膝关节疼痛的诊断与治疗课件

膝关节疼痛的诊断与治疗珠海市斗门区侨立中医院骨伤科潘子年副主任医师膝关节疼痛的诊断与治疗珠海市斗门区侨立中医院膝关节的疼痛是骨科门诊最常遇到的问题之一膝关节的疼痛是骨科门诊最常遇到的问题之一损伤因素慢性劳损暴力损伤医源性损伤疾病药物吸烟寒冷性别肥胖年龄膝痛损伤因素慢性劳损暴力损伤医源性损伤疾病药物吸烟寒冷性别肥胖年膝关节是人体最大且最复杂的关节膝关节是人体最大且最复杂的关节上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能造成膝关节疼痛，以下将介绍不同年龄层常见膝关节疼痛的原因及其治疗。上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能造成膝关节疼痛，以下一、小于十岁的小孩生长痛多发生于3到5岁及8到11岁的小孩，患儿常会说膝关节附近有酸痛现象，时而左侧时而右侧。病因是儿童活动量相对较大，长骨生长较快，与局部肌肉筋腱的生长发育不协调所致，是生理性疼痛一、小于十岁的小孩生长痛临床表现主要是肌肉疼痛，而不是关节或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不会有红肿或发热的现象。最大的特点就是几乎都在晚上发生。临床表现主要是肌肉疼痛，而不是关节或骨骼的疼痛。疼痛的部位也体格检查绝不可摸到红肿或硬块，X线检查没有异常表现。一般不需特殊治疗，但要告知患儿和其家属如摸到任何肿块或症状一直固定于同一处，要尽速回诊。以免被误诊为生长痛而是骨癌病例，从而延误就医，不可不慎。体格检查绝不可摸到红肿或硬块，二、青少年：1、胫骨结节骨软骨炎多发于1015岁男孩常见到膝关节下方之胫骨结节较为突出，病人常主诉跑步或跳跃时，此处特别疼痛。二、青少年：1、胫骨结节骨软骨炎病因主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。病因主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑辅检X线片示胫骨结节骨骺呈舌状，骨骺骨质致密，或骨骺边缘不规则，附近软组织肥厚，或见骨骺碎裂与骨干分离。辅检X线片示胫骨结节骨骺呈舌状，骨骺骨质致密，或骨骺边缘不规治疗以减少运动量为主，本病可自愈。根据症状轻重，采取热敷患部，制动或不制动。在急性期间，应将膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患儿仍可行走，若局部疼痛严重，则卧床休息，至疼痛消失为止。治疗以减少运动量为主，本病可自愈。根据症状轻重，采取热敷患部固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一些消炎止痛药，待症状缓解后，逐渐恢复活动。为了止痛可行局部封闭，每周一次，2-3次即停。同时可用热敷及按摩消除肿胀。大多数患者在十七、十八以后会自然康复。但是，有少数的病患长期保守治疗无效，由于长期的疼痛需要手术治疗切除增生之碎骨。固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一些消炎止痛药，待症状缓解2、骨肿瘤：骨肉瘤最好发于10岁至19岁的青少年，也最好发于膝关节附近。2、骨肿瘤：病因此年龄层是身高增长最快的时期，细胞分化最快，相对的细胞也较容易变性。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关病因此年龄层是身高增长最快的时期，细胞分化最快，相对的细胞也临床表现1.疼痛：疼痛：最早为隐痛，可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，活动后加重，夜间痛。下肢疼痛可出现避痛性跛行。临床表现1.疼痛：最早为隐痛，可由早期的间歇性发展为数周后的2.肿块：肿块：局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。2.肿块：局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压3.跛行：跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。4.全身状况：全身状况：诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。