营养治疗在ckd一体化治疗中的地位ppt课件

姚姚 营养治疗在CKD一体化治疗中的地位同济医院同济医院姚 营养治疗在CKD一体化治疗中的地位同济医营养治疗在ckd一体化治疗中的地位ppt课件走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗3姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营3肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右4姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长104*生成尿液，排泄代谢产物*调节水、电解质和酸碱平衡*维持机体内环境稳定肾脏的生理功能肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官5姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位*生成尿液，排泄代谢产物*调节水、电解质和酸碱平衡*5肾脏的内分泌功能高血压(肾素)(CKDMBD)(1 羟化酶)贫贫 血血(EPO)(EPO)慢性肾脏病矿物质与骨异常慢性肾脏病矿物质与骨异常6姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾脏的内分泌功能高血压(肾素)(CKDMBD)贫 血(EP6 走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗7姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位 走进CKD的营养治疗认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学7现 状慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，包括肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常GFR60ml/min/1.73m2。不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)！CKD是全球性公共健康问题!8姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位现 状 慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，包括CKD8我国慢性肾脏病的流行病学2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人数约为11950万2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者知晓率知晓率12.5%12.5%TheLancet.2012,379(9818):815822TheLancet.2012,379(9818):815822.最新国外最新国外CKDCKD患病率调查数据患病率调查数据我国我国CKDCKD的发病率高，患者基数庞大，的发病率高，患者基数庞大，我国约有我国约有150-200150-200万万ESRDESRD患者患者9姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位我国慢性肾脏病的流行病学2012中国CKD患病率调查数据CK9ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病全国大约全国大约2929万人接受透析治疗；万人接受透析治疗；至少至少100100多万人还没有得到治疗；多万人还没有得到治疗；每年以每年以10-12%10-12%的速度增长；的速度增长；ESRDESRD病人治疗费用昂贵；病人治疗费用昂贵；如何让更多如何让更多ESRDESRD病人得到治疗？病人得到治疗？有效治疗的有效治疗的病人病人未得到有效未得到有效治疗的病人治疗的病人ESRDESRD已成为沉重的社会问题已成为沉重的社会问题？10姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病全国大约29万人接受10ESRD治疗面临的挑战1 1尿毒症患者长期生存率仍不理想2 2肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈3 3肾移植肾移植急性排斥急性排斥带功死亡带功死亡血液透析血液透析透析安全性透析安全性心脑血管高死亡率心脑血管高死亡率腹膜透析腹膜透析居家治疗居家治疗腹膜炎高发腹膜炎高发缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系11姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位ESRD治疗面临的挑战1尿毒症患者长期生存率仍不理想2肾脏替11认识我们的肾脏认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗走进CKD的营养治疗12姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在CKD一体化12CKD如何一步步进展？-CKD的分期CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！肾小球滤过率(GFR)13姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD如何一步步进展？CKD的分期CKD起病隐匿，症状不典13单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。1判断肾小球损害的敏感指标2评估肾功能损害程度3.指导治疗,如饮食、药物肾小球滤过率肾小球滤过率(glomerulafiltrationrate,GFR)(glomerulafiltrationrate,GFR)14姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。肾小球滤过率(14慢性肾脏病的分期白蛋白尿(mg/g)300GFR分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰15KDIGO2012KDIGO201215姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位慢性肾脏病的分期白蛋白尿(mg/g)315高度重视CKD的危害CKD不是一个单纯局限于肾的疾病，其危害不仅包括：1）肾性贫血，从CKD3期开始，贫血患者逐渐增加；2）CKD-MBD（以前称之为肾性骨病)，表现为骨痛，骨折，骨变形；3）皮肤病变，表现为瘙痒，主要由继发性甲旁亢及皮下组织钙化所导致更为重要的是：心血管疾病，51%的尿毒症死于心血管疾病！16姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位高度重视CKD的危害 16姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中16CKD的一体化治疗CKD治疗B BE EC CD DA ACKD危险因素筛查(正常人群)减少CKD危险因素，CKD筛查(危险性增加)透析或肾移植替代治疗(肾衰竭)尽早诊断和治疗合并症，减慢进展(损伤)估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗(GFR)17姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位 CKD的一体化治疗CKDBECDAC17认识我们的肾脏认识我们的肾脏小结小结慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的流行病学营养治疗在营养治疗在CKDCKD一体化治疗中的地位一体化治疗中的地位慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗走进CKD的营养治疗18姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识我们的肾脏小结慢性肾脏病的流行病学营养治疗在CKD一体化18Peking University First Hospital如何优化CKD的治疗？饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。2020世纪七、八十年代，我国开始引入世纪七、八十年代，我国开始引入CKDCKD营养疗法营养疗法19姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位Peking University First Hospit19营养治疗是营养治疗是CKDCKD一体化治疗的重要环节一体化治疗的重要环节20092009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛 国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席主席WilliamE.MitchWilliamE.Mitch教授指出教授指出:通过通过积极积极的营养治疗的营养治疗可以：可以：目的目的保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后纠正各种代谢紊乱，减少并发症20姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节2009年第五届国际慢性20优质低蛋白饮食保证足够的能量低盐低脂饮食低钾低磷饮食水分的控制透析前CKD的营养治疗6 6 并发症的防治并发症的防治21姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位 优质低蛋白饮食 21CKD营养治疗的策略低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血22姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD营养治疗的策略低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用水钠限22低蛋白饮食（Lowproteindiet,LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法;LPD主要针对CKD2期4期的病人;LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。LPD的定义23姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位低蛋白饮食（Low protein diet,LPD）是由23LPD实施效果(四项荟萃分析)6项RCT,共890例其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论-LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR0.54）（BMJ1992;304:216)8项RCT,LPD763例，对照751例观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失),结论-LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15:1986)13项RCT,1919例结论-LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年(AJKD1998;31;954)5项RCT,1413例NDKD，108例DKD结论-LPD延缓DKD和NDKD的进展。(AnnInternMed1996;124:627)24姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位LPD实施效果(四项荟萃分析)6项RCT,其中一半接受LP24NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY 2007 383限蛋白的11大理由减少氧化应激；减少氧化应激；改善胰岛素抵抗；改善胰岛素抵抗；减少蛋白尿；减少蛋白尿；改善脂代谢；改善脂代谢；25姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHR25几个基本概念成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6-0.65g/kg/d。蛋白质推荐摄入量（RDA），或实际安全的摄入量约0.8-0.83g/kg/d。这可满足大多数（97.5%）健康成人的蛋白需求。常见食物的生物学价值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麦59大米67玉米49全蛋和土豆136全蛋和小麦118食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高。