血液净化医学知识专题讲座培训ppt课件

血液血液净化医学知化医学知识专题讲座座血液净化医学知识专题讲座1 1血液净化血液净化l l腹膜透析：腹膜透析：PDPDl l血液透析：血液透析：HDHDl l连续肾脏替代治疗：连续肾脏替代治疗：CRRTCRRTl l血液灌流：血液灌流：HPHPl l血浆置换：血浆置换：TPETPEl l血浆滤过吸附：血浆滤过吸附：CPFACPFAl l免疫吸附：免疫吸附：Immuno-adsorptionImmuno-adsorption血液净化医学知识专题讲座2血液净化腹膜透析：PD血液净化医学知识专题讲座2CVVH-1970sCVVH-1970sCVVH-1970sCVVH-1970s连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过CRRT1990sCRRT1990s连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBP2000CBP2000连续性血液净化连续性血液净化MOST2003MOST2003多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗血液净化医学知识专题讲座3CVVH-1970sCRRT1990sCBP200发生在发生在ICUICU的的CRRTCRRT 近十年近十年nCRRTCRRT成为治疗伴有成为治疗伴有AKIAKI的危重患者的的危重患者的主要疗法主要疗法nIHDIHD仅用于治疗单仅用于治疗单纯生命体征稳定的纯生命体征稳定的AKIAKI患者患者血液净化医学知识专题讲座4发生在ICU的CRRT 近十年CRRT成为CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-SCUF-SCUF-SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous UltrafiltrationSlow Continuous UltrafiltrationSlow Continuous UltrafiltrationSlow Continuous Ultrafiltration CVVH-CVVH-CVVH-CVVH-连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液滤过连续静脉静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-CVVHD-CVVHD-CVVHD-连续静脉静脉血液透析连续静脉静脉血液透析连续静脉静脉血液透析连续静脉静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis Continuous Veno-Venous HemoDialysis Continuous Veno-Venous HemoDialysis Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-CVVHDF-CVVHDF-CVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过连续静脉静脉血液透析滤过连续静脉静脉血液透析滤过连续静脉静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltration血液净化医学知识专题讲座5CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤血液净化医学知识CRRTCRRT原理原理 概念概念1 1、正常肾脏功能、正常肾脏功能 结构：肾小球、肾小管结构：肾小球、肾小管 功能：原尿功能：原尿(180L/d)(180L/d)尿尿(1.5L/d)(1.5L/d)2 2、透析、透析-弥散（浓度梯度差）弥散（浓度梯度差）3 3、滤过、滤过-对流（压力梯度差）对流（压力梯度差）血液净化医学知识专题讲座6CRRT原理 概念血液净化医学知识专题讲座6血液入口血液入口血液出口血液出口透透析析液液入入口口透析透析液和液和滤液滤液出口出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小球囊肾小管肾小管肾小球肾小球血液净化医学知识专题讲座7血液入口血液出口透析液入口透析液和滤液出口横截面空心纤维膜肾血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血液净化医学知识专题讲座8血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液净化医学溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散或从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域（浓度梯度差）（浓度梯度差）扩散扩散/弥散作用弥散作用-透析透析(小分子小分子)CVVHD血液净化医学知识专题讲座9溶质移动-从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域（浓度溶质溶质隨水流移动隨水流移动,“溶剂拖移溶剂拖移”（压力梯度差）（压力梯度差）对流作用对流作用-滤过滤过(中分子中分子)滤过滤过-超滤超滤CVVH血液净化医学知识专题讲座10溶质隨水流移动,“溶剂拖移”（压力梯度差）对流作用-低通量低通量/高通量膜高通量膜血液净化医学知识专题讲座11低通量/高通量膜血液净化医学知识专题讲座11 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量分子量 daltons 道尔敦道尔敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular WeightMolecular Weight血液净化医学知识专题讲座12 白蛋白 Albumin(55,000-60,00实施实施CRRTCRRT时机时机确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。