腹膜透析课件优质案例

腹膜透析腹膜透析课课件件腹膜透析腹膜透析课课件件1腹膜透析定义腹膜透析定义 利用患者腹膜的半渗透膜特性，向腹腔内利用患者腹膜的半渗透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和超滤的原理，清除体内过多的散、对流和超滤的原理，清除体内过多的代谢废物和水分，纠正电解质和酸碱失衡，代谢废物和水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定以维持机体内环境稳定腹膜透析定腹膜透析定义义 利用患者腹膜的半渗透膜特性，向腹腔内灌入一定利用患者腹膜的半渗透膜特性，向腹腔内灌入一定腹膜透析液的常见配方组分腹膜透析液的常见配方组分葡萄糖、钠、氯、乳酸盐、碳酸氢盐、镁、钙、氨基酸等o（1）透析液用水必须严格无菌和无内毒素。o（2）透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况予以调整。钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留；氯离子浓度为103mmol/L；钙离子浓度为1.251.75mmol/L；镁离子浓度为0.250.75mmol/L。腹膜透析液的常腹膜透析液的常见见配方配方组组分分 葡萄糖、葡萄糖、钠钠、氯氯、乳酸、乳酸盐盐、碳酸、碳酸腹膜透析液的常见配方组分腹膜透析液的常见配方组分 透析液中一般不含钾离子，有利于清除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可临时在透析液中加入钾盐，每升腹膜透析液加10%氯化钾溶液3ml，其钾离子浓度近4mmol/L。o（3）透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度，有利于体内水清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度。目前多以葡萄糖维持渗透浓度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础，其渗透浓度为346mOsm/L；若需增加体内水分清除，可用2.5%葡萄糖浓度。每升透析液中每提高1%葡萄糖浓度可增加渗透浓度55mOsm/L。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%，其渗透浓度最高者为490mOsm/L（一般每日限用一次或不用。o（4）腹膜透析液pH值为5.05.8。目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。腹膜透析液的常腹膜透析液的常见见配方配方组组分分 透析液中一般不含透析液中一般不含钾钾离子，有离子，有腹膜透析的优点腹膜透析的优点l安全、简便、有效，易于操作安全、简便、有效，易于操作l利用自身腹膜，生物相容性好利用自身腹膜，生物相容性好l有效地延缓残存肾功能的下降有效地延缓残存肾功能的下降l缓慢持续透析，血流动力学稳定缓慢持续透析，血流动力学稳定l受地点、空间和人员的限制相对较小受地点、空间和人员的限制相对较小l透析治疗后生活和工作自由度较高透析治疗后生活和工作自由度较高l居家治疗，交叉感染机率低居家治疗，交叉感染机率低腹膜透析的腹膜透析的优优点安全、点安全、简简便、有效，易于操作便、有效，易于操作腹膜透析的缺点腹膜透析的缺点l如如操操作作不不当当，有有发发生生腹腹膜膜炎炎的的风风险险l会会丢丢失失较较多多的的蛋蛋白白质质，尤尤其其是是发发生生腹腹膜膜炎炎时时l糖糖尿尿病病患患者者有有升升高高血血糖糖的的风风险险l居居家家治治疗疗卫卫生生要要求求相相对对较较高高l病病人人、家家属属及及相相关关人人员员均均须须培培训训腹膜透析的缺点如操作不当，有腹膜透析的缺点如操作不当，有发发生腹膜炎的生腹膜炎的风险风险腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症l急急性性肾肾衰衰竭竭：若若无无禁禁忌忌证证均均可可选选择择腹腹膜膜透透析析l慢慢性性肾肾衰衰竭竭:若若无无绝绝对对禁禁忌忌证证均均可可行行腹腹膜膜透透析析l下下列列情情况况可可优优先先考考虑虑腹腹膜膜透透析析w婴婴幼幼儿儿和和儿儿童童w血血管管条条件件不不佳佳或或反反复复动动静静脉脉造造瘘瘘失失败败w凝凝血血功功能能障障碍碍伴伴明明显显出出血血或或出出血血倾倾向向w残残余余肾肾功功能能较较好好w偏偏好好居居家家治治疗疗，或或需需要要白白天天工工作作、上上学学者者w农农村村地地区区和和远远离离中中心心城城市市的的边边远远地地区区患患者者腹膜透析的适腹膜透析的适应应症急性症急性肾肾衰竭：若无禁忌衰竭：若无禁忌证证均可均可选择选择腹膜透析腹膜透析腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症l中中毒毒性性疾疾病病w对对于于急急性性药药物物和和毒毒物物中中毒毒，尤尤其其是是有有血血液液透透析析禁禁忌忌证证或或无无条条件件进进行行血血液液透透析析患患者者，可可腹腹膜膜透透析析治治疗疗l其其他他w充充血血性性心心力力衰衰竭竭w急急性性胰胰腺腺炎炎w肝肝性性脑脑病病、高高胆胆红红素素血血症症等等肝肝病病的的辅辅助助治治疗疗w经经腹腹腔腔给给药药和和营营养养支支持持腹膜透析的适腹膜透析的适应应症中毒性疾病症中毒性疾病持续循环腹膜透析(CCPD)血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的“Y”型管分支上的管夹，具体时间也可弹性调整以适应患者的生活方式。患者取仰卧位，将2L 2.