高血压防治ppt课件

高血压的防治高血压的防治高血压防治高血压的防治高血压防治1什么是高血压?动脉收缩压和动脉收缩压和/或舒张压增高或舒张压增高 常伴有心常伴有心,脑脑,肾和视网膜等器官功能性肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征或器质性改变为特征 全身性疾病全身性疾病高血压防治什么是高血压?动脉收缩压和/或舒张压增高高血压防治2分类 原发性高血压 继发性高血压高血压防治分类原发性高血压高血压防治3中国心血管病报告 20062006年中国高血压人数年中国高血压人数2亿亿,每年新增每年新增高血压患者高血压患者1000万万高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国人群心血管病的第高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素位危险因素1991 年至年至 2002 年的年的 10 年间年间，患病人数，患病人数增加增加 7000 多万多万。高血压成为我国居民健康的头号杀手高血压成为我国居民健康的头号杀手高血压防治中国心血管病报告 20062006年中国高血压人数2亿,每年4流行病学现状 我国我国我国我国2 2、3 3期高血压患者近期高血压患者近期高血压患者近期高血压患者近75%75%17.2844.1544.1528.2728.2710.31010203040501期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压百百分分比比 (%)(%)刘力生刘力生 等等,中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004.32(4)2004.32(4)：291-294291-294高血压防治流行病学现状我国2、3期高血压患者近75%17.2844.15令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局,2004年年10月月12日。日。高血压防治令人不满的治疗现状6%25%0%10%20%30%40%506高血压控制情况并不理想：高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者我国接受治疗的患者7575未达标未达标2006年中国心血管病报告据据20062006年中国心血管病报告，推算中国目前有年中国心血管病报告，推算中国目前有2 2亿高血压患者亿高血压患者高血压防治高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者75未达标207高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出的一大负担：高血压是医疗卫生支出的一大负担：20042004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555555亿美元，药品的花费为亿美元，药品的花费为210210亿美元亿美元1 1 我国高血压医疗费每年达我国高血压医疗费每年达366366亿亿（一天一个亿（一天一个亿 ）20032003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达达107.53107.53亿元，脑卒中的总费用负担为亿元，脑卒中的总费用负担为198.87198.87亿元，亿元，占国家医疗总费用的占国家医疗总费用的3.79%3.79%1.AHA,2004高血压防治高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出8病因 遗传和基因因素 环境因素 底体重儿 体重超重 膳食高盐 中度以上饮酒 高血压防治病因遗传和基因因素高血压防治9中国人均食盐摄入量高达12g 我国居民膳食结构我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入不尽合理，盐摄入量比较高，每日每量比较高，每日每人盐摄入量平均达人盐摄入量平均达到到1212克水平克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南(2007 版版)推荐推荐农村农村城市城市g/d推荐推荐*高血压防治中国人均食盐摄入量高达12g我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入10北方地区盐摄入量高于南方Ian J Brown et al.International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中国中国北方北方男性男性中国中国北方北方女性女性中国中国南方南方男性男性中国中国南方南方女性女性英国英国男性男性英国英国女性女性美国美国男性男性美国美国女性女性巴西巴西女性女性澳大澳大利亚利亚女性女性巴西巴西男性男性澳大澳大利亚利亚男性男性加拿大加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)高血压防治北方地区盐摄入量高于南方Ian J Brown et al.11血压的调节血压的调节 效应器效应器（心、脑、肾、血管）（心、脑、肾、血管）血压血压 感受器感受器（心、肾、血管）（心、肾、血管）整合机构整合机构 （脑、肾）（脑、肾）指令指令神经冲动，神经冲动，体液，激素体液，激素信息信息高血压防治血压的调节 效应器血压 感受器 整12高血压发病机制 交感神经活性抗进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾脏留过多钠盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗高血压防治高血压发病机制交感神经活性抗进高血压防治13高血压的主要病理 心脏 脑 肾脏 眼底血管改变高血压防治高血压的主要病理心脏高血压防治14临床特点 血压变化 症状 合并症的表现 脑血管合并症是 最常见的合并症 年发病率约120-180/10万,是急性心肌梗死的4-6倍。