3.跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重辅检X线典型表现为融骨及硬化两种病变可见骨膜反应或穿凿样改变早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高辅检X线典型表现为融骨及硬化两种病变治疗骨肉瘤目前仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但疗效尚不肯定。治疗骨肉瘤目前仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早三、青年：1、半月板裂伤病患常有创伤病史，大多因为膝关节于创伤时扭转的力量导致软骨破裂。三、青年：1、半月板裂伤临床表现受伤之后，关节肿痛，患者还是可以走动，但是日后常出现关节肿胀及僵硬的现象，并且时而关节出现声响，甚至有交锁现象，关节内积水。临床表现受伤之后，关节肿痛，患者还是可以走动，但是日后常出现体格检查膝关节肿胀、压痛和股四头肌萎缩被动过伸和过屈痛麦氏试验阳性研磨试验阳性侧方挤压试验阳性体格检查膝关节肿胀、压痛和股四头肌萎缩辅检：MRI较为敏感辅检：MRI较为敏感非手术治疗急性半月板损伤很少考虑手术轻者可自然愈合患者有交锁时应早期手法解锁长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位46周，固定期间行股四头肌功能锻炼非手术治疗急性半月板损伤很少考虑手术轻者可自然愈合手术治疗手术是经由关节镜为之，伤口小，恢复快，如果裂开部位位于外侧三分之一，由于此处之半月板有血液供应，有愈合机会，医生会予以修补；但如果断裂发生于内侧三分之二，则直接修剪断裂处，使膝关节活动时不再卡住半月板。手术治疗手术是经由关节镜为之，伤口小，恢复快，如果裂开部位位2、和运动相关的受伤，如肌腱炎或滑囊炎2、和运动相关的受伤，如肌腱炎或滑囊炎运动是现代人生活上相当重要的一环，但过度的运动或热身不足，运动伤害就容易产生。许多人跑步、爬山或打完篮球后，膝关节出现疼痛，常常是因膝关节附近之肌腱或滑囊出现发炎的现象。大多数会于发炎部位出现压痛点，滑囊炎于较严重时会出现肿胀。运动是现代人生活上相当重要的一环，但过度的运动或热身不足，运肌腱炎治疗如果能适度的休息，急性期予以冰敷，慢性期则予以热敷，甚至可以使用理疗手段，加上服用一点非甾体类消炎镇痛药，应可得到不错的疗效，但是如果治疗成效不佳，可以考虑于局部注射少量类固醇。肌腱炎治疗如果能适度的休息，急性期予以冰敷，慢性期则予以热敷滑囊炎治疗但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主妇膝，常因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤所致。临床表现为髌前局限肿块，波动感、轻痛或无痛，治疗可穿刺抽液并注入类固醇药物，加压包扎，如果长期肿胀不消，可以考虑手术切除滑囊。滑囊炎治疗但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主妇膝，常因跪着3、韧带受伤车祸或较剧烈的运动如足球、橄榄球、篮球等容易于创伤时导致膝关节韧带断裂，尤其是前交叉韧带及内侧韧带较常发生。受伤机制常因创伤时膝关节瞬间扭转的力量所致。3、韧带受伤有三分之一的病患于受伤时有啪之断裂感觉，同时大多数的交叉韧带断裂会导致关节内出血。如果没有治疗，可能会造成关节疼痛及不稳定，无法急跑、急停、急转弯。甚至由于长期膝关节不稳定，日后较易产生退化性关节炎。有三分之一的病患于受伤时有啪之断裂感觉，同时大多数的交叉内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、石膏固定及康复治疗，多数可以完全恢复。至于交叉韧带断裂之治疗方式，则依病患之年龄、平时之活动度及是否合并半月板或侧韧带断裂而定。如果病患年事已高或平日活动度低，只有散散步，没有从事任何运动，同时没有合并半月板断裂，只要安排康复治疗亦有不错的疗效。否则，最好予以手术重建，目前手术大多经由关节镜为之，如果合并半月板破裂要同时处理。内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、石膏固定及康复治疗，4、髌骨的问题-髌骨软骨软化症髌骨的问题相当常见，髌骨的作用主要是上方有股四头肌腱，下方有髌骨肌腱韧带附着，而髌骨的存在使得力臂增长，膝关节于伸直时较有力气及省力。