高血压患者的术前评估及准备课件

心血管心血管危险危险合并合并其他其他体能体能状态状态手术手术危险危险技术技术 患者患者术术前前评评估估心血管合并体能手术技术患者术1据统计，目前全国有高血压患者3亿余.1.6亿亿2009年9000万万2009年年2013年年 21%25.2%中国高血压患病率不断升高2.662.66亿亿亿亿2亿亿据统计，目前全国有高血压患者3亿余.1.6亿2009年902中国高血压的流行特点知晓率低(46.5)，治疗率低(41.1)，控制率低(13.8)患病率高，致残率高，死亡率高不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压的流行特点3宁波市2014年高血压患者f浙浙江江省省流流行行病病学学最最新新调查结果果显示示，1818岁及以上人群高血及以上人群高血压患者率患者率23.56%23.56%。f以以此此为依依据据，宁宁波波市市估估计高高血血压患患者者人人数数约为129.65129.65万万人人。而而在在20132013年年，宁宁波波市市估估算算有有高高血血压患患者者112112万万人人。也也就是就是说，去年一年就增加了，去年一年就增加了约1818万人。万人。宁波市2014年高血压患者浙江省流行病学最新调查结果显示，14高血压患者的术前评估及准备课件5单纯收缩期高血压f老年患者多老年患者多见见f病理基病理基础为动础为动脉壁的脉壁的结结构和功能改构和功能改变变f潜在危潜在危险为脑险为脑血管意外和心衰血管意外和心衰f应应激激时时血血压剧压剧升升f对对麻醉敏感，易血麻醉敏感，易血压剧压剧降降单纯收缩期高血压老年患者多见6 新定义：高血压是一种新定义：高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2014新定义：高血压是一种“心血管综合征”中国高血压防治指7高血压危险分层()高血压危险分层()8围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）围手术期高血压患者管理专家共识（2014）9高血压危险因素和并存情况 危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并发症并发症年龄：男性年龄：男性5555岁，岁，女性女性6565岁岁 左心室肥厚左心室肥厚 脑血管疾病脑血管疾病 吸烟吸烟蛋蛋白白尿尿和和(或或)血血肌肌酐酐水水平平轻轻度升高度升高(106(106177 177 心脏疾病心脏疾病 总胆固醇总胆固醇5.72 5.72 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 肾脏疾病，糖尿病肾病，肾脏疾病，糖尿病肾病，糖尿病糖尿病视网膜普遍或灶性动脉狭窄视网膜普遍或灶性动脉狭窄血管疾病血管疾病 早早发发心心血血管管疾疾病病家家族族史史(发发病病年年龄龄男男5555岁，女岁，女6565岁岁)视网膜病变视网膜病变 高血压危险因素和并存情况危险因素靶器官损害并发症年龄：男10高血压患者合并危险因素男性年龄（男55岁、女65岁）吸烟血脂异常：4.9，及/或3.0及/或男1.0、女1.2及/或1.7空腹血糖5.6-6.9糖耐量试验异常肥胖（302）腹型肥胖（腰围：男102、女88）早发冠心病家族史（男55、女65岁）高血压患者合并危险因素11围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）围手术期高血压患者管理专家共识（2014）12高血压患者的评价高血高血压的程度的程度靶器官靶器官受累情况受累情况拟行手行手术的的危危险程度程度病程与进展情况病程与进展情况手术与麻醉耐受性手术与麻醉耐受性高血压患者的评价高血压的程度靶器官拟行手术的病程与进展情况13高血压的程度f 1 1、2 2级高高血血压（180/110180/110），麻麻醉醉危危险性性与与一一般般患患者者相相仿，手仿，手术并不增加并不增加围手手术期心血管并期心血管并发症症发生的生的风险。f而而3 3级高高血血压（180/110180/110）时，围手手术期期发生生心心肌肌缺缺血血、心力衰竭及心力衰竭及脑血管意外的危血管意外的危险性明性明显增加。增加。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）高血压的程度1、2级高血压（180/110），麻醉危险14权衡是否需要延迟手术f美美国国的的指指南南中中指指出出，轻-中中度度高高血血压（180/110180/110）可可以以进行行手手术，因因为它它不不增增加加围手手术期期心心血血管管并并发症症发生的危生的危险，但建，但建议重度高血重度高血压（180/110180/110）f应延延迟择期手期手术 f由由于于严重重高高血血压患患者者的的研研究究数数量量少少，尚尚无无大大样本本的的随随机机对照照试验研研究究，所所以以目目前前尚尚无无明明确确推推迟手手术的的高高血血压阈值。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）权衡是否需要延迟手术美国的指南中指出，轻-中度高血压（1815权衡是否需要延迟手术f当前推迟手术只有两点理由:f推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；f高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）权衡是否需要延迟手术围手术期高血压患者管理专家共识（2016评价靶器官功能评价靶器官功能心脏肾脏肾脏眼底眼底脑血管血管评价靶器官功能心脏肾脏眼底脑血管17患者最近确诊高血压 推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动。