高血压防治临床特点血压变化高血压防治15成年人正常血压成年人正常血压 SBP 90-139mmHg DBP 60-89mmHg高血压防治成年人正常血压SBP 90-139mmHg高血压防治16动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷 夜间最低夜间最低 618am及及46pm各有一峰各有一峰6AM10PM；每；每1520min一次一次(135/85mmHg)10PM6AM；每；每30min一次一次（125/75mmHg)夜间血压均值一般比白天均值低夜间血压均值一般比白天均值低10%-20%10%-20%高血压防治动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷高血17高血压的诊断 不同日2次以上的血压测定值达到高血压的诊断标准 除外干扰因素高血压防治高血压的诊断不同日2次以上的血压测定值达到高血压的诊断标准高1818岁以上成人血压水平的定义和分类岁以上成人血压水平的定义和分类类别类别类别类别收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想理想理想理想(正常正常正常正常)血压血压血压血压 120 120 80 80正常血压（正常血压（正常血压（正常血压（高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期）120 129120 12980 8480 84正常高值（正常高值（正常高值（正常高值（高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期）130 139130 13985 8985 891 1级高血压级高血压级高血压级高血压140 159140 15990 9990 99亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压140 149140 14990 9490 942 2级高血压级高血压级高血压级高血压160 179160 179100 109100 1093 3级高血压级高血压级高血压级高血压180180 110 110单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压140140 90 90亚组亚组：临临界收界收界收界收缩缩期高血期高血期高血期高血压压140 149140 149 90 55岁，女性岁，女性65岁岁 吸烟吸烟 脂质异常脂质异常 糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 腹部肥胖腹部肥胖 CRP1mg/dl高血压防治 心血管疾病的危险因素血压水平高血压防治20靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚 左心室肥厚（心电图、超声心动图或左心室肥厚（心电图、超声心动图或X X线）线）颈动脉超声颈动脉超声IMTIMT（内膜中层厚度）（内膜中层厚度）0.9mm 0.9mm，或周围血管超声或或周围血管超声或X X线证实有动脉粥样硬化斑线证实有动脉粥样硬化斑块块 血清肌酐轻度升高：男血清肌酐轻度升高：男115115133umol/L(1.3133umol/L(1.31.5mg/dl)1.5mg/dl)女女107107124umol/L(1.2124umol/L(1.21.4mg/dl)1.4mg/dl)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：3030300mg/24h,300mg/24h,白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：男男 250mg/g,250mg/g,女女 355mg/g 355mg/g高血压防治靶器官损害左心室肥厚高血压防治21合并的临床情况 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（作（TIA)TIA)心脏疾病心脏疾病 心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病、肾功能受损：血清肌酐男糖尿病肾病、肾功能受损：血清肌酐男133umol/L(1.5mg/dl)133umol/L(1.5mg/dl)女女124umol/L(1.4mg/dl)124umol/L(1.4mg/dl)、蛋白、蛋白尿、肾衰竭：血肌酐尿、肾衰竭：血肌酐177umol/L(2.0mg/dl)177umol/L(2.0mg/dl)糖尿病：空腹血糖糖尿病：空腹血糖 7mmol/L(198mg/dl)7mmol/L(198mg/dl)外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿高血压防治合并的临床情况脑血管疾病 缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑22危险分层 1 1级级2 2级级3 3级级无危险因素无危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因个危险因素素中危中危中危中危高危高危3 