血栓疾病基础知识课件

血栓疾病基础知识1血栓疾病基础知识1概要概要o止凝血止凝血-血栓形成机理血栓形成机理o常用抗栓溶栓药物作用机制常用抗栓溶栓药物作用机制o心血管血栓栓塞性疾病心血管血栓栓塞性疾病-动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征o脑血管血栓栓塞性疾病脑血管血栓栓塞性疾病2概要止凝血-血栓形成机理2血液的有形成分血液的有形成分o红细胞：红细胞：n4.4-5.7；3.8-5.1x1012/Ln120更新一次更新一次o血红蛋白：血红蛋白：n合成、存储于红细胞内，携氧合成、存储于红细胞内，携氧n130-170；110-150g/Lo白细胞：白细胞：n人体防御系统人体防御系统(吞噬吞噬 体液免疫体液免疫)n4.5-11x109/Lo血小板：血小板：n参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化/炎症炎症/免疫反应免疫反应/癌转移）癌转移）n100-300 x109/L3血液的有形成分红细胞：3血小板外观(高倍显微镜)4血小板外观(高倍显微镜)4血小板外观(电镜)5血小板外观(电镜)5血管的生理特点血管的生理特点动脉静脉管腔窄大血流压力高低血液流速快慢血液流变学剪切应力高剪切应力小血栓血小板血栓(白色)红色血栓血小板成分少血栓治疗抗血小板凝集抗凝血酶(IIa)6血管的生理特点动脉静脉管腔窄大血流压力高低血液流速快慢血液流生理性止凝血和血栓形成机理生理性止凝血和血栓形成机理Hemostasis&Thrombosis7生理性止凝血和血栓形成机理Hemostasis&Thr血栓8血栓8血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下内皮下内皮下血小板粘附到内血小板粘附到内血小板粘附到内血小板粘附到内皮下皮下皮下皮下血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板的粘附、激活血小板的粘附、激活和聚集和聚集9血小板聚集血流中的正常血小板血小板粘附于损伤血小板内皮细胞血血管壁血管壁血液成分血液成分血液流变血液流变学学改变改变 高凝状态高凝状态组织因子释放、组织因子释放、接触激活接触激活血液淤积、血液淤积、流速变慢流速变慢血栓形成的条件血栓形成的条件10血管壁血液成分血液流变学改变高凝状态组织因子释放、接触激活血液高凝状态的常见原因oAntiphospholipid syndromeoFactor V Leiden mutationoElevated factor VIIIoMalignant neoplasmsoProtein C,Protein S,antithrombin III deficienciesoSticky platelet syndromeoHomocystinemiaoProthrombin mutationoPlasminogen abnormalitiesoCongenital dysfibrinogenemia11血液高凝状态的常见原因Antiphospholipidsy凝血瀑布o外源性凝血系统外源性凝血系统(组织因子激活途径组织因子激活途径)o内源性凝血系统内源性凝血系统(接触激活途径接触激活途径)12凝血瀑布外源性凝血系统12o两条凝血途径的交汇点或者共同通路两条凝血途径的交汇点或者共同通路o因子因子Xa作用：对凝血瀑布诱导和放大作用：对凝血瀑布诱导和放大o一个分子的因子一个分子的因子Xa产生产生 1800个凝血酶分子个凝血酶分子 因子因子Xa是核心因子是核心因子13两条凝血途径的交汇点或者共同通路因子Xa是生理促栓抗栓平衡生理促栓抗栓平衡o防止自发性出血防止自发性出血o局部形成血凝块避免血液从破口丢失局部形成血凝块避免血液从破口丢失o修复后定点清除血凝块保持循环血液正常流动修复后定点清除血凝块保持循环血液正常流动14生理促栓抗栓平衡防止自发性出血14o血小板血小板初级止血，始动，提供凝血反应表面初级止血，始动，提供凝血反应表面o凝血酶凝血酶次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成血小板与凝血酶血小板与凝血酶15血小板初级止血，始动，提供凝血反应表面血小板与凝血酶15生理性抗凝生理性抗凝-凝血酶凝血酶o凝血系统凝血系统n裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体n激活因子激活因子XIII(形成交联的纤维蛋白多聚体形成交联的纤维蛋白多聚体)n激活因子激活因子 V 因子因子 VIII因子因子XI(正反馈正反馈)o血小板血小板n通过血小板受体激活血小板，使血小板表达通过血小板受体激活血小板，使血小板表达GPIIb/IIIa，诱发血小板聚集，合成诱发血小板聚集，合成TXA216生理性抗凝-凝血酶凝血系统16生理性抗凝生理性抗凝-血小板血小板o止血止血：形成血小板血栓：形成血小板血栓o凝血凝血：提供：提供PF3，激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，提激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，提供凝血反应附着表面供凝血反应附着表面o释放血管活性物质释放血管活性物质：如：如TXA2、PAF、5-HTo表达和释放生长因子表达和释放生长因子：PDGFo释放促凝因子释放促凝因子：如：如PAI-1、PF4、TXA2o血块回缩血块回缩：释放血栓收缩蛋白：释放血栓收缩蛋白，使血块收缩稳定使血块收缩稳定17生理性抗凝-血小板止血：形成血小板血栓17生理性抗凝血机制生理性抗凝血机制o抗凝血酶抗凝血酶AT/ATIIIo合成：肝细胞合成：肝细胞 