血小板血型系统课件

第五章第五章血小板血型系统及检测技术血小板血型系统及检测技术1第五章血小板血型系统及检测技术1目的要求目的要求掌握：掌握：适合性血小板输注适合性血小板输注熟悉：熟悉：血小板血型检测技术血小板血型检测技术 血小板血型抗原分类及其临床意义血小板血型抗原分类及其临床意义2目的要求掌握：2教学内容教学内容n血小板血型抗原及其抗体血小板血型抗原及其抗体n血小板血型检测技术血小板血型检测技术n血小板血型的临床意义血小板血型的临床意义n适合型血小板输注适合型血小板输注3教学内容血小板血型抗原及其抗体3第一节血小板血型抗原第一节血小板血型抗原4第一节血小板血型抗原4血小板血型抗原血小板血型抗原n n定义定义:指用同种免疫抗体检测出指用同种免疫抗体检测出 的血小板表面抗原的血小板表面抗原n n分类：分类：血小板相关抗原血小板相关抗原 血小板特异性抗原血小板特异性抗原(由血小板特有由血小板特有由血小板特有由血小板特有的决定簇组成，表现出血小板独特的遗传多态性，在其他的决定簇组成，表现出血小板独特的遗传多态性，在其他的决定簇组成，表现出血小板独特的遗传多态性，在其他的决定簇组成，表现出血小板独特的遗传多态性，在其他细胞和组织上不能发现。细胞和组织上不能发现。细胞和组织上不能发现。细胞和组织上不能发现。)5血小板血型抗原定义:指用同种免疫抗体检测出 5一、血小板相关抗原一、血小板相关抗原n血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原n包括：红细胞的血型系统（包括：红细胞的血型系统（ABO等）等）人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLA）6一、血小板相关抗原血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原(一）血小板上的红细胞血型抗原一）血小板上的红细胞血型抗原n存在存在ABO、Lewis、I、i和和P抗原抗原n缺失缺失Rh、Duffy、Kell、Kidd系统系统的抗原的抗原7(一）血小板上的红细胞血型抗原7(二）二）血小板血小板HLAHLA系统血型抗原系统血型抗原Chromosome 6DPDQDRBCAClass IIClass I存在存在HLA-A和和B位点的抗原位点的抗原HLA-C位点的抗原位点的抗原?未发现未发现HLA-DP、DQ和和DR等位点抗原等位点抗原经细胞因子刺激，可产生经细胞因子刺激，可产生HLA-DR抗原抗原8(二）血小板HLA系统血型抗原DPDQDRBCAClass（二）血小板特异性抗原二）血小板特异性抗原n即人类血小板抗原（即人类血小板抗原（human platelet antigen，HPA）n血小板特有的血小板特有的,其他组织细胞没有其他组织细胞没有n表现血小板独特的遗传多态性表现血小板独特的遗传多态性n均存在于血小板膜糖蛋白（均存在于血小板膜糖蛋白（GP）上）上9（二）血小板特异性抗原即人类血小板抗原（human plat血小板特异性抗原血小板特异性抗原 血小板特异性抗原是通过相应抗体血小板特异性抗原是通过相应抗体的检出而发现的，具有独特的型特异性。的检出而发现的，具有独特的型特异性。被国际输血协会组织确认的血小板特异被国际输血协会组织确认的血小板特异性抗原已有性抗原已有28个抗原（使用血清学方法个抗原（使用血清学方法检出的），正式命名的有检出的），正式命名的有23个个。10血小板特异性抗原 血小板特异性抗原是通HPA的命名的命名n1990年国际血液学标准化委员会年国际血液学标准化委员会(ICSH)、国际、国际输血协会（输血协会（ISBT）血小板血清学研讨会对血）血小板血清学研讨会对血小板抗原系统进行国际命名小板抗原系统进行国际命名n2003年国际输血协会（年国际输血协会（ISBT）和国际血栓和）和国际血栓和止血协会（止血协会（ISTH）建立的血小板命名委员会）建立的血小板命名委员会（PNC）11HPA的命名1990年国际血液学标准化委员会(ICSH)、国命名规定如下：命名规定如下：n在系统前冠以在系统前冠以HPA，即人类血小板抗原，即人类血小板抗原（human platelet antigen）英文缩写）英文缩写n按发现顺序用数字编号按发现顺序用数字编号n只有在只有在2个对偶抗原全被检测出来后，才能被称个对偶抗原全被检测出来后，才能被称为系统，对偶抗原按其在人群中频率由高到低，为系统，对偶抗原按其在人群中频率由高到低，用字母命名，高的为用字母命名，高的为a，低的为，低的为b n尚未发现对偶抗原的，给予暂时命名，在等位基尚未发现对偶抗原的，给予暂时命名，在等位基因数字后加后缀因数字后加后缀w表示表示12命名规定如下：在系统前冠以HPA，即人类血小板抗原（huma血小板抗原频率调查与日本人、白种人比较血小板抗原频率调查与日本人、白种人比较13血小板抗原频率调查与日本人、白种人比较13抗原抗原抗原抗原白人白人白人白人日本人日本人日本人日本人韩国人韩国人韩国人韩国人黑人黑人黑人黑人印第安人印第安人印第安人印第安人印尼人印尼人印尼人印尼人中国人中国人中国人中国人HPA-1aHPA-1a97.997.999.999.999.999.999.699.699.999.999.499.499.999.9HPA-1bHPA-1b28.628.63.73.711.511.5ntntntnt1.791.790.150.15HPA-2aHPA-2a99.999.9ntntntnt96.896.8ntntntntNtNtHPA-2bHPA-2b13.213.225.425.4ntnt32.832.8ntntntntntntHPA-3aHPA-3a80.980.978.978.987.387.3ntnt89.389.372.972.978.