血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理课件

血流动力学不稳定骨盆骨折血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理急诊处理血流动力学不稳定骨盆骨折定 义v钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(90mmHg),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注46U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BE-6mmol/L)或两者兼有。2定义钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(90mmHg血流动力不稳定骨盆骨折概述v血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一v伤后24h内的主要死亡原因是急性失血v死亡率可达40%-65%v处理的关键在于迅速明确出血部位并尽快控制出血3血流动力不稳定骨盆骨折概述血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故骨 盆 解 剖v骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，关节盘分开两耻骨体。4骨盆解剖骨盆的组成：4v后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。骨 盆 解 剖5后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定骨 盆 解 剖6骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系骨 盆 解 剖7副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系骨盆解剖7骨盆周围血供骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血。腰骶丛骨 盆 解 剖8骨盆周围血供腰骶丛骨盆解剖8Tile分型（骨盆环稳定性）Young-Burgess分型（骨折部位、形态）骨 盆 骨 折 分 型9Tile分型（骨盆环稳定性）骨盆骨折分型9Tile 分 型v基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A，B，C三型。vA A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环 ；vB B型为旋转不稳定型型为旋转不稳定型(部分稳定型）部分稳定型）；vC C型为垂直不稳定型型为垂直不稳定型 (不稳定型）；不稳定型）；10Tile分型基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外vA型：稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3 不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤。Tile 分 型11A型：稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。vB型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。B3双侧B型损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。Tile 分 型12B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带vC型：旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳。C1单侧伤。Tile 分 型13C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全C1C2C3Tile 分 型14C1Tile分型14C型型Tile 分 型15C型Tile分型15Young-Burgess 分 型v侧方挤压(lateralcompression,LC)v前后挤压(anterior-posteriorcompression,APC)v垂直剪切(verticalstress,VS)v混合性损伤(combinedmechanism,CM）16Young-Burgess分型16vLC型：作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。vYoung-Burgess 分 型17LC型：作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平vLC型：作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折。Young-Burgess 分 型18LC型：作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩vLC型：一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。Young-Burgess 分 型19LC型：一侧或型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。vAPC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。Young-Burgess 分 型20APC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2vAPC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。Young-Burgess 分 型21APC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.Young-Burgess 分 型vAPC型：半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。22Young-Burgess分型APC型：半侧骨盆完全vVS型：轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。Young-Burgess 分 型23VS型：轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂vCM型：前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。Young-Burgess 分 型24CM型：前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合APC型VS型CM型CM型APC型APC型LC型LC型LC型CM型无同等类型C型：完全不稳定型C1:单侧C2:双侧，一侧为B，一侧CC3:双侧为CA型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折Tile分型Young-Burgess分型B型：部分稳定性B1:翻书样损伤B2:侧方性压迫损伤B3:双B型损伤骨盆骨折分型25APC型VS型APC型APC型无同等类型C型：完全不患者有患者有严严重外重外伤伤史，史，尤其是骨盆受尤其是骨盆受挤压挤压的外的外伤伤史。史。患侧肢体缩短患侧肢体缩短，髂后上棘较健侧髂后上棘较健侧 明显凸起明显凸起骨盆骨折的诊断疼痛，局部疼痛，局部肿胀肿胀，皮下瘀斑，皮下瘀斑，压压痛明痛明显显骨盆骨盆挤压挤压分离分离试验试验。疼痛，局部疼痛，局部肿胀肿胀，皮下瘀斑，皮下瘀斑，压压痛明痛明显显骨盆骨盆挤压挤压分离分离试验试验。患者有患者有严严重外重外伤伤史，史，尤其是骨盆受尤其是骨盆受挤压挤压的外的外伤伤史。史。疼痛，局部疼痛，局部肿胀肿胀，皮下瘀斑，皮下瘀斑，压压痛明痛明显显骨盆骨盆挤压挤压分离分离试验试验。患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明、显骨盆挤压分离试验。