4、髌骨的问题-髌骨软骨软化症髌骨的问题相当常见，髌髌骨软骨软化的原因相当多，包括创伤、髌骨于股骨沟滑动之轨道不正，出现半脱位，过量的类固醇关节内注射，或是自然的退化过程，硫化黏多醣基质减少等所致。髌骨软骨软化的原因相当多，包括创伤、髌骨于股骨沟滑动之轨道不膝关节疼痛的诊断与治疗课件髌骨软化症临床表现女性多见，起病渐缓，早期仅为膝软，上下楼无力，以后是髌骨深面间歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等动作时加重，膝关节发软及不稳，尤其上下楼梯及关节开始活动时明显，最后走跳也痛。常见体征征有关节积液，病程长者股四头肌萎缩。髌骨软化症临床表现女性多见，起病渐缓，早期仅为膝软，上下楼无髌骨软化症特异体征髌骨压痛，90.4%病人阳性髌骨周围指压痛阳性者为90.3%抗阻力伸膝痛78%阳性单足半蹲位试验，100%阳性髌骨关节面不平感，摩擦音阳性多见伴滑囊脂肪垫炎的病人，有膝过伸痛髌骨软化症特异体征髌骨压痛，90.4%病人阳性辅检早期X线片检查多无变化，晚期可见关节面骨质硬化，脱钙囊性变，关节面边缘骨质增生。膝关节镜检查是很有价值的诊断手段，不仅能发现病变，还可明确病灶的广度和深度。辅检早期X线片检查多无变化，晚期可见关节面骨质硬化，脱钙囊性髌骨软骨软化症之治疗除了于急性期给予适量之药物外，如能再加上股四头肌之康复，应可得到良好之治疗效果。但是，疾病如果是肇因于髌骨半脱位，当康复治疗无效时，要考虑手术将髌骨外侧软组织放松，避免软骨继续磨损，日后造成严重的退化性膝关节炎。髌骨软骨软化症之治疗除了于急性期给予适量之药物外，如能再加上大于45岁以上的成人：1、退化性半月板裂伤：年纪大的人亦可能没有创伤而是由于退化造成的半月板断裂。2、退行性膝关节炎：又称膝骨性节炎、增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。大于45岁以上的成人：1、退化性半月板裂伤：退行性膝关节炎退行性膝关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。退行性膝关节炎退行性膝关节炎是由于膝病因病理较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等因素反复持久刺激而引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤，由于老年人软骨基质中的粘多糖减少，纤维成分增加，使软骨的弹性减低而遭受力学伤害产生退行性改变总之，其病理改变是一种因软骨退行性变化引起的骨质增生，滑膜的炎症是继发的病因病理较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等因素反复持久刺激而引病因病理由于上述原因，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使关节软骨干涸变薄或消失，关节活动时产生疼痛与受限；后期关节囊形成纤维化、增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。病因病理由于上述原因，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的临床表现1、疼痛：早期为发作性，后期为持续性。痛点一般转为弥散，但膝关节的内侧部往往痛点比较集中，膝关节运动疼痛加剧。劳累和夜间疼痛较重，上下楼梯时明显；2、膝关节运动时会出现“碾砂”样磨擦音和关节弹响声。3、运动障碍：初期不能完成上下楼梯、跑、跳、蹲动作，后期时行动困难，甚至跛行。临床表现1、疼痛：早期为发作性，后期为持续性。痛点一般转为弥4、变形：由于重力挤压和增生等因素，有的膝关节可出现严重变形，尤其是关节内侧。另外，有部分患者膝关节周围肿胀。有的出现膝内翻或膝外翻，有的则出现短暂的关节交锁。5、体征：膝关节周围压痛，关节活动弹响及磨擦音、关节挛缩或股四头肌萎缩。4、变形：由于重力挤压和增生等因素，有的膝关节可出现严重变形辅助检查X线检查：非对称性关节间线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和隙变窄，软骨下骨硬化和(或或)囊性变，关节边缘增生囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。