蛋奶肉，大豆植物淀粉蔬菜和水果26姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位几个基本概念成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6026鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等特点：特点：1 1）容易被人体消化、吸收）容易被人体消化、吸收2 2）被人体吸收后利用率高）被人体吸收后利用率高3 3）含必需氨基酸丰富）含必需氨基酸丰富27姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等特点：1）容27采用低蛋白淀粉作为主食麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米28姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位采用低蛋白淀粉作为主食28姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中28限蛋白饮食的计算方法基础：中国肾病食品交换份步骤先蛋白后能量再其它29姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限蛋白饮食的计算方法基础：中国肾病食品交换份先蛋白后能量再其29LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量内容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,3560y,30-35CKD1期:0.8CKD2-3期:0.60-0.75CKD4期:0.6高生物价60y,3560y,30-350.3-0.4不限定60y,3560y,30-350.3-0.4不限定其中的体重是标准体重，参照NHANES或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应30姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量内容LPDVLPD+EAA302）计算蛋白摄入量举例：举例：女性，女性，155cm,CKD4155cm,CKD4期期顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502蛋白摄入量体重*推荐摄入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3优质蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白总蛋白-优质蛋白30g/d-21g/d=9g/d31姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位2）计算蛋白摄入量举例：女性，155cm,CKD4期顺序31中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)坚果类(20g,90kcal)肉蛋类(50g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)豆类(35g,90kcal)01g4g7g3）蛋白质分配32姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位中国肾病食品交换份油脂类瓜果蔬菜淀粉类谷薯类绿叶蔬菜坚果类肉3233姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位33姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位333）蛋白质分配优质蛋白食物重量/份蛋白能量能量份数举例瘦肉50g7g90kcal121g优质蛋白=7+7+7鸡蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=4+4+1蔬菜500g4-5g 90kcal1水果200g0-1g 90kcal134姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位3）蛋白质分配优食物重量/份蛋白能量能量举例瘦肉50g7g9344）能量计算顺序内容算法举例1标准体重身高-105155-105=502能量需求体重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份数总能量/90kcal1500kcal/90kcal=174非蛋白供能份数能量份数-蛋白交换份能量份数17-7=10份35姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位4）能量计算顺序内容算法举例1标准体重身高1051551355）非蛋白食物能量分配常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等食物重量/份蛋白能量能量份数举例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉类食物*50g0g180kcal2175g-7份36姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位5）非蛋白食物能量分配食物重量/份蛋白能量能量举例植物油1036开同的独特成分：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸a-酮酸制剂37姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位开同的独特成分：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的37G每1片开同的组成Aimmermann配方-酮酸/羟酸必需氨基酸-酮异亮氨酸67mgL-赖氨酸75mg-酮亮氨酸101mgL-苏氨酸53mg-酮苯丙氨酸68mgL-色氨酸23mg-酮缬氨酸86mgL-组氨酸38mg-羟蛋氨酸59mgL-酪氨酸30mg钙盐50mg38姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位每1片开同的组成Aimmermann配方酮 酸/羟38透析患者的营养治疗多种原因导致透析患者营养不良NKF K/DOQI 2000营养不良氨基酸(10-13g/次)肽类蛋白质(8-10g/次)葡萄糖营养物质摄入减低高分解代谢，体内微炎症状态透析营养物质的丢失39姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位透析患者的营养治疗多种原因导致透析患者营养不良NKF K/D39CKD病人营养不良的发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期1040%腹膜透析患者18-56%:重度8%轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%中度21%重度10%76%76%40姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD病人营养不良的发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性40如何有效解决透析患者营养不良？