日间非卧床腹膜透析（DAPD）腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPD，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的腹膜透析液存留腹腔时间过短腹腔内停留30-45min腹膜平衡试验（PET）的测定计算和结果评估腹膜平衡试验（PET）的测定计算和结果评估在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。潮式腹膜透析(TPD)严重皮肤病，腹壁广泛感染或大面积烧伤透析液在腹腔留置时间：4-6h/日，10-12h/夜从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。换液操作步骤 第三步腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症l慢慢性性或或反反复复发发作作性性腹腹腔腔感感染染或或腹腹腔腔内内肿肿瘤瘤广广泛泛腹腹膜膜转转移移导导致致患患者者腹腹膜膜广广泛泛纤纤维维化化、粘粘连连l硬硬化化性性腹腹膜膜炎炎、腹腹膜膜缺缺损损l严严重重皮皮肤肤病病，腹腹壁壁广广泛泛感感染染或或大大面面积积烧烧伤伤持持续续循循环环腹膜透析腹膜透析(CCPD)腹膜透析的禁忌症慢性或反复腹膜透析的禁忌症慢性或反复发发作性作性腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症l相相对对禁禁忌忌证证w新新近近的的腹腹腔腔手手术术w腹腹部部有有外外科科引引流流管管或或新新近近伤伤口口w严严重重的的全全身身性性血血管管病病变变 多多发发性性血血管管炎炎、严严重重动动脉脉硬硬化化w炎炎症症性性或或缺缺血血性性肠肠病病或或反反复复发发作作的的憩憩室室炎炎、肠肠梗梗阻阻w严严重重的的椎椎间间盘盘疾疾病病w晚晚期期妊妊娠娠、腹腹内内巨巨大大肿肿瘤瘤或或巨巨大大多多囊囊肾肾w严严重重的的慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿w其其他他 不不能能耐耐受受腹腹膜膜透透析析、不不合合作作或或精精神神障障碍碍腹膜透析的禁忌症相腹膜透析的禁忌症相对对禁忌禁忌证证腹膜透析操作腹膜透析操作一、腹膜透析治一、腹膜透析治疗模式及指征模式及指征二、二、间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（IPD）三、持三、持续性非卧床腹膜透析操作（性非卧床腹膜透析操作（CAPD）四、自四、自动化腹膜透析（化腹膜透析（APD）腹膜透析操作一、腹膜透析治腹膜透析操作一、腹膜透析治疗疗模式及指征模式及指征腹膜透析概念腹膜透析概念腹腹膜膜透透析析PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜组织腹膜组织血液血液MembranePERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔腹腔透析液透析液腹膜腹膜腹膜透析概念腹膜透析腹膜透析概念腹膜透析PERITONEAL TISSUEMem腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意腹膜透析示意图图腹膜透析周期腹膜透析周期是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的后，又部分或全部引流出腹腔的过程。程。腹膜透析周期腹膜透析周期入液期入液期停留弥散期停留弥散期引流期引流期腹膜透析周期是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段腹膜透析周期是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间时间后后腹膜透析溶质转运腹膜透析溶质转运转运方式转运方式水水溶溶 质质弥散弥散对流对流超滤超滤腹膜透析溶腹膜透析溶质转质转运运转转运方式水溶运方式水溶 质质弥散弥散对对流超流超滤滤在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液操作时不可接触剪刀等锐利物品肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。严重皮肤病，腹壁广泛感染或大面积烧伤血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败整个治疗过程持续8-12h腹腔淋巴回流-失超滤和清除率下降的主要原因灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的“Y”型管分支上的管夹，利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液的交换过程：操作简单溶质转运转运速度：H2O、K+、Cl-、Na+、P3+换液操作步骤 第五步患者取仰卧位，将2L 2.利用自身腹膜，生物相容性好二、间歇性腹膜透析（IPD）矫正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)葡萄糖矫正因子(mg/dl)摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。CAPD方案需个体化，以保证病人充分透析。每个实验室最好有自己的矫正因子。