一般的指标：一般的指标：BUNBUN、CrCr浓度升高；高钾浓度升高；高钾,酸中毒；酸中毒；液体过载，组织水肿。液体过载，组织水肿。何时进行何时进行CRRTCRRT并未有达成一致的认识并未有达成一致的认识,但普遍但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗。认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRSSIRS伴器官功能伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。障碍进展，内稳态难以维持。血液净化医学知识专题讲座13实施CRRT时机确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。血液净模式选择与调整模式选择与调整n CVVHCVVH：SIRSSIRS，清除中分子物质，清除中分子物质n CVVHD CVVHD：针对小分子物质：针对小分子物质n CVVDHF CVVDHF：兼顾上述两方面：兼顾上述两方面n SCUF SCUF：清除水分：清除水分血液净化医学知识专题讲座14模式选择与调整 CVVH：SIRS，清除中分子物质血液净化医置换液输入方法置换液输入方法l l后后稀稀释释法法：置置置置换换换换液液液液用用用用量量量量少少少少、血血血血液液液液与与与与滤滤滤滤过过过过液液液液溶溶溶溶质质质质的的的的浓浓浓浓度度度度基基基基本本本本相相相相同同同同等等等等优优优优点点点点，当当当当细细细细胞胞胞胞压压压压积大于积大于积大于积大于45454545时不能采用，易发生凝血。时不能采用，易发生凝血。时不能采用，易发生凝血。时不能采用，易发生凝血。l l前前稀稀释释法法：滤滤滤滤过过过过液液液液中中中中溶溶溶溶质质质质浓浓浓浓度度度度低低低低于于于于血血血血浆浆浆浆，但但但但加加加加大大大大超超超超滤滤滤滤量量量量可可可可弥弥弥弥补补补补。前前前前稀稀稀稀释释释释法法法法肝肝肝肝素素素素用用用用量量量量小，滤器使用时间显著延长。小，滤器使用时间显著延长。小，滤器使用时间显著延长。小，滤器使用时间显著延长。血液净化医学知识专题讲座15置换液输入方法后稀释法：置换液用量少、血液与滤过液溶质的浓度CRRTCRRT治疗中的问题治疗中的问题n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n滤器凝血与出血滤器凝血与出血n出血与抗凝出血与抗凝n感染与治疗时间感染与治疗时间n有效容量不足与水过多有效容量不足与水过多n药物治疗与清除药物治疗与清除n发热与低体温发热与低体温血液净化医学知识专题讲座16CRRT治疗中的问题血流动力学不稳定血液净化医学知识专题讲座CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(1)(1)n血流动力学不稳定血流动力学不稳定 维持灌注压与容量维持灌注压与容量1.1.血管活性药物血管活性药物2.2.血浆、代血浆、白蛋白血浆、代血浆、白蛋白3.3.预冲液回输预冲液回输4.4.低血流量、低超滤率开始：低血流量、低超滤率开始：80100ml/min 80100ml/min；0100ml/h0100ml/h血液净化医学知识专题讲座17CRRT中问题的对策(1)血流动力学不稳定血液净化医学知识专CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血征象滤器凝血征象1.1.滤器下降压滤器下降压2.2.跨膜压跨膜压()3.3.滤器中空纤维出现暗黑色条纹滤器中空纤维出现暗黑色条纹4.4.滤器血温降低滤器血温降低5.5.滤液中出现血性成分，说明滤器破膜滤液中出现血性成分，说明滤器破膜血液净化医学知识专题讲座18CRRT中问题的对策(2)滤器凝血征象血液净化医学知识专题讲CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血原因滤器凝血原因1.1.病情不允许使用抗凝剂病情不允许使用抗凝剂2.2.抗凝剂使用剂量不足抗凝剂使用剂量不足3.3.患者处于高凝状态患者处于高凝状态4.4.血流量不足血流量不足5.5.长时间持续长时间持续CRRTCRRT血液净化医学知识专题讲座19CRRT中问题的对策(2)滤器凝血原因血液净化医学知识专题讲CRRTCRRT治疗的影响因素治疗的影响因素血液净化医学知识专题讲座20CRRT治疗的影响因素血液净化医学知识专题讲座20血液净化医学知识专题讲座21血液净化医学知识专题讲座21CRRTCRRT抗凝抗凝血液净化医学知识专题讲座22CRRT抗凝血液净化医学知识专题讲座22CRRTCRRT抗凝选择抗凝选择血液净化医学知识专题讲座23CRRT抗凝选择血液净化医学知识专题讲座23理想抗凝剂基本特点:用用量量小小，可可维维持持足足够够的的体体外外滤滤器器和和血血路路开开放时间放时间;对对血血路路和和滤滤器器的的生生物物相相容容性性无无影影响响/影影响响小小;作用时间短作用时间短,且抗凝作用局限于血滤器内且抗凝作用局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应长期使用无严重不良反应;血液净化医学知识专题讲座24理想抗凝剂基本特点:用量小，可维持足够的体外滤器和血路开放时抗凝技术抗凝技术l l标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin anticoagulation)l l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)(No