678.6HPA-3bHPA-3b69.869.870.770.7ntntntntntnt80.780.771.971.9HPA-4aHPA-4a99.999.999.999.999.999.9ntnt99.999.999.499.499.999.9HPA-4bHPA-4b0.00.01.71.71.61.6ntnt0.90.90.60.60.170.17HPA-5aHPA-5a99.099.0ntntntnt95.695.6ntnt99.499.499.399.3HPA-5bHPA-5b19.719.7ntntntnt37.637.64949939317.717.7HPA-6WHPA-6W0.70.74848ntntntntntntntntntnt人类血小板同种抗原频率人类血小板同种抗原频率14抗原白人日本人韩国人黑人印第安人印尼人中国人HPA-1a97糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白分子分子分子分子 (KD)(KD)同种抗原同种抗原同种抗原同种抗原 缺失症缺失症缺失症缺失症GP I aGP I a167167Br,He,ZavBr,He,ZavGP II aGP II a 157157GP I bGP I b 165165P1E,P1E,Ko(Sib/Koz)Ko(Sib/Koz)Bemard-SoulierBemard-Soulier综合症综合症综合症综合症GP II bGP II b 155155BakBakGP III aGP III a 114114Zw(PLA),Zw(PLA),Yuk/PenYuk/PenGlanzmannsGlanzmanns血小板无血小板无血小板无血小板无力症力症力症力症GP III bGP III b 110110NakNakGP VGP V 8282P1TP1TBemard-SoulierBemard-Soulier血小板糖蛋白的功能和血小板同种抗体血小板糖蛋白的功能和血小板同种抗体15糖蛋白分子 (KD)同种抗原 血血 小小 板板特异性抗原特异性抗原特异性抗原特异性抗原相关抗原相关抗原相关抗原相关抗原16 血 小 板特异性抗原相关抗原16同种抗体抗原自身抗体血小板抗原与抗体血小板抗原与抗体17同种抗体抗原自身抗体血小板抗原与抗体17 DUZOa抗原抗原nMoulinier在在1957年从一个血小板减少症年从一个血小板减少症婴儿的母亲血清中发现婴儿的母亲血清中发现n最早发现，但至今没有发现这个抗原的最早发现，但至今没有发现这个抗原的同种异型，并尚未被国际正式命名同种异型，并尚未被国际正式命名n应用抗人球蛋白消耗试验，这种抗体能应用抗人球蛋白消耗试验，这种抗体能与与22%的法国人的血小板反应的法国人的血小板反应n其他未命名的其他未命名的HPA：PLE、Vaa、Moua等等18 DUZOa抗原Moulinier在1957年从一个血小板二、血小板抗体二、血小板抗体n产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫n临床分类：血循环中的游离抗体临床分类：血循环中的游离抗体 结合于血小板上的抗体结合于血小板上的抗体(PAIgG)n血型学分类：血小板同种抗体血型学分类：血小板同种抗体 自身抗体自身抗体n见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板见于：血小板输注治疗无效；同种免疫血小板 减少症；自身免疫血小板减少症；药物、病毒、减少症；自身免疫血小板减少症；药物、病毒、细菌引起的血小板减少症细菌引起的血小板减少症19二、血小板抗体产生机理：机体对血小板表面或相关抗原免疫19n血小板表面存在众多复杂抗原，因此反复大量血小板表面存在众多复杂抗原，因此反复大量输注血小板的患者约输注血小板的患者约50%以上产生血小板同种以上产生血小板同种抗体抗体n据报道据报道HLA抗体占多数，约抗体占多数，约80%左右左右nHPA抗体单独存在的频率较低（抗体单独存在的频率较低（2%-3%）nHPA抗体与抗体与HLA抗体共存（抗体共存（18%左右）左右）n必须首先识别并去除血清中存在的必须首先识别并去除血清中存在的HLA抗体，抗体，才能分析血小板抗体的特异性才能分析血小板抗体的特异性20血小板表面存在众多复杂抗原，因此反复大量输注血小板的患者约5第二节血小板血型的临床意义第二节血小板血型的临床意义*n血小板输注无效血小板输注无效n输血后紫癜输血后紫癜n被动免疫血小板减少症被动免疫血小板减少症n新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜n移植相关的同种免疫血小板减少症移植相关的同种免疫血小板减少症n血小板的自身免疫作用血小板的自身免疫作用21第二节血小板血型的临床意义*血小板输注无效21n鉴别有无鉴别有无HLA抗体存在的方法抗体存在的方法 淋巴细胞毒试验淋巴细胞毒试验 混合淋巴细胞培养混合淋巴细胞培养n除去血小板表面除去血小板表面HLA抗原方法抗原方法 00氯喹或酸溶液处理血小板氯喹或酸溶液处理血小板2222 一、血小板输注无效一、血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness，PTR）23 一、血小板输注无效（platelet