营养B BE EC CDDA A保证透析充分控制感染防治并发症个体化营养治疗保护残余肾功能41姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位如何有效解决透析患者营养不良？营 养BECDA保证透析充分41不能一味追求单纯高蛋白饮食5 50%0%以上透析患者实际摄以上透析患者实际摄入低于指南推荐入低于指南推荐氮的平衡研究显示：一个安全的蛋白质膳食容许量是1.0-1.2g/Kg/d。KDOQI推荐蛋白摄入1.2-1.3g/kgd,热量为3035kcal/kgd实际蛋白摄入0.941g/kgd,热量摄入2427kcal/kgd高蛋白饮食治疗现状高蛋白饮食可能对患高蛋白饮食可能对患者存在不利作用者存在不利作用残余肾功能丧失高磷血症与继发性甲旁亢代谢性酸中毒42姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位不能一味追求单纯高蛋白饮食50%以上透析患者实际摄入低于指南42严格低蛋严格低蛋白饮食白饮食营养不良营养不良CKDCKD营养治疗的难点营养治疗的难点43姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位严格低蛋白饮食营养不良CKD营养治疗的难点43姚教授营养治疗43营养不良导致CKD患者生存质量下降慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458482血清白蛋白水平与相对风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，风险增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，风险会增加5倍。44姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养不良导致CKD患者生存质量下降慢性营养不良是导致患者生存44蛋白质能量营养不良(PEM)蛋白质能量消耗(PEW)Fouque,KalantarZadeh,Kopple Wanner,Fouque,KalantarZadeh,Kopple Wanner,Kidney InternationalKidney International 20082008国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会2006年6月,Merida,Mexico2007/2008发表于KI上PEWPEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是降的状态。是CKDCKD营养代谢的特征，营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效表现形式，且单纯补充营养素无效。45姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位蛋白质能量营养不良(PEM)蛋白质能量消耗(P45PEWPEW普遍存在于普遍存在于CKDCKD患者中，并且与患者中，并且与CKDCKD预后不良显预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失著先关：肌肉蛋白丢失30%30%以上，感染及死亡的风险将以上，感染及死亡的风险将提高提高3-53-5倍。倍。46姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：46营养不良营养不良(营养不足),低营养摄入炎症炎症尿毒症毒素高分解代谢营养摄入,已有的饮食限制伴随疾病:DM,心血管疾病,感染,老龄化透析中营养丢失炎症因子的清除 氧化与羰基应激容量超负荷厌食症，酸中毒，贫血内分泌紊乱,维生素D缺乏,PTH透析治疗相关因素，人造血管，透析膜死亡率,住院率,生活质量 白蛋白,甲状腺素素运载蛋白,脂质 CRP,炎症细胞因子动脉粥样硬化性心脏病,血管钙化体重,BMI,体脂,肌肉丢失与生存率相矛盾PEW恶病质Fouque,Kalantar-Zadeh,KoppleWanner,KidneyInternational2008CKD发生PEW的可能机制47姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养不良(营养不足),低营养摄入炎症 高分解47PEW心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉粥样硬化营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良全身慢性炎症反应状态心、脑血管疾病营养不良全身慢性炎症反应状态心、脑血管疾病MIAMIA综合征综合征(营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征)48姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PEW心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏48血清学标准血清白蛋白含量3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白含量30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量100mg/100ml饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）0.80g/kg/dCKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（DEI）25kcal/kg/dCKD-PEW适用的临床诊断标准49姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