内皮细胞内皮细胞o功能：不可逆结合灭活功能：不可逆结合灭活 IIa Xa IXa XIa XIIap肝素依赖性肝素依赖性（增强抗（增强抗IIa 2000倍）倍）o蛋白蛋白C/S系统：系统：主要灭活主要灭活Va VIIIao组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）：）：直接抑制直接抑制Xan抑制抑制TF-VIIa复合物复合物18生理性抗凝血机制抗凝血酶AT/ATIII18肝素的作用19肝素的作用19纤溶的过程o定时定点清除纤维蛋白定时定点清除纤维蛋白,在破口修复后在破口修复后,恢复血恢复血流流20纤溶的过程定时定点清除纤维蛋白,在破口修复后,恢复血流20血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病21血栓栓塞性疾病21o血栓形成血栓形成(thrombosis)n血管局部血凝块形成的过程血管局部血凝块形成的过程o血栓血栓(thrombus)n形成的血凝块形成的血凝块o栓塞栓塞(embolism)n局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位o栓子栓子(embolus)n导致栓塞的血凝块导致栓塞的血凝块血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞22血栓形成(thrombosis)血栓形成与栓塞22血管血栓栓塞性疾病血管血栓栓塞性疾病o动脉血栓形成动脉血栓形成/栓塞栓塞n急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征n脑血管血栓形成脑血管血栓形成n外周动脉血栓形成外周动脉血栓形成o静脉血栓形成静脉血栓形成/栓塞栓塞n深静脉血栓形成深静脉血栓形成n肺栓塞肺栓塞o全身血管血栓形成全身血管血栓形成/栓塞栓塞n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)23血管血栓栓塞性疾病动脉血栓形成/栓塞23o抗栓抗栓n抗血小板抗血小板p抑制血小板的粘附和聚集抑制血小板的粘附和聚集n抗凝抗凝血酶血酶p抑制凝血酶的产生和活性抑制凝血酶的产生和活性o溶栓溶栓/纤溶纤溶n降解纤维蛋白血栓降解纤维蛋白血栓血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病治疗24抗栓血栓栓塞性疾病治疗24o环氧化酶环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林抑制剂：阿司匹林o联合的联合的TXA2oADP受体拮抗剂受体拮抗剂n噻氯匹定噻氯匹定(抵克力得抵克力得)n氯吡格雷氯吡格雷(波利维波利维)o血小板血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂n单克隆抗体单克隆抗体abciximab 阿昔单抗阿昔单抗nKGD环肽环肽integrelinn非肽类非肽类tirofibanlamifibann口服口服fradafibanxemilofibano血小板血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂单克隆抗体、肽类衍生物等单克隆抗体、肽类衍生物等抗血小板药物抗血小板药物25环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林抗血小板药物25抗凝药物抗凝药物o间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素o直接凝血酶抑制剂：n重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）n合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等o维生素K依赖性(IIVIIIXX)抗凝剂n主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC)o重组内源抗凝剂n活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因子途径抑制物TFPIo凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽o去纤维蛋白原制剂：去纤酶等26抗凝药物间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素26o同时抑制凝血酶的产生（与同时抑制凝血酶的产生（与IXa、Xa、XIa、XIIa有关）和活性（有关）和活性（IIa）o抗凝血酶依赖性（是间接凝血酶抑制剂）抗凝血酶依赖性（是间接凝血酶抑制剂）o不能灭活结合于纤维蛋白的凝血酶不能灭活结合于纤维蛋白的凝血酶o干扰血小板功能，作用受血小板影响干扰血小板功能，作用受血小板影响肝素类药物作用的总体特点肝素类药物作用的总体特点27同时抑制凝血酶的产生（与IXa、Xa、XIa、XIIa有关）从肝素到低分子肝素从肝素到低分子肝素A