腹部损伤临床诊治课件

腹部损伤的临床诊治腹部损伤的临床诊治思路思路天水市第一人民医院普外一科刘志春腹部损伤的临床诊治思路天水市第一人民医院普外一科1范畴范畴:腹腹部部创创伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。2范畴:2分分类类 腹腹 部部 损损 伤伤开放性损伤：穿开放性损伤：穿 透透 伤：腹膜破损伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损闭合性损伤闭合性损伤注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部手术所致分类腹部损伤开放性损伤：穿透3病病因因开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。刺、枪弹、弹片。常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管。管。闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰撞、冲击、挤压。撞、冲击、挤压。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。病因开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪4腹部损伤临床诊治课件5临床表现临床表现空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥漫性腹膜炎。即即腹腹痛痛、腹腹膜膜刺刺激激征征等等，可可出出现现腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失；上上消消损损伤伤，立立即即出出现现腹腹膜膜炎炎；下下消消损损伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。实实质质脏脏器器或或大大血血管管损损伤伤，主主要要表表现现为为腹腹腔腔内内(或腹膜后或腹膜后)出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。腹腹痛痛呈呈持持续续性性，腹腹膜膜刺刺激激征征不不如如空空腔腔脏脏器器损损伤伤严严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。6临床表现空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。6临床表现临床表现腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹腹部部以以外外的的严严重重损损伤伤常常比比腹腹部部伤伤更更明明显显，易掩盖腹部伤，延误诊断。易掩盖腹部伤，延误诊断。临床表现腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。7诊诊断断开放性损伤的诊断开放性损伤的诊断诊断重点：诊断重点：判断是否为穿透伤。判断是否为穿透伤。注意事项注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口大小与伤情严重程度不一定成正比诊断开放性损伤的诊断8诊诊断断闭合性损伤的诊断要点闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查密观察病情变化；必要时剖腹探查诊断闭合性损伤的诊断要点9腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断诊断步骤诊断步骤详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。伤情及其变化；必要时向目击者询问。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。同时要注意腹部以外部位有无损伤。必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。酶等。腹部闭合性损伤的诊断诊断步骤10腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者早期出现休克征象者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征明显腹膜刺激征气腹表现气腹表现腹部出现移动性浊音腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血腹部闭合性损伤的诊断腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者11腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道直肠、膀胱、尿道腹部闭合性损伤的诊断什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，12腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官腹部以外损伤累及腹内器官腹部闭合性损伤的诊断是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于13诊断困难时的处理诊断困难时的处理诊断困难时的处理方法诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；洗术；X线、线、B超、超、CT等影像学检查；必等影像学检查；必要时行选择性血管造影要时行选择性血管造影严密观察病情变化严密观察病情变化剖腹探查剖腹探查诊断困难时的处理诊断困难时的处理方法14诊断困难时的处理诊断困难时的处理诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者广泛粘连和躁动不能合作者诊断困难时的处理诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术15诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤16诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocen腹部损伤临床诊治课件17腹腔穿刺腹腔穿刺18腹腔穿刺18腹部损伤临床诊治课件19腹腔灌洗腹腔灌洗20腹腔灌洗20诊断困难时的处理诊断困难时的处理X线检查：常用胸片及平卧位腹平片线检查：常用胸片及平卧位腹平片胃或肠管破裂胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气腹膜后积气肝破裂肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折肋骨骨折脾破裂脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹形压迹诊断困难时的处理X线检查：常用胸片及平卧位腹平片21腹部损伤临床诊治课件22诊断困难时的处理诊断困难时的处理B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤损伤CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者助，但仅用于上述检查未能确诊者MRCP：主要用于胆道损伤：主要用于胆道损伤诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例例诊断困难时的处理B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤23胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）24诊断困难时的处理诊断困难时的处理进行严密观察进行严密观察观察内容：观察内容：每每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压分钟测定一次脉率、呼吸和血压每每30分钟检查一次腹部体征分钟检查一次腹部体征每每3060分钟测定一次红细胞数、分钟测定一次红细胞数、Hb和和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术诊断困难时的处理进行严密观察25诊断困难时的处理诊断困难时的处理进行严密观察进行严密观察观察期间的处理观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时诊断困难时的处理进行严密观察26诊断困难时的处理诊断困难时的处理进行严密观察进行严密观察观察期间的观察期间的“三不三不”不随便搬动患者不随便搬动患者不注射止痛剂不注射止痛剂不给饮食不给饮食诊断困难时的处理进行严密观察27诊断困难时的处理诊断困难时的处理剖腹探查指征剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降诊断困难时的处理剖腹探查指征28诊断困难时的处理诊断困难时的处理剖腹探查指征剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物内容物胃肠出血胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化积极救治休克而情况不见好转或继续恶化诊断困难时的处理剖腹探查指征29腹部损伤的处理腹部损伤的处理原则原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉麻醉：气管插管全身麻醉切口切口正中切口适用于大多数情况正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔腹腔腹部损伤的处理原则30腹部损伤的处理腹部损伤的处理腹腔探查腹腔探查有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源血凝块，迅速查明出血来源腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查有序的探查探查顺序：肝、脾、膈肌探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰胃后壁、胰腺腺十二指肠二、三、四段十二指肠二、三、四段腹部损伤的处理腹腔探查31腹部损伤的处理腹部损伤的处理术中处理原则术中处理原则先处理出血性损伤，后处理穿破性先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤损伤对于穿破性损伤，先处理污染重的损对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤伤，后处理污染轻的损伤腹部损伤的处理术中处理原则32腹部损伤的处理腹部损伤的处理下列情况需放置引流下列情况需放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者局部已形成脓肿者腹部损伤的处理下列情况需放置引流33治疗治疗现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，伤口包扎，补液，抗生素，抗生素，TAT，后送。后送。34治疗现场急救:343535非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素36非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征36常见腹部创伤常见腹部创伤腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。