艾滋病抗病毒治疗培训ppt课件

艾滋病抗病毒治艾滋病抗病毒治疗艾滋病抗病毒治疗1抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)艾滋病合并其他感染治疗抗病毒治疗时机(二)(五)2艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准2通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗提供客观的实验室支持信息明确患者是否已了解自身疾病状态，是否接受抗病毒治疗，是否能够保证终身服药的良好依从性应在当地指定医院内进行，由有抗病毒治疗经验的临床医生负责患者的评估，以明确患者的临床状态。治疗前评估是获得良好疗效的基础抗病毒治疗前准备抗病毒治疗前准备 患者一般情况评估患者一般情况评估 基线实验室检测评估基线实验室检测评估 心理状态评估心理状态评估3艾滋病抗病毒治疗通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期，为抗3患者一般情况评估4艾滋病抗病毒治疗患者一般情况评估4艾滋病抗病毒治疗4针对针对HIVHIV疾病的检测疾病的检测HIV血清学抗体检测CD4计数及百分比血浆HIVRNA（病毒载量）HIV耐药检测评估抗病毒治疗及是否需要预防机会性感染HIVHIV相关检测相关检测HLAB*5701考虑使用阿巴卡韦（Abacavir/ABC）前受体趋化性/嗜性分析考虑使用CCR5拮抗剂前其他实验室检测其他实验室检测全血细胞计数和分类肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶）评估肝脏损伤、肝炎总蛋白/白蛋白在未治疗的HIV感染者中常见总蛋白增加，其来源为继发于B细胞增生所致的免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提示营养不良或肾病综合征电解质、血尿素氮/肌酐评估肾脏功能；计算GFR快速血脂和血糖尿常规提供蛋白尿，血尿证据推荐的基线相关检测5艾滋病抗病毒治疗针对HIV疾病的检测 HIV血清学抗体检测HIV相关检测HL5合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测CMV筛查CMVIgG抗体淋病、衣原体、梅毒筛查NAAT（nucleicacidamplificationtest）核酸扩增检测或暴露部位的培养，RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）弓形虫感染筛查弓形虫IgG抗体结核分枝杆菌筛查TST或IGRA水痘-带状疱疹病毒筛查水痘IgG抗体病毒性肝炎筛查HBsAg,HBsAb,anti-HBc,HCVantibody,HAV或IgG抗体6艾滋病抗病毒治疗合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测CMV筛查C6其他特定情况下的检测其他特定情况下的检测其他特定情况下的检测胸片潜伏结核分枝杆菌感染者；肺部疾病者，以对比评估治疗前后疾病变化细胞学：PAP涂片宫颈、肛门；异常结果需要随访阴道镜检及肛门镜检疱疹病毒特异抗体筛查（血）HSV-1和HSV-2特异性抗体检测血清睾酮水平疲乏，体重减轻，性欲减低，勃起障碍的男性，或抑郁或骨密度减低者阴道滴虫病所有HIV阳性女性7艾滋病抗病毒治疗其他特定情况下的检测其他特定情况下的检测胸片潜伏结核分枝杆菌7向患者提供全面正确的信息，帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提供持续的随访咨询强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键心理状态评估8艾滋病抗病毒治疗向患者提供全面正确的信息，对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者，应提8抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)9艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准9CD4计数HIV感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?CIPRAHT001START trial何时开始抗病毒治疗？10艾滋病抗病毒治疗CD4 计数HIV感染后的时间（年）临床结果5003502010各国指南推荐的治疗时机指南出现艾滋病或HIV相关并发症CD4500cells/mm3DHHS-USA,2013开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2InternationalAIDSSociety-USA,2012开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗1开始治疗2BritishHIVAssociation,2012开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3EuropeanAIDSClinicalSociety,2012开始治疗开始治疗开始治疗考虑治疗3延迟治疗3WorldHealthOrganization,2013开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗4延迟治疗5(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples11艾滋病抗病毒治疗各国指南推荐的治疗时机 指南出现艾滋病或HIVCD4 211免费ART手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导12艾滋病抗病毒治疗免费ART手册-1,2,3版国家免费抗病毒治疗的指导12艾滋12新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比较13艾滋病抗病毒治疗新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)13启动抗病毒治疗的标准疾病状态中国标准WHO新标准急性感染期任何CD4水平推荐治疗未提及WHO分期、期任何CD4水平治疗强烈推荐WHO任何分期CD4500/mm3治疗（CD4350个/mm3者优先治疗，患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）强烈推荐WHO任何分期任何CD4水平当患者符合以下任何一种情况时：1.合并活动性结核；2.合并活动性HBV，需要抗HBV治疗时；3.HIV相关肾病疾病；4.妊娠；5.配偶或固定性伴中HIV阳性的一方。