血液系统疾病临床用药课件

血液系血液系统疾病疾病临床用床用药血液系统疾病临床用药血液系统疾病临床用药血液系统疾病临床用药出出 血血2出血2凝凝 血血3凝血3出血（失血）症出血（失血）症贫血病（症）贫血病（症）血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 血液系统疾病血液系统疾病4出血（失血）症贫血病（症）血栓栓塞性疾病 血液系统疾病455p抗贫血药p促白细胞增生的药物p促凝血药p抗凝血药p纤维蛋白溶解药p抗血小板药6抗贫血药6铁、肝素、香豆素类及铁、肝素、香豆素类及铁、肝素、香豆素类及铁、肝素、香豆素类及抗血小板药的药理作用、抗血小板药的药理作用、抗血小板药的药理作用、抗血小板药的药理作用、临床应用及不良反应临床应用及不良反应临床应用及不良反应临床应用及不良反应要要 点点7铁、肝素、香豆素类及抗血小板药的药理作用、临床应用及不良反应血细胞正常值血细胞正常值8血细胞正常值8第一节第一节 抗贫血药抗贫血药贫血：是指循环血液中的红细胞数量和红细胞贫血：是指循环血液中的红细胞数量和红细胞 压积低于同年龄和同性别正常人的最低值。压积低于同年龄和同性别正常人的最低值。9第一节 抗贫血药贫血：是指循环血液中的红细胞数量和红细胞缺巨幼贫巨幼贫缺铁性贫血缺铁性贫血 再再 障障铁剂铁剂 维生素维生素B12叶酸叶酸 环孢菌素环孢菌素A骨髓移植骨髓移植分类及治疗分类及治疗10巨幼贫缺铁性贫血 再 障铁剂 维生素B12环孢菌素A分类及治由于体内贮存铁缺乏、使血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性小细胞低色素性小细胞低色素性小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血缺铁性贫血iron deficiency anemia需铁量增加而摄人不足铁的吸收不良慢性失血11由于体内贮存铁缺乏、使血红蛋白合成缺铁性贫血需铁量增加而摄人n n 血红蛋白、肌红蛋白、血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统和电子传细胞色素系统和电子传 递链主要的复合物；递链主要的复合物；n n 参及过氧化物酶和过氧参及过氧化物酶和过氧 化氢酶等酶的作用。化氢酶等酶的作用。正常成人男子正常成人男子体内铁总量约体内铁总量约46mg/kg46mg/kg、女、女子子30mg/kg30mg/kg，每天仅需补充每天仅需补充1mg1mg。n n 缺铁性贫血见于慢性失血、营养不良及缺铁性贫血见于慢性失血、营养不良及 生理条件下需要量增加时。生理条件下需要量增加时。铁铁剂剂 血红蛋白、肌红蛋白、正常成人男子体内铁总量约46mg/k铁的来源和吸收铁的来源和吸收 生理性来源：v外源：食物 如瘦肉、蛋类、肝、木耳、海带；v内源：衰老破坏的红细胞。病理性来源：输血或铁剂治疗铁的分布及储存铁的分布及储存正常人含铁总量3g-5g，其中血红蛋白铁约占65，储存铁30%。4为组织铁，存在于肌红蛋白及某些酶类。铁的来源和吸收 铁的分布及储存转运及利用转运及利用肠粘膜肠粘膜血液血液铜蓝蛋白铜蓝蛋白Fe3+转铁蛋白转铁蛋白血清铁（运铁血清铁（运铁蛋白复合体）蛋白复合体）单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统骨髓骨髓幼红幼红细胞细胞铁受体铁受体胞饮作用胞饮作用细胞内细胞内Fe 3+转铁蛋白转铁蛋白原卟啉原卟啉血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白FeFe2+2+转运及利用肠粘膜血液铜蓝蛋白Fe3+转铁蛋白血清铁（运首选：口服铁剂。常用制剂：硫酸亚铁，富马酸亚铁，枸橼酸亚铁，右旋糖酐铁。治疗原则：治疗原则：补充铁剂、防止复发。15首选：口服铁剂。治疗原则：补充铁剂、防止复发。15体内过程体内过程n 十二指肠及空肠上段吸收十二指肠及空肠上段吸收FeFe3+3+不吸收、络合物铁又不吸收、络合物铁又比无机比无机FeFe2+2+易吸收，谷胱易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸橼酸等甘肽及氨基酸、枸橼酸等可促吸收。可促吸收。n n 铁铁-转铁蛋白复合物形式转运，或及肠粘膜去铁蛋白转铁蛋白复合物形式转运，或及肠粘膜去铁蛋白 结合，以铁蛋白形式暂存。结合，以铁蛋白形式暂存。n n 通过调节转铁蛋白受体数量及铁蛋白数量通过调节转铁蛋白受体数量及铁蛋白数量,对铁的利用加以控制。