椎管内麻醉专题讲座培训课件

椎管内麻醉椎管内麻醉专题讲座座n椎管内麻醉是一种常用的神经阻滞麻醉方法，通过将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的感觉和运动功能消失，称为椎管内麻醉。n分类：n蛛网膜下腔脊神经根阻滞（腰麻）n硬膜外腔脊神经根阻滞（硬膜外麻）2椎管内麻醉专题讲座椎管解剖椎管解剖n骨性结构n脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、3-4节尾椎组成n成人脊柱要4个生理弯曲，生理曲度对腰麻中药液的分布有重要影响3椎管内麻醉专题讲座椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖4椎管内麻醉专题讲座n椎骨的前部为椎体，后部为椎弓，椎弓由两侧的椎弓根和椎板所组成，在后融合成棘突。上下两个棘突间构成棘间隙，此即为椎管内麻醉穿刺的部位5椎管内麻醉专题讲座n骶椎在成年人已融合为骶骨，有凸向后的弯曲度，骶骨的棘突也融合成了骶中脊，在其后端已不存在椎板，留下的间隙称为骶裂孔，他是硬膜外腔的终点，是骶管麻醉的穿刺部位。6椎管内麻醉专题讲座椎管的连接韧带椎管的连接韧带n各个脊椎有5条纵行的韧带连接成脊柱n连接锥体的前、后纵韧带n连接椎弓、椎板的黄韧带黄韧带、棘间韧带、棘上韧带棘上韧带n黄韧带由致密的弹力纤维构成，厚度由上而下递增，腰部最厚实n在老年人棘上韧带可发生钙化造成穿刺困难，可改用旁正中发7椎管内麻醉专题讲座脊髓的被膜与间隙腔脊髓的被膜与间隙腔n围绕脊髓有三层被膜：软脊膜、蛛网膜和硬脊膜n2个间隙：n蛛网膜下腔（上与脑蛛网膜相连，下端止于骶2，封闭形成硬膜囊）n硬脊膜外腔（硬脊膜内外层之间，起于枕骨大孔闭合处止于骶裂孔）8椎管内麻醉专题讲座9椎管内麻醉专题讲座脊神经的节段性分布脊神经的节段性分布胸骨柄上缘平面：胸骨柄上缘平面：T2乳头连线：乳头连线：T4剑突：剑突：T6季肋缘：季肋缘：T8脐：脐：T10腹股沟：腹股沟：T12耻骨联合：耻骨联合：L1,210椎管内麻醉专题讲座蛛网膜下腔麻醉的生理蛛网膜下腔麻醉的生理n蛛网膜下腔与脑室相通，内含脑脊液，成人脑脊液量为100-150mln脑室60-70mln颅蛛网膜下腔35-40mln脊蛛网膜下腔25-30mln神经粗细不同，阻滞有先后：n交感-感觉-运动11椎管内麻醉专题讲座n高平面脊麻：超过T4n中平面脊麻：T6n低平面脊麻：低于T10n鞍区麻醉：仅阻滞骶尾神经n全脊麻：全部脊神经被麻醉（严重并发症，危及生命）12椎管内麻醉专题讲座硬膜外麻醉生理硬膜外麻醉生理n与蛛网膜下腔麻醉作用机理不同，必须通过脊神经鞘膜作用于脊神经根n阻滞范围主要取决于药物容积，与体位关系不大n根据阻滞平面高低分类：n高位硬膜外：颈段、上胸段n中位硬膜外：中胸段n低位硬膜外：下胸段和腰段n骶管麻醉：骶神经阻滞13椎管内麻醉专题讲座蛛网膜下腔麻醉的实施蛛网膜下腔麻醉的实施n注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉。n穿刺部位的选择：下腰段n常用药物：布比卡因，罗哌卡因，重比重液（效果好，可控性强）14椎管内麻醉专题讲座蛛网膜下腔麻醉的适应症和禁忌症蛛网膜下腔麻醉的适应症和禁忌症n适应症n下腹部及盆腔的手术n下肢手术n肛门及会阴部手术n禁忌症n中枢神经系统进行性疾病n全身性的严重感染或穿刺部位感染n循环代偿功能不全的人n腹部巨大肿瘤、严重腹水n休克n脊柱畸形和严重腰背痛者15椎管内麻醉专题讲座蛛网膜下腔穿刺技术蛛网膜下腔穿刺技术n体位：侧卧位或座位n消毒范围：n上：肩胛下角n下：尾骨n两侧：腋后线n穿刺点：不超过L1,2n穿刺方法：直入法、侧入法n穿刺成功的标识：脑脊液畅流16椎管内麻醉专题讲座17椎管内麻醉专题讲座麻醉管理麻醉管理n麻醉平面的调节n及时调节n改变体位控制平面n循环呼吸的监测和处理n血压下降的程度与平面相关n扩容缩血管n平面过高可抑制呼吸，面罩正压通气18椎管内麻醉专题讲座术后并发症和处理术后并发症和处理n术后头痛n细针穿刺n术后平卧n腰背痛n理疗n尿潴留n消除病人紧张情绪，鼓励自行排尿n导尿n下肢瘫痪n预后不佳，VitB，针灸理疗19椎管内麻醉专题讲座硬膜外麻醉硬膜外麻醉n常用局麻药n常用局麻药 常用药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因。