良性阵发性位置性眩晕学习课件

良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 （BPPV）Lorem ipsum dolor sit amet1良性阵发性位置性眩晕（BPPV）Loremipsum主要内容主要内容一、眩晕诊治的现状与误区二、眩晕的概念三、眩晕的解剖基础四、BBPV的概念五、BBPV的病因六、BBPV的发生机制七、BBPV的诊断八、BBPV的治疗2主要内容一、眩晕诊治的现状与误区2眩晕诊治的现状与误区眩晕诊治的现状与误区 单希征单希征 武警总医院中美眩晕病研究所武警总医院中美眩晕病研究所眩晕作为临床症状占据门诊患者主诉中的第23位，眩晕的患病率约为4.9%，报道最多的是成年人的年发病率为5%。眩晕性疾病涉及多个学科，很多医院又没有设立眩晕专科，患者发病后往往凭主观印象挂号看病，医院也无法指导，导致患者辗转于多个科室，做了一系列的检查后仍难以明确诊断，给后续治疗带来了困难和盲目性，经常是“对症治疗”而达不到“病因治疗”，其诊断治疗水平较低。3眩晕诊治的现状与误区单希征武警总医院中美眩晕病研究所眩眩晕起病突然，症状较重，伴随症状复杂，患者首先想到可能是脑血管疾病，因此，大部分患者去神经内科就诊，由于患者大多不了解内耳疾病也可以引起眩晕，因此，尽管耳性眩晕很多，但到耳鼻喉科就诊者并不多，这是患者的认识误区。各个学科的医师重视的是本学科的主流疾病，因此，不专门研究眩晕的耳鼻喉科医师对眩晕重视不够，而神经内科医师亦有自己的主流疾病，长期以来对眩晕关注不够，再加上绝大多数的眩晕与内耳有关联，由于缺乏神经耳科知识，致使临床医师对跨学科的眩晕诊治面临一定的障碍。4眩晕起病突然，症状较重，伴随症状复杂，患者首先想到可能是脑血眩晕患者主要就诊于神经内科、耳鼻喉科、急诊科、骨科和老年科。由于眩晕患者多，病因涉及多个学科，各科临床医师对跨学科知识缺乏重视和研究，以至于眩晕诊断泛滥和用药泛滥。多年以来，“椎基底动脉供血不足”成为医师对诊断不明的眩晕使用最多的一个笼统诊断，扩血管药、神经营养药成了眩晕的常规治疗方法，形成医师对眩晕诊治的误区。5眩晕患者主要就诊于神经内科、耳鼻喉科、急诊科、骨科和老年科。眩晕眩晕让医生感到让医生感到“头晕头晕”6眩晕让医生感到“头晕”6 易于混淆的几个概念易于混淆的几个概念 眩晕：是一种运动性或位置性错觉，或者说是一种幻觉，感觉自身或环境在旋转、升降、直线、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重。往往有眼震等神经系统定位体征，物体向眼震的慢相方向旋转，有明显的恶心，发作时伴随呕吐。7易于混淆的几个概念眩晕：易于眩晕混淆的几个概念易于眩晕混淆的几个概念头晕：常表现以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳为主症，多于行立起坐中或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常见而重要的有：1、眼性头晕；2、深感觉性头晕；3、小脑性头晕；4、耳石性头晕。8易于眩晕混淆的几个概念8易于眩晕混淆的几个概念易于眩晕混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状，系由神经症或慢性躯体性疾病所致。9易于眩晕混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰易于眩晕混淆的几个概念易于眩晕混淆的几个概念 晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一10易于眩晕混淆的几个概念晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为眩晕解剖基础眩晕解剖基础-平衡三联平衡三联 维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉（本体）：传导肢体关节与体位姿势的感觉。深感觉（本体）：传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合，前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合，并受锥体外系的影响，维持人体平衡。并受锥体外系的影响，维持人体平衡。视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联。11眩晕解剖基础-平衡三联维持正常的空间位象，有赖于：视平衡的调节平衡的调节 Balance Control12平衡的调节BalanceControl12前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 。13前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因虽然视觉和深感觉参与维持耳的解剖结构耳的解剖结构耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳。14耳的解剖结构耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳的解剖结构耳的解剖结构15耳的解剖结构15耳分为外耳、中耳和内耳三个部分耳分为外耳、中耳和内耳三个部分外耳中耳内耳16耳分为外耳、中耳和内耳三个部分外耳中耳内耳161717内耳的解剖结构内耳的解剖结构主要学习内耳的解剖结构18内耳的解剖结构主要学习内耳的解剖结构18内耳的构造内耳的构造 内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。根据功能可以分为以下两个部分：功能可以分为以下两个部分：1.听觉部分,主要为耳蜗;2.前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。19内耳的构造内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精内耳结构内耳结构20内耳结构20骨迷路：骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。包括前庭、骨半规管和耳蜗。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管（水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规管（后垂直半规管）。