3个以上危险个以上危险因素或靶器官因素或靶器官损害或糖尿病损害或糖尿病高危高危高危高危高危高危并存临床情况并存临床情况 高危高危高危高危高危高危高血压防治危险分层1级2级3级无危险因素低危中危高危1-2个危险因素23鉴别诊断 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 肾血管疾病肾血管疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合症库欣综合症 甲亢甲亢 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 药源性高血压药源性高血压高血压防治鉴别诊断慢性肾脏疾病高血压防治24高血压的治疗 治疗原则 治疗现状 高血压治疗的一线药物 选择降压药物的原则 高血压急症的治疗 常用静脉制剂的降压药物高血压防治高血压的治疗治疗原则高血压防治25治疗目的 有效控制血压；保护器官功能；改善生活质量；延长寿命高血压防治治疗目的 有效控制血压；高血压防治26高血压治疗现状 知晓率低 正规治疗少 达标率低 滥用药物 顺从性低高血压防治高血压治疗现状知晓率低高血压防治27高血压治疗方法高血压治疗方法-非药物非药物 限盐，控制体重，限盐，控制体重，体力活动等体力活动等-药物药物 主要主要治疗要求治疗要求 必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控 制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。高血压防治高血压治疗方法非药物 限盐，控制体重，治疗要求 高血压28调整生活方式调整生活方式生活方式的调整无论何时开始，对所有病人而言都是生活方式的调整无论何时开始，对所有病人而言都是有益的，包括那些正常血压高值和接受药物治疗的人。有益的，包括那些正常血压高值和接受药物治疗的人。其目的是降低血压，控制其它危险因素和目前的临床其目的是降低血压，控制其它危险因素和目前的临床状况。状况。现在已普遍接受调整生活方式来降低血压或心血管事现在已普遍接受调整生活方式来降低血压或心血管事件的危险，其调整方式如下所示：件的危险，其调整方式如下所示：减少钠盐的摄入减少钠盐的摄入戒烟戒烟减肥减肥减少酒精摄入量减少酒精摄入量体育锻炼体育锻炼多吃蔬菜水果，少吃油腻和脂肪多的食物多吃蔬菜水果，少吃油腻和脂肪多的食物高血压防治调整生活方式生活方式的调整无论何时开始，对所有病人而言都是有29高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小反应减至最小;为了有效防治靶器官损害为了有效防治靶器官损害,要要2424小时平稳降压小时平稳降压;单药治疗效果不够时主张联合用药单药治疗效果不够时主张联合用药关键点关键点:-降压药物必须具有良好的耐受性；降压药物必须具有良好的耐受性；-能预防（逆转能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害心、脑、肾、血管、靶器官损害;-能有效控制血压能有效控制血压;-减低心血管病的长期死亡率和发病率减低心血管病的长期死亡率和发病率。4343高血压防治高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点采用最小的有效剂量以获得30药物治疗的原则药物治疗的原则 个体化治疗个体化治疗 先对患者作综合评估先对患者作综合评估 开始治疗时应用小剂量开始治疗时应用小剂量 适宜的联合用药，以达到最大的降压效适宜的联合用药，以达到最大的降压效果，减少副反应果，减少副反应 换药（效果不明显，或换药（效果不明显，或/且有不良反应）且有不良反应）尽可能采用长效药物尽可能采用长效药物高血压防治药物治疗的原则 个体化治疗先对患者作综合评估高血压防治31抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展 1950 1950利血平（利血平（19491949）19601960 1970 1970 1980 1980 1990 1990？20002000AT1AT1受体拮抗剂受体拮抗剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪（19581958）维拉帕米（维拉帕米（19631963）呋塞米（呋塞米（19641964）普奈洛尔（普奈洛尔（19651965）硝苯地平（硝苯地平（19741974）哌唑嗪（哌唑嗪（19771977）卡托普利（卡托普利（19811981）氯沙坦（氯沙坦（19951995）缬沙坦（缬沙坦（19971997）利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEACE1 1高血压防治抗高血压药物的发展 1950利血平（1949）196032首选联合首选联合利尿剂利尿剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCBs)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂其它可能的联合其它可能的联合2007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐高血压防治首选联合利尿剂血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)钙通道33 抗高血压药物的作用部位阻滞剂阻滞剂 减少心输出量减少心输出量钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 扩血管扩血管水钠丢失水钠丢失扩血管扩血管利尿剂利尿剂阻制剂阻制剂 扩血管扩血管ACEACE抑制剂抑制剂 阻断血管紧张素阻断血管紧张素IIII的产生的产生血管紧张素血管紧张素IIII血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 阻断血管紧张素阻断血管紧张素IIII的作用的作用肾素肾素高血压防治 抗高血压药物的作用部位阻滞剂 减少心输出量钙34利尿剂利尿剂 利尿剂的药理学效应利尿剂的药理学效应利尿剂利尿剂NaNa+排除排除*数周后恢复正常数周后恢复正常血压血压血容量血容量 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素肾灌流肾灌流血压血压心排出量心排出量*动脉阻力动脉阻力动脉阻力动脉阻力高血压防治利尿剂 利尿剂的药理学效应利尿剂Na+排除*数周后恢复正常血35利尿剂利尿剂优点和缺点优点和缺点优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点一般的：一般的：一般的：一般的：便宜、有效便宜、有效便宜、有效便宜、有效 能与其它任何抗能与其它任何抗能与其它任何抗能与其它任何抗 高血压药物合用高血压药物合用高血压药物合用高血压药物合用 利尿剂与其它抗利尿剂与其它抗利尿剂与其它抗利尿剂与其它抗 高高高高血压药物合用有叠加血压药物合用有叠加血压药物合用有叠加血压药物合用有叠加作用作用作用作用一般的：一般的：一般的：一般的：血容量的减少会激血容量的减少会激血容量的减少会激血容量的减少会激活活活活RAARAARAARAA系统并释放醛系统并释放醛系统并释放醛系统并释放醛固酮，这会引起水钠固酮，这会引起水钠固酮，这会引起水钠固酮，这会引起水钠潴留潴留潴留潴留 剂量的增加不会引剂量的增加不会引剂量的增加不会引剂量的增加不会引起血压的进一步下降，起血压的进一步下降，起血压的进一步下降，起血压的进一步下降，但副作用会增加（尤但副作用会增加（尤但副作用会增加（尤但副作用会增加（尤其是噻嗪类利尿剂）其是噻嗪类利尿剂）其是噻嗪类利尿剂）其是噻嗪类利尿剂）特殊的：特殊的：特殊的：特殊的：噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类 双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 速尿速尿速尿速尿保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶 影响糖耐量影响糖耐量影响糖耐量影响糖耐量-糖尿糖尿糖尿糖尿病病人避免使用病病人避免使用病病人避免使用病病人避免使用 升高血浆血脂水平升高血浆血脂水平升高血浆血脂水平升高血浆血脂水平 -高脂血症病人避免高脂血症病人避免高脂血症病人避免高脂血症病人避免使用使用使用使用 低血钾低血钾低血钾低血钾 升高尿酸水平升高尿酸水平升高尿酸水平升高尿酸水平-可能可能可能可能诱发痛风诱发痛风诱发痛风诱发痛风 阳痿阳痿阳痿阳痿 作用时间短，较少作用时间短，较少作用时间短，较少作用时间短，较少应用于高血压病人应用于高血压病人应用于高血压病人应用于高血压病人 肾功能不全的病人肾功能不全的病人肾功能不全的病人肾功能不全的病人有发生高血钾的危险有发生高血钾的危险有发生高血钾的危险有发生高血钾的危险 不应与不应与不应与不应与ACEACEACEACE抑制剂合抑制剂合抑制剂合抑制剂合用，因为有增加高血用，因为有增加高血用，因为有增加高血用，因为有增加高血钾的可能钾的可能钾的可能钾的可能高血压防治利尿剂优点和缺点优点缺点一般的：一般的：特殊的：影响36-阻滞剂阻滞剂vv美托洛尔美托洛尔/倍他乐克倍他乐克阿斯利康阿斯利康vv阿替洛尔阿替洛尔/天诺敏天诺敏阿斯利康阿斯利康vv比索洛尔比索洛尔/康可康可默克默克-里昂里昂vv索他洛尔索他洛尔/施太可施太可施贵宝施贵宝vv普萘洛尔普萘洛尔/心得安心得安高血压防治-阻滞剂美托洛尔/倍他乐克阿斯利康高血压防治37 阻滞剂阻滞剂药理学效应药理学效应心脏选择性心脏选择性 阻滞剂阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔倍他洛尔如阿替洛尔、美托洛尔倍他洛尔选择性地抑制心脏选择性地抑制心脏 1 1受体受体非心脏选择性非心脏选择性 阻滞剂阻滞剂如普耐洛尔、索托洛尔如普耐洛尔、索托洛尔抑制抑制 1 1+2 2受体（存在于周围血受体（存在于周围血管和肺平滑肌细胞）管和肺平滑肌细胞）减慢心率，减弱心肌收缩力减慢心率，减弱心肌收缩力减少心输出量减少心输出量降低血压降低血压支气管痉孪和周围血管收缩支气管痉孪和周围血管收缩高血压防治阻滞剂药理学效应心脏选择性阻滞剂非心脏选择性阻滞剂38-阻滞剂阻滞剂优点和缺点优点和缺点优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点第一次应用就能第一次应用就能第一次应用就能第一次应用就能有效降低血压有效降低血压有效降低血压有效降低血压不严重的副反应较常见，可能会影响生活质量不严重的副反应较常见，可能会影响生活质量不严重的副反应较常见，可能会影响生活质量不严重的副反应较常见，可能会影响生活质量有心脏病发作的有心脏病发作的有心脏病发作的有心脏病发作的病人能减少再梗病人能减少再梗病人能减少再梗病人能减少再梗塞的危险塞的危险塞的危险塞的危险副作用包括：副作用包括：副作用包括：副作用包括：支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，支气管痉挛，心力衰竭，减少运动耐量，嗜睡，睡眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍睡眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍睡眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍睡眠障碍，夜梦，心动过缓，周围血管血供障碍而导致肢冷，间歇性跛行，阳痿而导致肢冷，间歇性跛行，阳痿而导致肢冷，间歇性跛行，阳痿而导致肢冷，间歇性跛行，阳痿与利尿剂合用有与利尿剂合用有与利尿剂合用有与利尿剂合用有叠加作用叠加作用叠加作用叠加作用应避免应用于下列情况：应避免应用于下列情况：应避免应用于下列情况：应避免应用于下列情况：哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂症患者周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病周围血管疾病、间歇性跛行、雷诺氏病心脏传导阻滞、心力衰竭心脏传导阻滞、心力衰竭心脏传导阻滞、心力衰竭心脏传导阻滞、心力衰竭高血压防治-阻滞剂优点和缺点优点缺点第一次应用就能有效降低血压不39钙拮抗剂钙拮抗剂药理学效应药理学效应钙通道钙通道肌肉收缩力下降肌肉收缩力下降钙离子钙离子被钙通道阻断剂被钙通道阻断剂 阻断的钙通道阻断的钙通道心肌收缩力下降心肌收缩力下降心输出量下降心输出量下降外周阻力下降外周阻力下降血管扩张血管扩张血压下降血压下降高血压防治钙拮抗剂药理学效应钙通道肌肉收缩力下降钙离子被钙通道阻断40钙拮抗剂优点和缺点优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点有效降压有效降压有效降压有效降压对心绞痛同样有效对心绞痛同样有效对心绞痛同样有效对心绞痛同样有效对血糖、血脂、血对血糖、血脂、血对血糖、血脂、血对血糖、血脂、血钾水平无影响钾水平无影响钾水平无影响钾水平无影响二氢吡啶类：二氢吡啶类：二氢吡啶类：二氢吡啶类：硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平/波依定波依定波依定波依定 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平/络活喜络活喜络活喜络活喜非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓/蒂尔丁蒂尔丁蒂尔丁蒂尔丁 头痛，面红和头晕头痛，面红和头晕头痛，面红和头晕头痛，面红和头晕 有些病人出现踝部水肿有些病人出现踝部水肿有些病人出现踝部水肿有些病人出现踝部水肿 常引起便秘（常引起便秘（常引起便秘（常引起便秘（12-14%12-14%的的的的病人）病人）病人）病人）不可应用于：不可应用于：不可应用于：不可应用于：-心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 -心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞 -阻滞剂治疗的病人阻滞剂治疗的病人阻滞剂治疗的病人阻滞剂治疗的病人高血压防治钙拮抗剂优点和缺点优点缺点有效降压二氢吡啶类：头痛，面红41-阻滞剂阻滞剂优点和缺优点和缺点点优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点不会影响血脂、血胆固不会影响血脂、血胆固不会影响血脂、血胆固不会影响血脂、血胆固醇或血钾水平醇或血钾水平醇或血钾水平醇或血钾水平酚托拉明只可以静脉使酚托拉明只可以静脉使酚托拉明只可以静脉使酚托拉明只可以静脉使用用用用苯氧苄胺仅用于嗜铬细苯氧苄胺仅用于嗜铬细苯氧苄胺仅用于嗜铬细苯氧苄胺仅用于嗜铬细胞胞胞胞 瘤瘤瘤瘤哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪-体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压其它副作用：头痛，头其它副作用：头痛，头其它副作用：头痛，头其它副作用：头痛，头 晕，乏力晕，乏力晕，乏力晕，乏力 ，体弱和尿失，体弱和尿失，体弱和尿失，体弱和尿失禁禁禁禁(女性）女性）女性）女性）高血压防治-阻滞剂优点和缺点优点缺点不会影响血脂、血胆固醇或血42血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）vv卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利/开搏通开搏通开搏通开搏通施贵宝施贵宝施贵宝施贵宝vv依那普利依那普利依那普利依那普利/悦宁定悦宁定悦宁定悦宁定默沙东默沙东默沙东默沙东vv贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利/洛汀新洛汀新洛汀新洛汀新诺华诺华诺华诺华vv赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利/捷赐瑞捷赐瑞捷赐瑞捷赐瑞阿斯利康阿斯利康阿斯利康阿斯利康vv雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利/瑞泰瑞泰瑞泰瑞泰安万特安万特安万特安万特vv西拉普利西拉普利西拉普利西拉普利/一平苏一平苏一平苏一平苏罗氏罗氏罗氏罗氏vv福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利/蒙诺蒙诺蒙诺蒙诺施贵宝施贵宝施贵宝施贵宝vv培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利/雅施达雅施达雅施达雅施达施维雅施维雅施维雅施维雅高血压防治血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利/开搏通施贵宝43ACEACE抑制剂抑制剂药理学效应药理学效应肝肝肾肾肾素肾素缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素原血管紧张素原ACEACE非活性激肽非活性激肽血管紧张素血管紧张素IIII水钠潴留水钠潴留血管收缩血管收缩血压升高血压升高ACEACE抑制剂阻断抑制剂阻断了血管紧张素了血管紧张素I I向向血管紧张素血管紧张素IIII的转化。