transfusi1、PTR定义定义n指患者在输注合适剂量的血小板后没有产指患者在输注合适剂量的血小板后没有产生生“适当的反应适当的反应”，即连续两次输注足量，即连续两次输注足量随机供者血小板后，没有达到合适的校正随机供者血小板后，没有达到合适的校正血小板计数增加值（血小板计数增加值（CCI），临床出血表），临床出血表现亦未见改善现亦未见改善n长期依靠血小板支持治疗长期依靠血小板支持治疗n这是临床输血中颇为棘手的问题这是临床输血中颇为棘手的问题241、PTR定义指患者在输注合适剂量的血小板后没有产生“适当的2、PTR原因原因n免疫因素免疫因素（17.5%）：HLA抗体、抗体、HPA抗体、抗体、ABO抗抗体、自身抗体、药物抗体、循环免疫复合物等体、自身抗体、药物抗体、循环免疫复合物等n非免疫因素非免疫因素（67.5%）：发热、败血症、脾肿大、骨发热、败血症、脾肿大、骨髓移植、髓移植、DIC、静注抗菌素等；血小板质量、静注抗菌素等；血小板质量n非免疫非免疫+免疫因素免疫因素（15%）252、PTR原因免疫因素（17.5%）：HLA抗体、HPA抗体同种异体免疫同种异体免疫同种异体免疫同种异体免疫 血小板抗体血小板抗体血小板抗体血小板抗体17%-25%17%-25%反复输注血小板反复输注血小板反复输注血小板反复输注血小板血小板同种抗体血小板同种抗体血小板同种抗体血小板同种抗体再次输注血小板再次输注血小板再次输注血小板再次输注血小板血血血血小板抗原和抗体的免疫反应小板抗原和抗体的免疫反应小板抗原和抗体的免疫反应小板抗原和抗体的免疫反应 血小板迅速破坏、计数不生反降血小板迅速破坏、计数不生反降血小板迅速破坏、计数不生反降血小板迅速破坏、计数不生反降血小板输注治疗无效血小板输注治疗无效血小板输注治疗无效血小板输注治疗无效HLAHLA同种抗体同种抗体同种抗体同种抗体 50%-80%50%-80%HLAHLA抗原性较强抗原性较强抗原性较强抗原性较强多次输血多次输血多次输血多次输血HLAHLA抗体抗体抗体抗体输注随机血小输注随机血小输注随机血小输注随机血小板（血小板膜上存在的板（血小板膜上存在的板（血小板膜上存在的板（血小板膜上存在的HLA-AHLA-A、B B抗原）抗原）抗原）抗原）抗体与输入的血小抗体与输入的血小抗体与输入的血小抗体与输入的血小板反应板反应板反应板反应血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少血小板输注治疗无效血小板输注治疗无效血小板输注治疗无效血小板输注治疗无效26同种异体免疫 26非免疫因素非免疫因素非免疫因素非免疫因素 患者有发热、败血症、脾肿大、弥散性血管患者有发热、败血症、脾肿大、弥散性血管患者有发热、败血症、脾肿大、弥散性血管患者有发热、败血症、脾肿大、弥散性血管内凝血等情况时，也可以导致发生血小板输注后记内凝血等情况时，也可以导致发生血小板输注后记内凝血等情况时，也可以导致发生血小板输注后记内凝血等情况时，也可以导致发生血小板输注后记数不增高的无效状态。因此当出现输血反应时，应数不增高的无效状态。因此当出现输血反应时，应数不增高的无效状态。因此当出现输血反应时，应数不增高的无效状态。因此当出现输血反应时，应及时判断是否存在非免疫性血小板消耗的原因，并及时判断是否存在非免疫性血小板消耗的原因，并及时判断是否存在非免疫性血小板消耗的原因，并及时判断是否存在非免疫性血小板消耗的原因，并检测检测检测检测HLAHLA和和和和HPAHPA抗体抗体抗体抗体27非免疫因素 二者区别二者区别二者区别二者区别qq同种异体免疫同种异体免疫同种异体免疫同种异体免疫 输入的血小板很快破坏，输注后输入的血小板很快破坏，输注后输入的血小板很快破坏，输注后输入的血小板很快破坏，输注后1 1小时小时小时小时 和和和和2424小时均不见计数增高小时均不见计数增高小时均不见计数增高小时均不见计数增高qq非免疫因素非免疫因素非免疫因素非免疫因素 输注后输注后输注后输注后1 1小时血小板计数增高，但小时血小板计数增高，但小时血小板计数增高，但小时血小板计数增高，但2424小时计小时计小时计小时计数不增高或受影响数不增高或受影响数不增高或受影响数不增高或受影响28二者区别283、PTR的判定指标的判定指标n临床临床:出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜，出血加重。出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜，出血加重。血小板计数较输注前不仅不增高，有时还会下降。血小板计数较输注前不仅不增高，有时还会下降。n校正血小板计数增加值校正血小板计数增加值（corrected count increment,corrected count increment,CCI）:CCI=(输注后血小板计数输注后血小板计数-输注前血小板计数输注前血小板计数)体表面积体表面积(m2)输入血小板总数（输入血小板总数（1011L）PTR判定标准判定标准:1小时小时CCI 7.5109L 20-24小时小时CCI 4.5 109L 输前立即计数、输后输前立即计数、输后1小时及小时及24小时计数，同时小时计数，同时要计数输入的血小板总量要计数输入的血小板总量293、PTR的判定指标临床:出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜，n血小板回收率（血小板回收率（percentage platelet recovery,PPR）:PPR=(输注后血小板数输注前血小板数输注后血小板数输注前血小板数)血容量血容量(L)输入血小板总数输入血小板总数2/3 PTR判定标准：判定标准：1hPPR30%20-24hPPR 20%n n血小板回收率的影响因素有：发热、感染、血小板回收率的影响因素有：发热、感染、DIC、出血、脾肿大等，而最重要的是患者体内是否出血、脾肿大等，而最重要的是患者体内是否存在血小板同种抗体。血小板抗原抗体的同种存在血小板同种抗体。