每个半规管弯曲2/3的环状，管腔直径为0.8-1mm，其一端膨大成内径约2mm的壶腹。由于前半规管的内端与后半规管上端合成一总脚，外半规管为单脚，故3个半规管共有5孔通入前庭。每侧三个半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30角，若头前倾30时，外半规管即与地面平行。21骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。前庭：是骨迷路的中部，位于半规管的构造半规管的构造 22半规管的构造22空间位置空间位置 23空间位置23头与半规管头与半规管 24头与半规管24前庭部分前庭部分 25前庭部分25半规管标本半规管标本 Vestibular Labyrinth Sample26半规管标本VestibularLabyrinthSam乳突侧面观乳突侧面观 View from the Mastoid27乳突侧面观ViewfromtheMastoid27半规管的组织学半规管的组织学 两侧耳共有三对半规管，分别称为外、上和后半规管，如下：1.呈不完全的环形；2.外侧为骨性半管，内侧系膜性结构；3.管腔内分别充满内外淋巴液；4.主要感受器是壶腹 28半规管的组织学两侧耳共有三对半规管，分别称28内淋巴的动力模式内淋巴的动力模式 29内淋巴的动力模式29壶壶 腹腹 30壶腹30壶腹嵴壶腹嵴 壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支柱细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，31壶腹嵴壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和3232显微照片显微照片 33显微照片33超微结构超微结构 34超微结构34去极化模式去极化模式 壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而是的毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。外半规管内,内淋巴液朝向壶腹方向的流动可以引发兴奋,而两个垂直半规管则相反。35去极化模式壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部感觉性毛细胞感觉性毛细胞36感觉性毛细胞36椭圆囊与球囊椭圆囊与球囊 球囊和椭圆囊 膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑37椭圆囊与球囊球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔囊囊 斑斑 囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。38囊斑囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。383939耳石与耳石膜耳石与耳石膜 组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。40耳石与耳石膜组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的41414242光学显微镜光学显微镜 43光学显微镜43扫描电镜扫描电镜（耳石）（耳石）44扫描电镜（耳石）444545囊斑的毛细胞囊斑的毛细胞 囊斑毛细胞的静毛突入耳石膜内，将每个囊斑分成两个区域；囊斑的耳石膜沿着一个方向的移动对沟纹两侧的毛细胞产生相反的生理学影响。囊斑对多个方向敏感。46囊斑的毛细胞囊斑毛细胞的静毛突入耳石膜内，将每个囊斑分成总总 结结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。47总结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；47耳石症的病理生理基础耳石症的病理生理基础 正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕48耳石症的病理生理基础正常状态下，耳石固定在囊斑区域；48病因病因 多数患者的真正病因不明，占39%；病因不明时，50岁以下，最常见的原因包括头外伤；50岁以上，前庭系统的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。49病因多数患者的真正病因不明，占39%；49定义定义 理论上，发病必备的条件：1.耳石从囊斑上面的脱落;2.在内淋巴液中的游离状态;3.外力作用下,随内淋巴液的飘动;4.撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑;5.引发单侧前庭的兴奋性反应.50定义理论上，发病必备的条件：50临床的界定临床的界定 良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；阵发性:发病短暂,症状反复；位置性:特定的体位可以诱发症状；听觉功能正常。51临床的界定良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；51耳石症的类型耳石症的类型 理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1 半规管型 2 嵴帽顶 3 前庭结石症52耳石症的类型理论上，耳石脱落后飘在内淋52半规管型的分类半规管型的分类 半规管型BPPV分为以下类型:1.后半规管型；2.外半规管型;3.上半规管型。53半规管型的分类半规管型BPPV分为以下类型:53半规管耳石症的发病率半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占 95%；水平半规管型次之，3%；上半规管型最少，2%。