的转化。血管紧血管紧张素张素IIII水平下降，水平下降，会减轻外周血管会减轻外周血管收缩从而减少外收缩从而减少外周血管阻力。肾周血管阻力。肾脏的水钠重吸收脏的水钠重吸收减少，因此血容减少，因此血容量下降。这些变量下降。这些变化导致血压的下化导致血压的下降。降。ACEACE抑制剂抑制抑制剂抑制ACEACE，阻，阻断缓激肽的降解。断缓激肽的降解。缓激缓激肽是由多种组织产生的肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂。缓激强力血管扩张剂。缓激肽水平的增加会进一步肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血减轻血管收缩，引起血压下降。压下降。高血压防治ACE抑制剂药理学效应肝肾肾素缓激肽血管紧张素I血管紧张44ACEI同时作用于同时作用于RAS系统和缓激肽系统系统和缓激肽系统激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性肽无活性肽血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1 受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体肽链内切酶肽链内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACEI激肽酶激肽酶II=ACEACEIARBACEI减少血管减少血管紧张素素II、减少、减少缓激激肽降解、增加血管降解、增加血管紧张素素17的生成的生成ARB主要通主要通过阻断血管阻断血管紧张素素II和受体的和受体的结合合高血压防治ACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统激肽原激肽释放酶缓激45RAS阻断剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩肾小球血管收缩炎症炎症纤维化纤维化钠重吸收钠重吸收肾脏肾脏肥大肥大纤维化纤维化心脏心脏增生肥大增生肥大炎症炎症氧化氧化纤维化纤维化血管收缩血管收缩血管血管反馈回路反馈回路AT1 受体受体肾素肾素Ang I血管紧张素血管紧张素Ang II生物学效应生物学效应ACEAdapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV=心血管心血管;RAAS=肾素血管紧张素醛固酮系统；肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE=血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素血管紧张素ACEIs高血压防治RAS阻断剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩肾脏肥大心脏增46冠状动脉血栓冠状动脉血栓心肌缺血心肌缺血冠状动脉疾病冠状动脉疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能紊乱内皮功能紊乱心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心肌损伤心肌损伤心脏重构心脏重构心室扩张心室扩张充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期心脏病终末期心脏病危险因素危险因素:高血压高血压血脂异常血脂异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗吸烟吸烟From Circulation 2006;114:2850-70.ACEI靶剂量的靶剂量的靶剂量的靶剂量的RAASRAAS抑制剂阻断心血管事件链更全面抑制剂阻断心血管事件链更全面抑制剂阻断心血管事件链更全面抑制剂阻断心血管事件链更全面ANG II高血压防治冠状动脉血栓心肌缺血冠状动脉疾病动脉粥样硬化内皮功能紊乱心肌47ACEI有效作用于心血管事件链的各个阶段有效作用于心血管事件链的各个阶段动脉粥脉粥样硬化加速硬化加速心梗心梗心肌缺血心肌缺血心肌减少心肌减少重构重构心室心室扩张心衰心衰死亡死亡冠心病冠心病危危险因素因素高血高血压高脂血症高脂血症GISSI-3CONSENSUS-2HOPESAVEAIRETRACESOLVDATLASACE inhibitorsABCDFACETCAPPPUKPDSASCOTEUROPA高血压防治ACEI有效作用于心血管事件链的各个阶段动脉粥样硬化加速心梗48ACEI ACEI 适应症适应症-高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚-左心室功能不全或心力衰竭左心室功能不全或心力衰竭-心肌梗死后和重塑过程心肌梗死后和重塑过程-糖尿病伴微白蛋白尿糖尿病伴微白蛋白尿-高血压合并高血压合并:周围血管病或雷诺现象周围血管病或雷诺现象慢性阻塞性气道病慢性阻塞性气道病抑郁症抑郁症 高血压防治ACEI 适应症高血压伴左心室肥厚周围血管病或雷诺现象 高血49ACEI