对铁的利用加以控制。16体内过程 十二指肠及空肠上段吸收Fe3+不吸收、络合物铁又比n 有核红细胞线粒体内，及原 卟啉结合为血红素、再及 珠蛋白结合生成血红蛋白。n 用于病理和生理原因的 缺铁性贫血。网织红细胞数量1014天达峰、血红蛋白量48周接近正常，继续减半量用药23月可恢复铁正常贮存量。临床应用及评价临床应用及评价 有核红细胞线粒体内，及原 用于病理和生理原因的网织红细不良反应不良反应n 口服刺激，便秘n 急性中毒n 慢性中毒以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃以去铁胺注入胃内治疗。以去铁胺注入胃内治疗。小儿误服小儿误服1g1g以上，坏死性以上，坏死性胃肠炎症状如胃肠炎症状如 呕吐、腹痛、呕吐、腹痛、血性腹泻、休克等。血性腹泻、休克等。18不良反应 口服刺激，便秘 急性中毒 慢性中毒以磷酸盐或碳酸盐禁忌症禁忌症原发性或继发性铁过负荷的疾病，包括血色病和输血性含铁血黄素沉积症。19禁忌症原发性或继发性铁过负荷的疾病，包括血色病和输血性含铁血药物相互作用药物相互作用铁剂及具络合作用的药物合用，吸收减少铁剂及抗酸药合用，吸收减少铁剂及氯霉素合用，疗效降低请思考原因？请思考原因？20药物相互作用铁剂及具络合作用的药物合用，吸收减少请思考原因？巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 由于维生素B12、叶酸缺乏，影响DNA合成，使原红及幼红细胞成长及分裂停滞不前，引起的巨幼红细胞性贫血。原红细胞-早幼红细胞-中幼红细胞-晚幼红细胞-网织红细胞红细胞（成熟、无核）21巨幼红细胞性贫血 由于维生素B12、叶酸缺乏，影响DNA合成叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212作用示意图作用示意图叶酸叶酸还原酶二氢叶酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸DNA+亚甲基-亚甲基尿嘧啶脱氧核苷酸维生素B6甘氨酸丝氨酸蛋白质甲硫氨酸同型半胱氨酸维生素B12+甲基甲基四氢叶酸N5甲基四氢叶酸+甲基N5 10亚甲基四氢叶酸22叶酸和维生素B12作用示意图叶酸叶酸还原酶二氢叶酸胸腺嘧啶脱参及生化代谢参及生化代谢 还原、甲基化为还原、甲基化为5-5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸 促促Vit.BVit.B1212甲基化、自身变为四氢叶酸甲基化、自身变为四氢叶酸 及一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶传递一碳单位。及一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶传递一碳单位。参及核酸和氨基酸合成过程，并及维生素参及核酸和氨基酸合成过程，并及维生素B B1212共共同促进红细胞的生长和成熟。同促进红细胞的生长和成熟。23参及生化代谢 还原、甲基化为5-甲基四氢叶酸参及核酸和氨基酸n用于用于 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 恶性贫血恶性贫血缺铁性者无效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所缺铁性者无效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氢叶酸钙，致者用甲酰四氢叶酸钙，“恶性贫血恶性贫血”应以应以Vit.BVit.B1212为主治疗。为主治疗。24用于缺铁性者无效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氢叶酸钙，为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。参及核酸和蛋白质的合成；促进FH4类辅酶的循环利用；B12能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥 珀酸而参及三羧酸循环，保持有鞘神经纤维功能的 完整性。维生素维生素B B1212(Vitamin B(Vitamin B1212)25为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。