anticoagulation)l l局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate(Regional citrate anticoogulation)anticoogulation)l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)l l前列环素抗凝法前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座25抗凝技术血液净化医学知识专题讲座25标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)l l标准肝素：未分段肝素（标准肝素：未分段肝素（Unfragnated Unfragnated heparin,UFH heparin,UFH）混合物，分子量）混合物，分子量5-30K 5-30K，半衰，半衰期期30min-330min-3小时小时 l l阴离子活性基团与阴离子活性基团与AT-IIIAT-III阳离子基团结合，加速阳离子基团结合，加速抗凝血酶抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制应，可抑制FXa FXa 和和FIIa FIIa 肝素抗凝是目前常用的抗凝方法肝素抗凝是目前常用的抗凝方法血液净化医学知识专题讲座26标准肝素抗凝法(Standard heparin ant血液净化医学知识专题讲座27血液净化医学知识专题讲座27l l血浆血浆AT-AT-水平降低更容易发生肝素耐药水平降低更容易发生肝素耐药l l肝素诱导血小板减少肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征血栓形成综合征（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTSHeparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTSHeparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTSHeparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTS）标准肝素对机体凝血机制的影响标准肝素对机体凝血机制的影响病因病因：机体产生抗肝素机体产生抗肝素-血小板血小板4 4因子复合物抗体所致因子复合物抗体所致诊断诊断：使用肝素后使用肝素后5-105-10天后血小板下降天后血小板下降50%50%以上或者降低以上或者降低 至至1010万以下万以下 HITHIT抗体阳性抗体阳性 停用肝素停用肝素5-75-7天后，血小板数可以恢复正常天后，血小板数可以恢复正常血液净化医学知识专题讲座28血浆AT-水平降低更容易发生肝素耐药标准肝素对机体凝血机制HITHIT治疗治疗l l停止使用肝素停止使用肝素l l输注血小板输注血小板l l抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成l l发生发生HITHIT之后之后100100天内，再次使用肝素或者天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HITHIT血液净化医学知识专题讲座29HIT治疗停止使用肝素血液净化医学知识专题讲座29标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法l持续肝素化法持续肝素化法l间歇肝素化法间歇肝素化法l小剂量肝素化小剂量肝素化l局部肝素化法局部肝素化法l无肝素化方法无肝素化方法血液净化医学知识专题讲座30标准肝素抗凝常用方法持续肝素化法血液净化医学知识专题讲座30持续给药持续给药l l首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素40u/kg40u/kgl l维持剂量：通过维持剂量：通过CRRTCRRT机给予机给予10-20u/kg/h10-20u/kg/hl l监测指标：监测指标：ACT 150-200ACT 150-200秒秒l l停药时间：停药时间：CRRTCRRT结束前结束前30-60min30-60min停止停止标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座31持续给药标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座31间歇给药间歇给药间歇给药间歇给药l l首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg50-75u/kg50-75u/kg50-75u/kgl l维持剂量：维持剂量：维持剂量：维持剂量：1-21-21-21-2小时后，小时后，小时后，小时后，ACTACTACTACT延长至延长至延长至延长至1 1 1 1。5 5 5 5倍时，倍时，倍时，倍时，静脉注入静脉注入静脉注入静脉注入1000-20001000-20001000-20001000-2000单位。之后根据单位。之后根据单位。之后根据单位。之后根据ACTACTACTACT追加追加追加追加500-1500u/30min500-1500u/30min500-1500u/30min500-1500u/30minl l较少使用，并发症多较少使用，并发症多较少使用，并发症多较少使用，并发症多标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座32间歇给药标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座32 肝素剂量调整肝素剂量调整l l根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用根据肝素血药浓度调节，复杂不使用l l经验用药：经验用药：经验用药：经验用药：首次给药首次给药首次给药首次给药40404040单位单位单位单位/kg/kg/kg/kg。