血尿诊断与鉴别诊断课件

血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断与鉴别诊断血尿诊断与鉴别诊断课件1血尿的定义血尿的定义血尿的定义2肉眼血尿肉眼血尿每尿液中含血即成肉眼血尿。每尿液中含血即成肉眼血尿。尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；尿酸性，呈酱油样棕褐色或暗黑色；尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量尿碱性，呈红色或洗肉水样；含血量大，血色深。大，血色深。肉眼血尿3镜下血尿镜下血尿 离心尿离心尿 个个 尿沉渣红细胞计数尿沉渣红细胞计数 计数计数 红细胞红细胞 万万 小时尿细胞计数法小时尿细胞计数法 红细胞红细胞 万万 ，即，即可诊断，红细胞介于万万，属可疑可诊断，红细胞介于万万，属可疑镜下血尿4血尿的鉴别l 真假鉴别l 部位鉴别l 性质鉴别l 病因鉴别血尿的鉴别 真假鉴别5真性血尿与假性血尿真性血尿与假性血尿首先要排除以下能产生假性血尿的情况：首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄摄入入含含大大量量人人造造色色素素(如如苯苯胺胺)食食品品，食食物物（如如蜂蜂蜜蜜、甜甜菜菜根根、黑黑酱酱果果）或或药药物物（如如大大黄黄利利福福平平苯苯妥妥因因钠钠、氨氨基基比比林林）等也可引起红色尿；等也可引起红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；卟啉尿；初初生生新新生生儿儿尿尿内内之之尿尿酸酸盐盐可可使使尿尿布布呈呈红红色。色。鉴鉴别别尿尿液液透透明明不不混混浊浊，静静置置后后无无红红色色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。真性血尿与假性血尿6真性血尿与假性血尿真性血尿与假性血尿其次要排除阴道或直肠血污染其次要排除阴道或直肠血污染 询问病史及体格检查。询问病史及体格检查。真性血尿与假性血尿7肉眼观察肉眼观察暗红：上尿路。暗红：上尿路。鲜红带血块：下尿路。鲜红带血块：下尿路。滴血：尿道滴血：尿道尿三杯试验尿三杯试验 第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第一杯红细胞增多则为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部第三杯红细胞增多则为膀胱基底部前前列列 腺腺后尿道或精囊出血；后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。血。肉眼观察8泌泌尿尿道道基基本本构构成成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱 下尿路下尿路 尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）泌尿道基本构成 肾 上尿路9肾小球或非肾小球性血尿l尿中红细胞管型尿中红细胞管型l伴有尿蛋白情况：伴有尿蛋白情况：l 有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对有逾量蛋白时提示肾小球滤过膜对蛋白通透性增加蛋白通透性增加 每尿混入红细胞：每尿混入红细胞：呈肉眼血尿，呈肉眼血尿，此时尿蛋白不高于此时尿蛋白不高于,，或，或判断判断 为肾小球性血尿，着色红细胞为肾小球性血尿，着色红细胞为非为非 肾小球性血尿。肾小球性血尿。尿红细胞免疫细胞化学染色法：11肾小球或非肾小球性血尿l尿红细胞形态尿红细胞形态(大小、形状，含量大小、形状，含量)：l尿红细胞平均体积：尿红细胞平均体积：且呈小细胞分布（正且呈小细胞分布（正常）。敏感度特异性常）。敏感度特异性l尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪自动分析仪)l 肾小球性：高峰在低容积区肾小球性：高峰在低容积区()偏态分布偏态分布l 非肾小球性：高峰在高容积区非肾小球性：高峰在高容积区()正态分布正态分布l尿红细胞电泳尿红细胞电泳l 肾小球性：肾小球性：秒秒l非肾小球性：非肾小球性：秒秒肾小球或非肾小球性血尿尿红细胞形态(大小、形状，含量)：12尿中红细胞严重变形机制l红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤l红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变l红细胞受尿液，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响尿中红细胞严重变形机制红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损13异形红细胞种类l 大红细胞：直径 的红细胞。l 小红细胞：直径 的红细胞。l 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如 l 生芽样（灵敏度：；特异性 ）。l 环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢 l 失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（）。l 新月形红细胞：红细胞如半月形。