高血压危象诊断及治疗课件

高血压急症高血压急症（Hypertensive.emergencies HE）是指原发性或继发性高）是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程血压患者在疾病的发展过程中或在某些诱因作用下突然中或在某些诱因作用下突然或持续性升高，通常舒张压或持续性升高，通常舒张压120mmHg或收缩压或收缩压200mmHg。2020/11/42020/11/41 1 高血压急症（Hypert多脏器损伤多脏器损伤n n常伴有急性或进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭，需要迅速降血压以预防，终止或逆转严重并发症的一组内科急诊情况。2020/11/42020/11/42 2多脏器损伤常伴有急性或进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官临床表现形式临床表现形式n n具体临床表现形式分为三种类型：第一，各种继发性高血压出现急骤血压增高。第二，高血压患者出现严重靶器官损害或心血管疾病，如脑出血、急性左心衰伴肺水肿、急性冠脉综合症、动脉夹层血肿。第三，急进性恶性高血压，高血压危象，高血压脑病。2020/11/42020/11/43 3临床表现形式具体临床表现形式分为三种类型：第一，各种继发性高分类分类n n临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高血压急症情况分为高血压急症（Hypertensive,emergencies）和次急症.2020/11/42020/11/44 4分类临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高一、高血压急症的治疗原则：一、高血压急症的治疗原则：对高血压急症病人，需在急诊ICU中严密监测，通过静脉内给药迅速控制血压（但并非降到正常水平）。即刻的目标是在数分钟至60分钟内将舒张压降低10-15%，或降至100-110mmHg左右；一般使收缩压较治疗前下降50-80mmHg，舒张压下降30-50mmHg，对高血压次急症病人应在24-48小时内逐渐降低血压（通常口服降压）。2020/11/42020/11/45 5一、高血压急症的治疗原则：对高血压急症病人，需在急诊I降压治疗的目的降压治疗的目的 通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。最重要的治疗原则首先应当考虑到降压对病人无害，降压幅度要根据病人的基础血压和临床情况而定，如果片面要求将血压快速降至甚至低血压水平，可以导致组织器官的低灌注，可导致脑出血，心肌缺血和肾前性氮质血症。静脉用药作用时间短，还需要口服降压药维持。2020/11/42020/11/46 6降压治疗的目的 通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。最合理体位：合理体位：n n一定要根据不同疾病采取不同体位，合并左心衰伴卧位或坐位；脑出血采取左侧卧位，头偏向一侧。2020/11/42020/11/47 7合理体位：一定要根据不同疾病采取不同体位，合并左心衰伴卧位或二、常见高血压急症的诊疗：n n（一）高血压脑病：（一）高血压脑病：n n定义：是由于血压突然急剧升高，发生急性定义：是由于血压突然急剧升高，发生急性脑血流循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高脑血流循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的系列临床表现，为内科常见急症之而产生的系列临床表现，为内科常见急症之一。一。2020/11/42020/11/48 8二、常见高血压急症的诊疗：（一）高血压脑病：2020/11高血压脑病发病机理：n n在正常情况下，脑循环具有自身调节功能，在正常情况下，脑循环具有自身调节功能，不受植物神经的调节，而是脑动脉壁直接对不受植物神经的调节，而是脑动脉壁直接对血压做出舒张和收缩反应。当血压突然上升血压做出舒张和收缩反应。当血压突然上升超过脑小动脉的调节上限时，脑小动脉的调超过脑小动脉的调节上限时，脑小动脉的调节机制便丧失血管扩张，导致脑血流节机制便丧失血管扩张，导致脑血流“突破突破性性”灌注过多，血浆漏入血管周围组织而导灌注过多，血浆漏入血管周围组织而导致脑水肿，于是出现高血压脑病的临床综合致脑水肿，于是出现高血压脑病的临床综合症。症。2020/11/42020/11/49 9高血压脑病发病机理：在正常情况下，脑循环具有自身调节功能，不高血压脑病治疗n n需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅压需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅压解痉止抽搐。解痉止抽搐。2020/11/42020/11/41010高血压脑病治疗需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅压解痉止抽高血压脑病治疗n n1迅速降血压：迅速降血压：n n舌下含服硝苯地平舌下含服硝苯地平10mg，5分钟后血压开始分钟后血压开始下降，下降，15-30分钟达最大作用，维持分钟达最大作用，维持4小时左小时左右。但对此尚有争议，尤其老年人要慎用。右。但对此尚有争议，尤其老年人要慎用。卡托普利：卡托普利：25-50mg舌下含服，舌下含服，30分钟内血分钟内血压下降维持压下降维持3小时。本药特点是增加了剂量小时。本药特点是增加了剂量不一定提高疗效，基础血压越高降压幅度越不一定提高疗效，基础血压越高降压幅度越大。由于它同时扩张静脉，尤其适用于伴心大。由于它同时扩张静脉，尤其适用于伴心衰的病人。衰的病人。2020/11/42020/11/41111高血压脑病治疗1迅速降血压：2020/11/411（2）静脉用药：首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定）、尼卡地平首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定）、尼卡地平首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定）、尼卡地平首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定）、尼卡地平或依那普利。或依那普利。或依那普利。或依那普利。硝普钠是近年来公认的首选降压药，有直接扩张动脉、静脉硝普钠是近年来公认的首选降压药，有直接扩张动脉、静脉硝普钠是近年来公认的首选降压药，有直接扩张动脉、静脉硝普钠是近年来公认的首选降压药，有直接扩张动脉、静脉作用。特点起效快（即刻），持续时间短（作用。特点起效快（即刻），持续时间短（作用。特点起效快（即刻），持续时间短（作用。特点起效快（即刻），持续时间短（2-32-3分钟）便于分钟）便于分钟）便于分钟）便于调节，适用于血压非常高时。用法：硝普钠调节，适用于血压非常高时。用法：硝普钠调节，适用于血压非常高时。用法：硝普钠调节，适用于血压非常高时。用法：硝普钠25-50mg+5%25-50mg+5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml，以每，以每，以每，以每100mg/ml100mg/ml滴入，剂量由小到大滴入，剂量由小到大滴入，剂量由小到大滴入，剂量由小到大（0.25-10mg/Kgmin0.25-10mg/Kgmin）逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟）逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟）逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟）逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟不超过不超过不超过不超过1010滴，血压控制后用小剂量维持。血压一般控制在滴，血压控制后用小剂量维持。血压一般控制在滴，血压控制后用小剂量维持。血压一般控制在滴，血压控制后用小剂量维持。血压一般控制在150-160/90-100mmhg150-160/90-100mmhg为宜。注意药物使用时应避光，避免为宜。