根据。根据。根据。根据ACT/APTTACT/APTTACT/APTTACT/APTT结果进结果进结果进结果进行调整，基础值的行调整，基础值的行调整，基础值的行调整，基础值的1.5-21.5-21.5-21.5-2倍倍倍倍 ACT:150-200 ACT:150-200 ACT:150-200 ACT:150-200 APTT:60-90 APTT:60-90 APTT:60-90 APTT:60-90标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座33 肝素剂量调整标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专 小剂量肝素法小剂量肝素法 l l适用于出血倾向患者适用于出血倾向患者l l剂量：剂量：750750单位静脉推注单位静脉推注l l目标：调整剂量使结果延长至基础值目标：调整剂量使结果延长至基础值140%140%l l维持：维持：600600单位追加单位追加 标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座34 标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座34l l首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白l l追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法适用于严重出血倾向患者适用于严重出血倾向患者适用于严重出血倾向患者适用于严重出血倾向患者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinization血液净化医学知识专题讲座35首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白标准肝素抗凝常标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinizationRegional heparinizationRegional heparinization血液净化医学知识专题讲座36标准肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional hep标准抗凝常用的方法标准抗凝常用的方法局部抗凝局部抗凝 Regional heparinizationRegional heparinizationRegional heparinizationRegional heparinization血液净化医学知识专题讲座37标准抗凝常用的方法局部抗凝 Regional hepa标准肝素抗凝常用方法标准肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional heparinization血液净化医学知识专题讲座38标准肝素抗凝常用方法局部抗凝 Regional hepar抗凝技术抗凝技术l l标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin anticoagulation)l l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)(No anticoagulation)l l局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate(Regional citrate anticoogulation)anticoogulation)l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)l l前列环素抗凝法前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座39抗凝技术血液净化医学知识专题讲座39低分子肝素特点低分子肝素特点(Low molecular weight heparin)(Low molecular weight heparin)(Low molecular weight heparin)(Low molecular weight heparin)分子量集中，4-6KD,常规血透清除少T1/2是普通肝素的8倍，约2-5小时生物利用度高出血风险低血液净化医学知识专题讲座40低分子肝素特点(Low molecular weight 普通肝素普通肝素&低分子肝素低分子肝素 UFH&LMWH UFH&LMWH血液净化医学知识专题讲座41普通肝素&低分子肝素 UFH&LMWH血液净化医学知识专题低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l低分子肝素半衰期（低分子肝素半衰期（2-52-5小时）小时）l l抗抗aa活性为主，存在显著量效关系活性为主，存在显著量效关系l l对对APTTAPTT影响不大，因为抗影响不大，因为抗因子活性较小，因子活性较小，FaFa活性由活性由APTTAPTT反映反映优点：对凝血功能影响小，对血小板影响小缺点：代谢时间较长，不易被血精蛋白中和。血液净化医学知识专题讲座42低分子肝素抗凝法(Low molecular weightl l首剂3000-5000U l l持续泵入（300-500U/h)l l根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量 l l如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 (Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座43首剂3000-5000U 低分子肝素抗凝(Low moll l可能出现消化道、呼吸道的出血，l l长期的低分子肝素抗凝还是有风险的。