54半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占95%；54诱发试验的解剖依据诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管 前后矢状面;后半规管 左右冠状面.55诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面有效刺激的形式有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;沿半规管平面的角加速度刺激最强;56有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;双侧半规管的三维关系双侧半规管的三维关系57双侧半规管的三维关系57后半规管型后半规管型 人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。58后半规管型人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低后半规管后半规管BPPV BPPV 最常用的体位实验是Dix-Hallpike 试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。59后半规管BPPV最常用的体位实验是Dix-HallpikeDix-Hallpike 试验试验 60Dix-Hallpike试验60耳石和壶腹的移动模式耳石和壶腹的移动模式61耳石和壶腹的移动模式6162626363 Dix-Hallpike试验的连续过程试验的连续过程64Dix-Hallpike试验的连续过程64Dix-Hallpike 试验的结果判断试验的结果判断 随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续 15-20 秒后逐渐减弱和消失。65Dix-Hallpike试验的结果判断随着头部的后垂和转恢复体位后恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退 66恢复体位后重新坐起时，会再次发生眩晕;66眼震眼震 耳石运动的体现耳石运动的体现 Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。67眼震耳石运动的体现Dix-Hallpike试验过程中所眼震的观察眼震的观察 Franchze眼镜，即20 D的凸透镜，使患者不能够看清外面的景物，消除固视的抑制;同时，也可以放大眼震,便于观察。但是，不能够营造暗视野的眼震观察状态。68眼震的观察Franchze眼镜，即20D的凸透镜，使眼震电图描记眼震电图描记 眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受体位和光线的影响，便于进行定量分析。69眼震电图描记眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受7070 右侧BPPV患者 Dix-Hallpike 试验诱发出的眼震电图曲线71右侧BPPV患者Dix-Hallpike试验诱发出的外半规管型外半规管型 外半规管型 BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。72外半规管型外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数总总 结结 人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。73总结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；73耳石症的病理生理基础耳石症的病理生理基础 Pathophysiology正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕74耳石症的病理生理基础Pathophysiology正常状概念概念良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。75概念良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动历史背景历史背景 Hsitoric Background Robert.Barany (1876 1936)，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医 学 和 生 理 学 奖。继1897年Tomas Adler 首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。76历史背景HsitoricBackgroundRob1910至1921英国神经科医生Dix 和耳科学家Hallpike 重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕(简称BPPV)。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。Dix与Hallpike771910至1921英国神经科医生Dix和耳科学家HalHarold E.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917 1996，美国哈佛大学麻省眼耳科医院耳鼻喉科主任，世界著名耳科医生、病理学家和学者，著有 Pathology of the Ear 一书。1962 至至 1969年年他从组织学上发现后半规管内嗜酸性颗粒的存在，是引发BPPV的真正原因。78HaroldE.SchuknechtHaroldJohn Epley 1 1980年,Alain Semon发现一种治疗BPPV的方法.1990年美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了 BPPV 的耳石复位技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为 Epley 复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了Barany学会2002年度 Hallpike-Nylen 奖。79JohnEpley1980年,AlainSem病因病因多数患者的真正病因不明，占39%；病因不明时，50岁以下，最常见的原因包括头外伤；50岁以上，前庭系统的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。80病因多数患者的真正病因不明，占39%；80定义定义 理论上，发病必备的条件：1.