维生素B12吸收利用吸收利用 代谢代谢 维生素B12必须及胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。26吸收利用 代谢 维生素B12必须及胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内临床应用临床应用恶性贫血；VB12缺乏所致的巨幼贫；神经系统疾患再障；肝脏疾病；白细胞减少症。27临床应用恶性贫血；27 一组骨髓造血多功能干细胞减少，造血微环境受损，导致周围血全血细胞减少的综合征。再生障碍性贫血再生障碍性贫血aplastic anemia n药物：氯霉素、非甾体类抗炎药、磺胺类药 抗甲状腺药、抗精神病药等；n化学毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚(PCP)；n放射、病毒感染、免疫因素、遗传等。28 一组骨髓造血多功能干细胞减少，造血微环境受损，导致周围血临床特点临床特点:贫血、出血、感染。贫血、出血、感染。发病情况：年均发病率为 0.74/10 万，其中有0.14/10万为重型再障，青壮年居多，男多于女。分类：分类：分类：分类：原发性再障；原发性再障；原发性再障；原发性再障；继发性再障；继发性再障；继发性再障；继发性再障；大约各占大约各占大约各占大约各占50%50%50%50%左右。左右。左右。左右。29临床特点:贫血、出血、感染。发病情况：年均发病率为 0.74病理表现病理表现p全身红骨髓总容量减少、骨髓内脂肪组织增多；p全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的萎缩；p重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈 渐进性、向心性累及。病理表现全身红骨髓总容量减少、骨髓内脂肪组织增多；骨髓象骨髓象有核细胞增生低下有核细胞增生低下/极度低下；极度低下；造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏；造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏；非造血细胞非造血细胞(网状、浆、组织嗜碱等细胞）及淋网状、浆、组织嗜碱等细胞）及淋 巴细胞增多。巴细胞增多。31骨髓象31 正常骨髓象（100 有核细胞增生活跃）再障骨髓象（100有核细胞 增生极度减低）32 正常骨髓象 正常骨髓象（正常骨髓象（1000）33 正常骨髓象（1000）33治疗原则：治疗原则：方法：方法：r刺激骨髓造血刺激骨髓造血r改善微循环改善微循环r调节免疫功能调节免疫功能 r骨髓移植骨髓移植终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。34治疗原则：方法：终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。1.1.1.1.免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：严重再障 主要副作用：速发型过敏反应、血清病、一过性血细胞减少。用药前须作皮试。环孢霉素A 副作用：肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应。抗淋巴+胸腺细胞球蛋白+环孢霉素A：强化免疫抑 制治疗，用于中度再障。单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙、丙种球蛋白。351.免疫抑制治疗352.2.2.2.刺激骨髓造血刺激骨髓造血刺激骨髓造血刺激骨髓造血 雄激素雄激素雄激素雄激素刺激骨髓造血刺激骨髓造血刺激骨髓造血刺激骨髓造血 常用药物：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、常用药物：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、常用药物：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、常用药物：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、十一酸睾丸酮（安雄）十一酸睾丸酮（安雄）十一酸睾丸酮（安雄）十一酸睾丸酮（安雄）副作用副作用副作用副作用:肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害 、女性男性化。