椎间盘疾病诊治经验教训课件

椎间盘病变的诊治经验与教训椎间盘病变的诊治经验与教训山东省立医院疼痛科山东省立医院疼痛科 宋文阁宋文阁E-mail：11.独立的闭合系统独立的闭合系统2.血运差、营养困难血运差、营养困难3.容易退变、突出容易退变、突出4.组成少、功能多组成少、功能多5.神经支配复杂神经支配复杂椎间盘的特点：椎间盘的特点：2椎间盘的功能椎间盘的功能维持正常脊柱高度维持正常脊柱高度连接椎体活动连接椎体活动分散均匀传递应力分散均匀传递应力维持关节突的距离和高度维持关节突的距离和高度保持椎间孔的大小保持椎间孔的大小维持生理屈度维持生理屈度 3退变的病因、诱因退变的病因、诱因 一般认为退变的原因是细胞外基一般认为退变的原因是细胞外基质合成与降解的失衡。目前认为质合成与降解的失衡。目前认为外伤、外伤、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是退变的主要原因退变的主要原因。41、外外伤伤表现型间盘细胞间盘细胞外伤外伤间盘细胞间盘细胞合成合成正常正常胶原胶原合成合成异常异常胶原胶原型型型型型型型型型型结构结构异常异常胶原容易降解或丢失胶原容易降解或丢失髓核纤维化髓核纤维化5无血管无血管椎间盘椎间盘外伤外伤血管血管侵入侵入破坏破坏脊索脊索细胞细胞髓核纤维化髓核纤维化降解降解基质基质6软骨终板软骨终板完整性完整性软骨终板软骨终板外伤外伤髓核纤维化髓核纤维化髓核髓核椎体中椎体中中性蛋白酶中性蛋白酶激活激活降解降解基质基质72、酶、酶中性中性蛋白酶蛋白酶金属蛋白酶金属蛋白酶丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶胶原酶胶原酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶明胶酶明胶酶胶胶原原分分解解网状结网状结构破坏构破坏水分水分丢失丢失纤维环纤维环薄薄 弱弱软骨终板软骨终板纤维化纤维化电荷密电荷密度降低度降低蛋白多蛋白多糖流失糖流失结构强结构强度下降度下降椎间盘突出椎间盘突出椎体椎体细胞凋亡细胞凋亡自身激活自身激活83、缺血缺氧、缺血缺氧四岁椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘十岁脊索细胞纤维母细胞软骨细胞纤维母细胞软骨细胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸内酯半乳糖椎间盘椎间盘退变退变94、炎性介质、炎性介质椎间盘椎间盘Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成抑制合成增加降解增加降解水椎间盘椎间盘退变退变105、免疫、免疫纤维环纤维环破裂破裂Tc介导介导的迟发的迟发超敏反应超敏反应软骨细胞软骨细胞溶酶体膜溶酶体膜通透性通透性溶酶酶溶酶酶释放释放椎间盘椎间盘退变退变11病理变化病理变化 1.突出前期：髓核、纤维环退变，腰部不适，无下肢症状。2.突出期：膨出、突出、脱出、脱垂、游离、schmorls结节，下肢疼痛症状，急性可有马尾神经障碍。3.突出晚期：48%73%再吸收，纤维化、钙化，骨赘、间隙变窄，神经根、马尾神经损害，黄韧带肥厚、钙化，椎间关节退变、增生，继发性椎管狭窄。12六、分类六、分类 1按按突突出出的的部部位位分分：中中央央型型、后后外外侧侧型型、椎椎间间孔型。孔型。2按按突突出出的的病病理理分分：膨膨出出型型、突突出出型型、脱脱出出型型、脱垂型、游离型、脱垂型、游离型、schmorls结节。结节。3按按纤纤维维环环损损伤伤病病理理分分：边边缘缘型型、环环状状撕撕裂裂、放射状撕裂。放射状撕裂。4按按髓核髓核成熟分：成熟型成熟分：成熟型59%、幼弱型、幼弱型22%、中间型、中间型19%。