高血压患者的术前评估及准备参考课件

高血压患者的术前评估及准备 宁波市第宁波市第二二医院麻醉科医院麻醉科 单单 闯闯 兼述专家共识兼述专家共识 学习体会学习体会12024/7/3高血压患者的术前评估及准备宁波市第二医院麻醉科心血管心血管危险危险合并合并其他其他体能体能状态状态手术手术危险危险技术技术 患者患者术术前前评评估估22024/7/3心血管合并体能手术技术患者术2据统计，目前全国有高血压患者3亿余.1.6亿亿2009年9000万万2009年年2013年年 21%25.2%中国高血压患病率不断升高2.662.66亿亿亿亿2亿亿32024/7/3据统计，目前全国有高血压患者3亿余.1.6亿2009年90中国高血压的流行特点 知知晓率低率低(46.5(46.5)，治治疗率低率低(41.1(41.1)，控制率低控制率低(13.8(13.8)患病率患病率高高，致残率致残率高高，死亡率死亡率高高 不不愿服愿服药，不不难受不服受不服药，不不按医嘱服按医嘱服药42024/7/3中国高血压的流行特点42宁波市2014年高血压患者f浙浙江江省省流流行行病病学学最最新新调查结果果显示示，18岁及以上人群高血及以上人群高血压患者率患者率23.56%。f以以此此为依依据据，宁宁波波市市估估计高高血血压患患者者人人数数约为129.65万万人人。而而在在2013年年，宁宁波波市市估估算算有有高高血血压患患者者112万万人人。也也就是就是说，去年一年就增加了，去年一年就增加了约18万人。万人。52024/7/3宁波市2014年高血压患者浙江省流行病学最新调查结果显示，162024/7/362023/8/12单纯收缩期高血压f老年患者多老年患者多见f病理基病理基础为动脉壁的脉壁的结构和功能改构和功能改变f潜在危潜在危险为脑血管意外和心衰血管意外和心衰f应激激时血血压剧升升f对麻醉敏感，易血麻醉敏感，易血压剧降降72024/7/3单纯收缩期高血压老年患者多见7 新定义：高血压是一种“心血管综合征”中国高血压防治指南中国高血压防治指南201482024/7/3新定义：高血压是一种“心血管综合征”中国高血压防治指高血压危险分层(WHO)92024/7/3高血压危险分层(WHO)9围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）102024/7/3围手术期高血压患者管理专家共识（2014）10高血压危险因素和并存情况 危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并发症并发症年龄：男性年龄：男性5555岁，岁，女性女性6565岁岁 左心室肥厚左心室肥厚 脑血管疾病脑血管疾病 吸烟吸烟蛋蛋白白尿尿和和(或或)血血肌肌酐酐水水平平轻轻度升高度升高(106(106177mol/L 177mol/L 心脏疾病心脏疾病 总总胆胆固固醇醇5.72mmol/L 5.72mmol/L 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 肾脏疾病，糖尿病肾病，肾脏疾病，糖尿病肾病，糖尿病糖尿病视网膜普遍或灶性动脉狭窄视网膜普遍或灶性动脉狭窄血管疾病血管疾病 早早发发心心血血管管疾疾病病家家族族史史(发发病病年年龄龄男男5555岁，女岁，女6565岁岁)视网膜病变视网膜病变 112024/7/3高血压危险因素和并存情况危险因素靶器官损害并发症年龄：男高血压患者合并危险因素f男性男性f年年龄（男（男 55岁、女、女65岁）f吸烟吸烟f血血 脂脂 异异 常常：TC 4.9mmol/L，及及/或或 LDL-C 3.0mmol/L 及及/或或 HDL-C 男男 1.0、女女 1.2mmol/L及及/或或 TG1.7mmol/Lf空腹血糖空腹血糖5.6-6.9mmol/L f糖耐量糖耐量试验异常异常f肥胖肥胖（BMI30kg/m2）f腹型肥胖腹型肥胖（腰（腰围：男：男 102、女、女 88cm）f早早发冠心病家族史（男冠心病家族史（男55、女、女65岁）122024/7/3高血压患者合并危险因素12围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）132024/7/3围手术期高血压患者管理专家共识（2014）13高血压患者的评价高血压的程度高血压的程度靶器官靶器官受累情况受累情况拟行手术的拟行手术的危险程度危险程度病程与进展情况病程与进展情况手术与麻醉耐受性手术与麻醉耐受性142024/7/3高血压患者的评价高血压的程度靶器官拟行手术的病程与进展情况高血压的程度f 1 1、2 2级高高血血压（BPBP180/110mmHg180/110mmHg），麻麻醉醉危危险性性与与一一般般患患者者相相仿仿，手手术并并不不增增加加围手手术期期心心血血管管并并发症症发生生的的风险。