、女性男性化。、女性男性化。、女性男性化。造血生长因子造血生长因子造血生长因子造血生长因子 粒粒粒粒-单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（G-M CSFG-M CSF）粒粒粒粒-单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（G-CSFG-CSF）促红细胞生成素（促红细胞生成素（促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）3.3.造血干细胞移植、改善骨髓微循环：造血干细胞移植、改善骨髓微循环：造血干细胞移植、改善骨髓微循环：造血干细胞移植、改善骨髓微循环：654-2654-2、一叶秋碱、一叶秋碱、一叶秋碱、一叶秋碱362.刺激骨髓造血 造血生长因子 3.造血干细胞移植、改善骨第二节第二节 白细胞减少症白细胞减少症 WBC(109/L)4.010.0 NEU%5070 Lym%20404.0白细胞减少症白细胞减少症1.5中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症低于低于0.51.0(109/L)称为粒细胞缺乏症。称为粒细胞缺乏症。37第二节 白细胞减少症 WBC(109/L)4.010.0原原因因（一）骨髓损伤 1.药物引起的损伤：抗肿瘤药物、免疫抑制剂。2.化学毒物及放射线：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、铋、X线、线和中子。3.免疫因素：自身免疫性粒细胞减少。原因（一）骨髓损伤 1.药物引起的损伤：抗肿瘤药物、免疫抑制4.全身感染：细菌、病毒感染等。5.异常细胞浸润骨髓：癌肿骨髓转移、造血系统恶性病及骨 髓纤维化等造成骨髓造血功能的衰竭。6.细胞成熟障碍-无效造血：如叶酸、维生素B12缺乏，某些先 天性粒细胞缺乏症和急性非淋巴细胞白血病、骨髓异常 增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿也存在着成熟障 碍，而致粒细胞减少。4.全身感染：细菌、病毒感染等。（三）血管外组织内的粒细胞需求增加，消耗加速。（四）混合因素 如慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症等。（二）周围循环粒细胞分布异常40（三）血管外组织内的粒细胞需求增加，消耗加速。（四）混合因素重组人粒细胞集落刺激因子重组人粒细胞集落刺激因子rhG-CGF能减轻中性粒细胞减少症的严重程度，降低发热的发生率，减少感染的发生、严重度和抗生素的作用，缩短中性粒细胞减少的持续时间，缩短住院时间。41重组人粒细胞集落刺激因子rhG-CGF41第四节第四节 抗凝血药抗凝血药机体内同时存在着凝血和抗凝两种过程，二者保持着动态平衡。42第四节 抗凝血药机体内同时存在着凝血和抗凝两种过程，二者保持4343常用药物常用药物肝素(heparin)香豆素类（口服抗凝药）抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定44常用药物肝素(heparin)香豆素类（口服抗凝药）抗血小n 带大量阴电荷、呈带大量阴电荷、呈 强酸性，分子量平强酸性，分子量平 均均12KDa12KDa。n 广泛存在于肥大细胞、血浆及血管内皮广泛存在于肥大细胞、血浆及血管内皮 细胞中。细胞中。n 药用肝素取自猪肠粘膜及猪、牛肺脏。药用肝素取自猪肠粘膜及猪、牛肺脏。肝素（肝素（heparin）45 带大量阴电荷、呈 广泛存在于肥大细胞、血浆及血管内皮 n n 主要主要灭活灭活灭活灭活IIaIIa和和和和XaXa，也灭活，也灭活IXa,XIa,XIIaIXa,XIa,XIIa,激肽释放酶和激肽释放酶和 纤溶酶等。纤溶酶等。n 增强增强抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-）及凝血酶的亲和力，及凝血酶的亲和力，体内、外抗凝。体内、外抗凝。肝素肝素AT-+肝素肝素AT-AT-肝素-ATIII-IIa复合物+IIa+IIa抗凝作用抗凝作用46 主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa,XIa,XIIa,n 分子量低于分子量低于6.5kDa6.5kDa，普通肝素分离或降解后分离，普通肝素分离或降解后分离 而来，制剂有依诺肝素等。