13辅助检查辅助检查 X-ray CT MRI14X-raya decrease in the height of space between discsbone spursnerve bundle sclerosis(hardening)facet hypertrophy(enlargement)and instability during flexion or extension of limbs.fracturesinfectionsor tumors 15CT disc problems degeneration of bones,such as bone spur formation or facet hypertrophy(enlargement).soft tissues 16MRIverify loss of water in a disc facet joint hypertrophy(enlargement),stenosis(narrowing of spinal canal),herniated disc(protrusion or rupture of the intervertebral disc).High sensitivity low specility17椎间盘病变的诊断流程图症状症状影像资料影像资料无效则需重新考虑无效则需重新考虑诊断性治疗诊断性治疗实验室检查或其它检查实验室检查或其它检查体征体征有效，确诊有效，确诊提供查体重点提供查体重点部分病例确诊部分病例确诊部分病例确诊部分病例确诊大部分病例确诊大部分病例确诊少数病例仍不能确诊少数病例仍不能确诊提供辅助检查选择依据提供辅助检查选择依据18定性诊断定性诊断 病史、症状、体征、影像学确诊病史、症状、体征、影像学确诊为为PLID或排除或排除PLID。192 2、定位诊断、定位诊断 L3/4后外侧型：压迫L4 大腿前外、小腿前内、股四头肌肌力减弱、膝腱反射（+）。L4/5后外侧型：压迫L5 腰痛、一侧下肢痛 小腿前外或足、伸拇趾肌力减弱、膝跟腱反射（+）。L5/S1后外侧型：压迫S1 腰痛、一侧下肢痛 小腿后外侧、足跟、足外侧、伸趾肌力减弱、跟腱反射（+）L4/5极外侧型：压迫L4的症状、体征。L5/S1极外侧型：压迫L5的症状、体征。中央型：腰痛、双下肢根性放射痛、对下肢肌力和感觉有广泛影响、可有鞍区感觉减退或消失、可有大小便障碍。游离型：持续性疼痛、麻木、鞍区麻木、大小便障碍、休息及任何体位均不能缓解。20鉴别诊断鉴别诊断 TBTUMORASSacroiliac(SI)joint syndrome21诊断教训诊断教训病史询问不详细病史询问不详细体格检查不全面体格检查不全面分析影像学资料不仔细分析影像学资料不仔细22三、典型病例分析典型病例典型病例1：患者女，患者女，30岁，腰、背、双下肢疼岁，腰、背、双下肢疼痛痛2个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（查发现：中胸段、腰部掌压痛（+），），T7-L1双棘旁压痛（双棘旁压痛（+），），L2-S1、双双L3横横突压痛（突压痛（+），双骶髂关节压痛），双骶髂关节压痛（+），直腿抬高试验（），直腿抬高试验（+），），4字征字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（），肌力正常，跟膝腱反射（+），），皮肤浅感觉正常，病理征（皮肤浅感觉正常，病理征（-），考虑为），考虑为强直性脊柱炎。强直性脊柱炎。23 CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，与典型的强直性脊柱炎所致不同。考虑与典型的强直性脊柱炎所致不同。考虑成骨性转移瘤（见图成骨性转移瘤（见图1），建议行），建议行ECT检检查，查，ECT显示广泛骨转移瘤（见图显示广泛骨转移瘤（见图2）。）。