ACEI 禁忌症禁忌症-双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄-妊娠妊娠-高钾血症高钾血症-血管神经性血肿血管神经性血肿-严重的肾功能衰竭严重的肾功能衰竭-血肌酐在开始治疗时大于血肌酐在开始治疗时大于3mg/dl（265mol/L）的病人）的病人尤其应注意；尤其应注意；高血压防治ACEI 禁忌症双侧肾动脉狭窄 高血压防治50血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）作用特点）作用特点-为为AT受体拮抗剂受体拮抗剂-与与ACEIACEI相比较，相比较，AIIAAIIA能够完全、能够完全、直接阻断直接阻断AIIAII的作用，且不良反应小的作用，且不良反应小1 1、ARBARB化学分类化学分类 联苯四唑类联苯四唑类 Losartan Candesartan Losartan Candesartan Irbesartan Tasosartan Irbesartan Tasosartan 非联苯四唑类非联苯四唑类 Eprosartan Telmisartan Eprosartan Telmisartan 非杂环类非杂环类 Valsartan Valsartan 高血压防治血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用特点为AT受体拮抗剂51ACEI同时作用于同时作用于RAS系统和缓激肽系统系统和缓激肽系统激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性肽无活性肽血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1 受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体肽链内切酶肽链内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACEI激肽酶激肽酶II=ACEACEIARBACEI减少血管减少血管紧张素素II、减少、减少缓激激肽降解、增加血管降解、增加血管紧张素素17的生成的生成ARB主要通主要通过阻断血管阻断血管紧张素素II和受体的和受体的结合合高血压防治ACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统激肽原激肽释放酶缓激52ARBARB应用意义应用意义-更完全阻断更完全阻断 AT 的作用的作用-能有效控制血压能有效控制血压-显著降低心、脑血管疾病死亡率显著降低心、脑血管疾病死亡率-显著减少心衰、心梗病人终点事件显著减少心衰、心梗病人终点事件-显著减少高血压、糖尿病病人终点事件显著减少高血压、糖尿病病人终点事件-减少蛋白尿，保护肾功能减少蛋白尿，保护肾功能-不良反应少，顺应性好不良反应少，顺应性好-已列为一线（首选）用药已列为一线（首选）用药 高血压防治ARB应用意义更完全阻断 AT 的作用 高血压防治53血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)单方制剂单方制剂单方制剂单方制剂:vv氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦/科素亚科素亚科素亚科素亚默沙东默沙东默沙东默沙东vv缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦/代文代文代文代文 诺华诺华诺华诺华vv厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦/安博维安博维安博维安博维赛诺菲赛诺菲赛诺菲赛诺菲-圣德拉堡圣德拉堡圣德拉堡圣德拉堡vv替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦/美卡素美卡素美卡素美卡素勃林格殷格翰勃林格殷格翰勃林格殷格翰勃林格殷格翰vv依普沙坦依普沙坦依普沙坦依普沙坦/Tevetan/Tevetanvv坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦/必洛斯必洛斯必洛斯必洛斯武田武田武田武田vvOlmesartan/BenicarOlmesartan/Benicar三共三共三共三共复方制剂复方制剂复方制剂复方制剂:vv氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦-双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻海捷亚海捷亚海捷亚海捷亚 默沙东默沙东默沙东默沙东vv缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦-双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻/Codiovan /Codiovan 复代文复代文复代文复代文 诺华诺华诺华诺华vv厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦-双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻/Avalide,Karvegide/Avalide,Karvegide赛诺菲赛诺菲赛诺菲赛诺菲-圣德拉堡圣德拉堡圣德拉堡圣德拉堡高血压防治血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)单方制剂:高血压防治54血压控制目标值 高血压患者高血压患者 140/90 mmHg 老年患者老年患者 150/90 mmHg 糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHg 肾功受损：肾功受损：蛋白尿蛋白尿1g/24h 1g/24h 125/75 mmHg中国高血压治疗指南（中国高血压治疗指南（20052005年修订版）年修订版）高血压防治血压控制目标值高血压患者 14055降压药物的联合应用 联合用药的意义1.1.