见游离体或关节变形。标准标准X线片：成人膝关节间线片：成人膝关节间隙为隙为48mm，小于，小于3mm为为狭窄。狭窄。60岁以上的正常人关岁以上的正常人关节间隙为节间隙为3mm，小于，小于2mm为狭窄。为狭窄。辅助检查X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)骨关节炎早期骨关节炎早期骨关节炎早期骨关节炎中期骨关节炎中期:软骨下硬化软骨下硬化骨关节炎中期:软骨下硬化骨关节炎中晚期骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄关节间隙狭窄骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄骨关节炎晚期骨关节炎晚期:关节间隙消失关节间隙消失,内翻内翻骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻 骨关节炎晚期骨关节炎晚期:骨缺损骨缺损,关节半脱位关节半脱位骨关节炎晚期:骨缺损,关节半脱位膝骨关节炎诊断标准膝骨关节炎诊断标准注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎膝骨关节炎诊断标准注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2治疗：非药物治疗（治疗：非药物治疗（1）退行性膝关节炎之治疗则依症状及X光所见软骨磨损程度之不同而有所差异。首先对生活型态做一些调整，例如：减少爬山、爬楼梯、跳跃、跑步、蹲、跪等会增加关节磨损的动作，可以鼓励病患游泳及骑自行车，治疗：非药物治疗（1）退行性膝关节炎之治疗则依症状及X光所见治疗：非药物治疗（治疗：非药物治疗（2）物理治疗物理治疗:热疗、水疗、超声波、针灸、热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、按摩、牵引、TENS(经皮的神经电刺激疗法)等等治疗：非药物治疗（2）物理治疗:热疗、水疗、超声波、针灸针灸+红外线治疗利用红外材料作为幅射源即红外线辐射器，在人体的经络穴位上照射，使经穴产生温热效应和红外幅射效应。研究表明，波长在110微米之间的红外谱线，对人体作用特别明显，其穿透人体的深度可达2cm，从而达到温通经脉、宣导气血，具有类似灸法的作用针灸+红外线治疗利用红外材料作为幅射源即红外线辐射器，在人体超短波治疗将患部置于电极之间，在高频电场的作用下，使病变部位的分子和离子在其平行位置振动，并互相摩擦而产生热效应。这种热效应使患部的表层和深层组织均匀受热，能增强血管通透性，改善微循环，调节内分泌，加强组织机体的新陈代谢，降低感觉神经的兴奋性，从而达到抑菌、消炎、止痛、解痉，促进血液循环和修复，增强机体免疫力的治疗目的。超短波治疗将患部置于电极之间，在高频电场的作用下，使病变部位磁疗1生命过程中的氧化还原反应、神经的传导、心肺的搏动等都与人体内部的电子传递有关，磁场可以影响电子的运动。2生物膜的渗透性有极强的选择性，它对人体内部的脑电位及物质的交换和代谢有主要的作用。磁场能影响一些带电离子，如钾、钠、氧的渗透能力。3人体中的各种酶和蛋白质都含有许多微量过渡金属，如铁、钴、锰、铜等。这些微量元素大多是各种酶和蛋白质的组成部分，同时又是酶和蛋白质的活动中心。磁场通过对过渡金属元素（磁性离子）的作用而改变这些酶和蛋白质的活动功能，加速酶系统的生化反应。磁疗1生命过程中的氧化还原反应、神经的传导、心肺的搏动等都非药物治疗（3）行动支持行动支持:主要减少主要减少受累关节负重，可受累关节负重，可采用手杖、拐杖、采用手杖、拐杖、助行器等助行器等改变负重力角线改变负重力角线 根根据畸形情况，采用据畸形情况，采用相应的矫形支具或相应的矫形支具或矫形鞋矫形鞋非药物治疗（3）行动支持:主要减少受累关节负重，可采用手杖治疗：治疗：药物治疗药物治疗（1）全身镇痛药）全身镇痛药用药方法用药方法 一般选用使用一般选用使用NSAIDs（非甾体类抗炎药）（非甾体类抗炎药）若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选择选择 COX-2抑制剂抑制剂 NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲治疗无效或不耐受患者，可使用曲马马 多、阿片类镇痛剂多、阿片类镇痛剂治疗：药物治疗（1）全身镇痛药用药方法NSAIDsNSAIDs药物药物 FDA FDA 分类分类奈普生奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸双氯芬酸(扶他林扶他林)美洛昔康美洛昔康(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。