24 经追问病史，患者诉经追问病史，患者诉7年前曾行年前曾行右侧卵右侧卵巢肿瘤切除术巢肿瘤切除术，术后病理报告为，术后病理报告为良恶交良恶交界性瘤界性瘤。该患者带给我们的教训是：没。该患者带给我们的教训是：没有仔细询问手术史，体格检查不全面，有仔细询问手术史，体格检查不全面，未发现腹部手术疤痕，所幸我们没有忽未发现腹部手术疤痕，所幸我们没有忽略骶髂关节的影像学改变，发现了疑点，略骶髂关节的影像学改变，发现了疑点，最终明确诊断。最终明确诊断。25 典型病例典型病例2：患者女，患者女，72岁，腰痛岁，腰痛30年、加重伴右下肢痛年、加重伴右下肢痛2月。月。体格检查发现：被动体位、体格检查发现：被动体位、L5/s1棘间、右侧椎旁小关节、棘间、右侧椎旁小关节、犁状肌压痛（犁状肌压痛（+），直腿抬高试验右），直腿抬高试验右30（+），犁状），犁状肌下孔紧张试验右（肌下孔紧张试验右（+），膝腱反射（），膝腱反射（+），跟腱反射），跟腱反射（-），病理征（），病理征（-）。辅助检查：血常规：）。辅助检查：血常规：WBC：30109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎椎CT：退行性变、退行性变、L3/4、L4/5、L5/S1间盘膨出压迫硬膜间盘膨出压迫硬膜囊并囊并L5水平椎管狭窄（图水平椎管狭窄（图3），初诊为，初诊为“退行性腰椎病退行性腰椎病（间盘突出、椎管狭窄）（间盘突出、椎管狭窄）”。26 入院后给予入院后给予“营养神经、活血化瘀、消营养神经、活血化瘀、消炎镇痛炎镇痛”治疗治疗5天，疼痛略减轻。出现右天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变 或或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，约索状包块，约612612cmcm2 2大小，质稍韧。腹大小，质稍韧。腹部部CTCT扫描发现：右下腹部可见扫描发现：右下腹部可见81568156cmcm3 3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤（图肿瘤（图4 4）。）。27 再仔细阅读患者以前的腰椎再仔细阅读患者以前的腰椎CT片，发现右侧片，发现右侧腰大肌明显增粗，经手术治疗病理报告为脂肪腰大肌明显增粗，经手术治疗病理报告为脂肪肉瘤。肉瘤。该患者带给我们的教训是：首先没有仔细查该患者带给我们的教训是：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块；其次阅片不仔体，初诊时没有发现腹部包块；其次阅片不仔细，阅片时没有发现患者右侧腰大肌增粗这一细，阅片时没有发现患者右侧腰大肌增粗这一明显病变，因而在临床工作中要仔细查体，认明显病变，因而在临床工作中要仔细查体，认真分析辅助检查的资料，不能忽略任何可疑的真分析辅助检查的资料，不能忽略任何可疑的征象。征象。28典型病例典型病例3：患者女患者女50岁，因岁，因“双下肢疼痛麻木三年双下肢疼痛麻木三年”入院，入院，双下肢疼痛无明双下肢疼痛无明显根性特征根性特征，以小腿后，以小腿后侧为重侧为重，麻木与疼痛，麻木与疼痛分布分布区一致，大便干，区一致，大便干，轻度尿失禁。直腿抬高度尿失禁。直腿抬高试验（-），跟膝反射），跟膝反射（+），肌力正常。），肌力正常。29 到青岛医学院附属医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，经系统保守治疗无效。转北医三院就诊：诊断为“更年期综合征”，治疗3个月无效。又转诊301医院就诊：诊为“腰椎间盘突出症，更年期综合征”，治疗无效。30 2002年5月到我科就诊，根据患者“双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁”等病史特征，考虑患者为椎管内病变，压迫脊髓，建议患者行胸椎MRI检查。