溶溶质转运与腹膜两运与腹膜两侧溶溶质浓度差成正比度差成正比溶溶质转运与物运与物质分子量有关分子量有关溶溶质转运运转运速度：运速度：H H2 2O O、K K+、ClCl-、NaNa+、P P3+3+尿素（尿素（2h2h）、肌）、肌酐（8h8h）、尿酸（）、尿酸（12h12h）腹膜透析溶质转运特征腹膜透析溶质转运特征在透析在透析间间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液溶歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液溶质转质转运与腹膜两运与腹膜两侧侧溶溶腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关血血浆溶溶质：BUN 0.357mmol渗透渗透压 3.57mOsm/L腹透液腹透液浓度：度：1.5%腹透液腹透液 不超滤不超滤 2.5%腹透液腹透液 200-300ml 2h渗透压平衡渗透压平衡 4.25%腹透液腹透液 350ml 4h渗透压平衡渗透压平衡腹膜透析超腹膜透析超滤滤与血与血浆浆溶溶质质和腹透液和腹透液浓浓度有关血度有关血浆浆溶溶质质：BUN 0腹腔淋巴回流腹腔淋巴回流-失超滤和清除率下降的主要原因失超滤和清除率下降的主要原因生理生理盐水水1000ml1000ml，淋巴回流，淋巴回流33ml/h33ml/h回流量主要影响因素：回流量主要影响因素：o腹膜静水腹膜静水压o腹膜生理状腹膜生理状态o透析方式透析方式o其他其他腹腔淋巴回流腹腔淋巴回流-失超失超滤滤和清除率下降的主要原因和清除率下降的主要原因腹膜透析治疗模式腹膜透析治疗模式l间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（IPD)IPD)l持持续性非卧床腹膜透析性非卧床腹膜透析(CAPD)(CAPD)；l夜夜间间歇性腹膜透析歇性腹膜透析(NIPD)(NIPD)l持持续循循环腹膜透析腹膜透析(CCPD)(CCPD)l潮式腹膜透析潮式腹膜透析 (TPD)(TPD)l日日间非卧床腹膜透析（非卧床腹膜透析（DAPDDAPD）由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析(APD)(APD)腹膜透析治腹膜透析治疗疗模式模式间间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（IPD)由自由自动动循循环环式腹膜透析式腹膜透析腹膜透析治疗模式的选择腹膜透析治疗模式的选择l腹膜腹膜转运功能运功能l尿素尿素Kt/VKt/V及肌及肌酐清除率清除率l营养状养状态l残余残余肾功能等功能等腹膜透析治腹膜透析治疗疗模式的模式的选择选择腹膜腹膜转转运功能运功能间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPD）标准的准的IPDIPD方式方式每次腹腔内灌入每次腹腔内灌入1000-2000 ml1000-2000 ml透析液透析液每个透析日透析每个透析日透析约8-10h8-10h腹腔内停留腹腔内停留30-45min30-45min每星期每星期4-54-5个透析日个透析日在透析在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液间间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（IPD）标标准的准的IPD方式每次腹腔内灌入每个透方式每次腹腔内灌入每个透IPD 选择指征选择指征选选择择指指征征病人仍有残余病人仍有残余肾功能，功能，仅需偶需偶尔行腹膜透析治行腹膜透析治疗。新腹膜透析患者，新腹膜透析患者，术后后7-127-12天天进行小行小剂量量IPDIPD，有利于置管有利于置管处伤口的愈合。口的愈合。腹膜高腹膜高转运者，常运者，常规CAPDCAPD治治疗不能达到超不能达到超滤要求的病人要求的病人规律律CAPDCAPD患者，出患者，出现明明显腰背痛不能耐受、并腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析腹疝或透析导管周管周围漏液者，可漏液者，可暂时改作改作IPDIPD对急性急性肾功能衰竭及某些功能衰竭及某些药物急性中毒的患者，物急性中毒的患者，可采用可采用IPD有有严重水重水钠潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用IPD腹膜透析病人并腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPDIPD，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的IPD 选择选择指征指征选选病人仍有残余病人仍有残余肾肾功能，功能，仅仅需偶需偶尔尔行腹膜透析治行腹膜透析治疗疗IPD 注意事项及评价注意事项及评价l一般仰卧位一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。生。l由于透析由于透析时间较短，特短，特别在患者残余在患者残余肾功能功能进行性行性丧失失时，易出，易出现透析不充分。透析不充分。l由于透析液在腹腔停留由于透析液在腹腔停留时间短，短，对钠的清除的清除较差，易差，易导致致钠潴留。潴留。l透析液透析液频繁繁进出入腹腔，病人一般出入腹腔，病人一般须卧床休息，活卧床休息，活动受受限限。