l l对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。l l枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 (Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座44可能出现消化道、呼吸道的出血，低分子肝素抗凝抗凝技术抗凝技术l l标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin anticoagulation)l l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)(No anticoagulation)l l局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate(Regional citrate anticoogulation)anticoogulation)l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)l l前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座45抗凝技术血液净化医学知识专题讲座45无肝素抗凝法无肝素抗凝法 (No anticoagulation)(No anticoagulation)l l凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者细胞压积等患者细胞压积等患者细胞压积等患者l l看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。凝血几乎是必然一种治疗方式。凝血几乎是必然一种治疗方式。凝血几乎是必然一种治疗方式。凝血几乎是必然l l前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 l l建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 血液净化医学知识专题讲座46无肝素抗凝法(No anticoagulation)凝血CRRTCRRT无肝素抗凝无肝素抗凝1 1、血滤器的选择、血滤器的选择2 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)3 3、冲管、冲管4 4、血流量、血流量5 5、置换液、置换液血液净化医学知识专题讲座47CRRT无肝素抗凝1、血滤器的选择血液净化医学知识专题讲座41 1、血滤器的选择：、血滤器的选择：尽量选择用生物相容性好的合成尽量选择用生物相容性好的合成膜膜如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液净化医学知识专题讲座481、血滤器的选择：血液净化医学知识专题讲座482 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)、常规方法：、常规方法：1000ml 1000ml的的0.9%0.9%生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器血滤器,普通肝素钠普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml生理盐水生理盐水中预冲中预冲10min10min20min20min，放掉预冲液，放掉预冲液生理盐水冲洗生理盐水冲洗血液净化医学知识专题讲座492、血路及血滤器准备(预冲)、常规方法：血液净化医学知识专、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水(500ml(500ml生理盐水含肝素生理盐水含肝素20mg)20mg)排尽空气排尽空气生理盐水冲洗后再用生理盐水冲洗后再用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的白蛋的白蛋白白50ml50ml稀释为稀释为250ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水溶液)密闭循环。密闭循环。血泵转速血泵转速100-150ml/min,20min100-150ml/min,20min开始行常规无肝素透析。开始行常规无肝素透析。血液净化医学知识专题讲座50、白蛋白涂布法：血液净化医学知识专题讲座50 、白蛋白涂布法：原理、白蛋白涂布法：原理 透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活因因子生成子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋白，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的膜的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层蛋白层”。进而减少了体内血液激活这一反应机会，。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。血液净化医学知识专题讲座51、白蛋白涂布法：原理血液净化医学知识专题讲座513 3、冲管：、冲管：在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中：每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml200ml 200ml 0.9%0.9%生理盐水快速冲洗生理盐水快速冲洗血滤器血滤器和血路。