l 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红l 蛋白丢失。l 皱缩红细胞：高渗尿中多见。l 影红细胞：低渗尿中多见。l 红细胞碎片。异形红细胞种类 大红细胞：直径 的红细胞。14关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准，多数认为l非肾小球性血尿：尿中红细胞 ，但大部分（）为正常红细胞或单一型红细胞，变形红细胞 ；l肾小球性血尿：尿中红细胞 ，大部分（）为 种以上变形红细胞。关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准，多数认为非肾15注意事项l年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管小管 l 短，不易出现红细胞变形。短，不易出现红细胞变形。l袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用l尿比重尿比重月，伴发蛋白尿 ()，肉眼血尿周，高血压，肾功能减退，有家族史其他辅助检查腹平片：结石、异常钙化19常见血尿相关性疾病常见血尿相关性疾病20高钙尿症l重要性重要性l多见多见()l多种症状易误诊漏诊多种症状易误诊漏诊(血尿、尿频尿急，血尿、尿频尿急，遗尿，遗尿，l 白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛白天尿失禁，脓尿，反复泌感，腹痛等等)l持久时对生长期骨不利持久时对生长期骨不利(骨质稀疏，个矮骨质稀疏，个矮小小)l结石形成结石形成l尿钙尿肌酐尿钙尿肌酐()或或()l尿钙定量：尿钙定量：()l 注意年龄：尤其是婴儿注意年龄：尤其是婴儿高钙尿症重要性21l血尿：非肾小球性l尿钙肌酐比值，小时尿钙定量l特发性者：l肠吸收型：l 空腹时尿钙正常，服钙后尿钙增高l 成人中尿此类，小儿中l肾漏型：肾漏出增加,多见于小儿血尿：非肾小球性22胡桃夹现象l左肾静脉()受压而引发临床症状l行经腹主动脉和肠系膜上动脉间的夹角()而后注入下腔静脉l受压：l淤血，静脉高压l引流入之生殖静脉淤血l精索静脉曲线(左侧)胡桃夹现象左肾静脉()受压而引发临床症状23胡桃夹现象l原因 淤血、高压l 局部(肾盏穹窿部)因素l表现：左侧，非肾小球性血尿l胡桃夹现象与蛋白尿l 静脉受压，尿蛋白排出增加l 表现：直立性蛋白尿(卧床缓解)l临床l 直立蛋白尿或非肾小球性血尿l (蛋白尿血尿考虑肾小球病)l 肾小球病时可伴发胡桃夹现象原因 淤血、高压24综合征l以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏病，是编码基底膜型胶原链的基因突变而致l遗传方式l连锁显性遗传：l，突变()l常染色体隐生()或显性遗传(少)l，突变()综合征以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性25综合征l血尿 (持续镜下血尿，在感冒，劳累后肉眼血尿)l (多属肾小球性血尿)l 逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退l听力障碍：岁后出现l眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变l巨血小板减少症l 粒细胞巨噬细胞内有在包涵体l平滑肌瘤 (食道、气管、生殖道)l (和 端突变)l肾组织活检：弥漫增厚分层 综合征血尿 (持续镜下血尿，在感冒，劳累后肉眼血尿)26l临床表现：血尿、耳聋、进行性能功能临床表现：血尿、耳聋、进行性能功能减退减退l家族史家族史l肾活检：电镜下增厚，分层肾活检：电镜下增厚，分层l皮肤活检：胶原皮肤活检：胶原 链链l 包氏囊包氏囊 远曲远曲 皮肤基膜皮肤基膜l 正常人正常人 l 连锁病人连锁病人 l 携带者携带者 镶嵌镶嵌 镶镶嵌嵌l 常隐患者常隐患者 l基因诊断基因诊断 临床表现：血尿、耳聋、进行性能功能减退27其他表现血尿的遗传性疾病l薄基底膜肾病薄基底膜肾病()l临床特点临床特点:l家族性良性血尿、弥漫性变薄家族性良性血尿、弥漫性变薄l常显遗传常显遗传 l和有杂合突变和有杂合突变l和皮肤胶原和皮肤胶原、表达正常表达正常其他表现血尿的遗传性疾病薄基底膜肾病()28多多囊囊肾肾()：发病较晚，血尿，反复泌感。双肾多个液性囊泡，常最后，还常伴肝胰受累(突变，编码多囊蛋白，)(突变，编码多囊蛋白：婴幼儿发病。肾集合管,肝内胆管扩张，畸形 最终肝、肾纤维化，尿检常无异常基因()突变而引起 (编码)多囊肾()：发病较晚，血尿，反复泌感。29甲甲髌髌综综合合征征l 指甲、髌骨等骨发育不良指甲、髌骨等骨发育不良l 伴眼和肾病变伴眼和肾病变l表现：表现：l 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿l 多呈良性经过，部分。多呈良性经过，部分。l 位于编码的基因突变位于编码的基因突变l (影响肢骨和发育的转录因子影响肢骨和发育的转录因子)甲髌综合征30启示与思考？启示与思考？正常人尿中是否有正常人尿中是否有红细胞？胞？正常人的是否会有正常人的是否会有损伤？一般一般发热或运或运动后的血尿是否是良性的后的血尿是否是良性的？轻微血尿是否需要微血尿是否需要肾活活检？持持续性性轻微血尿是否需要治微血尿是否需要治疗？启示与思考？正常人尿中是否有红细胞？31小 结小 结32血血 尿尿 诊诊 断断 程程 序序血 尿 诊 断 程 序33血尿诊断与鉴别诊断课件34谢 谢 ！谢 谢 ！35