IPD 注意事注意事项项及及评评价一般仰卧位价一般仰卧位进进行透析，减少疝及透析液渗漏行透析，减少疝及透析液渗漏持续非卧床性腹膜透析（持续非卧床性腹膜透析（CAPDCAPD）l常常规CAPDCAPD透析液交透析液交换次数：次数：3-5次次/天天l每次透析液量：每次透析液量：1.5-2L/次次l透析液在腹腔留置透析液在腹腔留置时间：4-6h/日，日，10-12h/夜夜持持续续非卧床性腹膜透析（非卧床性腹膜透析（CAPD）常）常规规CAPD透析液交透析液交换换次数：次数：CAPD 特征特征 l在一天在一天24h24h内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在与血液与血液进行透析交行透析交换l白天，病人只在更白天，病人只在更换透析液的短透析液的短暂时间内不能自由活内不能自由活动，而其它，而其它时间病人可自由活病人可自由活动或从事日常工作或从事日常工作lCAPDCAPD在近在近3030年来已作年来已作为终末期末期肾脏疾病（疾病（ESRDESRD）腹膜）腹膜透析病人的透析病人的长期期维持治持治疗模式模式CAPD 特征在一天特征在一天24h内，病人腹腔内基本上都留置有透析液内，病人腹腔内基本上都留置有透析液CAPDCAPD注意事项及评价注意事项及评价注意事项及评价注意事项及评价可可调节透析液渗透透析液渗透剂浓度，度，满足超足超滤的需要的需要透析透析剂量个体化量个体化尽可能少用高渗腹膜透析液，以保尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能腹膜功能CAPDCAPD对各种分子量的物各种分子量的物质清除率清除率优于于传统IPDIPD当患者体表面当患者体表面积过大、或完全大、或完全丧失失残余残余肾功能功能时，宜加大透析，宜加大透析剂量量低低转运者，腹膜运者，腹膜对溶溶质的清除力的清除力差，宜加大透析差，宜加大透析剂量量CAPD注意事注意事项项及及评评价注意事价注意事项项及及评评价可价可调节调节透析液渗透透析液渗透剂浓剂浓度，度，持续性非卧床腹膜透析（持续性非卧床腹膜透析（CAPD）操作）操作常用的常用的CAPDCAPD方案：方案：l每天交每天交换透析液透析液4 4次，每周透析次，每周透析7 7天，一般根据病人情况天，一般根据病人情况选择适当葡萄适当葡萄糖糖浓度透析液。度透析液。l每天更每天更换透析液的透析液的时间：早上：早上7Am-8Am7Am-8Am 中午中午12N-1pm12N-1pm 下午下午4pm-5pm4pm-5pm 晚上晚上8pm8pm或睡或睡觉前前 具体具体时间也可也可弹性性调整以适整以适应患者的生活方式。患者的生活方式。CAPDCAPD方案需个体化，以保方案需个体化，以保证病人充分透析。病人充分透析。持持续续性非卧床腹膜透析（性非卧床腹膜透析（CAPD）操作常用的）操作常用的CAPD方案：方案：CA双连袋可弃式双连袋可弃式“Y Y”形管道系统示意图形管道系统示意图1、新透析液袋、新透析液袋2、“Y”型管的新透型管的新透析液袋分支析液袋分支3、“Y”型管引流袋型管引流袋分支分支4、引流袋、引流袋5、“Y”型管的主干型管的主干12345双双连连袋可弃式袋可弃式“Y”形管道系形管道系统统示意示意图图1、新透析液袋、新透析液袋12345炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎、肠梗阻持续循环腹膜透析（CCPD）整个治疗过程持续8-12h缓慢持续透析，血流动力学稳定真菌性、结核性和难治性腹膜炎等腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPD，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的引流腹腔内的液体入引流袋手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml灌回腹腔。日间非卧床腹膜透析（DAPD）白天透析液一般在腹腔内留置14-16h日间非卧床腹膜透析（DAPD）从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留；关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的旋钮，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的旋钮同时夹紧与新透析袋连接的“Y”型管分支尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）CCPD以减少腹膜炎的发生腹膜平衡试验（PET）的测定标本采集腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求的病人换液操作流程换液操作流程物品准备物品准备移出外接短管移出外接短管连接连接“Y”形管主干与外接短管形管主干与外接短管引流腹腔内的液体入引流袋引流腹腔内的液体入引流袋灌入前冲洗灌入前冲洗新透析液灌入腹腔新透析液灌入腹腔分离分离“Y”形管与外接短管形管与外接短管观察引流液，称重弃去观察引流液，称重弃去炎症性或缺血性炎症性或缺血性肠肠病或反复病或反复发发作的憩室炎、作的憩室炎、肠肠梗阻梗阻换换液操作流程物液操作流程物13换液操作步骤换液操作步骤 第一步第一步清清洁工作台面，准工作台面，准备所需物品所需物品戴好口罩戴好口罩六步法洗手六步法洗手213换换液操作步液操作步骤骤 第一步清第一步清洁洁打开延伸短管接打开延伸短管接头上的小帽，将上的小帽，将“Y Y”形管主干与延伸短管形管主干与延伸短管连接。接。换液操作步骤换液操作步骤 第二步第二步3检查透析液透析液移出延伸短管移出延伸短管12打开延伸短管接打开延伸短管接头头上的小帽，将上的小帽，将“Y”形管主干与延伸短管形管主干与延伸短管连连接。接。