37常见腹部创伤腹壁损伤37小肠破裂小肠破裂ruptureofsmallintestine损伤特点损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:修补；修补；切除吻合。肠切除术指征切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。38小肠破裂ruptureofsmallintestine脾破裂脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脾脏脏长长约约1274cm，重重约约150200克克，被被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包包膜膜下下破破裂裂(被被膜膜完完整整、实实质质撕撕裂裂)、中中央央破破裂裂(实实质质内内破破裂裂)和和真真性性破破裂裂(实实质质+被被膜膜)，后者最为常见。后者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。39脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。40脾脏损伤:保守治疗适应证:40脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂41脾脏损伤:分级级:包膜撕裂41脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组全脾切除自体脾组织移植织移植 42脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术:脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术:脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术:脾破裂脾破裂I I、IIII级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术:全脾切除后全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏43脾脏损伤:手术方法脾切除术:4344444545保脾原则保脾原则:先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。46保脾原则:先保命后保脾是基本原则。46脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。表现表现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗:脾脏切除脾脏切除47脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，年，King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。48脾脏损伤:暴发性感染OPSIOverwhelmingPos肝破裂肝破裂ruptureofliver体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。胆瘘，充分引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎(hepaticarteryligation)切除切除(resection)、补片修补补片修补(meshhepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflowocclusion)49肝破裂ruptureofliver体积大，重量大，质肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜肝表面积的包膜下小血肿；下小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血肿的包膜下血肿或或2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而而10cm的裂伤；的裂伤；级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝或扩展，或肝裂伤深度裂伤深度3cm；级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达达25%50%的肝叶；的肝叶；级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝即肝后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。50肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片2 2间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血51肝损伤修补术1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血55252肝外胆道损伤肝外胆道损伤损伤特点损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点诊断要点:探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。手术方法手术方法:胆囊损伤胆囊损伤:切除胆囊；切除胆囊；胆道损伤胆道损伤:修补修补+管引流管引流,或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。53肝外胆道损伤损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。53胰腺损伤胰腺损伤injuryofpancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法手术方法:胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术；胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术(Whipple手术手术)。手术的目的是旷置十二指肠，手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。囊切开减压。胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空管空肠吻合，胃空肠吻合。肠吻合。54胰腺损伤injuryofpancreas受伤机会少。死胃损伤胃损伤损伤特点损伤特点:穿透伤多。穿透伤多。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。体。治疗原则治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。手术方法手术方法:胃修补术；胃修补术；胃部分切除术。胃部分切除术。注意注意:不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。55胃损伤损伤特点:穿透伤多。55十二指肠损伤十二指肠损伤injuryofduodenum损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；层缝合；十二指肠穿孔十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十胰十二指肠切除术。二指肠切除术。56十二指肠损伤injuryofduodenum损伤特点:十二指肠损伤分级十二指肠损伤分级1级级血肿血肿局限于十二指肠某一段局限于十二指肠某一段破裂破裂非全层，未穿破非全层，未穿破2级级血肿血肿累计范围超过一段累计范围超过一段破裂破裂小于小于50%周径周径3级级破裂破裂十二指肠第二段：十二指肠第二段：50%-70%周周径径十二指肠一、三、四段：十二指肠一、三、四段：50%-100%周径周径4级级破裂破裂十二指肠第二段：大于十二指肠第二段：大于75%周径，周径，累计壶腹或胆总管远端累计壶腹或胆总管远端5级级十二指肠胰腺结合部损伤，十二指肠无十二指肠胰腺结合部损伤，十二指肠无血供血供57十二指肠损伤分级1级血肿局限于十二指肠某一段57结、直肠损伤结、直肠损伤ruptureofcolon损伤特点损伤特点:多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。血运差，污染重。直接外力直接外力:横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多挤压挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征腹膜刺激征(细菌性细菌性)。治疗原则治疗原则:尽早手术。尽早手术。手术方法：手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机：.一期手术一期手术:指征指征:休克不严重；休克不严重；不超过两不超过两个以上腹内脏器伤；个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后伤后8 8小时以内手术；小时以内手术；右半结肠损伤；右半结肠损伤；腹壁腹壁无广泛的组织损伤。无广泛的组织损伤。方法方法:缝合修补；缝合修补；切除吻切除吻合。合。.二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者。不适合于一期手术者。方法方法:损伤肠袢外置术；损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补伤部缝（吻）合修补+近端近端造口术；造口术；伤段切除伤段切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端近端造口造口+远端缝闭。远端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。58结、直肠损伤ruptureofcolon损伤特点:多为肛门、肛管损伤肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。59肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，59腹膜后血肿腹膜后血肿原因原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。失血性休克，超、提示；术中发现。原则原则:单单纯纯性性腹腹膜膜后后血血肿肿，不不伴伴有有腹腹内内脏脏器器或或大大血血管管伤伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗血液动力学稳定，采用非手术治疗;手手术术中中，稳稳定定而而非非进进性性行行性性增增大大者者，可可不不必必打打开开后腹膜后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。上腹、中央区腹膜后血肿应探查。大血管损伤必须手术，死亡率高大血管损伤必须手术，死亡率高60腹膜后血肿原因:60