AB BC C裂解酶化学过程分离天然的肝素天然的肝素(UHF)平均分子量平均分子量:15000 道尔顿道尔顿解聚过程解聚过程LMWH LMWH 平均分子量平均分子量:4500道尔顿道尔顿LMWHLMWH的生产过程的生产过程的生产过程的生产过程28从肝素到低分子肝素ABC裂解酶化学过程分离天然的肝素(UH肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-Xa activityAnti-Xa activityAnti-IIa activityAnti-IIa activity.5,00010,00015,00020,0002001000MWActivity(U/mg)肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素作用机制作用机制29肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anto分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合及通分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合及通过网状内皮系统来清除，剂量反应曲线为非线性过网状内皮系统来清除，剂量反应曲线为非线性n低剂量皮下注射无效低剂量皮下注射无效n生物效能差生物效能差n半衰期短（半衰期短（30150min）n抗凝效果无法预测抗凝效果无法预测n需要需要APTT监测监测n干扰血小板功能，导致血小板减少症干扰血小板功能，导致血小板减少症n导致骨质疏松导致骨质疏松肝素抗凝治疗的缺陷肝素抗凝治疗的缺陷30分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合及通过网状o与血浆蛋白结合、灭活减少，效能（与血浆蛋白结合、灭活减少，效能（90%以上）以上）o半衰期延长（半衰期延长（34h）o抗凝活性具有可预测性抗凝活性具有可预测性o皮下用药效果好皮下用药效果好o对血小板的影响减小对血小板的影响减小o对对Xa灭活能力增强灭活能力增强o抗因子抗因子IIa活性减低，出血危险降低活性减低，出血危险降低o常规应用无须实验室监测常规应用无须实验室监测oo节省费用节省费用节省费用节省费用低分子肝素抗凝治疗的优点低分子肝素抗凝治疗的优点31与血浆蛋白结合、灭活减少，效能（90%以上）低分子肝素抗凝治动脉粥样硬化血栓形成性疾病动脉粥样硬化血栓形成性疾病32动脉粥样硬化血栓形成性疾病32动脉粥样硬化血栓形成性疾病动脉粥样硬化血栓形成性疾病o动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂、血栓血栓形成而产生一系列临床疾病形成而产生一系列临床疾病n冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病p急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征p慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症n脑血管血栓栓塞性疾病脑血管血栓栓塞性疾病n外周动脉疾病外周动脉疾病33动脉粥样硬化血栓形成性疾病动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂、血动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血,静息痛静息痛静息痛静息痛,坏疽坏疽坏疽坏疽,坏死坏死坏死坏死缺血性猝死缺血性猝死34动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血发作心绞痛（稳定o危险因素危险因素饮食结构改变饮食结构改变 体力活动减少体力活动减少o高血脂高血脂 (胆固醇甘油三酯胆固醇甘油三酯)LDL LDL-Co高血压高血压o吸烟吸烟o糖尿病糖尿病o遗传因素遗传因素o其他其他:年龄年龄性别性别(男性多于女性男性多于女性)动脉粥样硬化血栓形成性疾病动脉粥样硬化血栓形成性疾病35危险因素饮食结构改变体力活动减少动脉粥样硬化血栓形成性疾急性冠脉综合征AcuteCoronarySyndrome36急性冠脉综合征AcuteCoronarySyndrom冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血急症冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血急症o不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UAP)UAP)o非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死(NQMIW)NQMIW)：无持续性：无持续性STST段抬高段抬高oQ Q波心肌梗死波心肌梗死(QMIW)QMIW)：持续性：持续性STST段抬高段抬高o心源性猝死心源性猝死(SCD)SCD)：常与斑块破裂及其急性合并症有关常与斑块破裂及其急性合并症有关急性冠脉综合征急性冠脉综合征37冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血急症急性冠脉综合征37急性冠脉综合症发病机理急性冠脉综合症发病机理o病理基础：病理基础：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化+血栓形成血栓形成o急性心肌缺血程度急性心肌缺血程度 -冠脉腔的狭窄冠脉腔的狭窄-斑块本身性质斑块本身性质(稳定性稳定性)38急性冠脉综合症发病机理病理基础：冠状动脉粥样硬化+血栓形成3单核细胞单核细胞损伤的内皮损伤的内皮巨噬细胞巨噬细胞泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质血小板血小板斑块斑块氧化应激氧化应激123动脉粥样硬化过程平滑肌细胞平滑肌细胞4Emerging Drugs1998;3:135-145539单核细胞损伤的内皮巨噬细胞泡沫脂质血小板斑块氧化应激123动动脉粥样硬化斑块o稳定性斑块稳定性斑块o不稳定性斑块不稳定性斑块-与疾病严重程度有关与疾病严重程度有关-斑块的质而不是量斑块的质而不是量40动脉粥样硬化斑块稳定性斑块40 斑块不稳定和破裂的因素斑块不稳定和破裂的因素易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度的巨噬细胞、斑块小o血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力o血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白(胶原弹性蛋白)构成纤维帽o巨噬细胞影响：n浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部斑块结构变得脆弱n分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物（致细胞凋亡）破坏纤维帽o脂核：41斑块不稳定和破裂的因素易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄o冠脉狭窄o斑块内出血o血栓形成n不稳定性心绞痛(UAP)n非Q波心肌梗死(NQMIW)/无持续ST段抬高：管腔部分或暂时阻塞nQ波心肌梗死(QMIW)持续ST段抬高：冠脉完全阻塞不稳定斑块的后果不稳定斑块的后果42冠脉狭窄不稳定斑块的后果42斑块破裂的临床表现斑块破裂的临床表现从无症状到急性心肌梗死或猝死从无症状到急性心肌梗死或猝死阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感缩性疼痛感,可放射至心前区或左可放射至心前区或左上肢上肢43斑块破裂的临床表现从无症状到急性心肌梗死或猝死43ACS斑块破裂的诊断斑块破裂的诊断急急性性发发病病的的症症状状是是ACS极极重重要要的的诊诊断断依依据据，但但多多数数患患者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊44ACS斑块破裂的诊断 急性发病的症状是ACS极重要的诊断依据ST段和段和T波波-早期最有意义的特征性变化早期最有意义的特征性变化ACS斑块破裂的心电图特征急性前间壁急性前间壁MI（V1-V4 导联导联ST段抬高）段抬高）45ST段和T波-早期最有意义的特征性变化ACS斑块破裂的心（二）冠脉造影：（二）冠脉造影：冠脉狭窄可分冠脉狭窄可分型型 I I 型：偏心规则型：偏心规则 型：充盈缺损、表面不平、龛影型：充盈缺损、表面不平、龛影 型：长而不规则的严重狭窄型：长而不规则的严重狭窄o血管造影不能预测斑块破裂的危险性血管造影不能预测斑块破裂的危险性ACS斑块破裂的影像学检查斑块破裂的影像学检查重要的重要的(70%)狭狭窄窄不重要的不重要的(1g即升高o心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100%o肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后n2h升高AMI早期诊断o纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加的标志n水平升高，发生ACS事件的危险性增加ACS斑块破裂的实验室检查斑块破裂的实验室检查48CK-MB：目前诊断AMI常用的指标，ACS斑块破裂的实验甲甲亢亢、感感染染、心心律律失失常常等等也也可可因因引引起起心心绞绞痛痛频频繁繁发发作作,称称为继发性不稳定性心绞痛为继发性不稳定性心绞痛ACS斑块破裂的鉴别诊断斑块破裂的鉴别诊断49甲亢、感染、心律失常等也可因引起心绞痛频繁发作,称为继发性不急性冠脉综合征的治疗目标急性冠脉综合征的治疗目标o迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂o已破裂则重点促进修复已破裂则重点促进修复,变不稳定为稳定变不稳定为稳定 oUAP的治疗应与的治疗应与AMI一样对待一样对待o主要为抗血栓主要为抗血栓(抗血小板抗血小板/抗凝抗凝)和抗缺血治疗和抗缺血治疗 50急性冠脉综合征的治疗目标迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑1.抗血小板聚集:在UAP患者中效果好于溶栓治疗，现已不主张溶栓治疗1.