位血清学标准血清白蛋白含量3.8g/100ml（溴甲酚绿49体重指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌酐情况50姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位体重指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻：3个月内50清除尿毒症毒素清除炎症因子改善食欲合理补充营养促进蛋白合成因子：GH,IGF-1,胰岛素等减少营养丢失：蛋白质、热量等PEW的处理原则v预防胜于治疗v个体化治疗v多靶点治疗v对因对症治疗51姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位清除尿毒症毒素PEW的处理原则预防胜于治疗51姚教授营养治疗51促进蛋白质合成因子从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效。NutrClinPract2005;20(2):202-212作用副作用雄激素（ND）提高血色素，且具有显著改善营养状况的作用，提高机体运动功能声音改变、多毛、阴茎勃起和血脂紊乱，前列腺癌禁用重组人生长激素(RHGH)促进总体合成代谢高血糖、高血脂和钠潴留胰岛素样生长因子-1（IGF-1)促进脂肪和蛋白质合成 高血糖、高血脂和钠潴留甲地孕酮增加食欲，促进蛋白质合成脂肪增加、头痛、眩晕、腹泻52姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位促进蛋白质合成因子从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补52KDOQIKDOQI推荐摄入热量为推荐摄入热量为303035kcal/kgd35kcal/kgd 实际热量摄入实际热量摄入242427kcal/kgd27kcal/kgd优质低蛋白饮食保证足够的能量低盐低脂饮食低钾低磷饮食水分的控制53姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位KDOQI 推荐摄入热量为3035 kcal/kgd 53LPD实施方式内容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EAA热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,3560y,30-35CKD2-3期,0.6-0.75CKD4期,0.6高生物价60y,3560y,30-350.3-0.4不限定60y,3560y,30-350.3-0.4不限定54姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位LPD实施方式内容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EA54色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃米饭面面包蛋糕蔬菜水果热量从哪来?1.糖类(55-65%)2.脂肪(25-30%)3.蛋白质(5-10%)主要食物猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品1 1克克供能供能4Kcal4Kcal4Kcal4Kcal9Kcal9Kcal55姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位色拉油米饭热量从哪来?1.糖类2.脂肪3.蛋白质主猪牛55热量摄入小技巧热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等技巧一技巧二进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要56姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位热量摄入小技巧热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？技巧一技巧56低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血57姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用水钠限制与CKD高血压低脂57水钠限制与CKD高血压pRitz等提出“盐是器官损害的祸首”。即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用，如左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展起着重要作用。p限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的研究热点。Blood purification 2006;24：6358姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位水钠限制与CKD高血压Ritz等提出“盐是器官损害的祸首”582001年饮食调整降压研究(DietaryApproachestoStopHypertension,DASH)研究(NEJM2001;344(1):3)2006年美国心脏协会(AmericanHypertensionAssociation)(Hypertension2006;47:296)生活方式调整建议减重限制摄盐DASH型饮食增加钾摄入适度饮酒对于超重或肥胖者，减重至BMI25kg/m2，不超重者控制BMI25kg/m2尽可能地低盐饮食，最好钠65mmol/d(相当于氯化钠3.8g/d)富含水果和蔬菜(810份/d)和低脂奶制品(23份/d)，减少饱和脂肪和胆固醇增加钾摄入至120mmol/d(4.7g)(DASH饮食提供)饮酒者2杯(男)，1杯(女)水钠限制与CKD高血压133例高血压病人，观察富含水果、蔬菜和奶制品(即低钠)的饮食共11周，结果收缩压和舒张压分别降低11.4和5.5mmHg59姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位2001年饮食调整降压研究(Dietary Approac59个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而呈一个正态分布，而“盐敏感盐敏感”现象，即摄钠增多现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(CKD(尤其肾尤其肾功能不全功能不全)、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出人也较突出。