艾滋病抗病毒治疗课件

艾滋病抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗通过相关实验1通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观的实验室支持处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观的实验室支持信息信息明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病毒治疗，是否能够保证终身服药的良好依从性毒治疗，是否能够保证终身服药的良好依从性应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的临床医生负责患者的评估，以明确患者的临床状态。临床医生负责患者的评估，以明确患者的临床状态。治疗前评估是获得良好疗效的基础治疗前评估是获得良好疗效的基础抗病毒治疗前准备抗病毒治疗前准备抗病毒治疗前准备抗病毒治疗前准备 患者一般情况评估患者一般情况评估患者一般情况评估患者一般情况评估 基线实验室检测评估基线实验室检测评估基线实验室检测评估基线实验室检测评估 心理状态评估心理状态评估心理状态评估心理状态评估通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗2患者一般情况评估患者一般情况评估患者一般情况评估3推荐的基线相关检测推荐的基线相关检测推荐的基线相关检测4合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测5其他特定情况下的检测其他特定情况下的检测其他特定情况下的检测6向患者提供全面正确的信息，向患者提供全面正确的信息，帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担担对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提供对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提供持续的随访咨询持续的随访咨询强调保证良好的服药依从性是治疗成功的强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键关键心理状态评估心理状态评估向患者提供全面正确的信息，对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提7抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备目录目录(一一)常用抗病毒药物简介常用抗病毒药物简介(三三)国家标准一线抗病毒治疗方案国家标准一线抗病毒治疗方案(四四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机抗病毒治疗时机(二二)(五五)抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准84计数感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?001 何时开始抗病毒治疗？何时开始抗病毒治疗？4 计数感染后的时间（年）临床结果500350200?何时9各国指南推荐的治疗时机各国指南推荐的治疗时机(1)()(2)().(3),(4)4350a.(5),各国指南推荐的治疗时机(1)()10免费手册免费手册-1,2,3版版国家免费抗病毒治疗的指导免费手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导11新版指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比较新版指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比12启动抗病毒治疗的标准启动抗病毒治疗的标准启动抗病毒治疗的标准13早期治疗的益处早期治疗的益处早期治疗的益处14 :8/25/2012 .:A .2011;155(4):209-216.:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达乌干达(22,315)平均寿命平均寿命30年年4150=40接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在4150时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干达的研究乌干达的研究 :.:A 15抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备目录目录(一一)常用抗病毒药物简介常用抗病毒药物简介(三三)国家标准一线抗病毒治疗方案国家标准一线抗病毒治疗方案(四四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机抗病毒治疗时机(二二)(五五)抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准16常用抗病毒药物分类及作用机制常用抗病毒药物分类及作用机制常用抗病毒药物分类及作用机制17核苷类反转录酶抑制剂（）核苷类反转录酶抑制剂（）单药单药:替诺福韦替诺福韦()、齐多夫定齐多夫定()、阿巴卡韦阿巴卡韦()、拉米夫定拉米夫定(3)、司他夫定司他夫定(d4T)、恩曲他滨恩曲他滨()合剂：合剂：双汰芝双汰芝(+3)、三协维三协维(+3)、(3)、(+)、(+)、(+)、(+)注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单单合合核苷类反转录酶抑制剂（）单药:合剂：注：黑色为我国主要推荐使18我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的19非核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂单药单药单药单药:依非韦伦依非韦伦依非韦伦依非韦伦()()、奈韦拉平奈韦拉平奈韦拉平奈韦拉平()()、依曲韦林依曲韦林依曲韦林依曲韦林()()、利匹韦林利匹韦林利匹韦林利匹韦林()()合剂：合剂：合剂：合剂：（+）注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合非核苷类反转录酶抑制剂单药:合剂：注：黑色为我国主要推荐使用20我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的21蛋白酶抑制剂（）蛋白酶抑制剂（）单药单药单药单药:利托那韦利托那韦利托那韦利托那韦()()、阿扎那韦阿扎那韦阿扎那韦阿扎那韦()()、达芦那韦达芦那韦达芦那韦达芦那韦()()、奈非那韦奈非那韦奈非那韦奈非那韦()()、沙奎那韦沙奎那韦沙奎那韦沙奎那韦()()、()()、()()合剂：合剂：洛匹那韦洛匹那韦/利托那韦利托那韦(，克力芝，克力芝)注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合蛋白酶抑制剂（）单药:合剂：注：黑色为我国主要推荐使用的抗病22我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的23单药：单药：()、()、拉替拉韦拉替拉韦()合剂：合剂：()整合酶抑制剂整合酶抑制剂 