治疗（患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）以下情况之一，强烈推荐治疗1.合并活动性结核的HIV感染者；2.合并HBV同时有严重慢性肝病证据的HIV感染者；3.所有HIV感染的孕妇和提供母乳喂养的女性，三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗；4.性伴或配偶中HIV阳性一方。14艾滋病抗病毒治疗启动抗病毒治疗的标准疾病状态中国标准WHO新标准急性感染期推14早期治疗的益处15艾滋病抗病毒治疗早期治疗的益处15艾滋病抗病毒治疗15Date of download:8/25/2012Copyright The American College of Physicians.All rights reserved.From:Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries:A Cohort Analysis From UgandaAnn Intern Med.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达(N=22,315)平均寿命30年CD4150=40years接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在CD4150cells时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干达的研究16艾滋病抗病毒治疗Date of download:Copyright 16抗病毒治疗前的准备抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准一线抗病毒治疗方案(四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机(二)(五)17艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗前的准备目录(一)常用抗病毒药物简介(三)国家标准17常用抗病毒药物分类及作用机制18艾滋病抗病毒治疗常用抗病毒药物分类及作用机制18艾滋病抗病毒治疗18核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）单药:替诺福韦替诺福韦(TDF)(TDF)、齐多夫定齐多夫定(AZT)(AZT)、阿巴卡韦阿巴卡韦(ABC)(ABC)、拉米夫定拉米夫定(3TC)(3TC)、司他夫定(d4T)、恩曲他滨(FTC)合剂：双汰芝(AZT+3TC)、三协维(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：黑色黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单单合合19艾滋病抗病毒治疗核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）单药:合剂：注：黑色为我国19药品名称药品名称（缩写）（缩写）剂型剂型剂量推荐剂量推荐血清血清/细胞内半衰期细胞内半衰期替诺福韦替诺福韦(TDF)(TDF)300mg片剂150,200,250mg片剂40mg/g口服粉剂300mg每日1次无需同餐服用口服粉剂勿与液体混合17小时/60小时齐多夫定齐多夫定(AZT)(AZT)100mg胶囊、片剂300mg片剂10mg/mL口服液10mg/mL静脉300mg每日2次无需与餐同服1.1小时/7小时阿巴卡韦阿巴卡韦(ABC(ABC）300mg片剂20mg/ml口服液300mg每日两次或600mg每日一次无需同餐服用1.5小时/12-26小时拉米夫定拉米夫定(3TC)(3TC)150mg和300mg片剂10mg/mL口服液150mg每日2次或300mg每日1次无需同餐服用5-7小时/18-22小时我国主要推荐使用的NRTIs20艾滋病抗病毒治疗药品名称剂型剂量推荐血清/细胞内半衰期替诺福韦300 mg片20非核苷类反转录酶抑制剂单药单药:依非韦伦依非韦伦(EFV)(EFV)、奈韦拉平奈韦拉平(NVP)(NVP)、依曲韦林依曲韦林(ETR)(ETR)、利匹韦林利匹韦林(RPV)(RPV)合剂：合剂：CompleraComplera（RPVwithTDF+FTCRPVwithTDF+FTC）注：黑色黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合NNRTIsNNRTIs21艾滋病抗病毒治疗非核苷类反转录酶抑制剂单药:合剂：注：黑色为我国主要推荐使用21药品名称药品名称（缩写）（缩写）剂型剂型剂量推荐剂量推荐血清血清/细胞内半衰细胞内半衰期期依非韦伦依非韦伦(EFV)(EFV)50,200mg胶囊600mg片剂600mg每日1次，睡前服用空腹服用以减少副反应40-55小时奈韦拉平奈韦拉平(NVP)(NVP)200mg片剂10mg/mL口服液400mgXR缓释片剂200mg每日1次，14天（导入期）；然后，200mg每日2次或400mg(ViramuneXR片剂)每日1次，无需同餐服用。如停药超过7天，应重复导入期轻至中度皮疹者，可延长导入期至皮疹消失，但不要超过28天25-30小时我国主要推荐使用的NNRTIs22艾滋病抗病毒治疗药品名称剂型剂量推荐血清/细胞内半衰期依非韦伦50,20022蛋白酶抑制剂（PIs）单药单药:利托那韦利托那韦(RTV)(RTV)、阿扎那韦阿扎那韦(ATV)(ATV)、达芦那韦达芦那韦(DRV)(DRV)、奈非那韦奈非那韦(NFV)(NFV)、沙奎那韦沙奎那韦(SQV)(SQV)、Fosamprenavir(FPV)Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)Tipranavir(TPV)合剂：洛匹那韦洛匹那韦/利托那韦利托那韦(LPV/r(LPV/r，克力芝，克力芝)注：黑色黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合PIsPIs23艾滋病抗病毒治疗蛋白酶抑制剂（PIs）单药:合剂：注：黑色为我国主要推荐使用23我国主要推荐使用的PIs药品名称药品名称（缩写）（缩写）剂型剂型剂量推荐剂量推荐血清血清/细胞内半衰细胞内半衰期期洛匹那韦洛匹那韦/利托利托那韦那韦(进口进口)(LPV/r)(LPV/r)片剂:LPV200mg+RTV50mg,或LPV100mg+RTV25mg口服液:每5mL含LPV400mg+RTV100mg口服液含42%酒精LPV/r400mg/100mg每日2次或LPV/r800mg/200mg每日1次每日1次剂量不推荐使用于超过3个以上LPV相关突变者，孕妇，或正在服用EFV,NVP,FPV,NFV,卡马西平，苯妥英或苯巴比妥患者；与EFV或NVP合用:LPV/r600mg/150mg片剂(3片),每日2次或LPV/r500mg/125mg片剂每日2次（使用2片LPV/r200mg/50mg片剂+1片LPV/r100mg/25mg片剂）或LPV/r533mg/133mg口服液每日2次片剂:无需同餐服用口服液与食物同服5-6小时24艾滋病抗病毒治疗我国主要推荐使用的PIs药品名称剂型剂量推荐血清/细胞内半衰24单药：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韦(RAL)合剂：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制剂IntegraseInhibitorsIntegraseInhibitors25艾滋病抗病毒治疗单药：合剂：整合酶抑制剂Integrase