营养支持的并发症及防治课件

营养支持的并发症及防治营养支持的并发症及防治营养支持的并发症及防治11920s1920s静脉输液静脉输液1960s1960s糖脂双能源糖脂双能源进食进食1980s1980s代谢支持代谢支持1970s1970s静脉高营养静脉高营养1990s1990s肠内营养肠内营养回归回归2000s2000s肠内营养肠内营养大发展大发展1920s1960s进食1980s1970s20002肠外与肠内营养应用比例的变化肠外与肠内营养应用比例的变化ENENPNPN20%20%20%20%20%20%80%80%70707070年代年代年代年代ENPN20%20%20%80%9090年代年代年代年代ENPN10%10%10%90%现在现在现在现在肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代EN3二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就n n营养支持营养支持n n抗生素抗生素n n输血技术输血技术n n重症监护与支持重症监护与支持n n麻醉技术麻醉技术n n免疫调控免疫调控n n体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgery 二十世纪医学的重要成就营养支持4一一 危重疾病状态下的代谢改变危重疾病状态下的代谢改变 创伤创伤感染感染严重严重应激应激 细胞因子细胞因子神经介质神经介质 激素激素 糖代谢异糖代谢异常常 脂肪分解脂肪分解 蛋白质消耗蛋白质消耗免疫炎性介质免疫炎性介质TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6神经介质神经介质儿茶酚胺内分泌介质内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素糖素、肾上腺素一 危重疾病状态下的代谢改变 创伤感染细胞因子糖代谢异常 脂5应激应激 激活激活激活激活补体补体补体补体巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞多形核细胞多形核细胞多形核细胞多形核细胞释放释放释放释放炎症介质、炎症介质、炎症介质、炎症介质、细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子损伤靶损伤靶损伤靶损伤靶器官器官器官器官肠道（肠功能障碍）肠道（肠功能障碍）肠道（肠功能障碍）肠道（肠功能障碍）心血管心血管心血管心血管(休克）休克）休克）休克）肺肺肺肺(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)肾肾肾肾(肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全)肝肝肝肝(休克肝休克肝休克肝休克肝)多器官功能多器官功能多器官功能多器官功能障碍综合征障碍综合征障碍综合征障碍综合征 (MODS)(MODS)对脏器功能的影响对脏器功能的影响F应激 激活补体释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障6营养不良的发生率营养不良的发生率n n危重症实施营养支持有必要危重症实施营养支持有必要n危重症患者存在营养代谢改变危重症患者存在营养代谢改变n这些改变导致不良转归这些改变导致不良转归n恰当营养支持改善重症患者转归恰当营养支持改善重症患者转归营养不良的发生率危重症实施营养支持有必要7 忽视术前营养，依赖术后营养忽视术前营养，依赖术后营养 忽视肠内营养，依赖静脉营养忽视肠内营养，依赖静脉营养 不配制三升袋，不注意输入速度不配制三升袋，不注意输入速度 不观察并发症，不监测营养效果不观察并发症，不监测营养效果二二 营养中常见原则错误营养中常见原则错误 忽视术前营养，依赖术后营养二 营养中常见原则错误8重病人营养支持的难点？：重病人营养支持的难点？：n n分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢n n能量消耗大能量消耗大n n代谢紊乱代谢紊乱n n内稳态失常内稳态失常重病人营养支持的难点？：分解代谢 合成代谢91 1 肠内营养：首选营养途径肠内营养：首选营养途径2 2肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的 病人，必须肠外营养病人，必须肠外营养3 3肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加 用肠外营养用肠外营养4 4静脉补液：营养良好，静脉补液：营养良好，7-107-10天内能恢复正常饮天内能恢复正常饮 食的病人，补液即可食的病人，补液即可三三 营养的途径营养的途径1 肠内营养：首选营养途径三 营养的途径101 1 1 1 肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制肠道吸收功能的限制1 肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制112 TPN实施的难点n n感染并发症：导管感染和肠源性感染n n淤胆与肝功能损害n n代谢并发症2 TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染123 3 营养支持的时机营养支持的时机n n脏器功能正常脏器功能正常n n水电介质、酸碱平衡正常水电介质、酸碱平衡正常n n去除病因：去除病因：感染：综合抗感染措施感染：综合抗感染措施 疼痛失眠：镇痛镇静疼痛失眠：镇痛镇静 力月西力月西+芬太尼芬太尼 贫血、低蛋白：输血、补充贫血、低蛋白：输血、补充n n具备实施的条件具备实施的条件3 营养支持的时机脏器功能正常13四四 肠内营养常见并发症及处理肠内营养常见并发症及处理n 对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻n 胃潴留、呕吐、误吸n 高血糖n 其他：呼吸系统并发症呼吸系统并发症四 肠内营养常见并发症及处理 对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻14THANK