单药：合剂：整合酶抑制剂 24融合抑制剂：融合抑制剂：注射用恩福韦肽注射用恩福韦肽(T20)5受体拮抗剂：受体拮抗剂：马拉韦罗马拉韦罗()融合抑制剂和融合抑制剂和5受体拮抗剂受体拮抗剂融合抑制剂：5 受体拮抗剂：融合抑制剂和5 受体拮抗剂25推荐方案：推荐方案：推荐方案：推荐方案：（或）（或）（或）（或）+3+3（或）（或）（或）（或）首选方案：首选方案：首选方案：首选方案：33备选药物：备选药物：备选药物：备选药物：、使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：替诺福韦：替诺福韦：替诺福韦：替诺福韦：300300，每天一次；，每天一次；，每天一次；，每天一次；齐多夫定：齐多夫定：齐多夫定：齐多夫定：300300，每天两次；，每天两次；，每天两次；，每天两次；3 3：300300，每天一次；，每天一次；，每天一次；，每天一次；依非韦伦：依非韦伦：依非韦伦：依非韦伦：600600，每晚一次；，每晚一次；，每晚一次；，每晚一次；奈韦拉平：初治奈韦拉平：初治奈韦拉平：初治奈韦拉平：初治2 2周为诱导期，周为诱导期，周为诱导期，周为诱导期，200200，每天每天每天每天一一一一次，之后次，之后次，之后次，之后200200，每天两次每天两次每天两次每天两次2012年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册推荐的一线方案推荐的一线方案推荐方案：（或）+3（或）2012年国家免费艾滋病抗病26一线突变对选择二线的影响一线突变对选择二线的影响耐药活性药物3,d4T,d4T3,A,.2005;10:791-802 V,.2007;15:119-1254333耐药耐药活性药物活性药物M184V+M184V+L74VM184V+K65R突变突变突变27一线突变对选择二线的影响耐药活性药物3,d4T,27对二线方案的保护对二线方案的保护对二线方案的保护28一线方案应用注意事项（一线方案应用注意事项（1）1 1一线方案应用注意事项（1）129对以下人群应避免使用：基线对以下人群应避免使用：基线4淋巴细胞淋巴细胞4003的男性和基线的男性和基线4淋巴细胞计数淋巴细胞计数2503的女性；用的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗毒治疗.由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。周以后）可以应用。在治疗最初的在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为周内，奈韦拉平的诱导剂量为200，每日，每日1次；随后如果未见新的药疹同时或水平次；随后如果未见新的药疹同时或水平未再升高，可将剂量调至未再升高，可将剂量调至200，每日，每日2次。次。一线方案应用注意事项（一线方案应用注意事项（2）2 2奈奈韦韦拉拉平平对以下人群应避免使用：基线4淋巴细胞4003的男性和基线430艾滋病合并其他感染艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗的抗病毒治疗结核病结核病,乙型乙型,丙型肝炎丙型肝炎艾滋病合并其他感染31(一一)一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗(二二)(三三)(四四)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案结核病相关性免疫重建炎性综合征结核病相关性免疫重建炎性综合征目录目录(一)一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗(二)(三)(四)艾滋病32结核病的防控形势不容乐观结核病的防控形势不容乐观前言前言结核病疫情结核病疫情结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的蔓延艾滋病疫情的蔓延直接督导短程化疗直接督导短程化疗但是艾滋病的蔓延使结核病防控但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战再次面临挑战疫情疫情疫情疫情疫情疫情疫情疫情尽管使结核疫情一度得到控制尽管使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(，)结核病的防控形势不容乐观前言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的33虽然，使艾滋病机会感染明显减少虽然，使艾滋病机会感染明显减少但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在机会感染在患者中依然普遍存在机会感染在患者中依然普遍存在确诊时已处于疾病发病期者多确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多部分患者由于依从性、药物毒副作用和耐药性等原部分患者由于依从性、药物毒副作用和耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想因致使抗病毒疗效并不理想前言前言虽然，使艾滋病机会感染明显减少机会感染在患者中依然普遍存在确34结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一活动性结核：艾滋病病情加重活动性结核：艾滋病病情加重活动性结核：艾滋病病情加重活动性结核：艾滋病病情加重的因子之一的因子之一的因子之一的因子之一感染：结核病发病的独立危险感染：结核病发