上述局麻药混合使用，成年人混合液用量20-30ml。n需要实验剂量。20椎管内麻醉专题讲座硬膜外麻醉的实施硬膜外麻醉的实施n局麻药注入硬膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，是脊神经根的支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法。n特点：n扩散具有节段性n以穿刺点为中心，向头尾两侧扩散21椎管内麻醉专题讲座硬膜外麻醉的适应症和禁忌症硬膜外麻醉的适应症和禁忌症n适应症：n胸壁、上肢、腹部、下肢、会阴肛门部手术n颈椎病、腰背痛、腿痛等的治疗n禁忌症n休克或出血未能纠正者n穿刺部位或全身严重感染者n有中枢神经系统疾病n有凝血功能障碍或应用抗凝剂者。n有低血压或严重高血压者。n有慢性腰背痛或术前有头痛者。n伴有脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎者n精神病或不能合作者22椎管内麻醉专题讲座硬膜外穿刺技术硬膜外穿刺技术n体位：同腰麻n穿刺点：n上肢：C6-T1n乳腺：T3-4n上腹部：T8-10n中腹部：T9-11n下腹部：T12-L2n下肢：L2-4n会阴：L4-5，骶裂孔n体表标致：nC7颈部最突出的棘突nT7-肩胛下角连线nL4或L3,4-髂嵴最高的连线23椎管内麻醉专题讲座穿刺方法穿刺方法24椎管内麻醉专题讲座硬膜外麻醉硬膜外麻醉-穿刺成功标志穿刺成功标志n(1)阻力消失法：针在穿刺过程中，开始阻力小，当抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。一旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感。n(2)毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，接上充有液体的毛细玻璃管，当针进入硬膜外腔时，除有落空感外，毛细管内液体被吸入，此即硬膜外腔特有的负压现象。n(3)可通过穿刺针插入细塑料导管顺利25椎管内麻醉专题讲座26椎管内麻醉专题讲座27椎管内麻醉专题讲座骶管阻滞麻醉骶管阻滞麻醉28椎管内麻醉专题讲座29椎管内麻醉专题讲座30椎管内麻醉专题讲座椎管内麻醉椎管内麻醉-对呼吸循环影响对呼吸循环影响n1、对呼吸的影响 椎管内麻醉对呼吸的影响，取决于阻滞平面的高度。n2、对循环的影响 由于交感神经被阻滞，引起血管扩张,回心血量减少，心排血量下降而可能产生低血压。由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。n 3、对其他系统的影响 椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心呕吐。骶神经阻滞后，易发生尿潴留。31椎管内麻醉专题讲座椎管内麻醉并发症（共有的）椎管内麻醉并发症（共有的）n1.血压下降：麻醉平面有密切关系。血压下降的处理可先快速扩容，如无效静注麻黄碱。n2.呼吸抑制：高平面常出现呼吸抑制。呼吸抑制的治疗给氧辅助呼吸。n3.恶心呕吐：麻醉平面过高，低血压，迷走神经亢进，牵拉腹腔内脏。应针对原因采取治疗措施。n4.尿潴留：支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复延迟引起。必要时导尿。n5.神经损伤：多是穿刺时操作粗暴所致。