联合用药可减少单药剂量，提高患者的耐受性和依从性；2.2.联合用药还可使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应；高血压防治降压药物的联合应用联合用药的意义高血压防治56C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B选择单药或联合降压治疗流程图确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg 低低危患者危患者血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB，B：阻滞剂阻滞剂 C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D：利尿剂：利尿剂 F:复方制剂复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗小剂量联合治疗单药治疗单药治疗中国高血中国高血压防治指南防治指南2010高血压防治C+A A+D C+D C57病例1 35岁男性患者。头晕、头疼一月余。吸烟史15年。多次发现血压增高，最高血压165/105mmhg，未予治疗。体检：BP：155/100mmhg,余无特殊。试验室检查无异常。高血压防治病例135岁男性患者。高血压防治58治疗 钙离子拮抗剂：氨氯地平氨氯地平 ACEI或或ARB：替米沙坦：替米沙坦高血压防治治疗钙离子拮抗剂：氨氯地平高血压防治59病例2 7575岁男性患者。岁男性患者。发现高血压发现高血压3030年，最高血压年，最高血压200/130mmhg200/130mmhg，口，口服服替米沙坦、美托洛尔等药物治疗，替米沙坦、美托洛尔等药物治疗，替米沙坦、美托洛尔等药物治疗，替米沙坦、美托洛尔等药物治疗，近期血压近期血压控制不理想。控制不理想。既往有冠心病，行既往有冠心病，行PCIPCI手术。手术。体检体检:BP:BP：170/70mmhg,HR:70170/70mmhg,HR:70次次/分。余无特殊。分。余无特殊。高血压防治病例275岁男性患者。高血压防治60治疗 钙离子拮抗剂 ACEI -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂高血压防治治疗钙离子拮抗剂高血压防治61血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”Morning peak crisis of BP&heart events55早晨血压升高，早晨血压升高，心脑血管急性事心脑血管急性事件件Elliott WJElliott WJ。Am J hypertens 2001;14:291S-295S Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨清晨!高血压防治血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”Mornin62什么是高血压危象 短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称之为高血压危象。高血压防治什么是高血压危象 短期内血压急剧升高，舒张压超过120或63常见的高血压危象的治疗要点高血压防治常见的高血压危象的治疗要点高血压防治64高血压脑病 首选硝普钠 亦可用二氮嗪、拉贝洛尔。降压不宜过快，一小时内平均动脉压降低20%25%，或舒张压降至100mmHg为宜。高血压防治高血压脑病首选硝普钠高血压防治65蛛网膜下腔出血 收缩压超过180mmHg才降压治疗 首选尼莫地平或尼卡地平 目标血压170180/100mmHg高血压防治蛛网膜下腔出血收缩压超过180mmHg才降压治疗高血压防治66颅内出血、脑梗死伴高血压 血压低于180/105mmHg无需降压 血压在180230/105-120mmHg可静脉给硝普钠或拉贝洛尔 甘露醇脱水 尼莫地平高血压防治颅内出血、脑梗死伴高血压血压低于180/105mmHg无需降67合并急性左心衰 诊断：急性左心衰的临床表现加血压显著升高 30分钟-2小时内将血压控制在理想范围？（120-170/70-100)，一般不主张在早期使用洋地黄,速尿和吗啡可作为首选，降压药物首选硝普纳或硝酸甘油高血压防治合并急性左心衰诊断：急性左心衰的临床表现加血压显著升高高血压68急性主动脉夹层 诊断 剧烈胸痛（或腹痛、腰痛）、血管供血区缺血的临床表现、影像学证据（超声、CT、磁共振、血管造影）治疗 30分钟内将血压降至能耐受的最低水平。阻断剂首选，硝普钠联合用药，也可用其它药物与之合用，尽量不用ACEI类。高血压防治急性主动脉夹层诊断 剧烈胸痛（或腹痛、腰痛）、血管供血区缺血69BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113高血压的本质是心血管综合征，高血压的本质是心血管综合征，病程早期达标，阻断血管重塑，获益更大病程早期达标，阻断血管重塑，获益更大早期达标，阻断重塑，长期获益早期达标，阻断重塑，长期获益高血压防治BPBP BP BP 代谢综合征LVHMI心绞痛亚临70谢谢高血压防治谢谢高血压防治71