塞来昔布塞来昔布 (西乐葆西乐葆)罗非昔布罗非昔布 (万络万络)依托考昔依托考昔(安康信安康信)帕瑞昔布帕瑞昔布 (特耐特耐)NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs选择性选择性COX2 NSAIDs药物药物非选择性非选择性NSAIDs药物药物NSAIDs药物FDA分类奈普生塞来昔布(西乐葆)NSNSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用成有抑制作用,不利于骨性关节炎不利于骨性关节炎,不宜选不宜选用用,至少不应长期使用。至少不应长期使用。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响响,甚至有促进合成作用甚至有促进合成作用,适于选用。适于选用。NSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对患者使用患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择危险性较高时的药物选择NSAIDs+H2受体拮抗剂NSAIDs+质子泵抑制剂NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制剂（尼美舒利、罗非昔布、西乐葆）或患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择患者使用患者使用NSAIDs药物药物心血管及肾心血管及肾脏脏危险性较高时的药物选择危险性较高时的药物选择高血压充血性心力衰竭肾脏功能不全Cox-2抑制剂慎慎用用患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择高盐酸曲马多 弱阿片类中枢镇痛药弱阿片类中枢镇痛药 有一定成瘾性有一定成瘾性 恶心、呕吐等消化道反应恶心、呕吐等消化道反应明显明显 兴奋、性格异常等神经系兴奋、性格异常等神经系统反应统反应盐酸曲马多弱阿片类中枢镇痛药治疗：治疗：药物治疗药物治疗（2）关节腔注射）关节腔注射玻璃酸钠+糖皮质激素治疗：药物治疗（2）关节腔注射玻璃酸钠+糖皮质激素玻璃酸钠玻璃酸钠2.5ml关节腔注射关节腔注射,每周每周1次次,5周一个周一个疗程疗程疗效可持续半年左右疗效可持续半年左右注意无菌操作，注前应抽关节液注意无菌操作，注前应抽关节液玻璃酸钠2.5ml关节腔注射,每周1次,5周一个疗程关节穿刺抽积液关节穿刺抽积液注入玻璃酸钠注入玻璃酸钠糖皮质激素糖皮质激素 对对NSAIDs治疗治疗46周无效的严重周无效的严重OA或不能耐受或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖，可行关节腔内注射糖皮质激素，我院多用曲皮质激素，我院多用曲安奈德。但不主张随意安奈德。但不主张随意应用，更反对多次反复应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不使用，一般每年最多不超过超过34次次糖皮质激素对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能糖皮质激素 适适 应应 证：膝证：膝 OA 急性膝关节痛急性膝关节痛 关节痛、肿并抽关节液后关节痛、肿并抽关节液后 作作 用：缓解关节急性肿痛用：缓解关节急性肿痛注意事项：免疫力降低注意事项：免疫力降低 膝关节感染膝关节感染 软骨营养失衡软骨营养失衡 掩盖症状掩盖症状 目前仍存在争议目前仍存在争议 多次用药加速关节退变多次用药加速关节退变糖皮质激素适应证：膝OA急性膝关节痛治疗：药物治疗治疗：药物治疗（3）软骨保护剂）软骨保护剂软骨保护剂软骨保护剂 包括包括氨氨基葡萄糖基葡萄糖、双醋瑞、双醋瑞因、多西环素等。因、多西环素等。