Inhibit25融合抑制剂：注射用恩福韦肽(T20)CCR5受体拮抗剂：马拉韦罗(MVC)融合抑制剂和CCR5受体拮抗剂26艾滋病抗病毒治疗融合抑制剂：CCR5 受体拮抗剂：融合抑制剂和CCR5 受体26推荐方案：推荐方案：TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首选方案：TDF+3TC+EFV备选药物：AZT、NVP使用方法：使用方法：替诺福韦：300mg，每天一次；齐多夫定：300mg，每天两次；3TC：300mg，每天一次；依非韦伦：600mg，每晚一次；奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次2012年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册推荐的一线方案27艾滋病抗病毒治疗推荐方案：TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）27一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响耐药活性药物3TC,FTC,ZDV,d4TABC,ddl,TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-Lepri A,et al.Antiviral Therapy 2005;10:791-802Johnson V,et al.Topics in HIV Medicine 2007;15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐药耐药活性药物活性药物M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突变突变突变2828艾滋病抗病毒治疗一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响耐药活性药物3TC,28TDF对二线方案的保护29艾滋病抗病毒治疗TDF对二线方案的保护29艾滋病抗病毒治疗29一线方案应用注意事项（1）130艾滋病抗病毒治疗一线方案应用注意事项（1）130艾滋病抗病毒治疗30对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞400/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗.由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。一线方案应用注意事项（2）2奈韦拉平31艾滋病抗病毒治疗对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞400/mm331艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗结核病,乙型,丙型肝炎32艾滋病抗病毒治疗艾滋病合并其他感染32艾滋病抗病毒治疗32(一)一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗(二)(三)(四)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案结核病相关性免疫重建炎性综合征目录33艾滋病抗病毒治疗(一)一、艾滋病合并结核的抗病毒治疗(二)(三)(四)艾滋病33结核病的防控形势不容乐观前言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的蔓延DOTSDOTS直接督导短程化疗直接督导短程化疗但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战疫情疫情疫情疫情尽管DOTS使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(directly observed therapy shortcourse，DOTS)34艾滋病抗病毒治疗结核病的防控形势不容乐观前言结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的34虽然，HAART使艾滋病机会感染明显减少但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在机会感染在AIDS患者中依然普遍存在确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多部分患者由于依从性、药物毒副作用和HIV耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想前言35艾滋病抗病毒治疗虽然，HAART使艾滋病机会感染明显减少机会感染在AIDS患35结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一活动性结核活动性结核：艾滋病病情加重的因子之一HIVHIV感染感染：结核病发病的独立危险因素前言40004000万万艾滋病患者14401440万万艾滋病患者合并结核杆菌感染HIV/TB合并感染者年结核发病率=相互影响7-10%36艾滋病抗病毒治疗结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一活动性结核：艾滋病36结核病是我国艾滋病患者主要死因前言两病并存并存可在数周数周-数月数月内危及生命TBHIV11%WHO最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染37艾滋病抗病毒治疗结核病是我国艾滋病患者主要死因前言两病并存可在数周-数月内危371艾滋病患者结核病的诊断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性2前言患者药物负担重、药物毒副作用叠加、依从性差3会出现结合相关性免疫重建炎性综合征4抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用38艾滋病抗病毒治疗1艾滋病患者结核病的诊断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性38（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征(一一)艾滋病合并结核艾滋病合并结核病的特点病的特点39艾滋病抗病毒治疗（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病39艾滋病患者不论CD4+T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染CD4+T细胞计数200200个个/mm/mm3 