换换打开延伸短管上的旋打开延伸短管上的旋钮，引流病人腹腔内的液体，引流病人腹腔内的液体进入引流袋，引流完入引流袋，引流完毕后关后关闭延伸短管上的旋延伸短管上的旋钮换液操作步骤换液操作步骤 第三步第三步关关闭与新透析液袋相与新透析液袋相连的的“Y Y”形管分支，形管分支，折断新透析液袋折断新透析液袋输液管内的易折液管内的易折阀门杆杆1 12 2打开延伸短管上的旋打开延伸短管上的旋钮钮，引流病人腹腔内的液体，引流病人腹腔内的液体换换液操作步液操作步骤骤 打开与新透析液袋相打开与新透析液袋相连的的“Y Y”型管分支上的型管分支上的管管夹，进行灌入前冲冼，冲冼行灌入前冲冼，冲冼时间约为5 5秒秒钟，冲冼液大冲冼液大约30-50ml30-50ml左右被引入引流液袋左右被引入引流液袋换液操作步骤换液操作步骤 第四步第四步12灌入前冲洗完灌入前冲洗完毕后，关后，关闭与引流袋相与引流袋相连的的“Y Y”型管分支上的管型管分支上的管夹，打开与新透析液袋相打开与新透析液袋相连连的的“Y”型管分支上的管型管分支上的管夹夹，进进行灌入前冲冼行灌入前冲冼关关闭与引流袋相与引流袋相连的的“Y Y”形形管分支上的管管分支上的管夹，打开延伸短，打开延伸短管上的旋管上的旋钮，使新的透析液灌，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完入病人腹腔，灌入完毕后关后关紧延伸短管上的旋延伸短管上的旋钮同同时夹紧与与新透析袋新透析袋连接的接的“Y Y”型管分型管分支支换液操作步骤换液操作步骤 第五步第五步关关闭闭与引流袋相与引流袋相连连的的“Y”形管分支上的管形管分支上的管夹夹，打开延伸短管上的旋，打开延伸短管上的旋12观察引流袋内引流液察引流袋内引流液情况，称重后弃去情况，称重后弃去“Y Y”形管主干末端接形管主干末端接头与与延伸短管接延伸短管接头分离，将碘分离，将碘伏帽伏帽拧在延伸短管接在延伸短管接头上上换液操作步骤换液操作步骤 第六步第六步12观观察引流袋内引流液情况，称重后弃去察引流袋内引流液情况，称重后弃去“Y”形管主干末端接形管主干末端接头头注意事项及评价注意事项及评价l更更换透析液透析液时，要注意，要注意环境清境清洁、光、光线充足，交充足，交换透析液的透析液的场所要所要定期打定期打扫卫生并定期空气消毒生并定期空气消毒l应注意注意检查透析透析导管与外接管道之管与外接管道之间的的紧密密连接，避免脱落并腹腔接，避免脱落并腹腔外管路扭曲外管路扭曲l每次操作前需仔每次操作前需仔细检查管路有无破管路有无破损，一，一经发现应立即更立即更换l注意腹膜透析注意腹膜透析导管保管保护，进行腹膜透析操作行腹膜透析操作时应避免避免牵拉拉摆动腹膜腹膜透析透析导管管l操作操作时不可接触剪刀等不可接触剪刀等锐利物品利物品l在在进行接行接头连接接时应注意无菌操作，避免接注意无菌操作，避免接头污染染l碘伏帽一次性使用碘伏帽一次性使用l每每6 6个月个月应更更换一次外接短管，如有破一次外接短管，如有破损或开关失灵或开关失灵时应立即更立即更换注意事注意事项项及及评评价更价更换换透析液透析液时时，要注意，要注意环环境清境清洁洁、光、光线线充足，交充足，交换换透透自动化腹膜透析自动化腹膜透析 (APD)l 腹膜透析机是一种自腹膜透析机是一种自动控制透析液循控制透析液循环进出腹腔的机器，出腹腔的机器，简称称为循循环机或腹膜透析机机或腹膜透析机 l 西方国家利用腹膜透析机西方国家利用腹膜透析机进行自行自动腹膜透析已成腹膜透析已成为肾脏替代治替代治疗中增中增长最快的一种形式最快的一种形式 l 美国新开管美国新开管进行腹膜透析病人中有行腹膜透析病人中有33%33%的的选择自自动腹膜透析；腹膜透析；20072007年，美国腹膜透析病人中年，美国腹膜透析病人中59%59%选择APD APD l 比利比利时、丹麦、芬、丹麦、芬兰等欧洲国家等欧洲国家约60%60%腹膜透析患者腹膜透析患者选择APD APD l 希腊、意大利、西班牙、荷希腊、意大利、西班牙、荷兰和英国：和英国：30%-40%30%-40%腹膜透析患者在腹膜透析患者在行行APDAPD治治疗 l 澳大利澳大利亚和新西和新西兰，APDAPD占腹膜透析患者的占腹膜透析患者的42%42%自自动动化腹膜透析化腹膜透析 (APD)腹膜透析机是一种自腹膜透析机是一种自动动控制透析液控制透析液自动化腹膜透析自动化腹膜透析 (APD)APD适适应证需要他人帮助才能需要他人帮助才能需要他人帮助才能需要他人帮助才能进进行透析治行透析治行透析治行透析治疗疗的患者的患者的患者的患者 白天需参加工作或白天需参加工作或白天需参加工作或白天需参加工作或进进行其它活行其它活行其它活行其它活动动的病人的病人的病人的病人 腹膜腹膜腹膜腹膜为为高高高高转转运和低平均运和低平均运和低平均运和低平均转转运的病人运的病人运的病人运的病人 对对于体形高大和喜于体形高大和喜于体形高大和喜于体形高大和喜爱进爱进食高蛋白食高蛋白食高蛋白食高蛋白饮饮食的患食的患食的患食的患者或合并机体高分解代者或合并机体高分解代者或合并机体高分解代者或合并机体高分解代谢谢状况的患者状况的患者状况的患者状况的患者 出出出出现现腹内高腹内高腹内高腹内高压压相关并相关并相关并相关并发发症的透析病人症的透析病人症的透析病人症的透析病人 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎发发生率高的病人生率高的病人生率高的病人生率高的病人 自自动动化腹膜透析化腹膜透析 (APD)APD需要他人帮助才能需要他人帮助才能进进行透析治行透析治APDAPD的优势的优势l利用机械装置自利用机械装置自动完成腹膜透析完成腹膜透析过程中透析液的交程中透析液的交换过程：操作程：操作简单l病人可利用腹膜透析机在家里病人可利用腹膜透析机在家里进行自行自动腹膜透析，且腹膜透析，且对病人或其病人或其助手的助手的负担不会太重担不会太重l自自动腹膜透析可以在晚上病人休息腹膜透析可以在晚上病人休息时进行，在白天，病人及助手行，在白天，病人及助手可不受任何可不受任何牵绊地从事日常活地从事日常活动甚至参加工作，使病人在某种程甚至参加工作，使病人在某种程度上恢复到健康人的作息度上恢复到健康人的作息节律，律，对调整病人的社会角色，整病人的社会角色，缓解病解病人的精神人的精神压力大有好力大有好处l降低腹膜炎的降低腹膜炎的发病率病率APD的的优势优势利用机械装置自利用机械装置自动动完成腹膜透析完成腹膜透析过过程中透析液的交程中透析液的交换过换过夜间间歇性腹膜透析（NIPD）钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留；自动化腹膜透析 (APD)腹膜平衡试验（PET）的测定标本采集具体操作流程同CAPD操作。钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留；关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的旋钮，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的旋钮同时夹紧与新透析袋连接的“Y”型管分支尿素Kt/V及肌酐清除率腹膜透析的充分性指标与标准ACEI、ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析(APD)白天透析液一般在腹腔内留置14-16h整个治疗过程持续8-12h每20min放出与灌入1.由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。5%腹透液2L，加温至体温。手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点5%腹透液 200-300ml 2h渗透压平衡手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点 手工操作腹膜透析自动化腹膜透析手工操作腹膜透析自动化腹膜透析透析设备要求透析设备要求 简简 单单 复杂，需要一台腹复杂，需要一台腹 膜透析机膜透析机医疗费用医疗费用 相对低相对低 相对高相对高病人依从性病人依从性 相对差相对差 相对好相对好操操 作作 相对复杂，费时相对复杂，费时 简单，不费时简单，不费时白天活动白天活动 受限受限 不受限不受限腹膜炎发生率腹膜炎发生率 相对高相对高 相对低相对低夜夜间间间间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（NIPD）手工操作与自）手工操作与自动动化腹膜透析主要化腹膜透析主要优优APDAPD透析模式选择透析模式选择l 夜夜间间歇性腹膜透析歇性腹膜透析(NIPD)(NIPD)l 持持续循循环腹膜透析腹膜透析(CCPD)(CCPD)l 潮式腹膜透析潮式腹膜透析 (TPD)(TPD)APD透析模式透析模式选择选择夜间间歇性腹膜透析（夜间间歇性腹膜透析（NIPD）NIPDNIPD定定义夜夜间进行行灌液量灌液量1-2L/1-2L/次次,1-2h/,1-2h/次次整个治整个治疗过程持程持续8-12h8-12h每周透析每周透析7 7天天透析液量及透析周期均根据患者的腹膜透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定运特性制定夜夜间间间间歇性腹膜透析（歇性腹膜透析（NIPD）NIPD定定义义夜夜间进间进行灌液量行灌液量1-NIPD 特征特征l适于行适于行CAPDCAPD伴有腹内伴有腹内压升高、出升高、出现腰背痛、疝气、腹腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者运者l由于透析由于透析时间较短，故短，故对大、中分子物大、中分子物质的清除的清除较差差NIPD 特征适于行特征适于行CAPD伴有腹内伴有腹内压压升高、出升高、出现现腰背痛、疝气腰背痛、疝气持续循环腹膜透析（持续循环腹膜透析（CCPDCCPD）CCPDCCPD的方法的方法患者在夜患者在夜间入睡前与腹膜透析机入睡前与腹膜透析机连接接腹腔内透析液引流干腹腔内透析液引流干净 进行透析液交行透析液交换（2-3L/2-3L/次，次，2.5-3h2.5-3h）最末袋透析液灌入后关最末袋透析液灌入后关闭透析机，并与机器脱离。透析机，并与机器脱离。白天透析液一般在腹腔内留置白天透析液一般在腹腔内留置14-16h14-16h，并可根据患者容量，并可根据患者容量情况，情况，调整透析液留置整透析液留置时间和交和交换次数次数日日间可自由活可自由活动，夜，夜间再与腹膜透析机再与腹膜透析机连接接持持续续循循环环腹膜透析（腹膜透析（CCPD）CCPD的方法患者在夜的方法患者在夜间间入睡前与入睡前与持续循环腹膜透析（持续循环腹膜透析（CCPDCCPD）l夜夜间透析液交透析液交换（2-3L/2-3L/次，次，2.5-3h2.5-3h）l白天透析液一般在白天透析液一般在腹腔内留置腹腔内留置14-16h14-16h持持续续循循环环腹膜透析（腹膜透析（CCPD）夜）夜间间透析液交透析液交换换（2-3L/次，次，2CCPD 适用指征适用指征CCPDCCPD适适用用指指征征需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）需白天工作者需白天工作者因操作不当因操作不当导致反复致反复发生腹膜炎的生腹膜炎的CAPDCAPD患者，可行患者，可行CCPDCCPD以减少腹膜炎的以减少腹膜炎的发生生腹膜溶腹膜溶质转运功能运功能轻度低下，度低下，进行行CAPDCAPD不能达到不能达到充分透析的患者，可考充分透析的患者，可考虑改做改做CCPDCCPDCCPD 适用指征适用指征CCPD需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPDTPD）潮潮式式腹腹膜膜透透析析特点特点：通常白天进行通常白天进行;TPD;TPD亦可夜间进行，称为亦可夜间进行，称为NTPDNTPD方法方法：灌入灌入3L3L左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量）左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量）每每20min20min放出与灌入放出与灌入1.5L1.5L液体（共液体（共10h10h）保持腹腔干燥至次日保持腹腔干燥至次日再次行再次行TPDTPD。