病的独立危险感染：结核病发病的独立危险感染：结核病发病的独立危险因素因素因素因素前言前言40004000万艾滋病患者万艾滋病患者14401440万艾滋病患者万艾滋病患者合并结核杆菌感染合并结核杆菌感染合并感染者合并感染者年结核发病率年结核发病率=相互影响相互影响7-10%结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一活动性结核：艾滋病35结核病是我国艾滋病患者主要死因结核病是我国艾滋病患者主要死因前言前言两病并存可在数周两病并存可在数周-数月内危及生命数月内危及生命11%11%最终有最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染的艾滋病患者死于结核病感染结核病是我国艾滋病患者主要死因前言两病并存可在数周-数月内危361艾滋病患者艾滋病患者结核病的诊结核病的诊断相对困难断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性艾滋病合并结核病治疗的复杂性2前言前言患者药物负患者药物负担重、药物担重、药物毒副作用叠毒副作用叠加、依从性加、依从性差差3会出现结合会出现结合相关性免疫相关性免疫重建炎性综重建炎性综合征合征4抗病毒药物抗病毒药物与抗结核药与抗结核药物存在相互物存在相互作用作用1艾滋病患者结核病的诊断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性37（三）艾滋病合并结核病的抗病（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病患者抗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机病毒治疗的时机目录目录目录目录（四）结核病相关性免疫（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征重建炎性综合征(一一一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病38艾滋病患者不论艾滋病患者不论4淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染4细胞计数200200200200个个个个3 3 3 3200200200200个个个个3 3 3 350505050个个个个3 3 3 3易发生肺外结核或播散性疾病易发生肺外结核或播散性疾病肺外结核病极为常见肺外结核病极为常见如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎合并感染者的临床表现与发生于非感染的结合并感染者的临床表现与发生于非感染的结核病的临床表现类似核病的临床表现类似病变大多局限于肺部病变大多局限于肺部艾滋病患者不论4淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染4239艾滋病合并结核病的诊断需综合判断艾滋病合并结核病的诊断需综合判断艾滋病合并结核病的诊断需综合判断40（三）艾滋病合并结核病的抗病（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案毒治疗方案(一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点目录目录目录目录（四）结核病相关性免疫（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征重建炎性综合征（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机的时机的时机的时机（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病41接受抗结核治疗的患者开始的最佳时间尚不清楚接受抗结核治疗的患者开始的最佳时间尚不清楚2 W2 W4 W4 W6 W6 W8 W8 W有助于阻止疾病的进展有助于阻止疾病的进展可能增加药物的不良可能增加药物的不良反应反应可能增加的发生机率可能增加的发生机率严重时需要停止抗病严重时需要停止抗病毒和结核病治疗毒和结核病治疗4 W4 W早期早期推迟推迟治疗治疗有助于降低的发生率有助于降低的发生率提高患者服用的依从性提高患者服用的依从性有可能增加患者病死有可能增加患者病死率率抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确的说法来没有明确的说法通常建议通常建议先抗结核病治先抗结核病治疗一段时间疗一段时间再抗病毒治疗再抗病毒治疗接受抗结核治疗的患者开始的最佳时间尚不清楚2 W4 W6 W42抗病毒治疗时机的研究进展抗病毒治疗时机的研究进展以往认为以往认为4淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于350个个3的患者常建议暂缓抗病毒治疗的患者常建议暂缓抗病毒治疗南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率降低艾滋病合并结核病患者的病死率病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期治疗有助于延长患者的生存期生存期生存期早期早期治疗治疗各国的抗病毒指南建议：对于合并感染者建议给予抗病毒治各国的抗病毒指南建议：对于合并感染者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗疗，且尽早进行抗病毒治疗抗病毒治疗时机的研究进展以往认为4淋巴细胞计数低就应早期抗病43美国艾滋病抗病毒治疗指南美国艾滋病抗病毒治疗指南(2013)4 4淋巴淋巴细胞计数细胞计数50个个350/个个3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗如病情较轻，应在抗结核24周后（最迟812周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核24周内抗病毒治疗2 W2 W4 W4 W6 W6 W8 W8 W12 W12 W5050个个个个3 3病情较严重病情较严重病情较严重病情较严重病情较轻病情较轻病情较轻病情较轻50/50/个个个个3 3最迟最迟最迟最迟8 