YOUSUCCESS2024/7/315可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/121n n肠道功能状态、长度和消化液肠道功能状态、长度和消化液n n小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受n n低蛋白血症导致肠道水肿低蛋白血症导致肠道水肿n n输注速度输注速度n n营养液温度、浓度营养液温度、浓度n n无菌无菌1 1 对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻肠道功能状态、长度和消化液1 对肠内营养不耐受：腹胀、腹16加热器加热器控制速度控制速度逐渐加大浓度逐渐加大浓度保证无菌、不变质保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶消化液回输、添加消化酶加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消172 2 胃潴留、呕吐、误吸胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物胃运动不良者应用胃动力药物尽量经空肠营养尽量经空肠营养床头抬高床头抬高3030度以上度以上2 胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物183 3 高血糖高血糖适当制剂适当制剂整蛋白、低糖配方整蛋白、低糖配方控制输注速度控制输注速度匀速匀速（必要时减少热卡（必要时减少热卡摄入）摄入）添加添加空肠给予降糖药空肠给予降糖药胰岛素胰岛素3 高血糖适当制剂控制输注速度添加胰岛素19置管并发症置管并发症感染并发症感染并发症代谢并发症代谢并发症脏器并发症脏器并发症其他：其他：Refeeding SyndromeRefeeding Syndrome 五五 全肠外营养并发症全肠外营养并发症置管并发症五 全肠外营养并发症201 1 与置管有关的并发症与置管有关的并发症栓塞 空气 栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常1 与置管有关的并发症212 2 感染并发症感染并发症局部感染局部感染 容易发现，处理简单容易发现，处理简单全身感染全身感染 现称现称catheterrelated sepsis catheterrelated sepsis （CRCCRC），应及时拔除冰进一步处理），应及时拔除冰进一步处理发生率发生率 1%3%1%3%19721972年，美国疾病控制中心报告年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078TPN 2078例，例，CRS 17%CRS 17%；19741974年，年，Ryan Ryan 报告报告11%11%，Sitzmann Sitzmann 报告报告 5.7%5.7%2 感染并发症223 3 代谢并发症代谢并发症高血糖高血糖高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷 低血糖低血糖 停停TPN 10TPN 10分钟左右分钟左右氨基酸：血浆氨基酸：血浆AAAA谱谱不平衡不平衡 高氨血症高氨血症脂肪：脂肪：EFAD EFAD 肉毒碱缺乏肉毒碱缺乏 脂肪超载脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏微量元素：缺乏维生素：缺乏维生素：缺乏3 代谢并发症234 4 脏器并发症脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性 细菌易位）细菌易位）代谢性骨病代谢性骨病免疫系统功能抑制免疫系统功能抑制 4 脏器并发症241 1】淤胆和肝胆功能异常淤胆和肝胆功能异常 8.6-84%表现为AKP、r-GT、SGPT、胆红素增加，胆囊胀大，胆泥形成、胆囊炎症、结石等，TPN停止后这些表现可逐步消退预防1.1.减少非蛋白的热量减少非蛋白的热量 2 2抗生素抗生素2.2.促进胆囊排空及胃肠道正常功能促进胆囊排空及胃肠道正常功能治疗治疗 1 1 尽早终止尽早终止TPNTPN：设法：设法ENEN 2 2 药物：思美泰药物：思美泰 500mg，2次/d 3 3 手术：引流术手术：引流术/切除术切除术1】淤胆和肝胆功能异常 8.6-84%减少非蛋白的热量 252 2】肠萎缩和屏障功能障碍肠萎缩和屏障功能障碍 长期禁食状态导致肠上皮绒毛萎缩长期禁食状态导致肠上皮绒毛萎缩 肠壁变薄，屏障功能减退肠壁变薄，屏障功能减退与细菌移位、淤胆、导管感染等有关与细菌移位、淤胆、导管感染等有关含谷氨酰胺（含谷氨酰胺（GlnGln）制剂等的作用）制剂等的作用2】肠萎缩和屏障功能障碍263 3】其他其他n n代谢性骨病代谢性骨病 ：TPNTPN3 3月，表现为骨软化，月，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折肌病，骨病，严重者可致病理性骨折n n再灌食综合症（再灌食综合症（Refeeding SyndromRefeeding Syndrom）指指在在TPNTPN或或TENTEN时发生的严重的体液和电解质时发生的严重的体液和电解质移动，严重者可致命移动，严重者可致命 n n预防：TPN从小量开始 监测:电解质、脉搏3】其他代谢性骨病：TPN3月，表现为骨软化，肌病，骨27危重病人营养支持中应注意的问题n n避免过度喂养避免过度喂养n n根据具体情况及时调整营养治疗方案根据具体情况及时调整营养治疗方案n n严格控制血糖于理想水平严格控制血糖于理想水平n n密切监测可能出现的并发症密切监测可能出现的并发症n n安全使用肠内营养安全使用肠内营养n n重视营养素的药理作用重视营养素的药理作用危重病人营养支持中应注意的问题避免过度喂养28p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写29Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You30