阿斯匹林(ASA)：2.氯吡格雷、噻氯匹定3.GPb/a受体拮抗剂阿昔单抗2.抗凝血：肝素、低分子量肝素急性冠脉综合征的治疗（一）急性冠脉综合征的治疗（一）51抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑急性冠脉综合征的治疗（一）5o抗缺血治疗：扩血管治疗抗缺血治疗：扩血管治疗o溶溶栓栓治治疗疗：目目前前一一般般仅仅对对ST段段持持续续抬抬高高/冠冠脉脉造造影影示有明确血栓者进行溶栓示有明确血栓者进行溶栓,不主张作为常规治疗不主张作为常规治疗o调整血脂治疗调整血脂治疗n饮食控制饮食控制n药物治疗药物治疗急性冠脉综合征的治疗（二）急性冠脉综合征的治疗（二）52抗缺血治疗：扩血管治疗急性冠脉综合征的治疗（二）52o介入治疗介入治疗PCI(PTCA、stent植入植入)目前主张首先进行内科药物治疗目前主张首先进行内科药物治疗,使冠脉内的残存血栓机使冠脉内的残存血栓机化或溶解化或溶解,不稳定性斑块转化为稳定性斑块，不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在选择在病情稳定后进行病情稳定后进行n急诊急诊PCI：用于：用于ST段持续抬高段持续抬高ACS,疗效有争论疗效有争论急性冠脉综合征的治疗（三）急性冠脉综合征的治疗（三）53介入治疗PCI(PTCA、stent植入)急性冠脉综合征的低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（一）o与安慰剂比较：（FRISC和FRISC试验）证实在急性冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生。o与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的试验o药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生。o延长用药时间无益：54低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（一）与安慰低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（二）o高风险高获益：高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入选的24h以内有自发性心绞痛、心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人；吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。o早期干预好于保守治疗：FRISC试验显示，在低分子肝素基础上早期（l周内）积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。55低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（二）高风险急性脑血管疾病急性脑血管疾病56急性脑血管疾病56概要概要o脑血管分布与解剖特点脑血管分布与解剖特点o急性脑血管病分类急性脑血管病分类o缺血性脑血管病临床特点与治疗缺血性脑血管病临床特点与治疗o出血性脑血管病出血性脑血管病57概要脑血管分布与解剖特点575858人脑血液供应特点人脑血液供应特点o血流量大血流量大 耗氧量高耗氧量高n人脑重量约人脑重量约1400g，仅占体重，仅占体重2%n血流量：血流量：7001000ml/min，占全心输出量的占全心输出量的20%n耗氧量占全身耗氧量的耗氧量占全身耗氧量的25%n如果血供减少，脑的功能就随之下降，甚至障碍如果血供减少，脑的功能就随之下降，甚至障碍o人脑的正常血供：人脑的正常血供：颈内动脉，组成颈内动脉系统颈内动脉，组成颈内动脉系统椎动脉，组成椎基底动脉系统椎动脉，组成椎基底动脉系统59人脑血液供应特点血流量大耗氧量高59脑动脉解剖特点脑动脉解剖特点大脑的血管比其他部位更易大脑的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞破裂出血和栓塞o动脉壁较薄动脉壁较薄n几乎无搏动几乎无搏动n血压高时易破裂出血血压高时易破裂出血n脂质易沉积，致脑血栓形成脂质易沉积，致脑血栓形成o动脉细长弯曲度大动脉细长弯曲度大，又缺乏弹性搏动，不易，又缺乏弹性搏动，不易推动和排除随血流而来的栓子，易发生脑栓塞推动和排除随血流而来的栓子，易发生脑栓塞60脑动脉解剖特点大脑的血管比其他部位更易破裂出血和栓脑血管病按其进程分为脑血管病按其进程分为 