和血路。血液净化医学知识专题讲座523、冲管：在常规方法和白蛋白涂布法中：血液净化医学知识专题讲血流量大于血流量大于200ml/min200ml/min为好，可以尽为好，可以尽量避免凝血的发生。量避免凝血的发生。4 4、血流量：、血流量：血液净化医学知识专题讲座53血流量大于200ml/min为好，可以尽量避免凝血的发生。4 置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，推荐，推荐前稀释法以高血流量降低血液粘前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命寿命5 5、置换液：、置换液：血液净化医学知识专题讲座545、置换液：血液净化医学知识专题讲座54抗凝技术抗凝技术l l标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin anticoagulation)l l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)(No anticoagulation)l l局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate(Regional citrate anticoogulationanticoogulation，)l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)l l前列环素抗凝法前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座55抗凝技术血液净化医学知识专题讲座55枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理血液净化医学知识专题讲座56枸橼酸抗凝原理血液净化医学知识专题讲座56局部枸橼酸抗凝（）原理局部枸橼酸抗凝（）原理血液净化医学知识专题讲座57局部枸橼酸抗凝（）原理血液净化医学知识专题讲座57肝素抗凝时滤器中空纤维肝素抗凝时滤器中空纤维血液净化医学知识专题讲座58肝素抗凝时滤器中空纤维血液净化医学知识专题讲座58低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝血液净化医学知识专题讲座59低分子肝素抗凝血液净化医学知识专题讲座59局部枸橼酸抗凝（）局部枸橼酸抗凝（）血液净化医学知识专题讲座60局部枸橼酸抗凝（）血液净化医学知识专题讲座60不同抗凝方法滤器寿命血液净化医学知识专题讲座61不同抗凝方法滤器寿命血液净化医学知识专题讲座61RCA方案说明血液净化医学知识专题讲座62RCA方案说明血液净化医学知识专题讲座62RCA血液净化医学知识专题讲座63RCA血液净化医学知识专题讲座63RCA血液净化医学知识专题讲座64RCA血液净化医学知识专题讲座64置换液中不含钙置换液中不含钙血液净化医学知识专题讲座65置换液中不含钙血液净化医学知识专题讲座65血液净化医学知识专题讲座66血液净化医学知识专题讲座66血液净化医学知识专题讲座67血液净化医学知识专题讲座67血液净化医学知识专题讲座68血液净化医学知识专题讲座68血液净化医学知识专题讲座69血液净化医学知识专题讲座69血液净化医学知识专题讲座70血液净化医学知识专题讲座70血液净化医学知识专题讲座71血液净化医学知识专题讲座71血液净化医学知识专题讲座72血液净化医学知识专题讲座72血液净化医学知识专题讲座73血液净化医学知识专题讲座73血液净化医学知识专题讲座74血液净化医学知识专题讲座74血液净化医学知识专题讲座75血液净化医学知识专题讲座75l l严重低氧血症（PO260mmHg）l l组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)禁忌症禁忌症血液净化医学知识专题讲座76严重低氧血症（PO260mmHg）局部枸橼酸盐抗凝法(R抗凝技术抗凝技术l l标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin anticoagulation)l l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)(No anticoagulation)l l局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate(Regional citrate anticoogulation)anticoogulation)l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)l l前列环素抗凝法前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座77抗凝技术血液净化医学知识专题讲座77直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)重组水蛭素重组水蛭素（recombinant hirudinrecombinant hirudin）阿加曲班阿加曲班（argatrobanargatroban）血液净化医学知识专题讲座78直接凝血酶抑制剂(Direct-acting throm DTI重组水蛭素重组水蛭素（recombinant hirudin）血液净化医学知识专题讲座79 DTI重组水蛭素（recombinant hirudinDTI阿加曲班阿加曲班（argatroban）血液净化医学知识专题讲座80DTI阿加曲班（argatroban）血液净化医学知识专题抗凝技术抗凝技术l