耳石从囊斑上面的脱落;2.在内淋巴液中的游离状态;3.外力作用下,随内淋巴液的飘动;4.撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑;5.引发单侧前庭的兴奋性反应.81定义理论上，发病必备的条件：81临床的界定临床的界定 良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；阵发性:发病短暂,症状反复；位置性:特定的体位可以诱发症状；听觉功能正常。82临床的界定良性:无中枢神经系统异常,不威及生命；82耳石症的类型耳石症的类型 理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1 半规管型 2 嵴帽顶型3 前庭结石症 83耳石症的类型理论上，耳石脱落后飘在内淋83半规管型的分类半规管型的分类 半规管型BPPV分为以下类型:1.后半规管型；2.外半规管型;3.上半规管型。84半规管型的分类半规管型BPPV分为以下类型:84半规管耳石症的发病率半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占 95%；水平半规管型次之，3%；上半规管型最少，2%。85半规管耳石症的发病率后半规管型最常见，占95%；85诱发试验的解剖依据诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管 前后矢状面;后半规管 左右冠状面.86诱发试验的解剖依据解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面有效刺激的形式有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;沿半规管平面的角加速度刺激最强;87有效刺激的形式半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;后半规管型后半规管型 人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。88后半规管型人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最后半规管后半规管BPPVBPPV 最常用的体位实验是 Dix-Hallpike 试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。89后半规管BPPV最常用的体位实验是Dix-HallpikeDix-Hallpike 试验试验 90Dix-Hallpike试验90耳石和壶腹的移动模式耳石和壶腹的移动模式91耳石和壶腹的移动模式9192929393 Dix-Hallpike试验的连续过程试验的连续过程94Dix-Hallpike试验的连续过程94Dix-Hallpike 试验的结果判断试验的结果判断 随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续 15-20 秒后逐渐减弱和消失。95Dix-Hallpike试验的结果判断随着头部的后垂和转恢复体位后恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退 96恢复体位后重新坐起时，会再次发生眩晕;96眼震眼震 耳石运动的体现耳石运动的体现 Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。97眼震耳石运动的体现Dix-Hallpike试眼震的观察眼震的观察 Franchze眼镜，即20 D的凸透镜，使患者不能够看清外面的景物，消除固视的抑制;同时，也可以放大眼震,便于观察。但是，不能够营造暗视野的眼震观察状态。98眼震的观察Franchze眼镜，即20D的凸透镜，眼震电图描记眼震电图描记 眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受体位和光线的影响，便于进行定量分析。99眼震电图描记眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受100100外半规管型外半规管型 外半规管型 BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。101外半规管型外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数外半规管位置外半规管位置 正常人直立时，水平半规管并不是处于水平位置，而是与水平面构成30 度的夹角。102外半规管位置正常人直立时，水平半规管并不是处于水平位置，而 外半规管内的耳石外半规管内的耳石 103外半规管内的耳石103诱发试验诱发试验 Roll Test随着身体向一侧的90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动;除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类 BPPV 的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。104诱发试验RollTest随着身体向一侧的90度倾倒，该侧上半规管型上半规管型 解剖上，上半规管位于所有半规管的最上方;耳石颗粒借助质量很难漂移到该管；后半规管耳石复位过程中，耳石可以通过总脚偶尔进入上半规管。上半规管位于水平和后半规管的内侧面，司理着近乎矢状面的旋转运动。105上半规管型解剖上，上半规管位于所有半规管的最上方;105106106上半规管的空间位置上半规管的空间位置 107上半规管的空间位置107 正前位正前位 左旋左旋4545度度108正前位左旋45诱发试验诱发试验 109诱发试验109图示图示110图示110诱发试验的连续过程诱发试验的连续过程体位变化 端坐 仰卧 再端坐眼震方向 无 同侧 对侧111诱发试验的连续过程体位变化端坐仰诱发要点诱发要点 1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状面平行；2.沿身体长轴做坐 仰卧 再坐的变动体位，使后半规管受到最大的角加速度刺激；3.随着坐位 仰卧 再坐位的变化，眼震的方向也由同侧转为对侧方向。