血小板抗原抗体的同种免疫是左右血小板输注效果的重要因素免疫是左右血小板输注效果的重要因素30血小板回收率（percentage platelet re 4、PTR的预防措施的预防措施n选用单一供者血小板（机釆血小板）选用单一供者血小板（机釆血小板）n自身血小板输注自身血小板输注n去除血小板中白细胞：去除血小板中白细胞：WBC 5 106 n去除血小板表面抗原：用氯喹或枸橼酸解离去除血小板表面抗原：用氯喹或枸橼酸解离技术去除技术去除HLA抗原；抗原；n紫外线照射灭活抗原提呈细胞（紫外线照射灭活抗原提呈细胞（antigen presenting cell,APC）功能）功能31 4、PTR的预防措施选用单一供者血小板（机釆血小板）3 5、PTR的处理流程的处理流程n首先考虑血小板质量问题，可输注首先考虑血小板质量问题，可输注ABO 同型的非库同型的非库存血小板，以排除存血小板，以排除ABO系统的抗体或血小板质量方面系统的抗体或血小板质量方面的影响因素的影响因素n若有发热、感染、若有发热、感染、DIC 等导致血小板消耗增加的因素等导致血小板消耗增加的因素存在，积极治疗原发病，并增加输注剂量存在，积极治疗原发病，并增加输注剂量n若有同种抗体存在，则挑选若有同种抗体存在，则挑选HLA、HPA 相合的供者相合的供者血小板，或使用激素、免疫抑制剂或静脉注射免疫球血小板，或使用激素、免疫抑制剂或静脉注射免疫球蛋白。蛋白。n若病人持续输注血小板效果不佳而又找不到明确的原若病人持续输注血小板效果不佳而又找不到明确的原因，则应考虑药物性抗体的存在，停用或换用相关药因，则应考虑药物性抗体的存在，停用或换用相关药物物32 5、PTR的处理流程首先考虑血小板质量问题，可输注AB病因病因 处理理免疫性免疫性因素因素 HLA 同种抗体同种抗体 输注注HLA抗原配合的血小板或交叉配合抗原配合的血小板或交叉配合试验相合的相合的血小板血小板 血小板特异性抗体血小板特异性抗体 输注血小板特异性抗原（注血小板特异性抗原（HPA）配合的血小板或交）配合的血小板或交叉配合叉配合试验相合的血小板相合的血小板 自身抗体自身抗体 大量静脉注射免疫球蛋白、皮大量静脉注射免疫球蛋白、皮质类固醇、脾切除固醇、脾切除术 药物（如肝素）物（如肝素）停用停用诱发药物物 非免疫性非免疫性因素因素 脾脾肿大大 治治疗病因病因 药物（如两性霉素物（如两性霉素B）若可能若可能时，停用，停用诱发药物物 消耗增加消耗增加 治治疗病因病因 败血症血症 治治疗病因病因 PTR的病因及处理的病因及处理33病因 处理免疫性因素 HLA 同种抗体 输注HLA抗 PTR的处理的处理 n供者选择：供者选择：ABO和和Rh相合相合 HLA相合相合 HPA相合相合n大量静脉注射免疫球蛋白（大量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）n血浆置换血浆置换n免疫抑制剂免疫抑制剂n抗纤溶药物等抗纤溶药物等34 PTR的处理 供者选择：ABO和Rh相合34解决血小板输注无效的方法流程解决血小板输注无效的方法流程 针对有针对有2次或次或2次以上输注次以上输注6个或者个或者6个单位以上的浓缩血小板患者个单位以上的浓缩血小板患者,分别测定分别测定1小时小时,20-24小时的小时的CCI值值,如果低于预期的标准值如果低于预期的标准值,视为输注无效视为输注无效抽取患者抽取患者2ml静脉血静脉血(不加抗凝剂不加抗凝剂)及及2ml ACD抗凝静脉血抗凝静脉血 HLA抗体检测抗体检测HLA抗体阳性抗体阳性,采用采用HLA交叉配合实验交叉配合实验,选择配合实验阴性的血小板进行输注选择配合实验阴性的血小板进行输注出现出现HLA抗体阴性的血小板输注无效抗体阴性的血小板输注无效 HPA抗体检测抗体检测HPA抗体阳性抗体阳性,HLA、HPA交叉配合阴性血小板或交叉配合阴性血小板或HPA同型输注同型输注35解决血小板输注无效的方法流程 针对有2次或2次以上输注二、输血后紫癜二、输血后紫癜（posttransfusion purpura,PTP）n n定义：定义：指输注全血或血小板后引起的急性、暂时指输注全血或血小板后引起的急性、暂时性的同种免疫性血小板减少综合征性的同种免疫性血小板减少综合征n n临床表现：临床表现：n在输血后在输血后1周左右突然发生周左右突然发生n瘀点、瘀斑和黏膜出血，严重者有内脏和颅内出瘀点、瘀斑和黏膜出血，严重者有内脏和颅内出血血，发热反应，血小板计数下降，发热反应，血小板计数下降大多数的患者是女性，有输血或妊娠史大多数的患者是女性，有输血或妊娠史病因：特异性血小板同种抗体，形成血小板抗原病因：特异性血小板同种抗体，形成血小板抗原 抗体复合物，破坏血小板抗体复合物，破坏血小板36二、输血后紫癜（posttransfusion purpu PTP预防和治疗措施预防和治疗措施n血小板抗体筛选血小板抗体筛选n血小板交叉配血试验，选择配合型血小板交叉配血试验，选择配合型的血小板供体输注的血小板供体输注n大量静脉注射免疫球蛋白大量静脉注射免疫球蛋白37 PTP预防和治疗措施37 三、新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜三、新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（neonatal alloimmune thrombocytopenic purpuraneonatal alloimmune thrombocytopenic purpura，NAITPNAITP）n定义：定义：是由于胎儿和母亲的血小板血型不合，是由于胎儿和母亲的血小板血型不合，使母亲产生同种抗体，通过胎盘进入胎儿体内，使母亲产生同种抗体，通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿血小板反应而导致胎儿和新生儿的血小与胎儿血小板反应而导致胎儿和新生儿的血小板减少。板减少。