f而而3 3级高高血血压（BP180/110mmHgBP180/110mmHg）时，围手手术期期发生生心心肌肌缺血、心力衰竭及缺血、心力衰竭及脑血管意外的危血管意外的危险性明性明显增加。增加。围手术期高血压患者管理专家共识（围手术期高血压患者管理专家共识（2014）152024/7/3高血压的程度1、2级高血压（BP180/110mmHg权衡是否需要延迟手术f美美国国的的指指南南中中指指出出，轻-中中度度高高血血压（180/110mmHg180/110mmHg）可可以以进行行手手术，因因为它它不不增增加加围手手术期期心心血血管管并并发症症发生生的危的危险，但建，但建议重度高血重度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）应延延迟择期手期手术 f由由于于严重重高高血血压患患者者的的研研究究数数量量少少，尚尚无无大大样本本的的随随机机对照照试验研研究究，所所以以目目前前尚尚无无明明确确推推迟手手术的的高高血血压阈值。围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）162024/7/3权衡是否需要延迟手术美国的指南中指出，轻-中度高血压（18权衡是否需要延迟手术当前推当前推迟手手术只有两点理由只有两点理由:推推迟手手术可以改善高血可以改善高血压患者的靶器官患者的靶器官损害；害；高血高血压患者疑有靶器官患者疑有靶器官损害需害需进一步一步评估治估治疗。围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）172024/7/3权衡是否需要延迟手术围手术期高血压患者管理专家共识（20评价靶器官功能心脏肾脏肾脏眼底眼底脑血管血管182024/7/3评价靶器官功能心脏肾脏眼底脑血管18患者最近确诊高血压 推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动。ESC/ESA192024/7/3患者最近确诊高血压推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管择期手术降压的目标f除除紧急急手手术外外，择期期手手术一一般般应在在血血压得得到到控控制制之之后后进行行，并并调整受整受损器官功能的器官功能的稳定。定。f中青年患者血中青年患者血压控制控制130/85mmHg130/85mmHg，f老年患者老年患者140/90mmHg140/90mmHg为宜。宜。f对于合并糖尿病的高血于合并糖尿病的高血压患者，患者，应降至降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。围手术期高血压患者管理专家共识（围手术期高血压患者管理专家共识（2014）202024/7/3择期手术降压的目标除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制降压治疗目标值f6060岁的患者血的患者血压目目标值为150/90mmHg150/90mmHg，f6060岁者（者（1818岁）的目）的目标值为140/90mmHg140/90mmHgf糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾病患者的降病患者的降压目目标值同同样为140/90mmHg140/90mmHg。2014美国成人高血压指南（美国成人高血压指南（JNC8）f普通高血普通高血压患者患者 140/90140/90mmHgmmHg；f6565岁的患者的患者 150/90150/90mmHgmmHg；f伴有冠心病、糖尿病和慢性伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病病130/80130/80mmHgmmHg；20142014中国高血压防治指南中国高血压防治指南212024/7/3降压治疗目标值60岁的患者血压目标值为150/90mm入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到控制之后进行择期手术一般应在血压得到控制之后进行”推回病房，推回病房，暂停手术？暂停手术？