博维降低肾脏终点事件显著优于CCB23%23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6安博维安博维(N=579)抚慰剂抚慰剂(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)安博维是具有安博维是具有全程肾保护证据的全程肾保护证据的ARB1.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;2.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 安博安博维氯沙坦沙坦缬沙坦沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2 降低大量蛋白尿IDNT 降低肾脏终点事件IDNT 唯一具有全程肾脏保护证据PRIME安博维肾保护的独具优势安博维肾保护的独具优势安博安博维氯沙坦沙坦缬沙坦沙坦具有全程肾脏保护证据PRIME与活性降压药相比更有效降低肾脏终点事件IDNT唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症SFDA批准批准1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2021;2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 安博维显著降低安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险型糖尿病肾病患者心衰风险安博维安博维 vs 抚慰剂抚慰剂安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例心衰风险降低比例Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.安博维显著降低安博维显著降低2型型糖尿病肾病患者心血管危险糖尿病肾病患者心血管危险Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到达到达CV终点患者比例终点患者比例(%)抚慰剂抚慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析荟萃分析IDNT、IRMA2 和和RENAAL研究研究ARB可降低心血管危险达可降低心血管危险达15%糖尿病并发糖尿病并发CKD14期患者期患者LDL-C目标值为目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗应接受他汀药物治疗(B)对于无心血管治疗指征的对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗者，不推荐他汀药物治疗(A)临床实践临床实践指南四指南四糖尿病糖尿病肾病肾病的血脂调节的血脂调节糖尿病并发糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD14期的糖尿病患者同样重要期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践临床实践指南五指南五糖尿病糖尿病肾病肾病的营养疗法的营养疗法糖尿病肾病临床实践专家建议糖尿病肾病临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应应使用使用ARB或或ACEI治疗治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可可使用使用ARB或或ACEI治疗治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一(C)临床实践专家建议一临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗安博维安博维300mg治疗治疗3个月个月安博维显著降低安博维显著降低血压正常糖尿病患者微量蛋白尿血压正常糖尿病患者微量蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2021;29(10):1414-8基线基线微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6 糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等临床实践专家建议二临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗糖尿病肾病的多途径干预治疗 特殊人群的处理一般应遵循同样的原那么，但在特殊人群的处理一般应遵循同样的原那么，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑(C)孕前使用孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药但确定怀孕后必须立即停药(C)临床实践专家建议三临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗特殊人群糖尿病肾病的治疗 自我管理策略是多途径干预治疗的关键局部之一，自我管理策略是多途径干预治疗的关键局部之一，包括以下措施包括以下措施:(C)监测血糖、血压监测血糖、血压营养治疗营养治疗戒烟戒烟运动运动坚持治疗坚持治疗临床实践专家建议四临床实践专家建议四糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理总总 结结糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查目标血压为目标血压为130/80mmHg无论是否合并高血压，无论是否合并高血压，ARB是是2型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药，积极早期干预降卑微量白蛋白尿，可有效预防和降低心用药，积极早期干预降卑微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件肾终点事件安博维是糖尿病肾病治疗的首选安博维是糖尿病肾病治疗的首选降压作用更强效降压作用更强效全程肾保护证据更充足全程肾保护证据更充足 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB