腹腔镜膀胱癌根治术(OR)课件

腹腔镜膀胱癌根治术腹腔镜膀胱癌根治术手术护理手术护理 1 腹腔镜膀胱癌根治术手术护理 1992年年Perra最最先报道了先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术腹腔镜单纯膀胱切除术。腹腔镜技术的发展大大腹腔镜技术的发展大大提高提高了根治性膀胱切除术的安全性。了根治性膀胱切除术的安全性。该术式具有该术式具有视野清晰、出血少、创伤小视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精的优点，有助于精细地细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌肌。该手术的难点：该手术的难点：尿流改道尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。概述概述 2 1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。概述 2手术适应症：手术适应症：手术适应症：手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及较大的、多发的、反复复发以及较大的、多发的、反复复发以及较大的、多发的、反复复发以及T2T2、T3T3期肿瘤。期肿瘤。期肿瘤。期肿瘤。手术禁忌症：手术禁忌症：手术禁忌症：手术禁忌症：1 1、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命、高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命1010年以下年以下年以下年以下者；者；者；者；2 2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；3 3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。如行新膀胱术，应满足下列条件：如行新膀胱术，应满足下列条件：如行新膀胱术，应满足下列条件：如行新膀胱术，应满足下列条件：1 1、男性、男性、男性、男性膀胱颈膀胱颈膀胱颈膀胱颈以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；2 2、女性、女性、女性、女性膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区膀胱三角区以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；以下无肿瘤；3 3、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端尿道远侧端尿道远侧端尿道远侧端无肿瘤。无肿瘤。无肿瘤。无肿瘤。概述概述 3 手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。概膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤2手术护理配合要点手术护理配合要点手术护理配合要点手术护理配合要点3小结小结小结小结4主要内容主要内容 4 膀胱的解剖及功能1主要手术方式与步骤2手术护理配合要点3小结膀胱膀胱是是储存尿液的肌性囊状器官储存尿液的肌性囊状器官其其形态、大小、位置都随着形态、大小、位置都随着充盈状态充盈状态的改变而变的改变而变化：空虚时呈化：空虚时呈三棱锥体形三棱锥体形；充盈时呈；充盈时呈卵圆形卵圆形。成人容量约成人容量约350-500ml350-500ml膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能5 膀胱是储存尿液的肌性囊状器官膀胱的解剖及功能5 毗邻毗邻膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性男性女性女性精囊、精囊、输精管精管壶腹腹子子宫、阴道上部、阴道上部前外前外侧面面膀胱前、后间隙下界下界耻骨前列腺韧带耻骨膀胱韧带两两侧肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管子宫圆韧带后下壁后下壁直直肠，精囊腺、，精囊腺、输精管、精管、输精管精管壶腹腹直直肠膀胱子膀胱子宫陷陷窝及子及子宫体体上面上面被以腹膜腹膜，常附以小小肠袢袢和乙状乙状结肠膀胱的膀胱的韧带脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带6 毗邻膀胱的解剖及功能男性女性精囊、输精管壶腹子宫、阴道上部前膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能7 膀胱的解剖及功能7 男性膀胱的血管男性膀胱的血管1、动脉动脉膀胱上动脉膀胱上动脉：由脐动脉未闭合部分发出。：由脐动脉未闭合部分发出。膀胱下动脉膀胱下动脉：阴部内动脉或髂内动脉发：阴部内动脉或髂内动脉发出。出。直肠下动脉的膀胱支直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分：膀胱后面和部分精囊腺。精囊腺。闭孔动脉的膀胱支闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底：供血膀胱底2、静脉静脉不与动脉伴行，在膀胱底部构成不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网静脉网，通过通过膀胱下静脉膀胱下静脉注入注入髂内静脉髂内静脉。膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能8 男性膀胱的血管1、动脉膀胱的解剖及功能8 男性膀胱的淋巴和神经男性膀胱的淋巴和神经1 1、淋巴淋巴淋巴淋巴前壁：沿脐动脉到前壁：沿脐动脉到前壁：沿脐动脉到前壁：沿脐动脉到髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结；后壁：流入后壁：流入后壁：流入后壁：流入髂外淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结；三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋巴结；巴结；巴结；巴结；颈部：颈部：颈部：颈部：主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、（腰淋巴结）、主动脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结或或或或主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结主动脉后淋巴结。膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能9 男性膀胱的淋巴和神经1、淋巴膀胱的解剖及功能9 男性膀胱的淋巴和神经男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能2 2、神经神经神经神经副交感神经副交感神经副交感神经副交感神经：来自：来自S2-4S2-4脊髓段，脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，膀胱排空膀胱排空膀胱排空膀胱排空。交感神经交感神经交感神经交感神经：T11-L2T11-L2脊髓段，兴奋脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，时逼尿肌松弛，括约肌收缩，膀膀膀膀胱储尿胱储尿胱储尿胱储尿。10 男性膀胱的淋巴和神经膀胱的解剖及功能2、神经10 11、TrocarTrocar的放置的放置：脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘脐下或脐上边缘放置放置12mm Trocar12mm Trocar，放，放置置3030 腹腔镜腹腔镜脐下脐下脐下脐下2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁腹直肌旁放置两个放置两个12mmTrocar12mmTrocar左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方左右髂前上棘上内方2-3cm2-3cm2-3cm2-3cm处处处处放置两个放置两个5mm5mmTrocarTrocar主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：强生穿刺器：邱组：强生穿刺器：三大两小；用三大两小；用0号八号八针八线固定。针八线固定。高组：舒贝康或者高组：舒贝康或者康基穿刺器加强生康基穿刺器加强生大一个；用丝线角大一个；用丝线角针加胶管固定。针加胶管固定。11 1、Trocar的放置：主要手术方式与步骤邱组：强生穿刺器：2、游离双侧输尿管、游离双侧输尿管：先于先于右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近右侧髂内外动脉分叉附近找到找到右侧输尿管右侧输尿管右侧输尿管右侧输尿管，沿输尿管行程向下，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用超声刀进行分离暴露，用超声刀进行分离暴露，用用PK刀或双极电凝进行止血，刀或双极电凝进行止血，用结扎夹结扎输尿管。用结扎夹结扎输尿管。保持超声刀和保持超声刀和PK刀刀头的刀刀头的清洁清洁12 2、游离双侧输尿管：主要手术方式与步骤用超声刀进行分离暴露，3、双侧盆腔淋巴结清扫术、双侧盆腔淋巴结清扫术包括切除：包括切除：包括切除：包括切除：（1 1）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织）髂动脉周围淋巴组织（2 2）输精管）输精管）输精管）输精管（3 3）髂外动脉前及外侧淋巴组织）髂外动脉前及外侧淋巴组织）髂外动脉前及外侧淋巴组织）髂外动脉前及外侧淋巴组织（4 4）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织）髂动静脉间淋巴组织（5 5）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织）闭孔神经周围淋巴组织主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。各型号结扎夹做标记，应点好手指个数。最好及时拿出来装好标本袋最好及时拿出来装好标本袋13 3、双侧盆腔淋巴结清扫术主要手术方式与步骤邱组：把不同的淋巴4、游离输精管、精囊及前列腺后壁、游离输精管、精囊及前列腺后壁（1 1）后入路游离输精管及精囊：）后入路游离输精管及精囊：）后入路游离输精管及精囊：）后入路游离输精管及精囊：将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：用丝线和结扎夹将膀胱邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁悬吊以暴露膀胱后壁14 4、游离输精管、精囊及前列腺后壁主要手术方式与步骤邱组：用丝（2）切开）切开Denonvillier筋膜：筋膜：将输精管、精囊向膀胱前方提起，将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。沿该平面分离至前列腺尖部。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤此处会进行直肠指检此处会进行直肠指检15 （2）切开Denonvillier筋膜：主要手术方式与步骤此5、前入路游离膀胱前壁，、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体背深静脉复合体主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎线结扎16 5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结扎背深静脉复合体主6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用超声刀或结扎夹结扎并切断膀用超声刀或结扎夹结扎并切断膀用超声刀或结扎夹结扎并切断膀用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分胱侧韧带后，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断离前列腺侧韧带并切断离前列腺侧韧带并切断离前列腺侧韧带并切断。17 6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带主要手术方式与步骤用超声刀7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约约6cm，取出标本。，取出标本。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤进行开放手术，准备好开放手术器械核对手指和标本名称个数。标本一般有：标本一般有：膀胱前例腺膀胱前例腺左侧输尿管断端左侧输尿管断端右侧输尿管断端右侧输尿管断端左侧盆腔淋巴结左侧盆腔淋巴结右侧盆腔淋巴结右侧盆腔淋巴结18 7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6c8 8、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术、回肠代膀胱术（1 1）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成）腹腔镜下完成：距回盲瓣：距回盲瓣：距回盲瓣：距回盲瓣15cm15cm截取截取截取截取15cm15cm长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断长回肠，切断肠管和系膜，恢复两断端肠道的连续性。端肠道的连续性。