围手术期高血压患者管理专家共识（围手术期高血压患者管理专家共识（2014）222024/7/3入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到常用抗高血压药物及联合参考方案232024/7/3常用抗高血压药物及联合参考方案23常用抗高血压药物242024/7/3常用抗高血压药物2420血管血管平滑肌平滑肌细胞细胞血管紧张素原血管紧张素原激肽原激肽原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 II II激肽释放酶激肽释放酶ACE失活失活失活失活血管收缩血管收缩 血管扩张血管扩张 +受体受体受体受体 内皮细胞B B2 2 受体受体受体受体+缓激肽ATATACEI的药理学机制的药理学机制252024/7/3血管血管紧张素原激肽原肾素血管紧张素I血管紧张素II激肽CCBCCB类降压药物的分类 苯并硫氮杂卓类：以苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮硫氮卓酮为代表，此外尚为代表，此外尚有有地尔硫卓地尔硫卓等；等；苯烷胺类：以苯烷胺类：以维拉帕米维拉帕米为代表，为代表，此外尚有阿尼帕米；此外尚有阿尼帕米；二氢吡啶类：一代二氢吡啶类：一代硝苯地平硝苯地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、三代拉西地平、氨氯地平氨氯地平.262024/7/3CCB类降压药物的分类苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮为代表，此常用降压药的商品名和药物名ACEIACEIARBARBCCBCCB卡托普利（开博通卡托普利（开博通 ）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）尼卡地平尼卡地平（佩尔地平（佩尔地平 ）依那普利依那普利（悦宁定（悦宁定,依苏）依苏）缬沙坦缬沙坦（代文代文）拉西地平拉西地平（乐息平）（乐息平）西拉普利（抑平舒）西拉普利（抑平舒）科素亚科素亚+氢氯噻嗪氢氯噻嗪（海捷亚）（海捷亚）氨氯地平氨氯地平（络活喜，安内真）（络活喜，安内真）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）厄贝沙坦厄贝沙坦（安博维安博维 ）硝苯地平硝苯地平 （拜新同）（拜新同）贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）272024/7/3常用降压药的商品名和药物名ACEIARBCCB卡托普利（开博常用抗高血压药物及对麻醉的影响1 1、利尿、利尿药f目前主目前主张术前前2 2-3 3天停用利尿天停用利尿药。f长期期服服用用利利尿尿药患患者者易易发生生低低钾血血症症。围手手术期期要要严密密监测血血钾，一一旦旦发现有有低低钾趋向向应及及时补钾并并进行必要的行必要的监护。围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）282024/7/3常用抗高血压药物及对麻醉的影响1、利尿药围手术期高血压利尿药与低血钾f“术前前应用用噻嗪类利利尿尿药者者，尽尽管管已已采采用用补钾或或使使用用钾缓释制制剂，仍仍不不免免发生低生低钾血症。血症。”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P903292024/7/3利尿药与低血钾“术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用利尿药与低血钾f术前一般宜停用利尿前一般宜停用利尿药4848小小时；f保持血清保持血清钾3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P925302024/7/3利尿药与低血钾术前一般宜停用利尿药48小时；现代麻醉学第利尿药与低血钾f药物物引引起起的的低低钾血血症症并并未未增增加加围手手术期心律失常的期心律失常的发生率。生率。f一一 般般 认 为 术 前前 血血 钾 不不 宜宜 低低 于于3.0mmol/L3.0mmol/L现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版P1592312024/7/3利尿药与低血钾药物引起的低钾血症并未增加围手术期心律失常的发利尿剂药物的建议ESC guideline 2009 术前建议纠正电解质紊乱建议高血压病人手术当日停用建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服322024/7/3利尿剂药物的建议ESCguideline2009术前建受体阻滞剂f术前前要要避避免免突突然然停停用用受受体体阻阻滞滞剂，防防止止术中中心心率率的的反反跳跳。围手手术期期要要维持持此此类药物物使使用的种用的种类以及以及剂量量围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）钙通道阻滞剂f不主不主张术前停前停药，可持，可持续用到用到术晨。晨。