患者最近确诊高血压推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管18择期手术降压的目标f除除紧紧急急手手术术外外，择择期期手手术术一一般般应应在在血血压压得得到到控控制制之之后后进进行行，并并调调整受整受损损器官功能的器官功能的稳稳定。定。f中青年患者血中青年患者血压压控制控制130/85，f老年患者老年患者140/90为为宜。宜。f对对于合并糖尿病的高血于合并糖尿病的高血压压患者，患者，应应降至降至130/80以下。以下。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）择期手术降压的目标除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制19降压治疗目标值f6060岁的患者血的患者血压目目标值为150/90150/90，f6060岁者（者（1818岁）的目）的目标值为140/90140/90f糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾病患者的降病患者的降压目目标值同同样为f140/90140/90。2014美国成人高血压指南（美国成人高血压指南（8）f普通高血压患者普通高血压患者 140/90 140/90；f6565岁的患者岁的患者 150/90 150/90；f伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病130/80130/80；20142014中国高血压防治指南中国高血压防治指南降压治疗目标值60岁的患者血压目标值为150/90，220入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到控制之后进行择期手术一般应在血压得到控制之后进行”推回病房，推回病房，暂停手术？暂停手术？围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到21常用抗高血压药物及联合参考方案常用抗高血压药物及联合参考方案22常用抗高血压药物常用抗高血压药物23血管血管平滑肌平滑肌细胞细胞血管紧张素原血管紧张素原激肽原激肽原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 II II激肽释放酶激肽释放酶ACE失活失活失活失活血管收缩血管收缩 血管扩张血管扩张 +受体受体受体受体 内皮细胞B B2 2 受体受体受体受体+缓激肽ATAT的药理学机制的药理学机制血管血管紧张素原激肽原肾素血管紧张素I血管紧张素II激肽24类降压药物的分类 苯并硫氮杂卓类：以苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮硫氮卓酮为代表，此外尚为代表，此外尚有有地尔硫卓地尔硫卓等；等；苯烷胺类：以维拉帕米为代表，苯烷胺类：以维拉帕米为代表，此外尚有阿尼帕米；此外尚有阿尼帕米；常用有三类常用有三类二氢吡啶类：一代硝苯地平；二氢吡啶类：一代硝苯地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、氨氯地平三代拉西地平、氨氯地平.类降压药物的分类苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮为代表，此外尚有25常用降压药的商品名和药物名卡托普利（开博通卡托普利（开博通 ）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）尼卡地平尼卡地平（佩尔地平（佩尔地平 ）依那普利依那普利（悦宁定（悦宁定,依苏）依苏）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）拉西地平拉西地平（乐息平）（乐息平）西拉普利（抑平舒）西拉普利（抑平舒）科素亚科素亚+氢氯噻嗪氢氯噻嗪（海捷亚）（海捷亚）氨氯地平氨氯地平（络活喜，安内真）（络活喜，安内真）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）厄贝沙坦厄贝沙坦（安博维安博维 ）硝苯地平硝苯地平 （拜新同）（拜新同）贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）常用降压药的商品名和药物名卡托普利（开博通）氯沙坦（科素26常用抗高血压药物及对麻醉的影响1 1、利尿、利尿药目前主目前主张术前前2-32-3天停用利尿天停用利尿药。长期期服服用用利利尿尿药患患者者易易发生生低低钾血血症症。围手手术期期要要严密密监测血血钾，一一旦旦发现有有低低钾趋向向应及及时补钾并并进行必要的行必要的监护。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）常用抗高血压药物及对麻醉的影响1、利尿药围手术期高血压27利尿药与低血钾f“术前前应用用噻嗪类利利尿尿药者者，尽尽管管已已采采用用补钾或或使使用用钾缓释制制剂，仍仍不不免免发生低生低钾血症。血症。”现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版 P903利尿药与低血钾“术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用28利尿药与低血钾f术前一般宜停用利尿前一般宜停用利尿药4848小小时；f保持血清保持血清钾3.5-5.53.5-5.5现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版 P925利尿药与低血钾术前一般宜停用利尿药48小时；现代麻醉学第29利尿药与低血钾f药物物引引起起的的低低钾血血症症并并未未增增加加围手手术期心律失常的期心律失常的发生率。生率。