l标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin anticoagulation)l l低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)(Low molecular weight heparin anticoagulation)l l无肝素抗凝法无肝素抗凝法(No anticoagulation)(No anticoagulation)l l局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate(Regional citrate anticoogulation)anticoogulation)l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)l l前列环素抗凝法前列环素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)血液净化医学知识专题讲座81抗凝技术血液净化医学知识专题讲座81前列环素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优优点点：半半衰衰期期短短，抗抗凝凝血血作作维维持持仅仅2 2分分钟钟左右，较肝素更安全；左右，较肝素更安全；缺缺点点：停停药药2424小小时时后后抗抗血血小小板板活活性性仍仍然然存存在在，无无相相应应的的拮拮抗抗剂剂；剂剂量量调调整整依依赖赖血血小小板板聚聚集集试试验验，复复杂杂；易易出出现剂量依赖性低血压反应；现剂量依赖性低血压反应；血液净化医学知识专题讲座82前列环素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；血液净化医学知前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)血液净化医学知识专题讲座83前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/kg.min);血液净影响凝血的因素影响凝血的因素膜的材料膜的材料血液净化医学知识专题讲座84影响凝血的因素膜的材料血液净化医学知识专题讲座84影响凝血的因素影响凝血的因素透析器形状透析器形状血液净化医学知识专题讲座85影响凝血的因素透析器形状血液净化医学知识专题讲座85影响凝血的因素影响凝血的因素治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择治疗模式选择血液净化医学知识专题讲座86影响凝血的因素治疗模式选择血液净化医学知识专题讲座86恰当的恰当的CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略血液净化医学知识专题讲座87恰当的CRRT抗凝策略血液净化医学知识专题讲座87恰当的恰当的CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略血液净化医学知识专题讲座88恰当的CRRT抗凝策略血液净化医学知识专题讲座88CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(2)(2)n滤器凝血滤器凝血1.1.滤器使用时间多在滤器使用时间多在16-3616-36小时小时2.2.饱和预充：饱和预充：N.S.1000ml+N.S.1000ml+肝素肝素50100mg50100mg3.3.前稀释；前稀释前稀释；前稀释+后稀释后稀释4.4.血流量：血流量：120-180ml/min120-180ml/min5.5.间断冲洗滤器：间断冲洗滤器：6-86-8小时小时6.6.调整抗凝剂量调整抗凝剂量血液净化医学知识专题讲座89CRRT中问题的对策(2)滤器凝血血液净化医学知识专题讲座8CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(3)(3)n抗凝目标抗凝目标减减轻轻滤滤器器膜膜和和血血路路对对凝凝血血系系统统激激活活作作用用，长时间维持滤器和血路的有效性；长时间维持滤器和血路的有效性；减减少少全全身身出出血血发发生生率率，抗抗凝凝作作用用局局限限在在体体外循环的血滤器和血路内。外循环的血滤器和血路内。血液净化医学知识专题讲座90CRRT中问题的对策(3)抗凝目标减轻滤器膜和血路对凝血系统l出血出血 穿刺部位出血、血肿（操作）穿刺部位出血、血肿（操作）气道、尿道、上消化道（感染、应激）气道、尿道、上消化道（感染、应激）皮肤、粘膜（凝血障碍、皮肤、粘膜（凝血障碍、DICDIC）CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(3)(3)血液净化医学知识专题讲座91出血CRRT中问题的对策(3)血液净化医学知识专题讲座91 抗凝方法抗凝方法（1 1）全身肝素抗凝法：）全身肝素抗凝法：首次剂量首次剂量15-30u/kg 15-30u/kg*维持剂量维持剂量2-15u/kg.h2-15u/kg.h过量以鱼精蛋白中和过量以鱼精蛋白中和血液净化医学知识专题讲座92 抗凝方法血液净化医学知识专题讲座92（2 2）局部肝素化法）局部肝素化法动脉端肝素动脉端肝素400-800u/h400-800u/h静脉端鱼精蛋白静脉端鱼精蛋白5-8mg/h5-8mg/h（每（每100u100u肝素肝素 0.60.6-1.2mg1.2mg鱼精蛋白）鱼精蛋白）滤器部分血滤器部分血APTTAPTT维持维持130s130s血液净化医学知识专题讲座93（2）局部肝素化法血液净化医学知识专题讲座93(3)(3)低分子肝素低分子肝素法安明首剂量法安明首剂量法安明首剂量法安明首剂量15151515-20u/kg20u/kg20u/kg20u/kg维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量7.57.57.57.5-10u/kg.h10u/kg.h10u/kg.h10u/kg.h需监测抗需监测抗需监测抗需监测抗XaXaXaXa因子活性，方法复杂因子活性，方法复杂因子活性，方法复杂因子活性，方法复杂鱼精蛋白不能全部中和鱼精蛋白不能全部中和鱼精蛋白不能全部中和鱼精蛋白不能全部中和血液净化医学知识专题讲座94(3)低分子肝素血液净化医学知识专题讲座94（4 