可采取对症治疗，数周或数月自愈，一般预后较好.32椎管内麻醉专题讲座硬膜外麻醉有的：硬膜外麻醉有的：n1.全脊髓麻醉：针尖刺破硬脊膜未被发现，以致导管插入蛛网膜下腔。预防为主。n2.局麻药毒性反应：导管误入血管内，预防为主。3.硬膜外血肿：穿刺和插管损伤出血，可形成血肿，压迫脊髓而致截瘫。有凝血机制障碍病人禁用硬膜外阻滞。n4.硬膜外脓肿：因消毒或无菌操作不严格，或穿刺针经过感染形成脓肿。治疗应予大剂量抗生素，出现截瘫前行椎板切开引流。n5.脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉受损血供不足，可引起脊髓缺血性改变。病人主诉躯体沉重，翻身困难。部分能逐渐恢复，也有些病情恶化致截瘫33椎管内麻醉专题讲座腰麻有的：腰麻有的：n1.头痛：是脑脊液自硬脊膜和蛛网膜破孔流失，致颅内压下降。采用细穿刺针，避免多次穿刺来预防。平卧休息。n2.颅神经麻痹：最易受累的是外展神经。剧烈头痛、眩晕，斜视和复视。给予维生素B，并采取对症治疗。n3.粘连性蛛网膜炎：慢性增生性炎症反应。原因不明 n4.马尾丛综合征：尿潴留或大小便失禁。是马尾丛神经受损的结果。n5.化脓性脑脊膜炎：未按无菌操作，或穿刺点感染，或病人有全身性感染均可引起。注重预防。34椎管内麻醉专题讲座椎管内复合麻醉椎管内复合麻醉n将硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下腔麻醉结合在一起，称为硬腰联合麻醉（CSEA）。n综合了腰麻的起效快、阻滞完善、肌松好和硬膜外阻滞时间可控性、较广范围阻滞与能提供术后镇痛等优点。35椎管内麻醉专题讲座第六节第六节 全身麻醉全身麻醉 n应用某些麻醉药使中枢神经系统的功能暂时受到抑制，致使意识丧失，感觉消失，达到无痛的目的。n这种抑制的程度与血药浓度有关，是可逆的，也是可以控制的，清醒后不留任何后遗症。36椎管内麻醉专题讲座37椎管内麻醉专题讲座按给药途径分类按给药途径分类n吸入麻醉吸入麻醉n非吸入麻醉非吸入麻醉n静脉麻醉静脉麻醉n肌肉注射麻醉肌肉注射麻醉n直肠灌注麻醉直肠灌注麻醉38椎管内麻醉专题讲座吸入全身麻醉吸入全身麻醉n【定义定义】通过吸入挥化性麻醉药、有麻醉作用的气体或蒸汽，经肺泡进入血循环，作用于中枢神经系统，使病人的意识、感觉消失，进入全麻状态称吸入全麻。n【特点特点】方法简便；深浅易控；比较安全，是最常用方法 39椎管内麻醉专题讲座吸入麻药吸收及排出吸入麻药吸收及排出 n吸入麻醉药经肺泡摄入血循环n影响肺泡内全麻药浓度的因素：n与吸入气体浓度正相关n与肺泡通气量正相关n与血气分配系数成反比n全麻药在体内的分布与各组织器官的摄取能力有关n停吸全麻药后，全麻要在体内的弥撒方向与诱导时相反。40椎管内麻醉专题讲座吸入麻醉的方法吸入麻醉的方法n开放点滴法n“T”管吹入法n半密闭法n密闭法41椎管内麻醉专题讲座42椎管内麻醉专题讲座常见吸入麻药常见吸入麻药 n麻醉气体 N2O n挥发性药物 乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等 43椎管内麻醉专题讲座静脉全身麻醉静脉全身麻醉n【定义定义】将全麻药注入静脉内，经血循环作用于中枢神经系统，使病人进入全麻状态称为静脉全身麻醉。n【优点优点】用药简单方便，诱导迅速舒适，对环境无污染。44椎管内麻醉专题讲座氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉n氯胺酮具有较强的镇痛作用，给药后出现明显的分离麻醉状态。n适应症：n短小、体表手术n小儿手术n休克、全身情况差n局部麻醉镇痛不全者n禁忌症：n高血压、高颅压、高眼压、甲亢n气道手术n癫痫、精神病患者46椎管内麻醉专题讲座羟基丁酸钠静脉麻醉羟基丁酸钠静脉麻醉n无镇痛作用，可升高血压，加深减慢呼吸，无肌松作用，大剂量可出现锥体外系反应。