腹主动脉解剖及病理课件

腹主腹主动脉解剖及病理脉解剖及病理腹主动脉解剖及病理腹主动脉解剖及病理腹主动脉解剖及病理1Ref.Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J.Tortora 解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干Ref.Principles of Human AnatArterial Anatomy动脉解剖Copyright 1989.Novartis.Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy,illustrated by Frank H.Netter,M.D.All rights reserved.Arterial Anatomy动脉解剖Copyright AAA定义由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的 主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。AAA定义AAA定义AAA两种主要分类：梭形梭形囊形囊形AAA形态学分类AAA两种主要分类：梭形囊形AAA形态学分类分型肾下型(90%):肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内)解剖分型分型 解剖分型年龄65岁性别：男性女性(4:1)家族史：20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟：每年大于十包外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高AAA危险因素危险因素危险因素危险因素 年龄65岁AAA危险因素危险因素 大部分病人无症状 通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结石的患者检查中意外发现已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背，腰背部，腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。这时需要尽早请血管外科会诊物理检查敏感性和特异性20-90%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。筛查方式：彩超临床表现临床表现临床表现和诊断临床表现和诊断 大部分病人无症状 临床表现临床表现和诊断 有症状的AAAAAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的罕见的，严重的，持续的背部或腹部疼痛涉及睾丸痛（通常被误诊为疝气或绞痛触诊时发现轻微的动脉瘤症状=即将破裂紧急外科会诊临床表现临床表现临床表现和诊断有症状的AAA临床表现临床表现和诊断AAA的自然进程：扩张和破裂80%以上的小动脉瘤都会增长增长方式是不可预见，而且断断续续的。（例如，停止-发展）过去的增长不能预计未来的增长50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病）50%病人死于动脉瘤破裂自然病程自然病程 AAA的自然进程：扩张和破裂自然病程 破裂危险的估计（每年）4.0-5.4 cm0.6%5.5-6.4 cm10%6.5-6.9 cm19%7.0-7.9 cm35%8.0 cm51%瘤体增长率的估计 5 cm0.3-0.7 cm破裂风险破裂风险自然病程自然病程瘤体大小瘤体大小破裂风险破裂风险增长率增长率破裂危险的估计（每年）破裂风险自然病程瘤体大小破裂风险增长率破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000 男女比例为3:1(完整性AAA的男女比例为4:1)美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）自然病程自然病程破裂性AAA的发病率自然病程u快速的循环衰竭导致死亡率很高u动脉瘤直径大于 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。u50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。u破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)破裂结果破裂结果快速的循环衰竭导致死亡率很高破裂结果破裂性AAA外科急诊手术大部分包含（腹膜后血肿）任由破裂将导致必然的死亡血液动力学稳定或不稳定即刻显像超声或CT目的明确诊断是否符合腔内修复的解剖学要求异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主动脉后肾静脉临床表现临床表现临床表现和诊断临床表现和诊断破裂性AAA临床表现临床表现和诊断安全、无创可以广泛应用快捷经济的准确率90%腹部的超声检查腹部的超声检查Normallongitudinalaxial临床表现和诊断临床表现和诊断安全、无创腹部的超声检查Normallongitudinal金标准：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术优势快速（16/64多拍检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次）小于1毫米的空间分辨率、3维重建通常独立操作准确：测量，解剖学（尺寸的/结构的）缺点放射性造影剂肾病CT 扫描扫描临床表现和诊断临床表现和诊断金标准：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术CT 扫描临床CT 扫描扫描临床表现和诊断临床表现和诊断CT 扫描临床表现和诊断DSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点:有创，容易增加并发症DSA适应症无法进行CT三维重建严重的髂动脉闭塞性疾患疑为肾动脉或肠系膜动脉闭塞性疾患罕见的脉管解剖异常(例如马蹄肾）DSA临床表现和诊断临床表现和诊断DSA治疗AAA的时候，作用有限DSA临床表现和诊断主动脉的实际口径无法测量出来。牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔 DSA临床表现和诊断临床表现和诊断主动脉的实际口径无法测量出来。DSA临床表现和诊断目标 缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性治疗指导治疗指导 治疗治疗 目标 治疗指导 治疗 血管腔内治疗血管腔内治疗开放手术治疗开放手术治疗治疗治疗血管腔内治疗开放手术治疗治疗1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）-假性动脉瘤（3%）勃起无力(80%)主动脉肠瘘(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全(Cr 1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性开放开放手术手术治疗治疗 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术开放手术治疗 开放手术开放手术治疗治疗 开放手术治疗 开放手术:缺点腹部有明显的切口30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4小时以上许多病人有禁忌证1-2天的重症监护7-14天的住院治疗完全康复需要4-6星期开放手术:缺点腹部有明显的切口开放手术:缺点许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全以前做过腹部的手术/腹部不适病史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险开放手术:缺点许多病人并不适合开放手术手术死亡率5%(范围：2%-8%)手术风险及年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性开放手术后的结果开放手术后的结果治疗治疗 J Vasc Surg 2003;37:285-92手术死亡率开放手术后的结果治疗 J Vasc Surg 201991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访EVAR治疗治疗 J Vasc Surg 2005;42:1-101991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术EVAR利益微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能EVAR利益EVAR缺点缺点并发症和再次介入的比率较高内漏支架移位支架扭结大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率长期临床数据有限EVAR缺点手术器械手术器械EVAR Vs SurgeryEVAR Vs SurgeryEVAR要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建议病人每年进行复查EVAR要求选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实际内径大10%20%近段瘤颈至少要1.5cm长角度/迂曲成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈谢谢谢谢35