o急性脑血管病急性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等o慢性脑血管病慢性脑血管病：脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征等脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征等脑血管病病程脑血管病病程61脑血管病按其进程分为脑血管病病程61急急性性脑脑血血管管病病缺血性缺血性出血性出血性混合性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血同时同时先后先后出血出血缺血缺血可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失62急缺血性出血性混合性短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑缺血性脑血管病缺血性脑血管病o短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作(简简称称TIA，又又叫叫小小中中风风或一过性脑缺血发作或一过性脑缺血发作)o脑血栓形成脑血栓形成o脑栓塞脑栓塞63缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作(简称TIA，又叫小中风或一过短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)（一）（一）又称“小中风”或一过性脑缺血发作o多与动脉粥样硬化有关o发作通常持续数分钟至一小时，2分钟达高峰o症状和体征应在24h内完全消失o发作后不留神经系统后遗不留神经系统后遗症症，脑卒中的重要危险因素，也可以是脑梗死的前驱表现临床表现o好发年龄5070岁o男性多于女性o起病突然，持续时间短o常反复发作，症状相同64短暂性脑缺血发作(TIA)（一）又称“小中风”或一过性脑缺短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)（二）（二）临床诊断o病史：多数就诊时正常(1)症状突然发作，持续时间短，不超过24h(2)间歇期无异常(3)有反复发作史o辅助检查 CTMRIo鉴别诊断：癫痫、美尼尔氏病、阿斯综合征、颅 内占位等治疗o病因治疗o脑血管扩张剂及扩容剂o抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶o抗凝疗法：肝素/低分子肝素/口服抗凝药/华法令o中医药治疗o外科手术治疗65短暂性脑缺血发作(TIA)（二）临床诊断治疗65 脑血栓形成（一）脑血栓形成（一）主要病因主要病因o最常见动脉粥样硬化o高血压病伴脑小动脉硬化o血粘度高o高凝状态临床表现临床表现o多发生于60岁以上老年人o常有动脉粥样硬化或TIA病史 o多见在睡眠中或安静休息时发病o局灶症状视受累的血管分布而不同o病程分急性、亚急性、缓慢进展型66脑血栓形成（一）主要病因临床表现66诊断与鉴别诊断o诊断要点(1)安静或睡眠时发病，常在晨醒时发现症状(2)症状逐渐加重，呈进展型脑卒中表现(3)多数意识清晰,而偏瘫、失语等局灶性症状明显(4)老年，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史(5)既往可有TIA发作史(6)CT常呈低密度病灶 o鉴别诊断：脑出血、脑脓肿、硬膜下血肿、颅内肿瘤脑血栓形成（二）脑血栓形成（二）67诊断与鉴别诊断脑血栓形成（二）67 脑血栓形成（三）脑血栓形成（三）o治疗原则：n恢复缺血区的血液循环n减轻脑水肿n促进脑功能恢复o治疗方法：n溶栓：超早期p治疗时间窗：国外3小时内；国内6小时内n抗凝：肝素/低分子肝素/口服抗凝药（华法令）n抗血小板聚集p阿司匹林+潘生丁p氯吡格雷/噻氯匹啶n促进脑功能恢复n减轻脑水肿68脑血栓形成（三）治疗原则：治疗方法：68脑栓塞（一）脑栓塞（一）多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉）多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉）栓子来源栓子来源o心源性最多见：心源性最多见：o非心源性：大中动脉粥样硬化血栓形成脱落非心源性：大中动脉粥样硬化血栓形成脱落（溶栓、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓）（溶栓、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓）o来源不明来源不明69脑栓塞（一）多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉）69诊断要点o起病急骤，数秒至数分钟内症状至高峰o无前驱症状，活动或休息均可发病，静态至动态时发病较多o栓塞较大动脉或多发性栓塞时,患者严重脑水肿迅速昏迷o症状依栓塞部位而定o神经系统加原发病的症状和体征o头颅CT或MRI检查可见缺血性梗死灶o须与脑出血鉴别脑栓塞（二）脑栓塞（二）70诊断要点脑栓塞（二）70脑栓塞（三）脑栓塞（三）o治疗原则：与脑血栓形成相同治疗原则：与脑血栓形成相同o治疗原发病（如心梗、风心、房颤、治疗原发病（如心梗、风心、房颤、动脉粥样硬化等）是重要环节动脉粥样硬化等）是重要环节71脑栓塞（三）治疗原则：与脑血栓形成相同71出血性脑血管病出血性脑血管病o脑脑出出血血：指指非非外外伤伤性性脑脑实实质质血血管管破破裂裂出出血血。又又称称“脑溢血脑溢血”“出血性卒中出血性卒中”o蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血 (原原发发性性SAH)由由于于脑脑表表面面的的血血管管破破裂裂出出血血，血血液液直直接接流流入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔所所致致的的临临床床综综合合征。