注意药物使用时应避光，避免为宜。注意药物使用时应避光，避免为宜。注意药物使用时应避光，避免光照下易分解而增加毒性。如果大剂量或连续较长时间使光照下易分解而增加毒性。如果大剂量或连续较长时间使光照下易分解而增加毒性。如果大剂量或连续较长时间使光照下易分解而增加毒性。如果大剂量或连续较长时间使用，或有肝、肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓用，或有肝、肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓用，或有肝、肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓用，或有肝、肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓度度度度10mg/dl10mg/dl停止使用。停止使用。停止使用。停止使用。2020/11/42020/11/41212（2）静脉用药：首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉乌拉地尔（压宁定、亚宁定）n n乌拉地尔（压宁定、亚宁定）乌拉地尔（压宁定、亚宁定）12.5mg+5%G250ml从莫菲氏管注入从莫菲氏管注入25-50mg+5%G250-500ml静脉滴注，静脉滴注，5分钟开分钟开始起效，始起效，30分钟达到最大效果，维持分钟达到最大效果，维持2-4小小时。时。n n依那普利：最近推出的静脉降压药，依那普利：最近推出的静脉降压药，25mg缓慢莫菲氏管推注，缓慢莫菲氏管推注，2020/11/42020/11/41313乌拉地尔（压宁定、亚宁定）乌拉地尔（压宁定、亚宁定）12.5硝酸甘油：硝酸甘油：n n硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可达200g/min 常用方法静脉泵即5mg硝酸甘油加入49ml氯化钠注射液中避光3ml/h即5g/min2020/11/42020/11/41414硝酸甘油：硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每不良反应不良反应 和其它硝酸盐类药物相同，在用药过程中可能会出现头痛和恶心，其它可能出现的副作用有低血压、心动过速、干呕、出汗、忧虑、坐立不安、肌肉震颤、胸骨后不适、心悸、眩晕和腹痛，也可出现异常的心动过缓。2020/11/42020/11/41515不良反应 和其它硝酸盐类药物相同，在用药过程中可能会出硝酸甘油禁忌硝酸甘油禁忌n n【禁忌】以下情况不能使用本品：对硝酸盐过敏；严重贫血、重症脑出血，未纠正的低血容量和严重2020/11/42020/11/41616硝酸甘油禁忌【禁忌】以下情况不能使用本品：对硝酸盐过敏；硝酸甘油注意事项硝酸甘油注意事项n n【注意事项】在使用本品输注的过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。甲状腺功能低下、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者应慎用本品。药物配制后在推荐的容器中置室温下放置近24小时稳定。药物一经开启应立即使用，不要用任何丢弃的药物。2020/11/42020/11/41717硝酸甘油注意事项【注意事项】在使用本品输注的过程中必须密切药物使用方法药物使用方法 n n 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mg 作用于受体的药物：n n盐酸可乐定：0.150.3g静脉注射。急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察 2020/11/42020/11/41818药物使用方法 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉药物使用方法药物使用方法n n酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 2020/11/42020/11/41919药物使用方法酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每药物使用方法药物使用方法 n n、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予4080mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg 2020/11/42020/11/42020药物使用方法、受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者药物使用方法药物使用方法 n n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次 钙通道拮抗剂（CCB）：双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能n n不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 2020/11/42020/11/42121药物使用方法 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是药物使用方法药物使用方法 n n非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压n n冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂 2020/11/42020/11/42222药物使用方法 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：n n高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血 2020/11/42020/11/42323各种高血压与降压目标：2020/11/423各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：n n脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 2020/11/42020/11/42424各种高血压与降压目标：脑出血：舒张压130mmHg或收缩各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：n n高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 急性冠脉综合征：血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 2020/11/42020/11/42525各种高血压与降压目标：高血压性急性左心功能不全：立即降压治各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：n n恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg 2020/11/42020/11/42626各种高血压与降压目标：恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：n n急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术 2020/11/42020/11/42727各种高血压与降压目标：急性主动脉夹层：收缩压100120各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：n n儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂 围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物 子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg 2020/11/42020/11/42828各种高血压与降压目标：儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