端肠道的连续性。端肠道的连续性。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤邱组：腹腔进行：用邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇乔在肠管上抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割闭合；做标记，爱惜龙切割闭合；开放手术进行：开放手术进行：TLC侧侧吻合，恢复连续性。侧侧吻合，恢复连续性。19 8、回肠代膀胱术主要手术方式与步骤邱组：腹腔进行：用3-0抗（2 2）外小切口开放手术完成）外小切口开放手术完成）外小切口开放手术完成）外小切口开放手术完成主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。双侧输尿管内置双侧输尿管内置双侧输尿管内置双侧输尿管内置8F8F单单单单J J管管管管，用，用，用，用4-04-0薇乔薇乔薇乔薇乔与回肠膀胱壁吻合。与回肠膀胱壁吻合。与回肠膀胱壁吻合。与回肠膀胱壁吻合。回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形 （造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）（造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）（造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）（造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合）输尿管支架管经造口引出体外。输尿管支架管经造口引出体外。输尿管支架管经造口引出体外。输尿管支架管经造口引出体外。单单单单J J管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧20 （2）外小切口开放手术完成主要手术方式与步骤用带系膜的回肠做9、新膀胱术、新膀胱术（1）从切口牵出两侧输尿管，采用）从切口牵出两侧输尿管，采用20cm长的乙状结肠，长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。将其结肠带切除建成储尿囊。如采用回肠，则距回盲肠交界处如采用回肠，则距回盲肠交界处15-20cm处切断，游离一处切断，游离一段长段长50cm带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或行或M行，用行，用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储尿可吸收线连续内翻缝合建成储尿囊。囊。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤21 9、新膀胱术主要手术方式与步骤21 （2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。（3）储尿囊）储尿囊-尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤22 （2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。主要手术方式与步骤22 主要手术方式与步骤主要手术方式与步骤23 主要手术方式与步骤23 手术间摆放示意图：手术间摆放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作站XXSCO2手术护理配合要点手术护理配合要点电刀超声刀PK刀双极一助一助主刀主刀持镜者持镜者麻醉师麻醉师器械士器械士床头床头24 手术间摆放示意图：手术床麻醉机大器械台小器械台腹腔镜系统工作手术护理配合要点手术护理配合要点一次性物品一次性物品22#、11#刀片、刀片、10*20 8*24 6*17、1，4，7号丝线、吸管号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管16-20号号*2、冬菇管冬菇管20-24号号*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶，尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶*2、10、20、50ml注注射器射器*2、灌食空针灌食空针、石蜡油、石蜡油、八号手套八号手套、大中小贴若干、纱布、纱球、输、大中小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、美蓝；尿管导管、红色单腔尿管、美蓝；邱教授组邱教授组手手术术前准前准备备：Hem-o-lok（大号）（大号）绑绑7号号丝线丝线，七号丝线穿过无芯的七号丝线穿过无芯的气腹针，气腹针，牵牵拉用拉用。低温物品低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、30度镜、超声刀及线、度镜、超声刀及线、PK刀、双极、电刀刀、双极、电刀、长电刀头、长电刀头、热水杯、热水杯、热水杯、热水杯、腹腔腹腔镜镜金属气腹金属气腹针针1个个；高温物品高温物品胃肠仪（或直肠胃肠仪（或直肠Ca包）包）、甲包、衣服、甲包、衣服、盆仔、夹单、盆仔、夹单、尿扩条；尿扩条；备备物物25 手术护理配合要点一次性物品22#、11#刀片、10*20 高值耗材高值耗材抗菌微乔抗菌微乔0、0/2、0/3、0/4（八针八线（八针八线)、0、0/2、0/3若干，微乔若干，微乔0/4若干；若干；柯惠倒刺线柯惠倒刺线5/8的的0/3、0两条，两条，1、0/2两条；普理灵两条；普理灵0/5两条；两条；穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用穿刺器：强生有芯大小各一，无芯大两个小一个，用3D镜镜黑芯黑芯一个一个康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三个，康基结扎夹若干，结扎夹紫色六个，金色六个、绿色三个，荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，荷包线，皮肤钉，拆钉器，钛夹，手动爱惜龙切割闭合器手动爱惜龙切割闭合器60（PSE60），蓝钉、金钉），蓝钉、金钉60若干，若干，强生或美外端端吻合器强生或美外端端吻合器,TLC10切割闭合器（钉仓切割闭合器（钉仓3个）个），8号巴德狐尾导管（单号巴德狐尾导管（单J管）红蓝色各一或者双管）红蓝色各一或者双J管管，引导钢丝，引导钢丝，术泰舒，艾薇停（网）术泰舒，艾薇停（网）手术护理配合要点手术护理配合要点备备物物26 高值耗材手术护理配合要点备物26 27写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits27写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 谢谢大家讲师：XXXXXX