食物中高盐摄入会影响食物中高盐摄入会影响RAASRAAS拮抗剂降低血压和拮抗剂降低血压和蛋白尿的疗效。蛋白尿的疗效。低钠饮食60姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，60盐和蛋白尿蛋白尿减少22%蛋白尿减少30%限盐氯沙坦氯沙坦+限盐+DHCT蛋白尿减少56%多吃1g盐：1片ACEI；再多吃1g盐：1片CCB健康从健康从“盐盐”把握，警惕盐敏感性高血压把握，警惕盐敏感性高血压3g食盐每天摄取的钠每天摄取的钠100mmol/d(100mmol/d(食盐食盐5.8g/d)5.8g/d)4g食盐1g1g钠相当于钠相当于2.5g2.5g盐盐61姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位盐和蛋白尿蛋白尿减少22%蛋白尿减少30%限盐氯沙坦氯沙坦+61钠的摄入：要随病情及时调整！要随病情及时调整！n水肿高血压同时存在，每日食盐限制在23gn水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食n少尿或无尿是最好控制在1.52g体内潴留7g氯化钠时，水潴留1000ml!62姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位钠的摄入：要随病情及时调整！要随病情及时调整！水肿高血压同时62限钠饮食的技巧*不要在餐桌上摆放盐瓶；*烹饪时少煎炒，使用香料代替盐作为调味瓶，注意食物标签上的含钠量；*拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；*将少量盐撒在食物表面而不将盐烹制于食品中；*当开启罐头食品，沥掉盐水，再用清水浸几次以除掉盐份后才烹煮。63姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限钠饮食的技巧*不要在餐桌上摆放盐瓶；63姚教授营养治疗在63低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和反脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1，多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%，单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%，纤维素2030g/d，胆固醇摄入300mg/100g食物）67姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限磷8001000mg/d,肾功能不全，限磷6008067常见低磷食物冬瓜胡萝卜苹果梨粉丝凉粉油类海参68姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位常见低磷食物冬瓜 胡萝卜 68限磷小技巧烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；水煮肉法：弃汤，吃肉。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。选用磷结合剂(含钙的磷结合剂，含铝的磷结合剂和不含钙、铝的磷结合剂)69姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限磷小技巧烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；69姚教授营养治疗69CKD患者钙的问题高钙、低钙高钙、低钙并存并存70姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD患者钙的问题高钙、低钙并存70姚教授营养治疗在ckd一70慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导主要内容B BE EC CD DA A（一）定义与基本概念（二）CKDMBD的诊断（三）CKDMBD的预防和治疗（四）CKD患者骨质疏松治疗（五）肾移植受者相关骨病（五）肾移植受者相关骨病的诊断和治疗的诊断和治疗71姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导主 要内 容BECDA（一71高钾血症激素,胰岛素，儿茶酚胺细胞外液的K+浓度酸碱平衡运动醛固酮:Na-K+泵活性 细胞外液的K+浓度酸碱平衡:H使Na-K泵活性 72姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位高钾血症跨细胞转移肾调节激素,胰岛素，儿茶酚胺细胞外液的K72心律不齐、血压低下、心跳停止钾离子检查值和危险度关系血清钾浓度(mEq/L)知識監修：昭和大学医学部腎臓内科教授杉崎徹三知識監修：昭和大学医学部腎臓内科教授杉崎徹三高钾血症的危险性系统症状神经系统感觉异常（麻木感舌、口周围、末梢神经）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉无力感、麻痹心肌心律不齐、心脏停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困难、呼吸肌麻痹平滑肌腹泻、肠性麻痹肾功能少尿73姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位心律不齐、血压低下、心跳停止钾离子检查值和危险度关系血清钾浓73限钾饮食-每日摄入量每日摄入量2-3g2-3g奶粉奶片芝士（奶酪）奶制品类鱼肉豆蛋类毛豆香肠猪肉干鱼松小鱼干鲳鱼认识高钾食物-奶制品及鱼肉豆蛋篇74姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位限 钾 饮 食每日摄入量23g 奶粉 74认识高钾食物-蔬菜篇根茎类土豆芋头山药荸荠海带紫菜木耳香菇菠菜苋菜空心菜番茄蔬菜类菌藻类75姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识高钾食物 蔬菜篇根 土豆 75认识高钾食物-水果篇水果类所有果脯水果制品果汁水果罐头的汤汁葡萄干杏脯话梅香蕉榴莲奇异果橘类76姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识高钾食物水果篇水所水果汁 76认识高钾食物-其他所有坚果饮料调味品花生杏仁咖啡茶鸡精低钠盐薯片零食高钾，高磷高钾，高磷食物食物蘑菇、紫菜和海带，蘑菇、紫菜和海带，黄豆、绿豆和小米；黄豆、绿豆和小米；龙井、绿茶、巧克龙井、绿茶、巧克力，葡萄（干）、力，葡萄（干）、干菇、番茄酱干菇、番茄酱77姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位认识高钾食物其他所饮调花生 77去钾小技巧蔬菜如何去钾？蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/22/3根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量1/22/3技巧一技巧一技巧二技巧二 水果如何去钾？加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2技巧三技巧三 其他去钾技巧超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/378姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位去钾小技巧蔬菜如何去钾？技巧一技巧二 水果如何去钾？技巧三 78水的限制“量出为入”的原则入水各种食物中含水(液体、流食、半固和固体食物)内生水总共18003000ml(取决于个体饮食习惯和血渗透压)200300ml20003300ml出水汗液尿液大便不显性失水总共常被忽略，与环境温度相关，多时可达数升10001800ml100ml(腹泻时增加)900ml(皮肤和呼吸道，与温度和湿度有关)20003300500ml+前一天尿量，如出汗量多，可增加饮水100-200ml79姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位水的限制 “量出为入”79评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水;其他包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、生物电阻抗仪测定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。80姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水;其他包括体检、80蔬菜水果重要性提供维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢矿物质：纤维素：肠道功能正常、血脂控制益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻一天至少吃 2 碗蔬菜2 份水果81姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位蔬菜水果 重要性提供一天至少吃 2 碗蔬菜81姚教授营养81水果该怎么吃不水肿水分多的水果水分多的水果白天吃运动量大的时候吃不吃超过0.5碗水分少的水果水分少的水果傍晚至8:00以前吃肚子饿时吃热量不足时吃82姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位水果 该怎么吃 不水肿水分多的水果82姚教授营养治疗在c82肾性贫血富含铁食物:猪血、猪肝、羊肉、牛肉等红肉、动物血液食物红细胞寿命缩短胃肠道及血透时失血营养不良继发感染骨髓造血功能抑制或破坏铁剂及叶酸缺乏EPO生成不足肾性贫血83姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位肾性贫血富含铁食物:红细胞胃肠道及血透营养不良骨髓造血功能铁83低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱低钾，低磷饮食纠正贫血84姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用水钠限制与CKD高血压低脂84营养评价的主要内容一般指标：1.病史及饮食史采集2.体格检查3.人体测量及人体成分测定4.生化及实验室检查5.评定工具：SGA85姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养评价的主要内容一般指标：85姚教授营养治疗在ckd一体化85血清白蛋白35g/L、前白蛋白200mg/L、转铁蛋白2.0g/L、淋巴细胞计数；血清胆固醇2.9mmol/L干体重、身高、内瘘对侧上臂围、肱三头肌皮褶厚度、实际体重占理想体重百分比、体质指数和上臂肌围一般指标一般指标生化检查人体测量营养评价的主要内容病史及饮病史及饮食史采集食史采集膳食史；已存在的病理与营养素膳食史；已存在的病理与营养素影响因子；用药史及治疗手段影响因子；用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性对食物过敏及不耐受性86姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位血清白蛋白35g/L、前白蛋白200mg/L、转铁蛋白86营养现病史的主要内容 目前摄入情况目前摄入情况 喜欢或不喜欢的食物喜欢或不喜欢的食物 咀嚼或吞咽困难咀嚼或吞咽困难 文化文化,地域地域,或特殊食物需要或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况社会文化以及目前支持状况 自我进食能力自我进食能力 特殊饮食需要特殊饮食需要 口腔健康口腔健康 体重丢失体重丢失/改变改变 治疗史治疗史 皮肤状况皮肤状况 药物治疗药物治疗87姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养现病史的主要内容 目前摄入情况 特殊饮食需要87姚教授营87饮食摄入评估2424小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法食物类别食物类别您吃的食物您吃的食物食物的份量食物的份量食物类别食物类别您吃的食物您吃的食物食物的份量食物的份量早餐早餐晚餐晚餐谷薯类谷薯类谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类蔬菜类蔬菜类水果类水果类水果类水果类牛奶牛奶/豆浆豆浆牛奶牛奶/豆浆豆浆肉类肉类/蛋类蛋类肉类肉类/蛋类蛋类油脂类油脂类油脂类油脂类上午的点心上午的点心睡前的点心睡前的点心午餐午餐备注：备注：谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类水果类水果类牛奶牛奶/豆浆豆浆肉类肉类/蛋类蛋类油脂类油脂类下午的点心下午的点心饮食日记饮食日记 日期：日期：_88姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位饮食摄入评估24小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法食88问题1：体重改变问题问题 评价标准评价标准 您目前体重您目前体重_Kg_Kg66个月前的体重相比有变化吗？