26患者有严重外伤史，患侧肢体缩短，骨盆骨折的诊断疼痛，局部v骨盆挤压试验要点：沿髂翼向中线方向挤压骨盆骨折（+）骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折的诊断骨盆挤压试验要点：骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折的诊断v骨盆分离试验要点：沿髂翼向外下方向挤压骨盆骨折（+）骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折的诊断骨盆分离试验要点：骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折的诊断v骨盆纵向挤压试验从垂直方向引发骶髂关节疼痛单侧骨盆骨折单侧骨盆骨折骨盆骨折的诊断骨盆纵向挤压试验从垂直方向引发单侧骨盆骨折骨盆骨折的诊断vX线入口位入口位 入口位入口位 出口位出口位前后位前后位骨盆骨折的诊断30X线入口位入口位出口位前后位骨盆骨折的诊断30骨盆骨折的并发症v处理骨盆骨折需要一个多学科的团队尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿DVT形成31骨盆骨折的并发症处理骨盆骨折需要一个多学科的团队尿道或膀胱腹膜后血肿v骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。骨盆骨折的并发症32腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉v为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。腹膜后血肿骨盆骨折的并发症33腹膜后血肿骨盆骨折的并发症33v尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。尿道或膀胱损伤骨盆骨折的并发症34尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现神经损伤v多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。v预后与神经损伤程度有关。骨盆骨折的并发症35神经损伤多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的直肠损伤直肠损伤v除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。感染多为厌氧菌感染。v感染严重，需要特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。可引起弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上骨盆骨折的并发症36直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见腹腔内脏器损伤v分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤。v骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55不等。实质实质性性脏脏器器损伤损伤实质实质性性脏脏器器损伤损伤空腔空腔脏脏器器损伤损伤骨盆骨折的并发症37腹腔内脏器损伤分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤。实质性脏器DVT形成骨盆骨折的并发症38DVT形成骨盆骨折的并发症38v骨盆骨折是严重创伤的标志v多伴有其他部位损伤v死亡率高伤情评估与处理39骨盆骨折是严重创伤的标志伤情评估与处理39v10%伴有严重出血v出血为主要致死原因伤情评估与处理4010%伴有严重出血伤情评估与处理40v严重出血与臀上动脉损伤有关伤情评估与处理41严重出血与臀上动脉损伤有关伤情评估与处理41v大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端伤情评估与处理42大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端伤情评估与处理42v严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的30%。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常重要。v新黄金1小时：患者出现“死亡三联征”即低体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血;其次在ICU进行救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。伤情评估与处理43伤情评估与处理43目标：循环不稳定稳定循环骨盆不稳定稳定骨盆环，促进骨折愈合，预防不愈合、畸形愈合和其他并发症原则：优先处理直接危及生命的外伤或并发症全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理伤情评估与处理44目标：循环不稳定稳定循环伤情评估与处理44骨盆骨折的急救院前急救v严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院内救治两个阶段v院前急救内容是挽救和维持伤病员的生命、缓解伤病员的剧烈痛苦，防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血等对症处理。伤情评估与处理45骨盆骨折的急救院前急救严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院伤情评估与处理快速评估并优先处理危及生命问题1.气道管理，呼吸及循环支持。2.不应过多搬动。3.禁忌行骨盆挤压-分离试验。4.尽早使用骨盆带固定。46伤情评估与处理快速评估并优先处理危及生命问题46v院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:v立即做到(1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上;(2)清理呼吸道，吸氧或气管插管;(3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动;(4)同时建立1-3条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉配血、生化检查等。(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处理47院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:骨盆骨折的急救v在5一10min内做到(1)有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况;(2)请有关科室会诊;(3)在抢救室内行X线、B超和心电图等检查;(4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查;(5)确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处理48在5一10min内做到骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。针对创伤的超声快速评估（focusedassessmentwithsonographyfortrauma,FAST）明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹剖胸手术指征，应立即送往手术室。伤情评估与处理49急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。伤情评估与处理49诊断性腹膜腔穿刺（diagnosticperitonealaspiration,DPA）诊断性腹腔灌洗(diagnosticperitoneallavage,DPL)也是排除腹腔内出血的有效手段。DPA的穿刺点建议选择在脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿。伤情评估与处理50诊断性腹膜腔穿刺（diagnosticperitonealCT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。如果相距较远，必须充分评价转送检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。-专家共识专家共识伤情评估与处理51CT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤其需关注合并直结肠、泌尿生殖系统的损伤，导尿和肛门指检是简单有效的手段。伤情评估与处理52骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤v在30min内做到(1)输血;(2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序;(3)做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行)。骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处理53在30min内做到骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处理抗休克治疗v快速建立2条有效的静脉输液通道；v扩容（晶体，胶体，输血）是治疗失血性休克的必要手段；伤情评估与处理54抗休克治疗伤情评估与处理54液体治疗：v优选上肢外周静脉，初始应用晶体液治疗，胶体液与晶体液之比为1：2，并警惕对凝血功能和肾功能的影响。