征。死亡率最高。死亡率最高。治疗原则：治疗原则：制止出血制止出血72出血性脑血管病脑出血：指非外伤性脑实质血管破裂出血。又称“脑有关速碧林的问题73有关速碧林的问题73Fraxiparine（速碧林）世界首创低）世界首创低分子肝素分子肝素o速碧林是一种由普通肝素通过亚硝酸分解，纯化而得的低分子肝素钙盐，它的平均分子量是4500道尔顿，而其中90%的分子量在2000-8000道尔顿之间，这个窄谱低分子量的分布使速碧林显著优于其它的低分子量肝素。74Fraxiparine（速碧林）世界首创低分子肝素速碧林是Fraxiparine（速碧林）强有力的抗）强有力的抗血栓形成作用血栓形成作用o用ICU单位（血凝度测量法）确定：体外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。o机制：n主要是通过抑制凝血酶的生长而发挥作用；n新近资料显示速碧林有明显溶解血栓的作用，并能改善血流动力学。75Fraxiparine（速碧林）强有力的抗血栓形成作用用ICFraxiparine（速碧林）对血小板的）对血小板的作用明显小于肝素作用明显小于肝素o速碧林对血小板的功能影响明显小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板减少。76Fraxiparine（速碧林）对血小板的作用明显小于肝素Fraxiparine（速碧林）提供简便的）提供简便的皮下注射途径皮下注射途径o皮下注射速碧林的生物利用率接近100%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素长得多。o一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相当40XaIU/kg）有持续的抗Xa作用而不延长APTT。77Fraxiparine（速碧林）提供简便的皮下注射途径皮下Fraxiparine（速碧林）和疗效）和疗效速碧林的疗效已被证明：o减少普外手术中由血栓栓塞引起的总死亡率。o在腹部手术后深部静脉血栓的预防优于普通肝素。o在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成优于普通肝素。o在深部静脉血栓治疗中优于需持续静脉注射的普通肝素。78Fraxiparine（速碧林）和疗效速碧林的疗效已被证明：Fraxiparine（速碧林）安全性）安全性o出血的危险性很低o最少的实验室监测（不必监测APTT，但同其它肝素治疗一样，应监测血小板计数）79Fraxiparine（速碧林）安全性出血的危险性很低79Fraxiparine（速碧林）和简便性）和简便性速碧林装于各种不同规格的注射器内（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中国上市的规格为：0.3/0.4/0.6ml，简单的剂量一览表：o一次常用剂量：普外手术预防深部静脉血栓皮下注射0.3ml，1次/日o骨科手术预防深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，1次/日o治疗深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，2次/日80Fraxiparine（速碧林）和简便性速碧林装于各种不同规Fraxiparine（速碧林）的使用方法）的使用方法1.用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。2.清洁注射点，提起皮肤形成皱折。3.保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝，持续10-15秒。4.保持皮肤皱折，并抽出针头。81Fraxiparine（速碧林）的使用方法用提供的注射器和针Fraxiparine（速碧林）使用注意事项o不能用于肌肉注射。o皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。o针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。o应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到完成。o带刻度注射器是为了方便根据不同体重调整剂量应用。82Fraxiparine（速碧林）使用注意事项不能用于肌肉注射速碧林处方资料速碧林处方资料83速碧林处方资料83规格和包装o一次性预灌针剂注射液含有：剂量注射器类型低分子肝素钙(WHO1UAXa)(1997Eur.Ph.IUAxa)0.3ml无刻度3,0752,8500.4ml无刻度4,1003,8000.6ml有刻度6,1505,700o2支安全预灌针剂/盒84规格和包装一次性预灌针剂注射液含有：84药代动力学药代动力学o注射后4-6小时达到血浆峰值；o重复注射后其消除半衰期约为8-10小时；o注射后抗因子Xa活性（0.051U/ml)至少持续18小时。o生物利用度98%。85药代动力学注射后4-6小时达到血浆峰值；85治疗适应症治疗适应症o预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情监护病人的血栓栓塞性疾病；o治疗血栓栓塞性疾病；o在血液透析中预防血凝块形成。