适用指征适用指征：对于腹膜高转运患者，为使透析充分及达到对于腹膜高转运患者，为使透析充分及达到合适的超滤量，可选择合适的超滤量，可选择TPDTPD。潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPD）潮特点：通常白天）潮特点：通常白天进进行行;TPD亦可夜亦可夜间进间进潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPDTPD）l透析开始透析开始时患者腹腔患者腹腔内灌入一定容量的透析内灌入一定容量的透析液液l每个透析周期只引流每个透析周期只引流出腹腔内部分透析液，出腹腔内部分透析液，并用新并用新鲜透析液替透析液替换l直到透析治直到透析治疗结束后束后再将腹腔内所有的液体再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。尽可能引流出来。潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPD）透析开始）透析开始时时患者腹腔内灌入一定容量的透析患者腹腔内灌入一定容量的透析日间非卧床腹膜透析（日间非卧床腹膜透析（DAPDDAPD）l透析透析剂量同量同CAPDCAPD，但透析只在白天，但透析只在白天进行，夜行，夜间排空腹腔。排空腹腔。l适合于腹膜高适合于腹膜高转运及超运及超滤不良患者。不良患者。l具体操作流程同具体操作流程同CAPDCAPD操作。操作。日日间间非卧床腹膜透析（非卧床腹膜透析（DAPD）透析）透析剂剂量同量同CAPD，但透析只在，但透析只在腹膜透析的充分性指标与标准腹膜透析的充分性指标与标准腹膜透析的充分性指腹膜透析的充分性指标标与与标标准准透析不充分的原因透析不充分的原因一一、透透析析方方案案o腹腹膜膜透透析析液液存存留留腹腹腔腔时时间间过过短短o有有效效透透析析时时间间过过短短o透透析析剂剂量量不不足足透析不充分的原因一、透析方案透析不充分的原因一、透析方案透析不充分的原因透析不充分的原因二二、患患者者方方面面o残残余余肾肾功功能能减减退退o腹腹膜膜溶溶质质转转运运特特性性改改变变o腹腹膜膜交交换换面面积积减减少少透析不充分的原因二、患者方面透析不充分的原因二、患者方面提提高高透透析析充充分分性性o患者透析处方个体化患者透析处方个体化 在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。提高透析充分性提高透析充分性患者透析患者透析处处方个体化方个体化 提高透析充分性提高透析充分性o保保护护残残余余肾肾功功能能o根根据据病病人人容容量量负负荷荷情情况况及及时时调调整整方方案案，勿勿长长期期使使用用高高渗渗透透析析液液追追求求过过分分超超滤滤o禁禁用用肾肾毒毒性性药药物物o及及时时控控制制各各种种感感染染oACEI、ARB类类药药物物及及他他汀汀类类药药物物对对RRF的的保保护护作作用用o复复方方-酮酮酸酸片片对对残残肾肾功功能能有有保保护护作作用用o使使用用生生物物相相容容性性高高的的透透析析液液（碳碳酸酸氢氢盐盐、高高分分子子多多聚聚糖糖、氨氨基基酸酸等等）提高透析充分性保提高透析充分性保护护残余残余肾肾功能功能定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性l透透析析开开始始2 2-4 4周周后后应应行行P PE ET T试试验验，作作为为患患者者的的基基础础值值，以以后后每每6 6个个月月复复查查一一次次P PE ET T。l如如临临床床怀怀疑疑腹腹膜膜功功能能改改变变时时，应应及及时时复复查查P PE ET T；腹腹膜膜炎炎患患者者应应在在炎炎症症控控制制1 1个个月月以以后后才才可可行行P PE ET T检检查查。定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性透析开始运特性透析开始2-4周后周后应应行行PET试验试验，作，作为为患患定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹腹膜膜平平衡衡试试验验（PET）的的测测定定标标本本采采集集 1.前前一一天天常常规规行行CAPD，2.5%腹腹透透液液2L夜夜间间存存腹腹8-12小小时时。2.准准备备2.5%腹腹透透液液2L，加加温温至至体体温温。3.患患者者取取坐坐位位，在在20分分钟钟内内引引流流出出前前夜夜保保留留8-12小小时时透透析析液液，测测定定其其引引流流量量。4.患患者者取取仰仰卧卧位位，将将2L 2.5%的的腹腹透透液液以以每每分分钟钟 200ml的的速速度度灌灌入入腹腹腔腔内内，记记录录灌灌入入完完毕毕的的时时间间，并并以以此此定定为为0时时。在在透透析析液液灌灌入入每每隔隔400ml时时，嘱嘱病病人人左左右右翻翻身身，变变换换体体位位。