4）无肝素抗凝法）无肝素抗凝法l l凝血机制障碍高危患者，凝血机制障碍高危患者，凝血机制障碍高危患者，凝血机制障碍高危患者，30min30min30min30min冲洗滤器冲洗滤器冲洗滤器冲洗滤器（5 5）局部枸橼酸盐抗凝法）局部枸橼酸盐抗凝法动脉端动脉端动脉端动脉端4%4%4%4%枸盐酸钠枸盐酸钠枸盐酸钠枸盐酸钠3-4ml/kg.h3-4ml/kg.h3-4ml/kg.h3-4ml/kg.h静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒仅适用于仅适用于仅适用于仅适用于CVVHDCVVHDCVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF血液净化医学知识专题讲座95（4）无肝素抗凝法血液净化医学知识专题讲座95血液净化医学知识专题讲座培训ppt课件96n 抗凝与补充凝血成分抗凝与补充凝血成分普通肝素：普通肝素：预防性小剂量预防性小剂量25-50mg/25-50mg/日，日，IV,24hIV,24h DIC DIC高凝首剂高凝首剂25mg,IV25mg,IV；100-150mg/100-150mg/日，日，IV,24hIV,24h DIC DIC低凝小剂量低凝小剂量25-50mg/25-50mg/日，日，IV,24hIV,24h低分子肝素：小剂量低分子肝素：小剂量40-60u/kg.d40-60u/kg.d 治疗剂量治疗剂量75-100u/kg.d75-100u/kg.d血液净化医学知识专题讲座97 抗凝与补充凝血成分普通肝素：血液净化医学知识专题讲座9750,000/mm50,000/mm3 3 50 10 50 109 9/L/L，动态观察，动态观察2000050,000/mm2000050,000/mm3 3(2050 10(2050 109 9/L)/L)，存在出，存在出血风险，必要时补充血风险，必要时补充血小板血小板 20000/mm4d4d明显增加明显增加 股静脉股静脉1W10%1W10%锁骨下静脉锁骨下静脉3W8%(3W8%(颈内静脉相似颈内静脉相似)l l感染：感染：皮肤、软组织感染皮肤、软组织感染CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(4)(4)血液净化医学知识专题讲座99感染：导管相关感染1.短期无隧道导管菌血症发生率3-10%l l深静脉置管操作预防措施深静脉置管操作预防措施l l深静脉导管护理预防措施深静脉导管护理预防措施l l深静脉导管感染治疗措施：深静脉导管感染治疗措施：拔管、病原学监测拔管、病原学监测 G+G+、念珠菌经验性用药、念珠菌经验性用药CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(4)(4)血液净化医学知识专题讲座100深静脉置管操作预防措施CRRT中问题的对策(4)血液净化医学CRRTCRRT中问题的对策中问题的对策(5)(5)n有效容量不足与水过多有效容量不足与水过多 1.1.容量丢失容量丢失绝对不足绝对不足 2.2.血管床扩大血管床扩大相对不足相对不足 3.3.血管通透性血管通透性组织水肿组织水肿 4.4.低蛋白血症低蛋白血症 5.5.液体复苏与容量管理不当液体复苏与容量管理不当血液净化医学知识专题讲座101CRRT中问题的对策(5)有效容量不足与水过多血液净化医学知PVPI=EVLW/PBVPVPI=EVLW/PBVPulmonary Vascular Permeability Index=PVPI肺血管通透性指数肺血管通透性指数PBV通透性增加通透性增加pulmonary edemapulmonary edema静水性（容量过多）静水性（容量过多）pulmonary edemapulmonary edemaEVLW*PBV=0.25 x GEDVSakka et al.Intensive Care Med 2000*血液净化医学知识专题讲座102PVPI=EVLW/PBVPVPI=EVLW/PBV水肿与超滤水肿与超滤l l白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白20-40g/20-40g/20-40g/20-40g/次，快速滴注；次，快速滴注；次，快速滴注；次，快速滴注；15-30min15-30min15-30min15-30min后超滤率后超滤率后超滤率后超滤率300-500ml/h300-500ml/h300-500ml/h300-500ml/h，2h2h2h2h后恢复常规超滤率后恢复常规超滤率后恢复常规超滤率后恢复常规超滤率100-150ml/h100-150ml/h100-150ml/h100-150ml/h血浆或代血浆维持容量。血浆或代血浆维持容量。血浆或代血浆维持容量。血浆或代血浆维持容量。控制血管内外液体交换的因素控制血管内外液体交换的因素有效胶体渗透压有效胶体渗透压(COP)(COP)有效静水压有效静水压(HP)(HP)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-)-)组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压血管内流体静压血管内流体静压-)-)组织间液流体静压组织间液流体静压小动脉小动脉小静脉小静脉 血流方向血流方向白蛋白维持白蛋白维持70-80%70-80%有效胶体渗透压，有效胶体渗透压，1 1克白蛋白约可以从组织间液中回收克白蛋白约可以从组织间液