n适应症：n气管插管诱导n小儿气道异物n禁忌症：n严重的高血压n严重的传递阻滞，心动过缓n癫痫惊厥史47椎管内麻醉专题讲座依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉n无镇痛作用，催眠作用强，起效快，对循环影响小，能轻度扩张冠脉。n适应症：n麻醉诱导，心功能受损者n门诊短小手术n禁忌症：n脓毒症、免疫抑制者、器官移植者n眼部手术n呼吸功能不全48椎管内麻醉专题讲座异丙酚静脉麻醉异丙酚静脉麻醉n起效快、平稳、苏醒快n有明显呼吸抑制作用n抑制心肌和扩张血管，引起血压下降n抗惊厥作用n能减低脑血流量、脑耗氧量和颅内压n可降眼压n对肝肾功能无影响49椎管内麻醉专题讲座异丙酚静脉麻醉异丙酚静脉麻醉n适应症：n门诊短小手术n非全麻手术辅助用药n神经外科麻醉脑保护作用n小儿麻醉n禁忌症：n严重心脏病n休克、严重低血容量n严重呼吸功能不全n手术时间长50椎管内麻醉专题讲座咪唑安定静脉麻醉咪唑安定静脉麻醉n镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用n起效快、代谢快、持续时间短n适应症：n心血管手术n颅脑手术n门诊手术n禁忌症：n严重呼吸功能不全、呼吸道梗阻n器质性脑损伤n孕妇51椎管内麻醉专题讲座神经安定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉n氟哌定（神经安定药）+芬太尼（镇痛药）=氟芬合剂n适应症：n局麻、椎管内麻辅助用药n禁忌症：n婴幼儿n剖腹产n时间短小手术n严重呼吸功能不全或支气管哮喘n震颤麻痹或癫痫病人52椎管内麻醉专题讲座全麻并发症及处理全麻并发症及处理 n反流与误吸反流与误吸 n呼吸道梗阻呼吸道梗阻 n低氧血症低氧血症n血压下降：血压下降：麻药过量；麻药过量；血容量不足，出血；血容量不足，出血；反射性（腹部牵拉反射）反射性（腹部牵拉反射）n高血压高血压n恶性高热，抽搐，惊厥。恶性高热，抽搐，惊厥。n苏醒延迟。苏醒延迟。53椎管内麻醉专题讲座第七节第七节 气管内插管术气管内插管术n经口腔或鼻腔将特制的橡胶或塑料导管经口腔或鼻腔将特制的橡胶或塑料导管插入气管内的技术。目的：插入气管内的技术。目的：n便于呼吸管理，保持呼吸道通畅，减少呼吸道死腔和阻力，防止误吸；n充分供氧；n施行人工通气；54椎管内麻醉专题讲座气管内插管术气管内插管术-适应症 n需要人工通气的手术和麻醉，如开胸手术；n 胃胀满的急诊手术病人，以防呕吐误吸；n 头面部及口腔手术，防止血液流入气道；n俯卧如后颅窝手术；n气管受压病人如颈部肿物压迫气管者 n需要使用肌松药的麻醉。55椎管内麻醉专题讲座经口明示插管注意事项经口明示插管注意事项n显露声门n静脉快诱导式，插管动作要迅速准确n在置入喉镜暴露声门时，切不可以牙齿作为支点n导管插入声门是动作轻柔n体胖、颈短或喉头高等声门暴露困难者，请人按压喉结n插管后立刻判断导管是否在气道内56椎管内麻醉专题讲座拔管术拔管术n拔管指针：n病人完全清醒，呼之有明确反应n潮气量正常，肌张力完全恢复n吞咽反射、咳嗽反射恢复n循环功能良好，血氧饱和度正常57椎管内麻醉专题讲座n注意事项：n拔管前须尽量将口鼻咽喉气道内分泌物吸尽n拔管后继续将口鼻咽残留分泌物吸尽，鼓励病人咳嗽n防止舌后缀，观察血氧n颌面、口腔、鼻腔手术，待病人完全清醒后方能慎重拔管n颈部手术，应做好重新插管的准备58椎管内麻醉专题讲座气管内插管的并发症气管内插管的并发症n机械性损伤n口唇出血或血肿，咽喉壁粘膜出血n喉水肿n牙齿脱落n声嘶n杓状软骨脱位n下颌关节脱臼n呼吸道梗阻n气管导管位置不当n导管阻塞n导管受压n导管滑脱59椎管内麻醉专题讲座n神经放射n迷走神经兴奋n喉痉挛、支气管痉挛n拔管可引起心率失常n浅麻醉下拔管易引起屏气或喉痉挛n缺氧和二氧化碳蓄积n误入食道未及时发现n气道阻塞n麻醉呼吸机管道脱落n拔管阶段出现窒息或误吸60椎管内麻醉专题讲座n 61椎管内麻醉专题讲座谢谢！谢谢！62椎管内麻醉专题讲座