定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定标标本采集本采集 定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹腹膜膜平平衡衡试试验验（PET）的的测测定定标标本本采采集集 5.在在透透析析液液腹腹腔腔保保留留0小小时时和和2小小时时时时，收收集集透透析析液液标标本本：从从腹腹腔腔内内引引流流出出200ml透透析析液液，摇摇动动2-3次次。消消毒毒加加药药口口。用用注注射射器器再再抽抽出出10ml透透析析液液，测测定定肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度，将将剩剩余余的的190ml灌灌回回腹腹腔腔。留留存存标标本本并并作作标标记记。定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定标标本采集本采集 定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PET）的测定）的测定标本采集标本采集 6.腹腔保留腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腹腔腔保保留留4小小时时后后，病病人人取取坐坐位位，在在20分分钟钟内内将将腹腹腔腔内内透析液全部引流出来。透析液全部引流出来。8.摇摇动动腹腹透透袋袋2-3次次，抽抽出出透透析析液液10ml，测测定定葡葡萄萄糖糖和和肌肌酐浓度。酐浓度。9.测定引流量。测定引流量。定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定标标本采集本采集 定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PET）的测定）的测定标本采集标本采集 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐矫正因子进行矫正。每的干扰，最好采用肌酐矫正因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正因子。个实验室最好有自己的矫正因子。矫正肌酐矫正肌酐(mg/dl)=肌酐肌酐(mg/dl)葡萄糖葡萄糖矫正因子矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖葡萄糖(mg/dl)肌酐校正因子肌酐校正因子=0.000531415（美国密苏里大学实验室提供）（美国密苏里大学实验室提供）定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定标标本采集本采集 定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹膜平衡试验（PET）的测定计算和结果评估o计计算算0、2、4小小时时透透析析液液与与血血液液中中肌肌酐酐的的浓浓度度比比值值。o计计算算2、4小小时时与与0小小时时透透析析液液中中葡葡萄萄糖糖浓浓度度的的比比值值。定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定计计算和算和结结果果定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹膜平衡腹膜平衡试验（PETPET）的）的测定定计算和算和结果果评估估定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定计计算和算和结结果果定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性腹膜平衡腹膜平衡试验（PETPET）的）的测定定计算和算和结果果评估估定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性腹膜平衡运特性腹膜平衡试验试验（PET）的）的测测定定计计算和算和结结果果定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性不同腹膜转运功能与透析方式的选择定期定期评评估腹膜估腹膜转转运特性不同腹膜运特性不同腹膜转转运功能与透析方式的运功能与透析方式的选择选择定期随访、及时发现问题定期随访、及时发现问题l患患者者透透析析依依从从性性差差l透透析析处处方方不不适适当当l对对体体内内容容量量评评估估不不正正确确l出出现现机机械械性性并并发发症症（如如透透析析引引流流不不充充分分或或透透析析液液渗渗漏漏）定期随定期随访访、及、及时发现问题时发现问题患者透析依从性差患者透析依从性差增加小分子溶质的清除增加小分子溶质的清除l增加透析液总剂量增加透析液总剂量l增加透析液容量增加透析液容量l调整透析方式调整透析方式增加小分子溶增加小分子溶质质的清除增加透析液的清除增加透析液总剂总剂量量增加水分的清除增加水分的清除l防止超滤功能丧失防止超滤功能丧失lPETPET提示腹膜转运特性为高转运者提示腹膜转运特性为高转运者l伴高淋巴回吸收率伴高淋巴回吸收率lPETPET提示腹膜转运特性为低转运者提示腹膜转运特性为低转运者增加水分的清除防止超增加水分的清除防止超滤滤功能功能丧丧失失退出腹膜透析的指征退出腹膜透析的指征l透析不充分：溶质清除不足或超滤不充分透析不充分：溶质清除不足或超滤不充分l严重的腹膜功能障碍或衰竭严重的腹膜功能障碍或衰竭l真菌性、结核性和难治性腹膜炎等真菌性、结核性和难治性腹膜炎等l成功肾移植术后或各种原因导致患者选择接受成功肾移植术后或各种原因导致患者选择接受长期血液透析治疗者长期血液透析治疗者退出腹膜透析的指征透析不充分：溶退出腹膜透析的指征透析不充分：溶质质清除不足或超清除不足或超滤滤不充分不充分