f一般一般认为术前血前血钾不宜低于不宜低于3.03.0现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版P1592利尿药与低血钾药物引起的低钾血症并未增加围手术期心律失常的发30利尿剂药物的建议 2009 术前建议纠正电解质紊乱建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服物必要的时候可恢复口服建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服利尿剂药物的建议2009术前建议纠正电解质紊乱建议高血31受体阻滞剂f术术前前要要避避免免突突然然停停用用受受体体阻阻滞滞剂剂，防防止止术术中中心心率率的的反反跳跳。围围手手术术期期要要维维持持此此类类药药物物使使用的种用的种类类以及以及剂剂量量围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）钙通道阻滞剂f 不主张术前停药，可持续用到术晨。受体阻滞剂术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反32和f作用作用缓和，手和，手术前不必停前不必停药，f类药物目前推荐手物目前推荐手术当天停用当天停用 围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）“除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨”现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版 P903和作用缓和，手术前不必停药，围手术期高血压患者33麻醉自主神经系统血管加压素系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统血压容量升压药和麻醉自主神经系统血管加压素系统肾素-血管紧张素-醛固酮34和f“对于于术中中易易发生生低低血血容容量量或或低低血血压的的高高危危人人群群，可可考考虑术前前24-4824-48小小时停停止服用止服用类药物。物。”f“建建议术前前（1 1天天）停停用用,换用用其其他他类型型药物有效控制血物有效控制血压。”现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版 P1593和“对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考35类药物的建议 2009 左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用类药物左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用类药物左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用类药物高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用类药物用类药物类药物的建议2009左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手36和 “术前前使使用用 的的患患者者，应当当于于术前前至少至少1010小小时停停药。”中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见2014和“术前使用的患者，应当于术前至少1037不良反应与注意事项f咳嗽咳嗽f皮疹皮疹f低血低血压压f高血高血钾钾f急性急性肾肾功能功能损伤损伤f血管神血管神经经性水性水肿肿f其它：消化道症状、神其它：消化道症状、神经经系系统统症状症状 不良反应与注意事项咳嗽38术前是否停用利血平?“利血平作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭来降低血压，麻醉中可出现严重低血压，所以术前应停用”现代麻醉学第三版现代麻醉学第三版 术前是否停用利血平?“利血平作用缓慢，维持时间长39利血平与麻醉 “对于于长期期服服用用利利血血平平患患者者最最好好术前前7 7天天停停服服并并改改用用其其他他抗抗高高血血压药物物，以以保保证手手术和麻醉安全。和麻醉安全。”围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）利血平与麻醉“对于长期服用利血平患者最好术前7天停服40“即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素,剩下有10%去甲肾上腺素而这10%足够维持血流动力学平稳”麻醉学第六版麻醉学第六版 P649利血平与麻醉“即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素,剩41抗生素联合降压药增加猝死风险f复方新复方新诺明明 f（明（明显提高血清提高血清钾浓度，从而度，从而导致高血致高血钾。）。）f和和本身的不良反本身的不良反应就包括高就包括高钾血症。血症。f 对10271027例例接接受受复复方方新新诺明明、阿阿莫莫西西林林、环丙丙沙沙星星或或呋喃喃妥妥英英后后不不久久发生生猝猝死死的的患患者者进行行（对照照组37333733例）。例）。f结果果：服服用用或或类药物物的的老老年年患患者者，同同时服服用用复复方方新新诺明相明相对同同时服用阿莫西林死亡率升高服用阿莫西林死亡率升高1/31/3。f 环丙丙沙沙星星（已已知知与与间期期延延长有有关关）亦亦与与猝猝死死风险增加有关。增加有关。英国医学期刊（）英国医学期刊（）2014.10抗生素联合降压药增加猝死风险复方新诺明英国医学期刊（42 谢 谢！Questions?Questions?谢谢！Questions?43