81212周周周周美国艾滋病抗病毒治疗指南(2013)4淋巴50个350/44美国艾滋病抗病毒治疗指南美国艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：合并结核病的孕妇：尽早进行抗病毒治疗尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：多耐药结核病和泛耐药结核病：应在耐药性得到确认后的应在耐药性得到确认后的24周内周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗治疗合并结核性脑膜炎：合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间2 W2 W4 W4 W抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒+二线抗结核二线抗结核二线抗结核二线抗结核美国艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：多耐药45国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）版）4细胞计数200500500应在抗结核治疗2-4周、最长8周时开始应在8周内开始应在抗结核治疗2-4周内开始个个个个3 3合并结核感染者合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗应尽早启动抗病毒治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）4200200-46（二）艾滋病合并结核病患者抗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机病毒治疗的时机(一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点目录目录目录目录（四）结核病相关性免疫（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征重建炎性综合征（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案案（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结47利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福平利福平利福平利福平利福布汀利福布汀利福布汀利福布汀最强的肝脏最强的肝脏P450酶酶诱导剂诱导剂诱导作用明显低于利诱导作用明显低于利福平福平主要包主要包括括药物合药物合用用与核苷类反转录酶抑制剂（）合用与核苷类反转录酶抑制剂（）合用注注注注或或()450150利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福平利福布汀最强的肝脏P48 药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，0.15.(一天一次）结核治疗不主张:隔日疗法（不论4水平高低)利福平也是1A1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦的血药浓度会下降因此，与利福平合用时，剂量加倍：800 q12h,建议与利福布丁合用，两者剂量不变 药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂49如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀的剂量应该增加（0.450.6）注意事项注意事项合并感染者合并感染者合并感染者合并感染者应注意药物间相互作用应注意药物间相互作用抗病毒指南抗病毒指南:选择含依非韦伦选择含依非韦伦()的抗病毒治疗方案的抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理抗病毒治疗应注意识别和处理如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀51（二）艾滋病合并结核病患者抗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机病毒治疗的时机(一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点目录目录目录目录（三）艾滋病合并结核病（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案的抗病毒治疗方案（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结52艾滋病患者出现结核病可造成严重后果艾滋病患者出现结核病可造成严重后果接受时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发接受时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发生于后的生于后的13月）月）即使即使即使即使在前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病的发在前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病的发生生36367 7 7 7合并感染者发生的比例合并感染者发生的比例使病情加重使病情加重使病情加重使病情加重甚至死亡甚至死亡甚至死亡甚至死亡艾滋病患者出现结核病可造成严重后果接受时，由于免疫系统对炎症53的预防的预防开始抗病毒治疗开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗已完成结核强化期的治疗可以减少因免疫重建导致的的发生可以减少因免疫重建导致的的发生可以减少因免疫重建导致的的发生可以减少因免疫重建导致的的发生威胁小对病人的威胁更大对于某些病例对于某些病例可提前开始抗病毒治疗可提前开始抗病毒治疗可提前开始抗病毒治疗可提前开始抗病毒治疗(抗结核治疗后抗结核治疗后抗结核治疗后抗结核治疗后2 28 8周内周内周内周内)+:应密切注意临床表现应密切注意临床表现的预防开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗可以减少因免疫重建54的治疗的治疗轻轻轻度的轻度的轻度的轻度的可使用非甾体类解热镇可使用非甾体类解热镇可使用非甾体类解热镇可使用非甾体类解热镇痛药物进行治疗，无需调痛药物进行治疗，无需调痛药物进行治疗，无需调痛药物进行治疗，无需调整抗病毒和抗结核治疗方案整抗病毒和抗结核治疗方案整抗病毒和抗结核治疗方案整抗病毒和抗结核治疗方案重重重度的重度的重度的重度的可使用强的松或甲基强的松可使用强的松或甲基强的松可使用强的松或甲基强的松可使用强的松或甲基强的松 