112诱发要点1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状面平嵴帽结石症嵴帽结石症 这类 BPPV 很少见，起初被认为属于单独的类型；体位激发试验时眩晕和眼震持续存在，可加确认。原因可能是 1.耳石黏附在壶腹嵴上；2.比重增加，嵴帽随稳定体位后仍处于 偏斜状态。113嵴帽结石症这类BPPV很少见，起初被认为属于单独的类 总结总结 Summary半规管型 BPPV BPPV 分为后、外和上半规管三型，诊断手段是诱发实验，包括 1.后半规管:头朝患耳旋转45度,后仰卧垂位；2.外半规管:朝患耳侧卧；3.上半规管:头向患耳旋转 45 45 度,后仰垂头。114总结Summary半规管型BPPV分为后、外和上半规诊断标准诊断标准 体位试验是诊断 BPPV的必需手段:Dix-Hallpike 试验;侧卧试验;翻滚试验.115诊断标准体位试验是诊断BPPV的必需手段:115界界 定定 阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30 50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。116界定阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发考量指标考量指标1 1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部 运动 或身体姿势变动诱发的短暂的 眩晕 发作。2.The Dix-Hallpike 氏实验 诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包括 短潜伏期，一般1-5秒；持续时间 30秒；患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV,快相向下 为前半规管BPPV；恢复坐立位时出现反向眼震；反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性；。.117考量指标1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头主观性主观性 BPPVBPPV 1.有上述病史;2.The Dix-Hallpike试验诱发不出明显眼震,但伴有 眩晕 症状;3.管石复位治疗 有效。118主观性BPPV1.有上述病史;118商榷的问题商榷的问题 诱发方法的含盖不完善诱发方法的含盖不完善Dix-Hallpike 氏实验仅对后半规管形成激惹刺激,因此,仅仅用于后半规管型耳石症的诊断;该实验不能够成为诊断另外两个类型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要补充诸如侧卧或仰卧垂头且向对侧旋转45度的变位实验，才能够顾及到外和后半规管型。119商榷的问题诱发方法的含盖不完善Dix-Hallpike治疗方法治疗方法 目前,BPPV的治疗方法包括 1.物理治疗;2.外科手术.120治疗方法目前,BPPV的治疗方法包括120手法复位手法复位 1.Epley 复位法;2.Semont 耳石释放法;3.Brandt-Daroff 锻炼方法。121手法复位121Epley 复位法复位法 Epley Maneuver Epley 氏复位方法使耳石复位的简略图，目的在于通过体位的连续变化，使脱落到后半规管内的耳石颗粒回到原来的位置，即椭圆囊斑,并固定不动。122Epley复位法EpleyManeuverEpley体位变化体位变化 耳石移动的动力耳石移动的动力123体位变化耳石移动的动力123俯视图俯视图124俯视图124第第1 1步步 患者端坐在诊断床上，头向右侧旋转45，背后放置一个枕头以便仰卧时垫肩。125第1步患者端坐在诊断床上，头向右侧旋转45，背后放置图示图示126图示126第第2 2步步快速躺下患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少，保持这种位置直至眩晕或眼震消失，随着眼震和眩晕的消失，推知耳石已经被移动到了新的位置，而且，不再活动。保持这个位置给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。127第2步快速躺下患耳向下。127图图 示示128图示128第第3 3步步将头逐渐转正，继续向对侧转45；使耳石移近总脚；此时，耳石可能误进上半规管形成上半规管的耳石症。在这个位置，不要把头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。129第3步将头逐渐转正，继续向对侧转45；129图图 示示130图示130第第4 4步步头与躯干同时向健侧转135，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，此时，耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。注意头部的旋转不要大于45度，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。131第4步头与躯干同时向健侧转135，131图图 示示132图示132第第5 5步步头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症。至此，Epley耳石复位已经全部完成。133第5步头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。133图图 示示134图示134变位过程的头旋转角度变位过程的头旋转角度 135变位过程的头旋转角度135各个位置的眼震方向各个位置的眼震方向 136各个位置的眼震方向136复位后医嘱复位后医嘱 1.治疗后休息 10 分钟再回家，切勿驾车返回；2.半卧位休息两个晚上，白天，尽可能保持头部的垂直位 置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼；3.至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸 如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头 和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立 位。137复位后医嘱1.