个月前的体重相比有变化吗？66月内体重变化：月内体重变化：A A：体重变化：体重变化5%,10%10%近近2 2周体重有变化吗？周体重有变化吗？不变不变-增加增加-减少减少22周内体重变化周内体重变化A A：无变化，达到平日体重或恢复到：无变化，达到平日体重或恢复到5%5%以内以内;B B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复但不完全；但不完全；C C：减少：减少/降低降低89姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题1：体重改变问题 评价标准 您目前体重_K89问题2：进食情况问题评价标准您的食欲？好-不好-正常-非常好进食变化：A：好；无变化，或轻度、短期变化B：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加C：差，并仍减少；差，无变化摄食变化的时间A：2周，轻-中度低于理想摄食量C：2周，无法进食，有饥饿感您的进食量有何变化？不变-增加-减少这种情况持续多长时间您的进食类型有变化吗？无变化-半流食-全流食-无法进食90姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题2：进食情况问题 评价标准 您的食欲？好不好正常90问题3胃肠道症状 近2周以来您经常出现下列问题吗？没有食欲：从不很少每天每周12次每周23次腹泻：从不很少每天每周12次每周23次恶心：从不很少每天每周12次每周23次呕吐：从不很少每天每周12次每周23次91姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题3 胃肠道症状 近2周以来您经常出现下列问题吗？91姚91问题4：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的事情吗？评价标准散步：没有-稍减少-明显减少-增多 A：无受损、力气/精力无改变或轻-中度下降但在改善中B：力气/精力中度下降但在改善C：力气/精力严重下降、卧床工作：没有-稍减少-明显减少-增多室内活动：没有-稍减少-明显减少-增多以上活动在过去的2周内有何变化：有所改善-无变化-恶化92姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题4：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的事情吗？评价92问题5：疾病及相关营养需要问题评价标准疾病诊断：代谢应激：A：无应激B：低水平应激C:中等-高度应激问题问题6-86-8：体检流程：体检流程体检体检：皮下脂肪皮下脂肪肌肉储备肌肉储备水肿水肿以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准93姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位问题5：疾病及相关营养需要问题 评价标准 疾病诊断：A：无应93SGA结果评价 当当8 8项评判中有项评判中有5 5个或以上个或以上C C级评判时级评判时,总评即为总评即为C C级级当当8 8项评判中有项评判中有5 5个或以上个或以上B B级评判级评判,或有或有C C级但不足级但不足5 5个个C C级时级时,总评即为总评即为B B级级当当8 8项评判中项评判中,B,B和和C C分级不足分级不足5 5个时个时,总评即为总评即为A A级级综合评定：级营养正常级轻度或中度的营养不良级严重营养不良94姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位SGA结果评价 当8项评判中有5个或以上C级评判时,总评即94营养状态的监测热量监测24h尿钠测定蛋白入量监测患者饮食治疗顺应性的监测患者饮食治疗顺应性的监测3 3日食谱日食谱100mmol/d100mmol/d氮表现率氮表现率:蛋白相当量蛋白相当量PNAPNA蛋白分解代谢率蛋白分解代谢率PCRPCR95姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位营养状态的监测热量监测24h尿钠测定蛋白入量监测患者饮食治疗95PNA是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”。PNA(g/24h)=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h),UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+BUNBW60%；UUN(尿尿素氮量g)PCR(g/d)=9.35GU+11;GU(mg/min)=Curea(ml/min)*BUN(mg/ml)GU为尿素生成率;Curea为尿素清除率;Uurea为尿尿素浓度;BUN为血尿素氮营养状态的评估与监测96姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位PNA是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调,只有96类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR25ml/min1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白97姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位类 别分 期蛋 白酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/k97CKD营养治疗的两件“宝”贵在坚持个体化98姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位CKD营养治疗的两件“宝”贵在坚持 个98关关 注注 慢慢 性性 肾肾 脏脏 病病 患患 者者 的的 营营 养养 治治 疗！疗！99姚教授营养治疗在ckd一体化治疗中的地位Thank You!关 注 慢 性 肾 脏 病 患 者 999