3200200个个/mm/mm3 35050个个/mm/mm3 3易发生肺外结核或播散性疾病肺外结核病极为常见如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎HIV/TB合并感染者的临床表现与发生于非HIV感染的结核病的临床表现类似病变大多局限于肺部40艾滋病抗病毒治疗艾滋病患者不论CD4+T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感40艾滋病合并结核病的诊断需综合判断41艾滋病抗病毒治疗艾滋病合并结核病的诊断需综合判断41艾滋病抗病毒治疗41（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病的特点目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（二）艾滋病合并结（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗核病患者抗病毒治疗的时机的时机42艾滋病抗病毒治疗（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案(一)艾滋病合并结核病42接受抗结核治疗的患者开始ART的最佳时间尚不清楚2 W2 W4 W4 W6 W6 W8 W8 W有助于阻止HIV疾病的进展可能增加药物的不良反应可能增加IRIS的发生机率严重时需要停止抗病毒和结核病治疗4 W4 W早期推迟治疗有助于降低IRIS的发生率提高患者服用的依从性有可能增加患者病死率抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确的说法通常建议先抗结核病治疗一段时间再抗病毒治疗43艾滋病抗病毒治疗接受抗结核治疗的患者开始ART的最佳时间尚不清楚2 W4 W43抗病毒治疗时机的研究进展Timing以往认为CD4+T淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于350个/mm3的患者常建议暂缓抗病毒治疗南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期生存期早期治疗各国的抗病毒指南建议：对于HIV/TB合并感染者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗44艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗时机的研究进展Timing以往认为CD4+T淋巴细44美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)CD4CD4+T T淋巴淋巴细胞计数细胞计数50个/mm350/个mm3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗如病情较轻，应在抗结核24周后（最迟812周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核24周内抗病毒治疗2 W2 W4 W4 W6 W6 W8 W8 W12 W12 W5050个个/mmmm3 3病情较严重病情较严重病情较轻病情较轻50/50/个个mm3mm3最迟最迟8 81212周周45艾滋病抗病毒治疗美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)CD4+T淋巴45美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：应在TB耐药性得到确认后的24周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间2 W2 W4 W4 W抗病毒抗病毒+二线抗结核二线抗结核46艾滋病抗病毒治疗美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇46国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）CD4+T细胞计数 500应在抗结核治疗2-4周ART、最长8周时开始ART应在8周内开始ART应在抗结核治疗2-4周内开始ART个个/mm/mm3 3合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗47艾滋病抗病毒治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）CD4+T20047（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点目录（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案48艾滋病抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结48利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福平利福平利福布汀利福布汀最强的肝脏P450酶诱导剂诱导作用明显低于利福平主要包括药物合用与核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）合用EFV注或或PIs(LPV/r)450mg150mg49艾滋病抗病毒治疗利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福平利福布汀最强的肝脏P49 药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，布丁减量，0.15,qd.(0.15,qd.