使患者红细胞比容维持在相对较低水平(30或以下)，这样对降低血黏度、改善微循环有利。v输入红细胞悬液维持血红蛋白为70-90g/L。v允许性低血压：在没有颅脑损伤时收缩压维持在80-90mmHg。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上。伤情评估与处理55液体治疗：伤情评估与处理55液体治疗：v为避免输液过多，在输入1500-2000ml早期复苏晶体液后如血压仍不稳定，可给予血管活性药物纠正低血压状态。v心功能不全者可使用正性肌力药物。v早期（伤后3h内）使用氨甲环酸，首剂1g经静脉微泵给药（持续10min），后续1g持续静脉输注超过8h。伤情评估与处理56液体治疗：伤情评估与处理56液体治疗：扩容v对输入液体进行加温维持正常体温。v积极纠正酸中毒，动态监测血乳酸或碱缺失水平，常规监测钙离子水平。伤情评估与处理57液体治疗：扩容伤情评估与处理57液体治疗：v常规和动态监测凝血功能，对于大出血的患者，早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。v血浆纤维蛋白原1.5-2.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。伤情评估与处理58液体治疗：伤情评估与处理58液体治疗：v输注血小板以维持血小板计数50 x109/L，对于持续出血和（或）创伤性脑损伤患者，建议血小板计数维持在100 x109/L以上，输注剂量为4-8U血小板。v对于严重大出血，建议输注红细胞：血浆：血小板的比例达到1:1:1，至少血浆：红细胞达到1:2。v如持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化VII因子。伤情评估与处理59液体治疗：伤情评估与处理59应用抗休克裤预防休克伤情评估与处理60应用抗休克裤预防休克伤情评估与处理60尽早恢复骨盆的容积是控制出血的最基本和最有效措施。如何控制出血？如何控制出血？伤情评估与处理61尽早恢复骨盆的容积是控制出血的如何控制出血？伤情评估与处理骨盆容骨盆容积改改变骨盆骨折导致骨盆容积改变伤情评估与处理62骨盆容积改变骨盆骨折导致骨盆容积改变伤情评估与处理62控制出血v恢复骨盆容积1床单捆绑；2骨盆捆绑带；3外固定架（C形钳）固定；v血管造影和栓塞v剖腹探查v骨盆填塞止血伤情评估与处理63控制出血恢复骨盆容积伤情评估与处理63伤情评估与处理64伤情评估与处理641234床单捆绑法伤情评估与处理651234床单捆绑法伤情评估与处理65床单捆绑法伤情评估与处理66床单捆绑法伤情评估与处理66骨盆固定带固定伤情评估与处理67骨盆固定带固定伤情评估与处理67骨盆固定带固定伤情评估与处理68骨盆固定带固定伤情评估与处理68骨盆固定带固定伤情评估与处理69骨盆固定带固定伤情评估与处理69骨盆固定带固定伤情评估与处理70骨盆固定带固定伤情评估与处理70外固定架固定伤情评估与处理71外固定架固定伤情评估与处理71外固定架固定伤情评估与处理72外固定架固定伤情评估与处理72C 形形钳固定固定v快速(510min)v简便v适合急救应用伤情评估与处理73C形钳固定快速(510min)伤情评估与处理73C 形形钳固定固定伤情评估与处理74C形钳固定伤情评估与处理74C 形形钳固定固定伤情评估与处理75C形钳固定伤情评估与处理75腹膜外填塞不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。伤情评估与处理76腹膜外填塞不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小v可在急诊室床旁或者手术室进行。v剖腹探查患者，可直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。腹膜外填塞腹膜外填塞伤情评估与处理77可在急诊室床旁或者手术室进行。腹膜外填塞腹膜外填塞伤情评估与对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入三块大纱布：第一块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。腹膜外填塞伤情评估与处理78对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直如果腹膜外填塞止血有效，建议在48-72h之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强检查。腹膜外填塞伤情评估与处理79如果腹膜外填塞止血有效，建议在48-72h之内去除纱布。如果剖腹探查手术v骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%-55%。v如明确或者高度怀疑存在腹内脏器损伤需尽快送手术室进行剖腹探查。v对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎，也是一种简单有效地控制出血的手段。v如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。伤情评估与处理80剖腹探查手术骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%-55%。血管造影栓塞v在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影栓塞。伤情评估与处理81血管造影栓塞在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨血管栓塞v对动脉出血有效v对静脉出血无效伤情评估与处理82血管栓塞伤情评估与处理82v大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑到血管造影栓塞的可能性，情况允许可先行骨盆增强CT检查。血管造影栓塞伤情评估与处理83血管造影栓塞伤情评估与处理83v对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和检查的条件允许，可先行增强检查，迅速找到最可能的出血部位。v如果情况紧急不允许检查，也可以直接进行血管造影和栓塞。v如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速稳定骨盆的措施和或腹膜外填塞和或主动脉球囊阻断，然后行血管造影和栓塞。血管造影栓塞伤情评估与处理84对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和检查的条v遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常规行双侧髂内动脉主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。血管造影栓塞伤情评估与处理85遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常v骨盆血管造影与双侧栓塞的并发症。有报道发生臀部肌肉缺血坏死。血管造影栓塞伤情评估与处理86骨盆血管造影与双侧栓塞的并发症。有报道发生臀部肌肉缺血坏死。v如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍不稳定，或已经发生过或者濒临心脏骤停，或为转送手术室导管室室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。v如果已经进行开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸阻断降主动脉。主动脉球囊或钳夹阻断伤情评估与处理87如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍不稳定，或已经发v主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60min可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。但有导致下肢缺血坏死、加重肾功能损害等严重并发症。主动脉球囊或钳夹阻断伤情评估与处理88主动脉球囊或钳夹阻断伤情评估与处理88血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理流程89血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理流程89血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理流程90血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理流程90ThankYou!