86治疗适应症预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨Fraxiparine（速碧林）剂量（）剂量（1）-预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病o普外手术普外手术n每日一次，0.3ml/次。n通常至少持续7天n在所有病例中，整个危险期均应预防性用药，直至病人可以下床活动。n普外手术首剂应在术前2-4小时用药。o骨科手术骨科手术n首剂应于术前12小时及术后12小时给予，每天一次的剂量可依下表根据体重调整。n治疗应持续至少10天。n对所有病例，在整个危险期应预防性用药，直至病人可以下床活动。骨科手术每天一次皮下注射速避凝剂量体重（kg)术前至术后第三天术后第四天起=700.4ml0.6mloICU病人病人体重（kg)每天一次皮下注射速避凝剂量700.6ml87Fraxiparine（速碧林）剂量（1）-预防血栓Fraxiparine（速碧林）剂量（）剂量（2）-治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病o每天二次（每12小时）皮下注射，通常疗程为10天，剂量为0.1ml/10kgbid.o除非有禁忌症，应尽早给予口服抗凝药，应继续给予速碧林治疗直至达到INR指标。o应用速碧林治疗过程中都应监测血小板计数。88Fraxiparine（速碧林）剂量（2）-治疗血栓Fraxiparine（速碧林）剂量（）剂量（3）-血透时预防血凝块形成血透时预防血凝块形成o应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量速避凝。对没有出血危险的病人，应根据体重使用下列起始剂量。体重（kg)血透开始时注射速碧林剂量=700.6mlo在有出血危险的病人血透时，速碧林用量可以是推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，血透时可再给予小剂量速碧林，随后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。89Fraxiparine（速碧林）剂量（3）-血透时预禁忌症禁忌症o速碧林过敏速碧林过敏o有碧林引起的血小板减少症病史。o与凝血障碍有关的出血征象或出血危险性，非肝素诱导的弥漫性血管内凝血除外。o容易出血的器质性病变。o脑血管出血性意外。o急性细菌性心内膜炎。90禁忌症速碧林过敏90注意事项（一）：血小板计数监测o下列情况出现时可考虑停药，这些作用与免疫特性有关，如果是首次治疗，多出现在疗程的第5-21天：n血小板减少症，或血小板计数明显降低，是正常值的30-50%n治疗期间血栓形成n治疗期间血栓情况恶化n弥漫性血管内凝血o如果病人有与肝素有关的血小板减少症病史，出现的时间可能提前。如果必需肝素治疗，可考虑应用速碧林。此时应进行严密临床观察和至少每天一次血小板监测，如果出现血小板减少症，应立即停药。仍需肝素治疗时，可考虑应用另外的低分子肝素，此时，应至少每天监测并尽早停药。o速碧林与水扬酸盐类药物、非甾体抗炎药以及抵克立得联合应用是相对禁忌的。91注意事项（一）：血小板计数监测下列情况出现时可考虑停药，这些注意事项（二）o肝功能衰竭o肾功能衰竭（严重肾功能衰竭应考虑减少剂量）o严重的动脉性高血压o有消化性溃疡或其他容易出血的器官病变病史o脉络膜视网膜血管病变o颅脑手术、脊柱手术、眼部手术后o肝素可以抑制醛固酮肾上腺的分泌，导致高钾血症，特别是在血钾水平较高的病人或有增高血钾危险的病人，应监测血钾。o硬膜外留置导管或联合应用影响凝血系统的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制剂、反复硬膜外或脊柱穿刺都可能增加脊柱硬膜外血肿的危险性。92注意事项（二）肝功能衰竭92注意事项（三）：药物相互作用药物相互作用o不主张与阿司匹林（或其他水杨酸类药物）或非甾体抗炎药和其它抗血小板药物联合应用。o口服抗凝药，糖皮质类固醇和右旋糖酐的病人应小心。93注意事项（三）：药物相互作用不主张与阿司匹林（或其他水杨酸类不良反应不良反应与其他肝素类制剂相同o不同部位的出血表现，多发生于有其他危险因素的病人。o极少数有报道皮肤坏死，一般发生在注射部位，其先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑，有或没有临床症状。如出现皮肤坏死应立即停药。o偶有注射部位小血肿，偶有坚硬的小结出现，但不表示肝素的包裹形成，这些小结通常几天后消失。o偶有血小板减少症，偶有血栓形成报道。o停药后可恢复的嗜曙红细胞增多o全身性过敏反应，包括血管神经性水肿o一过性转氨酶增多o极个别病例有阴茎异常勃起和与肝素诱导的醛固酮抑制有关的可逆性高钾血症，特别是在高危病人中出现94不良反应与其他肝素类制剂相同94过量过量o出血是皮下和静脉注射过量的主是临床征象，应检查血小板计数和其他凝血指标。n轻度：速碧林减量或推迟应用，一般不需要特别治疗。n严重：鱼精蛋白主要中和速碧林的抗凝作用，仍保留一些抗Xa因子活性，0.6ml硫酸鱼精蛋白中和大约0.1ml速碧林，鱼精蛋白注射量应考虑注射速碧林后经过的时间，并适当减少注射剂量。95过量出血是皮下和静脉注射过量的主是临床征象，应检查血小板计血栓疾病基础知识课件