(一天一次）一天一次）结核治疗不主张结核治疗不主张:隔日疗法（不论隔日疗法（不论CD4CD4水平高低水平高低)利福平也是UGT1A1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经UGT1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦的血药浓度会下降因此，与利福平合用时，剂量加倍：800mg q12h,建议与利福布丁合用，两者剂量不变50艾滋病抗病毒治疗 药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂50如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀的剂量应该增加（0.450.6g/d）注意事项TBHIVHIV/TBHIV/TB合并感染者合并感染者应注意药物间相互作用相互作用WHO抗病毒指南:选择含依非韦伦依非韦伦(EFV)(EFV)的抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理TB-IRISTB-IRISHAART52艾滋病抗病毒治疗如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀52（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结核病的特点目录（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案（四）结核病相关性免（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征疫重建炎性综合征53艾滋病抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机(一)艾滋病合并结53艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果TB-IRISTB-IRIS接受HAART时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发生于HAART后的13月）即使即使在HAART前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病IRIS的发生367 7 7 7HIV/TB合并感染者IRIS发生的比例使使病病情情加加重重甚至甚至死亡死亡54艾滋病抗病毒治疗艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果TB-IRIS接受54TB-IRIS的预防开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗可以减少因免疫重建导可以减少因免疫重建导致的致的TB-IRISTB-IRIS的发生的发生IRIS威胁小HIV对病人的威胁更大对于某些病例可提前开始抗病毒治疗可提前开始抗病毒治疗(抗结核治疗后抗结核治疗后2 28 8周内周内)+:应密切注意临床表现55艾滋病抗病毒治疗TB-IRIS的预防开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗可以55TB-IRIS的治疗轻轻度的轻度的IRISIRISIRISIRIS可使用非甾体类解热镇可使用非甾体类解热镇痛药物进行治疗，无需调痛药物进行治疗，无需调整抗病毒和抗结核治疗方案整抗病毒和抗结核治疗方案重重度的重度的IRISIRISIRISIRIS可使用强的松或甲基强的松可使用强的松或甲基强的松 龙龙(1mg/kg)(1mg/kg)进行治疗进行治疗1-21-2周周 后将激素逐渐减量后将激素逐渐减量IRIS一般都有自限性56艾滋病抗病毒治疗TB-IRIS的治疗轻轻度的IRIS可使用非甾体类解热镇重重56艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗乙型,丙型肝炎57艾滋病抗病毒治疗艾滋病合并其他感染57艾滋病抗病毒治疗57二三艾滋病合并艾滋病合并HCVHCV的抗病毒治疗的抗病毒治疗艾滋病合并艾滋病合并HBVHBV的抗病毒治疗的抗病毒治疗目录58艾滋病抗病毒治疗二三艾滋病合并HCV的抗病毒治疗艾滋病合并HBV的抗病毒治疗58目录三三.艾滋病合并艾滋病合并HBVHBV的抗的抗病毒治疗病毒治疗二二.艾滋病合并艾滋病合并HCVHCV的的抗病毒治疗抗病毒治疗59艾滋病抗病毒治疗目录三.艾滋病合并HBV的抗病毒治疗二.艾滋病合并HCV的抗59急性HCV感染慢性HCV感染60%-85%清除15%-40%硬化10%-15%稳定85%-90%肝癌，肝衰25%(总感染人数的2%-4%)HCV感染自然史慢性进展75%病程20-30年病程进展的危险因素包括：年龄肥胖免疫抑制饮酒1Levine RA,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4:1271-1277.2.Kenny-Walsh E.N Engl J Med.1999;340:1228-1233.3 Wiese M,et al.Hepatology.2000;32:91-96.4.Wiese M,et al J Hepatol.2005;43:590-598.5.Vogt M,et al.N Engl J Med.1999;341:866-870.6.Tong MJ,et al.N Engl J Med.1995;332:1463-1466.7.Yano M,et al.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.Benhamou Y,et al.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.Poynard T,et al.Lancet.1997;349:825-832.10.Harris DR,et al.Ann Intern Med.2001;134:120-124.11.Powell EE,et al.Hepatology.2005;42:5-13.Thomas DL,et al.Clin Liver Dis.2005;9:383-398 Strader DB,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.1996;8:324-328.Seeff LB,et al.Hepatology.2002;36(suppl):S1-S2.Seeff LB,et al.Hepatology.2002;36(suppl):S35-S46.Liang TJ,et al.Ann Intern Med.2000;132:296-305.Fattovich G,et al.Gastroenterology.1997;112:463-472,Available at:http:/consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.Accessed April 10,200760艾滋病抗病毒治疗 急性 HCV感染 