31治疗方法椎管外为主椎管外为主椎管内为主椎管内为主椎管内外混合型椎管内外混合型不同类型的治疗方法和程序不同不同类型的治疗方法和程序不同依据病变的部位依据病变的部位321.椎管外为主药物药物有效有效不能维持不能维持无症状无症状明显减轻明显减轻银质针银质针理疗理疗卧床卧床牵引牵引针灸、理疗针灸、理疗332.椎管内为主侧隐窝注射无症状明显减轻转移到椎管外者药物药物无症状无症状明显减轻明显减轻银质针银质针理疗理疗卧床卧床牵引牵引针灸、理疗针灸、理疗仍为椎管内手术手术34微创手术：溶盘术微创手术：溶盘术、等离子、等离子、PLDD、RF、O3、IDET、间盘镜、切吸术、旋、间盘镜、切吸术、旋切术、硬膜外腔镜技术等。切术、硬膜外腔镜技术等。开放手术：开窗髓核摘除术、全椎板切开放手术：开窗髓核摘除术、全椎板切除减压术、椎间盘置换术等。除减压术、椎间盘置换术等。手术治疗手术治疗35溶盘术溶盘术等离子等离子PLDD RFO3IDET 旋切术旋切术硬膜外腔镜技术硬膜外腔镜技术微创技术的正确选择与合理应用36所谓靶点注射 就是病变组织内的注射因此必须在注射前准确判断病变的确切位置和病理类型37病变位于椎管外，则不进椎管病变位于椎管外，则不进椎管病变位于神经根，可采取侧隐窝穿刺入病变位于神经根，可采取侧隐窝穿刺入路，达侧隐窝路，达侧隐窝病变位于突出部位，可进针达突出物内，病变位于突出部位，可进针达突出物内，射频消融突出物射频消融突出物病变为间盘膨出，则应进针达间盘内，病变为间盘膨出，则应进针达间盘内，行行PLDD或等离子消融术或等离子消融术38 熟悉解剖知识及影像知识，确熟悉解剖知识及影像知识，确切把握穿刺定位及定向要领，提高切把握穿刺定位及定向要领，提高一次穿刺成功率，减轻患者穿刺损一次穿刺成功率，减轻患者穿刺损伤，减少医师射线损伤。伤，减少医师射线损伤。39 熟练掌握各种熟练掌握各种微创技术的操微创技术的操作要领和能量（剂量）要求，确保作要领和能量（剂量）要求，确保安全并发挥最佳疗效。安全并发挥最佳疗效。40 .结合微创技术各自的优势，选择不同机理的微创技术联合应用，改善治疗效果。.不要忽视无创治疗。重视综合治疗重视综合治疗41硬膜外腔镜技术硬膜外粘连硬膜外粘连FBSS椎管狭窄症椎管狭窄症42病例摘要1患者王，女，33岁腰及左臀部、大腿内侧钝痛5年，伴下肢发凉劳累、久坐、受凉后症状加重左下肢肌肉萎缩牵引、理疗、药物治疗均无效果43腰23棘间、左棘旁压痛肌力正常余（-）CT：L23椎间盘突出L23间盘造影诱发症状，行RF+O3治疗无效444546病例摘要2患者赵患者赵 ，女，女，24岁岁腰及臀部、大腿后外侧、小腿外侧酸痛腰及臀部、大腿后外侧、小腿外侧酸痛8个月，左侧重于右侧个月，左侧重于右侧劳累、久坐（劳累、久坐（10mins）后症状加重，咳）后症状加重，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重；休息后缓解嗽、打喷嚏时疼痛加重；休息后缓解口服药物治疗症状减轻口服药物治疗症状减轻70%47腰12、45、5S1棘间压痛、L23左棘旁压痛肌力正常余（-）CT：L45椎间盘突出L45间盘RF+O3治疗后症状没有减轻治疗后有时伴有轻度麻木484950手术前并发症 马尾神经综合征，罕见，急症手术马尾神经综合征，罕见，急症手术其他器官并发症：其他器官并发症：心梗、脑梗塞心梗、脑梗塞51手术中并发症 麻醉意外：麻醉意外：神经损伤：相应肌肉麻痹（张琳、云南患者）神经损伤：相应肌肉麻痹（张琳、云南患者）硬膜损伤：头痛、化学性脑脊膜炎（平原患者硬膜损伤：头痛、化学性脑脊膜炎（平原患者溶盘）溶盘）52手术后并发症 感染感染:皮肤、椎间盘、椎管内皮肤、椎间盘、椎管内再突出再突出纤维环脱落（张勇）纤维环脱落（张勇）硬膜外粘连硬膜外粘连FBSS53疑难病例讨论54Thank you!55