n常见，病死率较高，约常见，病死率较高，约13%38 三、新生儿同种免疫性血小板n n临床症状临床症状n内脏和中枢神经系统出血内脏和中枢神经系统出血n脑水肿脑水肿n出生时有严重而广泛的瘀点和瘀斑出生时有严重而广泛的瘀点和瘀斑n出生时正常，出生时正常，2-3天后出现血小板显著减少天后出现血小板显著减少n n实验室检查实验室检查n血小板抗原的鉴定血小板抗原的鉴定n血小板抗体的检查血小板抗体的检查n(诊断：母体血小板抗体检测，抗原检定诊断：母体血小板抗体检测，抗原检定 患儿血小板抗体患儿血小板抗体(表面、游离表面、游离)检测检测)39临床症状39n nNAITP治疗措施治疗措施主要是给患儿输入与母体血清中同种抗体无反主要是给患儿输入与母体血清中同种抗体无反应性的血小板应性的血小板对患儿进行换血治疗，纠正患儿的血小板减少对患儿进行换血治疗，纠正患儿的血小板减少新生儿新生儿一般一般静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白n预防预防随时监测母亲血清中血小板抗体随时监测母亲血清中血小板抗体效价高时可对母亲作血浆置换治疗，降低母亲效价高时可对母亲作血浆置换治疗，降低母亲血浆中抗体的含量血浆中抗体的含量40NAITP治疗措施40四、被动免疫血小板减少症四、被动免疫血小板减少症（Passive allo-immune thrombocytopenia,PAT）n n定义：定义：由于患者输入了被免疫的供血者提供的由于患者输入了被免疫的供血者提供的含有血小板特异性同种异体抗体的血浆引起的含有血小板特异性同种异体抗体的血浆引起的血小板减少；输血后立即发病，大约维持血小板减少；输血后立即发病，大约维持1周。周。n n处理：处理：一旦发现献血员患有这种病症，应暂停一旦发现献血员患有这种病症，应暂停献血。献血。n n主要发病的抗原：主要发病的抗原：HPA-1a、HPA-5b 41四、被动免疫血小板减少症（Passive allo-imm五、移植相关的同种免疫血小板减五、移植相关的同种免疫血小板减少症少症（Transplantation-associated alloimmune thrombocytopenia,TAAT）n发病机制：骨髓移植后，宿主淋巴细胞残余物发病机制：骨髓移植后，宿主淋巴细胞残余物的混合嵌合性使得从的混合嵌合性使得从HPA-1a阳性移植物中得阳性移植物中得到的血小板与到的血小板与HPA-1a抗体发生免疫反应。抗体发生免疫反应。n治疗：免疫球蛋白疗法和脾切除术治疗：免疫球蛋白疗法和脾切除术能使血小板能使血小板记数恢复正常记数恢复正常n主要发病抗原：主要发病抗原：HPA-1a、HPA-5b42五、移植相关的同种免疫血小板减少症（Transplanta六、血小板的自身免疫作用六、血小板的自身免疫作用 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）n n定义：定义：患者体内存在抗血小板自身抗体，使血小患者体内存在抗血小板自身抗体，使血小板大量破坏，是一种自身免疫疾病板大量破坏，是一种自身免疫疾病n n临床表现：临床表现：出血症状出血症状43六、血小板的自身免疫作用 特发性血n n发病机制发病机制n n血小板自身抗体可与自身和同种血小板结合，血小板自身抗体可与自身和同种血小板结合，破坏血小板破坏血小板n n血小板自身抗体与巨核细胞结合，影响血小板血小板自身抗体与巨核细胞结合，影响血小板的生成的生成n n血小板自身抗体的分布血小板自身抗体的分布n血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）：与血小板）：与血小板上的相关抗原结合上的相关抗原结合，PAIgG升高的水平与血小升高的水平与血小板减少的程度有关板减少的程度有关n 游离抗体游离抗体44发病机制44在患者体内存在抗血小板自身抗体，使血小板在患者体内存在抗血小板自身抗体，使血小板大量被破坏，表现为出血症状，是免疫性外周大量被破坏，表现为出血症状，是免疫性外周血血小板破坏增加而引起的最常见的出血性疾血血小板破坏增加而引起的最常见的出血性疾病。病。血小板自身抗体在体内的存在形式：血小板自身抗体在体内的存在形式：1、多数为、多数为IgG,极少数为极少数为IgM,吸附在血小板表吸附在血小板表面面 2、游离在血清中，可也结合补体。、游离在血清中，可也结合补体。45在患者体内存在抗血小板自身抗体，使血小板大量被破坏，表现为出 ITP的治疗的治疗n血小板输注不仅没有疗效，还有可能因血小板表面各类血小板抗血小板输注不仅没有疗效，还有可能因血小板表面各类血小板抗原的同种免疫作用，导致输血后紫癜等输血反应原的同种免疫作用，导致输血后紫癜等输血反应 治疗方法治疗方法n应用皮质激素等免疫抑制剂应用皮质激素等免疫抑制剂脾切除术脾切除术作为作为作为作为 ITP ITP 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法n大量血浆置换大量血浆置换大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白等治疗，达到降低血等治疗，达到降低血等治疗，达到降低血等治疗，达到降低血小板抗体效价、减缓血小板破坏、升高血小板计数和纠正出血症状的小板抗体效价、减缓血小板破坏、升高血小板计数和纠正出血症状的小板抗体效价、减缓血小板破坏、升高血小板计数和纠正出血症状的小板抗体效价、减缓血小板破坏、升高血小板计数和纠正出血症状的目的。目的。目的。目的。