慢性HCV感染60%-85%清除1560HCVHIV抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加HCV病毒载量HIV对HCV的影响母婴传播几率增高加快HCV相关肝脏疾病的进展61艾滋病抗病毒治疗HCVHIV抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%61HIV/HCV合并感染，HCV抗体阳转时间延长(假阴性,延误丙肝诊断)中位HCVRNA（+）至Ab（+）时间91天6个月后的抗体阳性率：87%9个月后的抗体阳性率：90%12个月后的抗体阳性率：95%ThomsonE,etal.AIDS2009;23:89-9362艾滋病抗病毒治疗HIV/HCV合并感染，HCV抗体阳转时间延长(假阴性,延62HCV清除能力下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCVRNA阴转与CD4计数、基线HCVRNA和ALT峰值相关12周后，18人HCVRNA再次阳转第48周，仅有5人（3%）HCVRNA阴性AswadA,etal.EACSConference2007.63艾滋病抗病毒治疗HCV清除能力下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中63Deng LP,Gui XE,Zhang YX,Gao SC,Yang RR.Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection:a meta-analysis.World J Gastroenterol.2009 Feb 28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV进展总风险高HIV感染者HCV进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是HCV单纯感染的3.4倍64艾滋病抗病毒治疗Deng LP,Gui XE,Zhang YX,Gao64Weber R,Sabin CA,Friis-Moller N,Reiss P,El Sadr WM,Kirk O,et al.Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus:the D:A:D study.Arch Intern Med 2006;166:16321641D:A:D研究：在对23441名HIV感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二的死因。HIV感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高65艾滋病抗病毒治疗Weber R,Sabin CA,Friis-Molle65HCV是否加快HIV疾病进展还不清楚HIV/HCV共感染的免疫功能重建较差HCV对HIV的影响共感染者ART药物相关肝毒性发生率高66艾滋病抗病毒治疗 HCV是否加快HIV疾病进展还不清楚HIV/HCV共感染的66增加ART肝毒性的风险Omland LH,et al.Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV-infected individuals:a nationwide cohort study.NHIV Med.2008 May;9(5):300-6慢性HCV感染出现4级肝酶升高的风险是HBV阴性者的5倍，出现3或4级肝酶升高的风险是3.2倍。68艾滋病抗病毒治疗增加ART肝毒性的风险Omland LH,et al.I68治疗原则69艾滋病抗病毒治疗治疗原则69艾滋病抗病毒治疗69HIV/HCV共感染者抗HCV治疗时机CD4200-350/mm3CD4350/mm3如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗先抗HCV治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册201270艾滋病抗病毒治疗HIV/HCV共感染者抗HCV治疗时机CD4 200-35070HIV/HCV合并感染抗HCV治疗的目的71艾滋病抗病毒治疗HIV/HCV合并感染抗HCV治疗的目的71艾滋病抗病毒治疗71目前指南推荐的HCV治疗方案长效干扰素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）长效干扰素alfa-2a（180ugperweek）干扰素alfa（500600万U，隔天1次）联合利巴韦林（75kg者为1000mg/d，体重75kg者为1200mg/d；分次口服）72艾滋病抗病毒治疗目前指南推荐的HCV治疗方案长效干扰素alfa-2b（1.572HIV/HCV共感染患者中的抗HCV疗效评价HIV/HCV共感染患者的抗HCV疗效低于HCV单纯感染者符合以下条件者疗效较好年龄40岁HCV-2或3型感染HCVRNA水平500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/mm3）3、年龄65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：1、合并活动性TB；*2、合并活动性HBV，需要抗乙肝病毒治疗时；*3、HIV相关肾脏疾病；4、妊娠*5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方*建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。开始抗病毒治疗时机87艾滋病抗病毒治疗临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水87HIV/HBV合并感染的治疗时机Timing所有HIV/HBV合并感染者CD4500，开始ART治疗时应同时开始抗HBV治疗CD4500，出现慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗HBV治疗时，应同时开始ART治疗88艾滋病抗病毒治疗HIV/HBV合并感染的治疗时机Timing所有HIV/HB88HIV/HBV合并感染的抗HIV治疗方案一线方案备注首选治疗方案TDF+3TC+EFV定期监测肝功能。妊娠妇女孕3月内禁用EFV次选治疗方案TDF+3TC+NVPNVP不用于中重度肝损伤患者（肝硬化Child-PughB或C）仅用于CD4250mm3的女性患者，CD4400mm3的男性患者二线方案备注AZT+TDF+3TC+LPV/rART治疗失败，TDF及3TC仍用于抗HBV2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版）89艾滋病抗病毒治疗HIV/HBV合并感染的抗HIV治疗方案一线方案备 注首选89