此类药物在一定程此类药物在一定程度上可延缓病程、度上可延缓病程、改善患者症状改善患者症状治疗：药物治疗（3）软骨保护剂软骨保护剂包括氨基葡萄糖氨基葡萄糖氨基葡萄糖氨基葡萄糖 是一种氨基单是一种氨基单糖糖是关节软骨中氨基葡萄糖是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。骨细胞的蛋白聚糖合成。理论上有保护软骨，延缓理论上有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作骨关节炎的病理进程的作用用近期研究显示：氨基葡萄近期研究显示：氨基葡萄糖疗效糖疗效并不优于安慰剂并不优于安慰剂。氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一种氨基单糖治疗：外科治疗治疗：外科治疗（1）OA外科治疗的目的外科治疗的目的：进一步协助诊断；进一步协助诊断；减轻或消除疼痛；减轻或消除疼痛；防止或矫正畸形；防止或矫正畸形；防止关节破坏进一步加重；防止关节破坏进一步加重；改善关节功能；改善关节功能；综合治疗的一部分。综合治疗的一部分。治疗：外科治疗（1）OA外科治疗的目的：治疗：外科治疗治疗：外科治疗（2）如果上述之保守治疗效果不佳，只好诉诸手术治疗。常见手术方式有以下三种，分别是经关节镜修整清洗术、高位胫骨截骨矫正术及人工关节置换术。治疗：外科治疗（2）如果上述之保守治疗效果不佳，只好诉诸手术经关节镜修整清洗术对于关节中有游离体或是合并退化性半月板断裂的患者效果最佳经关节镜修整清洗术对于关节中有游离体或是合并退化性半月板断裂高位胫骨截骨矫正术高位胫骨截骨矫正术适用于小于60岁、没过度肥胖，而且关节磨损只发生于单一内侧或外侧的患者。手术时将胫骨上端约离关节面两公分处，截去一小块骨头，再将关节之变形矫正，使得内外侧关节能平均受力，除了可以减轻疼痛外，亦可减少日后需行人工膝关节置换的机会。高位胫骨截骨矫正术高位胫骨截骨矫正术适用于小于60岁、没过度人工关节置换术至于年事已高（最好大于65岁）的病患严重的膝关节磨损，全人工膝关节置换术，将是最好的选择。膝关节置换术是将以磨损破坏之关节面切除，如同装牙套一般置入人工关节，便其恢复正常平滑的关节面。人工关节置换术至于年事已高（最好大于65岁）的病患严重的膝关治疗研究趋势最近许多科学家及骨科医师一直努力的方向是希望利用于体外培养生长出之软骨细胞或组织移植回体内，使磨损之软骨得以重生，我们拭目以待，希望于本世纪大量应用于关节炎之治疗，它将是人类的一大福音。治疗研究趋势最近许多科学家及骨科医师一直努力的方向是希望利用后语膝关节疼痛的原因相当的复杂，除了上述常见之疾病外，有时候膝关节的疼痛是肇因于髋关节疾病所引起之转移痛，不可不慎。一般来说，经过仔细的问诊、体格检查、普通的X光或是磁共振照影检查（MRI），可以找出大部分膝关节疼痛的原因，对症下药，应可得到不错的治疗效果。后语膝关节疼痛的原因相当的复杂，除了上述常见之疾病外，有时候谢谢护理查房护理查房82目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和护理教学查房护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病举例：良性前列腺增生病人的护理查房人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房全院查房按组织形式分类科内查房科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！ThankYou!www.themegallery.co121三级护理查房及内科护三级护理查房及内科护理理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织查房前.物品准备：查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织查房.查：三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织膝关节疼痛的诊断与治疗课件脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。膝关节疼痛的诊断与治疗课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病