治疗后休息10分钟再回家，切勿驾Semont 锻炼锻炼法法 又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。138Semont锻炼法又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，第第1 1步步 1.患者侧卧位，患耳朝向下面;2.水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位;3.耳石朝向壶腹方向流动，4.同侧的眼震。5.耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。139第1步1.患者侧卧位，患耳朝向下面;139图图 示示140图示140第第2 2步步1.患者转向仰卧位，2.水平半规管弓的后部处于最低位;3.耳石便沿着管腔下沉到弓的后部，接近单脚的部位。4.眼震朝向对侧耳。141第2步1.患者转向仰卧位，141图图 示示142图示142第第3 3步步 1.随着体位转向对侧卧位，使得健耳 朝下;2.患侧水平半规管的单脚位置更低;3.促使耳石进一步向单脚方向沉降，更接近于单脚与椭圆囊的交界处;4.眼震自然还是朝向健侧耳。143第3步1.随着体位转向对侧卧位，使得健耳143图图 示示144图示144坐位法坐位法 第1步 身体端坐，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方;第2步 头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面,驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕;第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧;第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。145坐位法第1步身体端坐，脱落的耳石很容易沉落在半规146146147147148148疗效标准疗效标准 Parnes 等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后 2 4 周复查。其中，I 级为治愈；II-III 为有效。I I 级 眩晕消失，Dix-Hallpike 试验（-）；IIII 级 无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）；IIIIII级 体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike(+);IVIV 级 BPPV 无效变成加重。149疗效标准Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完手术治疗手术治疗 BPPV主要存在耳石漂移的流体动力学和前庭感受器受到刺激产生的神经冲动的传导基础。据此,将BPPV的手术治疗分为：1.流体动力学技术:包括半规管阻塞术 2.神经阻断方法:单孔神经或前庭神经切断术。150手术治疗BPPV主要存在耳石漂移的流体动力学和前庭感受器受半规管阻塞术半规管阻塞术 原原 理理正常情况下，半规管的内淋巴液随着头部的运动而沿管腔的轴线发生流动，冲击壶腹端的嵴帽偏斜形成半规管感受器的刺激。内淋巴液具有不可压缩性，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。151半规管阻塞术原理正常情况下，半规管的内淋巴液随着头部的耳石症的发病机理耳石症的发病机理膜性半规管位于骨半管内，所处的空间受到很大的限制；同时，内淋巴液具有不可压缩的物理特征，因此，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。152耳石症的发病机理膜性半规管位于骨半管内，所处的空间受到很大的治疗机理治疗机理半规管阻塞后，头部的运动就不能够形成有效的内淋巴液流动，耳石不能够撞击感受器产生兴奋。据此，采用手术方法阻塞半规管破坏内淋巴液的有效流动，有效缓解这类患者的眩晕症状。153治疗机理半规管阻塞后，头部的运动就不能够形成有效的内淋巴液流应对策略应对策略在治疗BPPV中，这些方法的有效率为80%左右；倘若上述方法失败，可以接受Brandt-Daroff 锻炼；反复眩晕时，可以进行三联法，即 Epley、Semont 和 Brandt-Daroff 法。假如诊断明确，症状却反复发作者，可以采用单孔神经切断术；BPPV 经常会复发，占1/3左右，多在治疗后1年内；部分患者经治疗后，眩晕消失，但遗留平衡失调。154应对策略在治疗BPPV中，这些方法的有效率为80%左右；结束语结束语 BPPV 不同梅尼埃氏病发病部位仅仅在前庭器官，即三管两囊；不伴有 耳蜗 的症状，如听力减退、耳鸣或耳闷；静态时没有眩晕症状，也没有自发性眼震；具有特定的诱发体位；发病时间短暂。155结束语BPPV不同梅尼埃氏病155转椅筛查法转椅筛查法156转椅筛查法156海绵垫筛查法海绵垫筛查法该法吩咐患者闭目，站在特制的海绵垫子上面，正常人在3-5分钟；闭目和海绵垫消除了视觉和本体感觉的干扰。157海绵垫筛查法该法吩咐患者闭目，站在特制的海绵垫子上面，正常人耳石症前庭型半规管型嵴帽型后半规管型上半规管型外半规管型DixHallpike试验对侧转头45 度矢状面摇头头前倾30 度水平面摇头158耳石症前庭型半规管型嵴帽型后半规管型上半规管型外半规管型Di治疗策略半规管型嵴帽型前庭型Epley、SemontBrandt-DaroffEpley和Semont法失败后手术复位失败后选择性前庭神经切断159治疗策略半规管型嵴帽型前庭型Epley、SemontEpl争争 论论 目前，仍有推崇继续锻炼，诸如Brandt-Daroff,Epley或 Semont,以预防症状的复发；还没有足够的研究支持这种治疗策略；实际上，反复耳石复位可能增加复发的风险。160争论目前，仍有推崇继续锻炼，诸如Brandt-Darof争争 论论 Frenzel 眼镜对于观察BPPV的诱发性眼震必要吗?没有必要！因为游离漂浮的耳石引发的眼震是一种机械性功能紊乱，因此，这种眼震不会受固视抑制。161争论Frenzel眼镜对于观察BPPV的诱发性眼震必要争争 论论 检查前用药能够减轻恶心症状吗?是的！药物的镇静作用不会改变眼震的状态；使BPPV检查与治疗更为完善162争论检查前用药能够减轻恶心症状吗?162