n n国内报道国内报道国内报道国内报道长春生物碱类药物偶联单采血小板，给难治型长春生物碱类药物偶联单采血小板，给难治型ITP患者输患者输注，获得较好疗效注，获得较好疗效46 ITP的治疗血小板输注不仅没有疗效，还有可能因血小板表面各适合性血小板输注适合性血小板输注47适合性血小板输注47影响血小板输注效果的因素影响血小板输注效果的因素n发热、感染、发热、感染、DIC、出血、脾肿大、出血、脾肿大n血小板同种抗体血小板同种抗体n与输注量、病人血容量和一般情况有关与输注量、病人血容量和一般情况有关48影响血小板输注效果的因素48 适合型血小板输血的措施适合型血小板输血的措施n n适合型：适合型：ABO、HLA、HPA同型输注同型输注n n适合型输注措施：适合型输注措施：n n血小板抗体筛选血小板抗体筛选 n n血小板交叉配合试验血小板交叉配合试验 HLA配合：血清学方法：淋巴细胞毒技术；配合：血清学方法：淋巴细胞毒技术；PCR技术技术 HPA配合：血清学方法：配合：血清学方法：（简易致敏（简易致敏（简易致敏（简易致敏RBCRBC血小板血清学技血小板血清学技血小板血清学技血小板血清学技术）术）术）术）SEPSA，凝胶微柱法等；，凝胶微柱法等；PCR技术技术49 适合型血小板输血的措施适合型：ABO、HLA、HPA同型国际上为了避免血小板输注无效、输血后紫癜的发生，有国际上为了避免血小板输注无效、输血后紫癜的发生，有国际上为了避免血小板输注无效、输血后紫癜的发生，有国际上为了避免血小板输注无效、输血后紫癜的发生，有3 3点预防措施点预防措施点预防措施点预防措施1 1、同型输血：建立、同型输血：建立、同型输血：建立、同型输血：建立HLAHLA、HPAHPA已知型供血者档案已知型供血者档案已知型供血者档案已知型供血者档案2 2、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型结果阴性的单采血小板结果阴性的单采血小板结果阴性的单采血小板结果阴性的单采血小板3 3、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板50国际上为了避免血小板输注无效、输血后紫癜的发生，有3点预防措血小板输血的适应症血小板输血的适应症n n血小板生成障碍引起的血小板减少血小板生成障碍引起的血小板减少血小板生成障碍引起的血小板减少血小板生成障碍引起的血小板减少 血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明原因的骨髓造血受抑制，血小板输血是有益的。原因的骨髓造血受抑制，血小板输血是有益的。原因的骨髓造血受抑制，血小板输血是有益的。原因的骨髓造血受抑制，血小板输血是有益的。51血小板输血的适应症血小板生成障碍引起的血小板减少 51n n血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病 血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，即应输注血小板即应输注血小板即应输注血小板即应输注血小板52血小板功能障碍性疾病 52n n预防性血小板输血预防性血小板输血预防性血小板输血预防性血小板输血 在大手术或严重创伤时，血小板少于在大手术或严重创伤时，血小板少于在大手术或严重创伤时，血小板少于在大手术或严重创伤时，血小板少于5070 x105070 x109 9/L/L输血小板防止出血是有价值的。血小板少于输血小板防止出血是有价值的。血小板少于输血小板防止出血是有价值的。血小板少于输血小板防止出血是有价值的。血小板少于20 x1020 x109 9/L/L，要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小板减少性紫癜患者很少需要输血小板。板减少性紫癜患者很少需要输血小板。板减少性紫癜患者很少需要输血小板。板减少性紫癜患者很少需要输血小板。53预防性血小板输血53Thank you!54Thank you!545555（六）混合被动血凝技术（六）混合被动血凝技术（The mixed passive hemagglutination，MPHA）n应用：应用：HPA-2抗原的检测抗原的检测n实验室中实验室中MPHA可以产生很好的结果可以产生很好的结果56（六）混合被动血凝技术（The mixed passive（七）混合细胞粘附试验（固相技（七）混合细胞粘附试验（固相技术）术）（Mixed red cell adherence assay，solid phasetechnique）n原理：血小板与已包被在微孔中的免疫单克隆抗血小原理：血小板与已包被在微孔中的免疫单克隆抗血小板抗体混合后与待测的血清孵育，洗涤。再加入抗板抗体混合后与待测的血清孵育，洗涤。再加入抗-IgG包被的红细胞。如果血小板被抗体致敏，那么红包被的红细胞。如果血小板被抗体致敏，那么红细胞将覆盖在血小板上形成单层；否则指示红细胞将细胞将覆盖在血小板上形成单层；否则指示红细胞将在孔的中央形成紧密的细胞扣。在孔的中央形成紧密的细胞扣。n使用低离子强度介质可以提高血小板的敏感性使用低离子强度介质可以提高血小板的敏感性n可使用可使用IgG抗抗-D和抗和抗-IgG检测血小板结合的抗体检测血小板结合的抗体57（七）混合细胞粘附试验（固相技术）（Mixed red ce 刘刘刘刘 涉及血小板输注无效和输血后紫癜的血小板涉及血小板输注无效和输血后紫癜的血小板涉及血小板输注无效和输血后紫癜的血小板涉及血小板输注无效和输血后紫癜的血小板特异性抗原：特异性抗原：特异性抗原：特异性抗原：HPA-1aHPA-1a、HPA-1bHPA-1b、HPA-4aHPA-4a、HPA-3aHPA-3a、HPA-3bHPA-3b、HPA-2b HPA-2b 等。等。等。等。HPA-2bHPA-2b是黄种人中引起血小板输注无效发生的是黄种人中引起血小板输注无效发生的是黄种人中引起血小板输注无效发生的是黄种人中引起血小板输注无效发生的主要原因之一。