332024/7/3受体阻滞剂术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反ACEI和ARBfACEIACEI作用作用缓和，手和，手术前不必停前不必停药，fARBARB类药物物-目前推荐手目前推荐手术当天停用当天停用 围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）“除利尿除利尿药以外的抗高血以外的抗高血压药应一直用到一直用到术日晨日晨”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P903342024/7/3ACEI和ARBACEI作用缓和，手术前不必停药，麻醉自主神经系统血管加压素系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统血压容量ACEIARB升压药ACEI和ARB352024/7/3麻醉自主神经系统血管加压素系统肾素-血管紧张素-醛固酮ACEI和ARBf“对于于术中中易易发生生低低血血容容量量或或低低血血压的的高高危危人人群群，可可考考虑术前前24-4824-48小小时停停止服用止服用ACEIACEI类药物。物。”f“建建议术前前（1 1天天）停停用用ARB,ARB,换用用其其他他类型型药物有效控制血物有效控制血压。”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P1593362024/7/3ACEI和ARB“对于术中易发生低血容量或低血压的ACEI类药物的建议ESC guideline 2009 左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用ACEI类药物高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用用ACEIACEI类药物类药物372024/7/3ACEI类药物的建议ESCguideline2009左ACEI和ARB “术前前使使用用 ACEIsACEIs的的患患者者，应当当于于术前至少前至少1010小小时停停药。”中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见2014382024/7/3ACEI和ARB“术前使用ACEIs的患者ACEI不良反应与注意事项f咳嗽咳嗽f皮疹皮疹f低血低血压f高血高血钾f急性急性肾功能功能损伤f血管神血管神经性水性水肿f其它：消化道症状、神其它：消化道症状、神经系系统症状症状 392024/7/3ACEI不良反应与注意事项咳嗽39术前是否停用利血平?“利利血血平平作作用用缓慢慢，维持持时间长，通通过交交感感神神经递质耗耗竭竭来来降降低低血血压，麻醉中可出麻醉中可出现严重低血重低血压，所以所以术前前应停用停用”现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版 402024/7/3术前是否停用利血平?“利血平作用缓慢，维持时间长利血平与麻醉 “对于于长期期服服用用利利血血平平患患者者最最好好术前前7 7天天停停服服并并改改用用其其他他抗抗高高血血压药物物，以以保保证手手术和麻醉安全。和麻醉安全。”围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识（2014）412024/7/3利血平与麻醉“对于长期服用利血平患者最好术前7天停服“即即使使长期期使使用用利利血血平平也也不不能能完完全全耗耗竭竭去去甲甲肾上上腺腺素素,剩剩下下有有10%10%去去甲甲肾上上腺腺素素 而而这10%10%足足够维持持血血流流动力力学学平平稳”miller麻醉学第六版麻醉学第六版 P649利血平与麻醉422024/7/3“即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素,剩抗生素联合降压药增加猝死风险f复方新复方新诺明明（明（明显提高血清提高血清钾浓度，从而度，从而导致高血致高血钾。）。）f ACEI 和和 ARB 本身的不良反本身的不良反应就包括高就包括高钾血症。血症。f Dr Michael Fralick 对1027例例接接受受复复方方新新诺明明、阿阿莫莫西西林林、环丙丙沙沙星星或或呋喃喃妥妥英英后后不不久久发生生猝猝死死的的患患者者进行行（对照照组3733例）。例）。f结果果：服服用用ACEI或或ARB类药物物的的老老年年患患者者，同同时服服用用复复方方新新诺明明相相对同同时服服用用阿阿莫莫西西林林死死亡亡率率升升高高1/3。环丙丙沙沙星星（已已知知与与QT间期期延延长有有关关）亦亦与与猝猝死死风险增加有关。增加有关。英国医学期刊（英国医学期刊（BMJ）2014.10432024/7/3抗生素联合降压药增加猝死风险复方新诺明英国医学期刊（谢 谢！Questions?Questions?442024/7/3谢谢！Questions?44