龙龙龙龙(1)(1)进行治疗进行治疗进行治疗进行治疗1-21-2周周周周 后将激素逐渐减量后将激素逐渐减量后将激素逐渐减量后将激素逐渐减量一般都有自限性一般都有自限性的治疗轻轻度的可使用非甾体类解热镇重重度的可使用强的松或甲基55艾滋病合并其他感染艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗的抗病毒治疗乙型乙型,丙型肝炎丙型肝炎艾滋病合并其他感染56二二三三艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗目录目录二三艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗目录57目录目录目录目录三三三三.艾滋病合并的抗病毒治艾滋病合并的抗病毒治艾滋病合并的抗病毒治艾滋病合并的抗病毒治疗疗疗疗二二二二.艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗艾滋病合并的抗病毒治疗目录三.艾滋病合并的抗病毒治疗二.艾滋病合并的抗病毒治疗58急性急性感染感染慢性感染慢性感染6085%清除清除1540%硬化硬化10%-15%稳定稳定85%-90%肝癌，肝衰肝癌，肝衰25%(总感染人数的总感染人数的2%-4%)感染自然史感染自然史慢性进展慢性进展75%病程20-30年病程进展的危险因素包括：年龄肥胖免疫抑制饮酒1,.2006;4:1271-1277.2.E.N J.1999;340:1228-1233.3 M,.2000;32:91-96.4.M,J.2005;43:590-598.5.M,.N J.1999;341:866-870.6.,.N J.1995;332:1463-1466.7.M,.1996;23:1334-1340.8.Y,.1999;30:1054-1058.9.T,.1997;349:825-832.10.,.2001;134:120-124.11.,.2005;42:5-13.,.2005;9:383-398 ,.J .1996;8:324-328.,.2002;36()12.,.2002;36()3546.,.2000;132:296-305.G,.1997;112:463-472,:.10,2007 急性 感染 慢性感染6085%清除15 40%硬化59抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加病毒载量对的影响对的影响母婴传播几率增高加快相关肝脏疾病的进展抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染60合并感染，抗体阳转时间延长合并感染，抗体阳转时间延长(假阴性假阴性,延误丙肝诊断延误丙肝诊断)中位（+）至（+）时间91天6个月后的抗体阳性率：87%9个月后的抗体阳性率：90%12个月后的抗体阳性率：95%E,.2009;23:89-93合并感染，抗体阳转时间延长(假阴性,延误丙肝诊断)中位（61清除能力下降清除能力下降150名（+）的急性感染者（中位4：550）第12周，23人（15%）阴转与4计数、基线和峰值相关12周后，18人再次阳转第48周，仅有5人（3%）阴性A,.2007.清除能力下降150名（+）的急性感染者（中位4：550）第162,.C :a.J.2009 28;15(8):996-1003.感染者进展总风险高感染者进展总风险高感染者进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是单纯感染的3.4倍,.C :63 R,N,P,O,.:.2006;166:16321641研究：在对23441名感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二的死因。感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高 R,N,P,O,.64是否加快疾病进展还不清楚是否加快疾病进展还不清楚共感染的免疫功能重建较差共感染的免疫功能重建较差对的影响对的影响共感染者药物相关肝毒性发生率高共感染者药物相关肝毒性发生率高 是否加快疾病进展还不清楚共感染的免疫功能重建较差对的影响共65增加肝毒性的风险增加肝毒性的风险,.B :a .2008;9(5):300-6慢性感染出现慢性感染出现4级肝酶升高的风险是阴性者的级肝酶升高的风险是阴性者的5倍，出现倍，出现3或或4级肝酶升高的风险是级肝酶升高的风险是3.2倍。倍。增加肝毒性的风险,.B 67治疗原则治疗原则治疗原则68共感染者抗治疗时机共感染者抗治疗时机CD4200-350/mm3CD4350/mm3如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗先抗HCV治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2012共感染者抗治疗时机CD4 200-350/mm3 CD4269合并感染抗治疗的目的合并感染抗治疗的目的合并感染抗治疗的目的70目前指南推荐的治疗目前指南推荐的治疗方案方案长效干扰素长效干扰素2b（1.5）长效干扰素长效干扰素2a（180）干扰素（干扰素（500600万万U，隔天，隔天1次）次）联合利巴韦林（联合利巴韦林（75者为者为1000，体重，体重75者为者为1200；分次口；分次口服）服）目前指南推荐的治疗方案长效干扰素2b（1.5 ）长效干扰素71共感染患者中的抗疗效评价共感染患者的抗疗效低于单纯感染者共感染患者的抗疗效低于单纯感染者符合以下条件者疗效较好年龄40岁2或3型感染水平500，出现慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗治疗时，应同时开始治疗合并感染的治疗时机所有合并感染者4500，开始治疗45087HIV/HBV合并感染的抗合并感染的抗HIV治疗方案治疗方案2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版）年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版）HIV/HBV合并感染的抗HIV治疗方案2012年国家免费艾88汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正89