而来，制剂有依诺肝素等。n n 仅及仅及AT-AT-结合，抗结合，抗a a/抗抗IIaIIa约约1.51.54.04.0（肝素（肝素1 1），），t t1/21/2达达12h12h。低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）MW越低，抗越低，抗a a活性越强活性越强活性越强活性越强抗血栓及致出血作用分离抗血栓及致出血作用分离47 分子量低于6.5kDa，普通肝素分离或降解后分离 仅及AT 防治血栓栓塞性疾病。防治血栓栓塞性疾病。用于弥散性血管内凝血（用于弥散性血管内凝血（DICDIC）早期。）早期。预防心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外预防心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外 周静脉术后血栓形成。周静脉术后血栓形成。体外抗凝：如心导管检查、体外循环及血体外抗凝：如心导管检查、体外循环及血 液透析等。液透析等。临床应用及评价临床应用及评价48 防治血栓栓塞性疾病。用于弥散性血管内凝血（DIC）早期。n n 自发性出血：监测凝血时间或部分凝血酶自发性出血：监测凝血时间或部分凝血酶 时间（时间（PTTPTT），静注），静注硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白。n 出血倾向、严重高血压及肝肾疾病、细菌性心出血倾向、严重高血压及肝肾疾病、细菌性心 内膜炎、内膜炎、活动性肺结核活动性肺结核肝素过敏及孕妇等禁用。肝素过敏及孕妇等禁用。n n 过敏反应、过敏反应、和和型血小板减少症、骨质型血小板减少症、骨质 疏松和骨折，孕妇致早产和死胎。疏松和骨折，孕妇致早产和死胎。不良反应和防治不良反应和防治I型：一过性型：一过性II型：使血小板释放因子型：使血小板释放因子4并及之结合，并及之结合，后者再及特殊抗体形成后者再及特殊抗体形成PF4-肝素肝素-IgG免免疫复合物，引发病理反应疫复合物，引发病理反应49 自发性出血：监测凝血时间或部分凝血酶 出血倾向、严重高 （4-4-羟基香豆素结构，羟基香豆素结构，口服抗凝口服抗凝口服抗凝口服抗凝，体外无效），体外无效）香豆素类（香豆素类（coumarins）原有的耗尽方可原有的耗尽方可发挥抗凝作用！发挥抗凝作用！持续时间长不易控制50（4-羟基香豆素结构，口服抗凝，体外无效）香豆素类（coun适用于防治血栓栓塞性疾病，及肝素行序贯疗法、及抗血小板药合用；n治疗心肌梗塞的辅助药。治疗心肌梗塞的辅助药。临床应用临床应用51适用于防治血栓栓塞性疾病，及肝素行序贯疗法、及抗血小板药合用l 自发性出血，华法林尚通过胎盘引起出血、影响胎儿骨骼 和血液蛋白的-羧化作用而致发育障碍，停药、给以维生 素K或新鲜血。l 及阿司匹林、保泰松和药酶诱导剂、广谱抗生素的关 系，受肝病的影响。不良反应和药物相互作用不良反应和药物相互作用52 自发性出血，华法林尚通过胎盘引起出血、影响胎儿骨骼 及阿第三节第三节 促凝药促凝药53第三节 促凝药53维生素K：缺乏引起的出血纤溶抑制剂：氨基己酸，氨甲苯酸、氨甲环酸 纤溶性出血，尤其是慢性渗血抑肽酶：用于创伤或手术后纤溶亢进性出血常用药物54维生素K：缺乏引起的出血常用药物54 缺乏引起的出血：梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻 所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等 所致出血。长期应用广谱抗生素引起的维生素K缺乏。维生素K55 缺乏引起的出血：梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻维生素K55抗凝血药 血栓疾病需抗凝，肝素作用强快灵，抗凝适用体内外，鱼精蛋白拮抗快，双香豆素仅体内，过量中毒加维，枸橼酸钠用体外，大量输血防低钙。56抗凝血药 血栓疾病需抗凝，肝素作用强快灵，抗凝适用体止血药 凝血酶原缺乏症，选用VK来纠正；、合成多,肝功不良减效果。注射垂体后叶素，好比内科止血钳；门脉高压肺咯血，收缩血管显效果；尿崩症状可治疗，心脏血管注意到。纤溶亢进出血症，氨甲苯酸可纠正；作用较强毒性低，血栓形成要注意。57止血药 凝血酶原缺乏症，选用VK来纠正；、汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正