主要原因之一。主要原因之一。主要原因之一。58 刘 涉及血小板输注无效和输血后紫刘刘刘刘 血小板治疗无效和输血后紫癜的预防和治疗血小板治疗无效和输血后紫癜的预防和治疗血小板治疗无效和输血后紫癜的预防和治疗血小板治疗无效和输血后紫癜的预防和治疗 为了预防和减少输注血小板治疗无效和输注为了预防和减少输注血小板治疗无效和输注为了预防和减少输注血小板治疗无效和输注为了预防和减少输注血小板治疗无效和输注血小板后紫癜的发生，应积极提倡使用血小板后紫癜的发生，应积极提倡使用血小板后紫癜的发生，应积极提倡使用血小板后紫癜的发生，应积极提倡使用血小板交血小板交血小板交血小板交叉配血试验叉配血试验叉配血试验叉配血试验，为患者选择合适的，为患者选择合适的，为患者选择合适的，为患者选择合适的血小板供体血小板供体血小板供体血小板供体，才，才，才，才能达到有效的血小板治疗目的。对于输注血小板能达到有效的血小板治疗目的。对于输注血小板能达到有效的血小板治疗目的。对于输注血小板能达到有效的血小板治疗目的。对于输注血小板治疗无效和输血后紫癜，最有效的治疗手段是治疗无效和输血后紫癜，最有效的治疗手段是治疗无效和输血后紫癜，最有效的治疗手段是治疗无效和输血后紫癜，最有效的治疗手段是血血血血浆置换疗法浆置换疗法浆置换疗法浆置换疗法，使血小板抗体下降，同时输注，使血小板抗体下降，同时输注，使血小板抗体下降，同时输注，使血小板抗体下降，同时输注“配配配配合合合合”的的的的浓缩血小板浓缩血小板浓缩血小板浓缩血小板。59刘 血小板治疗无效和输血后紫癜的预防和治疗 59血小板输血血小板输血 血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量显著增加，原因：血量显著增加，原因：血量显著增加，原因：血量显著增加，原因：n n临床医师对血小板输血适应症，充分认识临床医师对血小板输血适应症，充分认识临床医师对血小板输血适应症，充分认识临床医师对血小板输血适应症，充分认识n n化学疗法，免疫抑制疗法化学疗法，免疫抑制疗法化学疗法，免疫抑制疗法化学疗法，免疫抑制疗法n n成份制剂质量成份制剂质量成份制剂质量成份制剂质量(分离法，浓缩法提高分离法，浓缩法提高分离法，浓缩法提高分离法，浓缩法提高)的保证的保证的保证的保证n n血小板单采血小板单采血小板单采血小板单采(血液成份分离机血液成份分离机血液成份分离机血液成份分离机)术的普遍应用术的普遍应用术的普遍应用术的普遍应用60血小板输血 血小板输血近十余年来有了长足的发展，输血量血小板输血血小板输血一、血小板同种抗体的特异性一、血小板同种抗体的特异性一、血小板同种抗体的特异性一、血小板同种抗体的特异性 血小板特异性抗体的检出非常罕见。一般常与血小板特异性抗体的检出非常罕见。一般常与血小板特异性抗体的检出非常罕见。一般常与血小板特异性抗体的检出非常罕见。一般常与HLAHLA抗体共存抗体共存抗体共存抗体共存 二、适合性血小板的选择二、适合性血小板的选择二、适合性血小板的选择二、适合性血小板的选择 为了预防和减少输注血小板治疗无效和输血后紫为了预防和减少输注血小板治疗无效和输血后紫为了预防和减少输注血小板治疗无效和输血后紫为了预防和减少输注血小板治疗无效和输血后紫癜的发生，最好的对策是对患者进行血小板抗体筛选，癜的发生，最好的对策是对患者进行血小板抗体筛选，癜的发生，最好的对策是对患者进行血小板抗体筛选，癜的发生，最好的对策是对患者进行血小板抗体筛选，进而对含有血小板抗体的患者进行进而对含有血小板抗体的患者进行进而对含有血小板抗体的患者进行进而对含有血小板抗体的患者进行“适合性血小板输注适合性血小板输注适合性血小板输注适合性血小板输注”61血小板输血一、血小板同种抗体的特异性61国际上为了避免国际上为了避免国际上为了避免国际上为了避免PTRPTR、PTPPTP的发生，有的发生，有的发生，有的发生，有3 3点预防措施点预防措施点预防措施点预防措施1 1、同型输血：建立、同型输血：建立、同型输血：建立、同型输血：建立HLAHLA、HPAHPA已知型供血者档案已知型供血者档案已知型供血者档案已知型供血者档案2 2、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型、适合性血小板输血：做血小板抗体检查，输注交叉配型结果阴性的单采血小板结果阴性的单采血小板结果阴性的单采血小板结果阴性的单采血小板3 3、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板、滤除白细胞或除去白细胞活性的血小板62国际上为了避免PTR、PTP的发生，有3点预防措施62l l移除大部分血浆的移除大部分血浆的移除大部分血浆的移除大部分血浆的PLTPLT-儿童、儿童、儿童、儿童、ABOABO不相容不相容不相容不相容l l洗涤洗涤洗涤洗涤PLTPLT-有有有有IgAIgA抗体的患者抗体的患者抗体的患者抗体的患者l l少少少少(无无无无)白细胞的白细胞的白细胞的白细胞的PLTPLT-预防预防预防预防HLAHLA同种免疫反应同种免疫反应同种免疫反应同种免疫反应l l照射照射照射照射PLTPLT-有严重免疫损害或抑制的病人，预防有严重免疫损害或抑制的病人，预防有严重免疫损害或抑制的病人，预防有严重免疫损害或抑制的病人，预防移植物抗宿主病移植物抗宿主病移植物抗宿主病移植物抗宿主病GVHDGVHDl l冰冻冰冻冰冻冰冻PLTPLT-有同种免疫病人的自身血小板输血有同种免疫病人的自身血小板输血有同种免疫病人的自身血小板输血有同种免疫病人的自身血小板输血(二二二二甲基亚砜和液氮甲基亚砜和液氮甲基亚砜和液氮甲基亚砜和液氮-120C120C保存保存保存保存三三三三年年年年)特制血小板特制血小板63移除大部分血浆的PLT-儿童、ABO不相容特制血小板63血小板输血的适应症血小板输血的适应症n n血小板生成障碍引起的血小板减少血小板生成障碍引起的血小板减少血小板生成障碍引起的血小板减少血小板生成障碍引起的血小板减少 血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因血小板减少的原因是血小板输血适应症的重要因素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如素。若血小板减少是由于血小板生成障碍性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明原因的骨髓造血受抑制原因的骨髓造血受抑制原因的骨髓造血受抑制原因的骨髓造血受抑制，血小板输血是有益的。，血小板输血是有益的。，血小板输血是有益的。，血小板输血是有益的。64血小板输血的适应症血小板生成障碍引起的血小板减少 64n n血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病 血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障血小板数虽正常，但有质的异常（即功能障碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，碍），如伴有严重出血及进行性手术或有损伤时，即应输注血小板即应输注血小板即应输注血小板即应输注血小板65血小板功能障碍性疾病 65n n预防性血小板输血预防性血小板输血预防性血小板输血预防性血小板输血 在大手术或严重创伤时，血小板少于在大手术或严重创伤时，血小板少于在大手术或严重创伤时，血小板少于在大手术或严重创伤时，血小板少于5070 x105070 x109 9/L/L输血小板防止出血是有价值的。血小板少于输血小板防止出血是有价值的。血小板少于输血小板防止出血是有价值的。血小板少于输血小板防止出血是有价值的。血小板少于20 x1020 x109 9/L/L，要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小要作手术或有损伤时，必须输血小板；对免疫性血小板减少性紫癜患者很少需要输血小板。板减少性紫癜患者很少需要输血小板。板减少性紫癜患者很少需要输血小板。板减少性紫癜患者很少需要输血小板。66预防性血小板输血66输注的血小板方法输注的血小板方法n n选择有针对性的适应症，不要滥用选择有针对性的适应症，不要滥用选择有针对性的适应症，不要滥用选择有针对性的适应症，不要滥用n n选择选择选择选择ABOABO、RhRh及及及及HLAHLA血型相配合的血小板血型相配合的血小板血型相配合的血小板血型相配合的血小板n n最好输注单个供血者的血小板最好输注单个供血者的血小板最好输注单个供血者的血小板最好输注单个供血者的血小板n n输注前要了解受血者的血小板数或血小板功能、血输注前要了解受血者的血小板数或血小板功能、血输注前要了解受血者的血小板数或血小板功能、血输注前要了解受血者的血小板数或血小板功能、血容量及一般情况；过去输血情况及是否接受过血小容量及一般情况；过去输血情况及是否接受过血小容量及一般情况；过去输血情况及是否接受过血小容量及一般情况；过去输血情况及是否接受过血小板输血等板输血等板输血等板输血等n n对无血小板无效性、无其他疾病可引起血小板消耗对无血小板无效性、无其他疾病可引起血小板消耗对无血小板无效性、无其他疾病可引起血小板消耗对无血小板无效性、无其他疾病可引起血小板消耗时，可输注血小板时，可输注血小板时，可输注血小板时，可输注血小板1 1袋袋袋袋/kgkg体重或体重或体重或体重或4 4袋袋袋袋/mm2 2体表面积，体表面积，体表面积，体表面积，约在输注后约在输注后约在输注后约在输注后1 1小时可提升血小板数小时可提升血小板数小时可提升血小板数小时可提升血小板数50 x1050 x109 9/L/L67输注的血小板方法选择有针对性的适应症，不要滥用67输注的血小板方法输注的血小板方法n n对有同种免疫、脾脏肿大、发热、感染及弥漫性对有同种免疫、脾脏肿大、发热、感染及弥漫性对有同种免疫、脾脏肿大、发热、感染及弥漫性对有同种免疫、脾脏肿大、发热、感染及弥漫性血管内凝血患者，其血小板开始输注量均需加大血管内凝血患者，其血小板开始输注量均需加大血管内凝血患者，其血小板开始输注量均需加大血管内凝血患者，其血小板开始输注量均需加大n n输注血小板时应用输注血小板时应用输注血小板时应用输注血小板时应用170m170m过滤网过滤网过滤网过滤网n n输注速率以患者可以耐受为准，越快越好输注速率以患者可以耐受为准，越快越好输注速率以患者可以耐受为准，越快越好输注速率以患者可以耐受为准，越快越好n n输注时间不宜太长，输注时间不宜太长，输注时间不宜太长，输注时间不宜太长，1212天输一次天输一次天输一次天输一次n n输注前后要计数输入的血小板总量、受血者输注输注前后要计数输入的血小板总量、受血者输注输注前后要计数输入的血小板总量、受血者输注输注前后要计数输入的血小板总量、受血者输注前后的血小板数，以确定以后血小板输血所需剂前后的血小板数，以确定以后血小板输血所需剂前后的血小板数，以确定以后血小板输血所需剂前后的血小板数，以确定以后血小板输血所需剂量与输注频率量与输注频率量与输注频率量与输注频率68输注的血小板方法对有同种免疫、脾脏肿大、发热、感染及弥漫性血69写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits69写在最后成功的基础在于好的学习习惯 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语